Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 . Структура и частота повреждений мочеполовых органов.
1.2 . Клиническое течение и диагностика сочетанной травмы с повреждением мочеполовых органов .
1.3 . Лечебная тактика сочетанной травмы с повреждением мочеполовых органов .
ГЛАВА 2. Характеристика клинического материала и методы исследования
2.1. Характеристика клинического материала
2.2. Методы исследования
2.2.1. Особенности клинического обследования
2.2.2. Рентгенологическое исследование
2.2.3. Компьютерная и магнитно-резонансная томография
2.2.4. Ультразвуковое исследование
2.2.5. Лапароцентез
2.2.6. Диагностическая лапароскопия
2.2.7. Лабораторное исследование крови и мочи
2.2.8. Бактериологическое исследование мочи
2.2.9. Статистические методы исследования
ГЛАВА 3. Особенности диагностики сочетанных травм с повреждением мочеполовых органов
3.1. Структура сочетанных травм с повреждением мочеполовых органов
3.2. Особенности диагностики сочетанных травм с повреждением мочеполовых органов
3.3. Общие принципы диагностики сочетанных травм с повреждением мочеполовых органов
3.4. Осложнения сочетанных травм с повреждением мочеполовых органов
ГЛАВА 4. Оптимизация тактики лечения сочетанных травм с повреждением мочеполовых органов
4.1. Общие принципы лечения сочетанной травмы с повреждением мочеполовых органов
4.2. Оптимизация тактики лечения повреждений мочеполовых органов при сочетанной травме
ГЛАВА 5. Результаты лечения повреждений сочетанной травмы с повреждением мочеполовых органов
заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Клиническое течение и диагностика сочетанной травмы с повреждением мочеполовых органов
- Лечебная тактика сочетанной травмы с повреждением мочеполовых органов
- Компьютерная и магнитно-резонансная томография
- Общие принципы диагностики сочетанных травм с повреждением мочеполовых органов
Введение к работе
Актуальность. В настоящее время во всем мире наблюдается увеличение доли травм в структуре заболеваемости, среди которых особое место занимают сочетанные травмы. Эта проблема из-за высокой летальности, инвалидности и развития осложнений, в настоящее время относится к числу важных медицинских и социальных проблем [Белло И.М с соавт; 2007]. В последнее время на долю сочетанной травмы приходится 60-70% всех повреждений [Абакумов М.М. с соавт.,2004; Гуляев А.А..2007]. По данным литературы также наблюдается увеличение удельного веса сочетанных травм с повреждением мочеполовых органов. В структуре сочетанных повреждений травма мочеполовых органов составляет от 12 до 16% [Котельников Г.П., 2003]. Повреждения мочеполовых органов сочетается с повреждением органов брюшной полости в 65,2%, с травмой груди - в 49%, с черепно-мозговой травмой - в 45,2%, с повреждениями опорно-двигательной системы - в 52,4% [Сироджев К.Х. с соавт., 2009]. Травмы мочеполовых органов характеризуются тяжестью состояния пострадавших, обильным кровотечением, выраженными болевыми проявлениями, часто выделением мочи в окружающие ткани, расстройством мочеиспускания и нарушением функций внутренних органов, что нередко способствует развитию как ранних, так и поздних осложнений [Крылов В.В., 2002]. Литературные данные показывают, что в группе пострадавших с сочетанной травмой наблюдается высокая летальность и инвалидность, которые обусловлены тяжестью повреждений и трудностью их диагностики, а также связаны с отсутствием единого подхода к оценке тяжести состояния пациентов выбору хирургической тактики методами пред- и послеоперационного ведения [Абакумов М.М. с соавт., 2004; Кичин В.В., 2003]. Диагностика и лечение пострадавших с сочетанной травмой и повреждением мочеполовой системы является одной из наиболее сложных проблем хирургии и урологии. Данное положение обусловлено не только высокой степенью распространения данного вида травматизма, но и высокой частотой диагностических ошибок в ходе лечения при применении стандартных методик обследования и лечения [Гуляев А.А. с соавт., 2007]. В настоящее время с целью диагностики при сочетанной травме с повреждением мочеполовой системы все чаще применяются высокотехнологичные методики диагностики [Ярцев П.А., 2008]. Современные технологии позволяют не только диагностировать повреждения внутренних органов, но и одновременно, без расширения оперативного доступа, т.е. с минимальной травматичностью для пострадавшего выполнить лечебные манипуляции.
Существует мнение, что при стабильной гемодинамике у больных с сочетанной травмой всегда показан динамический контроль за органами брюшной полости и забрюшинного пространства (лабораторные исследования, УЗИ, КТ). Необходимо подчеркнуть, что в современной медицинской литературе происходит смена понятия о травме как о травматическом шоке на понятие травматической болезни, что диктует необходимость комплексного подхода к лечению таких больных. Этой проблеме в литературе уделено недостаточное внимание. Имеющиеся работы в основном посвящены течению и лечению изолированных повреждений мочеполовой системы [Селезнев С.А с соавт., 2004]. Обобщающих работ, посвященных анализу течения и лечения повреждений мочеполовых органов при сочетанной травме, немного. Последние, зачастую, основаны на анализе немногочисленных клинических наблюдений.
С целью спасения жизни тяжело пострадавших с сочетанной травмой с повреждением мочеполовых органов возникает необходимость в целесообразности выполнения неотложного оперативного вмешательства и восполнения острой кровопотери путем переливания излившейся в брюшную полость крови или нарастающей забрюшинной гематомы. В этой связи важным является изучение биохимических свойств крови излившейся в брюшную полость и забрющинного пространства. В литературе эта проблема относится к числу наименее освещенных и дискутабельных, в связи с чем ее изучение представляет значительный клинический интерес. Решению этой задачи посвящено настоящее диссертационное исследование.
Цель работы: улучшение результатов лечения пострадавших сочетанной травмой с повреждением мочеполовых органов.
Задачи исследования
-
Изучить особенности клинического течения повреждения мочеполовых органов при сочетанной травме.
-
Изучить роль современных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования диагностики повреждений мочеполовых органов при сочетанной травме.
-
Разработать показания и противопоказания к применению современных технологий и реинфузии крови у пострадавших с сочетанной травмой и повреждением мочеполовых органов.
-
Провести сравнительный анализ результатов лечения пострадавших с повреждением мочеполовых органов при сочетанной травме.
Научная новизна. Определена структура и изучены особенности течения сочетанной травмы с повреждением мочеполовых органов. Усовершенствованы показания к хирургическому и консервативному лечению обоих компонентов сочетанной травмы с повреждением мочеполовых органов. Разработана оптимизированная тактика диагностики и лечения клинических проявлений острого периода сочетанной травмы с повреждением мочеполовых органов. Усовершенствована тактика лечения повреждений отдельных мочеполовых органов при сочетанной травме. Разработаны объективные критерии целесообразности и возможности применения современных технологий в диагностике и лечении повреждений мочеполовых органов при сочетанной травме. Доказана эффективность переливания излившейся в брюшную полость крови при травматических повреждениях печени и селезенки, сочетающиеся с травмой мочеполовой системы.
В комплексном лечении сочетанной травмы с повреждением мочеполовых органов разработаны и внедрены ускоренный способ определения антибиотикочувствительности микрофлоры мочи, ранее стентирование, лимфотропная антибиотикоиммунотерапия и продленная катетеризация мочеполовых органов. Установлена зависимость результатов лечения сочетанной травмы с повреждением мочеполовых органов от особенностей избранной лечебной тактики диагностики и лечения рассматриваемых повреждений.
Практическая значимость. Применение современных технологий в диагностике сочетанной травмы с повреждением мочеполовых органов способствует профилактике и минимизации посттравматических осложнений. Эффективное применение современных технологий позволили существенным образом снизить частоту напрасных лапаротомий и торакотомий. Доказана эффективность лимфотропной антибактериальной терапии, стентирования верхних мочевых путей, продленной катетеризации, электростимуляции и комплексного медикаментозного лечения в профилактике и лечении гнойно-воспалительных осложнений мочевыводящих путей. Уточнена очередность и сроки выполнения оперативных вмешательств при различных вариантах течения сочетанной травмы с повреждением мочеполовых органов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Клиническое проявление повреждений мочеполовых органов при сочетанной травме зависит от тяжести и обширности повреждения мочеполовых органов, а также от сроков поступления пострадавших в лечебные учреждения.
-
Дифференцированный подход к определению показаний и противопоказаний клинических и технических условий для применения современных технологий и реинфузии крови позволяют улучшить результаты пострадавших с травмой мочеполовой системы при сочетанной травме.
-
При стабильных показателях гемодинамики сохраненного сознания у пациентов с сочетанной травмой и повреждением мочеполовых органов целесообразно проведение современных лучевых методов исследования, а при отсутствии сознания и нестабильной гемодинамики и наличии свободной жидкости в брюшной полости показана видеолапароскопия.
-
Разработанные и усовершенствованные методы ускоренного способа определения антибиотикочувствительности микрофлоры мочи, ранее стентирование, а также лимфотропная антибиотикоиммунотерапия и продленная катетеризация мочеполовых органов снижают частоту возникновения послеоперационных осложнений.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в работу отделений сочетанной травмы и экстренной хирургии, нейрохирургии и урологии Национального медицинского центра Республики Таджикистан, урологических отделений Республиканского центра урологии и городской больницы скорой медицинской помощи, отделений травматологии и ортопедии, хирургии и урологии Хатлонской областной больницы №1 г. Курган-Тюбе. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах урологии и травматологии, ортопедии и ВПХ ТГМУ имени Абуали ибни Сино.
Апробация работы. Результаты работы доложены на: республиканской научно-практической конференции травматологов-ортопедов Таджикистана (Душанбе, 2009); II Евразийском конгрессе травматологов-ортопедов (Бишкек, 2011); III Евразийском конгрессе травматологов-ортопедов (Рим, 2012); конгрессе травматологов-ортопедов Турции (Белек, 2011), заседании Республиканского общества травматологов-ортопедов Таджикистана (Душанбе, 2012), заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (2012).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 работ, 2 из которых в журналах, входящих в реестр ВАК РФ, получено 6 удостоверений на рационализаторское предложение.
Личный вклад диссертанта. Автором диссертации определены цели и задачи исследования. Проведен анализ результатов исследования и оперативного вмешательства. Написаны статьи по теме диссертации. Оперативные вмешательства с участием автора выполнены 80% пациентов.
Объем и структура диссертации. Материал диссертации изложен на 165 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В списке литературы содержится 255 источников, в том числе 165 работ из стран СНГ и 90 работ из дальнего зарубежья. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 38 рисунками.
Клиническое течение и диагностика сочетанной травмы с повреждением мочеполовых органов
Структура и частота повреждений мочеполовых органов. В последние годы наблюдается повышенный интерес исследователей к проблеме сочетанной травмы, что обусловлено несколькими обстоятельствами и причинами [3, 79, 104, 166]. Доказано, что любое увеличение травмирующих агентов в арифметической прогрессии приводит к увеличению травматизма в геометрической прогрессии [7, 25, 167]. Наблюдается не только количественное, но и качественное изменение структуры травматизма за счет увеличения удельного веса сочетанных и множественных повреждений [12, 228]. Прежде всего, отмечается тенденция к увеличению удельного веса травматизма в структуре заболеваемости, летальности и инвалидности [13, 158]. Оно обусловлено научно-техническим прогрессом и последствиями урбанизации [161, 165, 189]. Сочетанная травма наблюдается у 50-70% пострадавших с тяжёлыми механическими повреждениями. Летальность при сочетанной травме достигает 85% [160, 248].
В структуре сочетанной травмы сочетанные повреждения мочеполовых органов и живота встречаются от 26,0% до 50,0% [134, 226]. До 55,0% повреждений мочеполовых органов сопровождается травмой живота. Летальность среди них колеблется от 18,0% до 56,0% [8, 90, 211]. При этом 54,0- 86,0% летальности приходится на первые двое суток после травмы от травматического и геморрагического шока [14, 15, 170]. Травма живота составляет 5-10% в структуре общего травматизма и занимает первое место по числу экстренных оперативных вмешательств, выполненных по поводу всех видов сочетанной травмы. До 12 % закрытых повреждений живота сочетается с повреждениями таза [29, 206]. Считается, что сочетанная травма мочеполовых органов и живота является одной из основных причин летальности при дорожно-транспортной травме, уступая лишь травме черепа. В 86-95 % случаев причинами этих повреждений являются автодорожные происшествия и кататравмы [58, 64, 171].
В настоящее время проблема травматизма по своей медико-социальной значимости относиться к числу одной из актуальнейших задач медицинской науки [33, 34, 234]. Эта проблема ВОЗом рассматривается среди вызовов современной цивилизации к обществу, т.к. наблюдаемые при этом потери в несколько раз превосходят те жертвы, которые наблюдаются в современных войнах [42, 107, 255]. Ежегодно в мире от травм погибает до 5 миллионов человек, при этом около 70 % умерших имеют признаки сочетанной травмы. Травматизм рассматривается как серьёзная проблема современной жизни и доминирует в структуре летальности среди лиц трудоспособного возраста [43, 44, 237]. В России каждый год регистрируются 13 миллионов случаев травм, из которых 300 тысяч (2,3%) заканчиваются смертью. В Европе до 10% населения подвергается стационарным травмам и среди них около 4% имеют сочетанную травму.В США ежегодные экономические затраты на травмы составляют 100 миллиардов долларов [38, 100, 244] .
По данным литературы летальность при сочетанной травме остается высокой и, несмотря на внедрение современных методов диагностики и лечения, не имеет тенденцию к существенному снижению [35, 37]. В связи с высоким удельным весом осложнений, летальности и инвалидности, результаты лечения сочетанной травмы не всегда удовлетворяют практических врачей. Это зависит не только от уровня диагностики и лечения, но и применения различных методологических подходов, а также от вида, тяжести и локализации повреждений [45, 46, 172]. Пробелы в этом вопросе обусловлены отсутствием единых взглядов и подходов в отношении терминологии при определении характера и вида доминирующей травмы, тяжести состоянии больных и повреждений и других факторов, необходимых при определении оптимальной тактики диагностики и лечения [52, 130, 168]. Необходимыми компонентами последней являются полноценная инфузионно-трансфузионная терапия со своевременной точной диагностикой и коррекцией всех нарушений гомеостаза, выполнение оперативных вмешательств с применением малоинвазивных технологий; ранняя стабилизация костных отломков с применением компрессионно-дистракционных и стержневых аппаратов, ранняя целенаправленная антибактериальная терапия с учетом идентификации микрофлоры и другие [50, 120, 138, 187].
К сожалению, приходится констатировать тот факт, что для большинства лечебных учреждений нашей страны и многих стран с аналогичным уровнем развития материально-технической базы здравоохранения многие из вышеперечисленных достижений современной медицинской науки недоступны [49, 81, 82, 178]. Так, в серии диссертационных работ, посвященных проблеме политравмы в нашей стране, было показано наличие серьезных проблем в оказании догоспитальной помощи. Авторами этот пробел рассматривается как один факторов развития осложнений при обсуждаемых повреждениях [55,233]. Аналогичная ситуация имеет место при выборе лечебно-диагностических схем, что объясняется как объективными (слабая материально-техническая база), так и субъективными (малоосведомленность практических врачей) причинами [54, 159, 160,236]. В этом отношении необходимо отметить значение работ, посвященных проведению сравнительной оценки тяжести состояния больных и повреждений [65, 108, 219]. При определении базовых терминологий политравмы рекомендуют классификацию А.В.Каплана и В.Ф. Пажарицского (2002), при оценке тяжести состояния больных – систему «ВПХ-СП» по Гуманенко (1996), при оценке тяжести повреждений – многомерную шкалу Г.И.Назаренко (1996) [68, 71, 109,173].
Лечебная тактика сочетанной травмы с повреждением мочеполовых органов
Лечебная тактика сочетанной травмы с повреждением мочеполовых органов. Ввиду того, что повреждения почек в подавляющем большинстве случаев сочетаются с ранениями органов грудной и брюшной полостей, показания к оперативному вмешательству почти всегда были абсолютными. Что касается операций на самой почке, то большинство урологов ставят показания к тому или иному оперативному вмешательству в зависимости от характера повреждения самой почки [40, 63, 250]. В основном, показаниями к раннему оперативному вмешательству при травмах почки являются: профузная гематурия, нарастающая урогематома, прогрессирующая анемия и обильное кровотечение из наружной раны. Противопоказаниями к оперативному вмешательству, как при изолированных, так и при сочетанных травмах почек является крайне тяжелое состояние больного, в большинстве случаев обусловленное массивной кровопотерей и шоком [19, 24, 195]. При изолированных повреждениях почек в 32,4% оперативные вмешательства на поврежденной почке выполнялись из типичного поясничного доступа, в 20,2% - из разреза типа расширения раны [85, 106, 223]. В 27,4% операция начиналась с лапаротомии срединным доступом, причем в 12,1% этот доступ оказался недостаточным, в результате чего производился дополнительный типичный поясничный доступ, из которого и осуществлялись вмешательства на травмированной почке [156, 163, 214].
При сочетанных повреждениях в 69,5% производилась срединная лапаротомия, в 15,5% - поясничный доступ и в 15% - разрез типа расширения раны. Основным вариантом оперативного вмешательства была нефрэктомия, удельный вес которой колебался от 60% до 71,5% [27, 239]. Из органосохраняющих операций, выполненных в 32,5% случаев по поводу изолированных и сочетанных повреждений в 12,5% произведено ушивание и частичная резекция почек [17, 222]. Сторонники радикальной тактики, говорят, что лишь при изолированных травмах почки, при которых симптомы быстро исчезают и более не появляются, оправдано консервативно-выжидательное лечение. Прямым показанием к нефрэктомии считают: размозжение почки, ранения ее ворот с повреждением сосудов или разрушение мочеточников [113, 240].
Восстановление пассажа мочи по верхним мочевым путям является одной из наиболее важных задач при травме верхних мочевых путей [16]. В ряде случаев требуется деривация мочи в течение длительного времени. Применение подвесных нефростом для длительного отведения мочи считается одним из менее травматичных методов [17]. Отсутствие непосредственного контакта дренажа с внешней средой определяет преимущества этого способа. В первую очередь отсутствие контакта снижает риск инфицирования мочевых путей. Немаловажное значение имеет относительная неинвазивность и простота установки, отсутствие наружных частей дренажа, ограничивающих психологическую, социальную и трудовую адаптацию больных [26]. Несмотря на расширение показаний к использованию подвесных нефростом для длительной деривации мочи, число публикаций остается весьма ограниченным.
Повреждения мочеточника среди всех повреждений органов мочеполовой системы составляли 0,3% [77, 249]. Причина столь незначительного числа опубликованных работ по повреждению, при наличии большого количества повреждений органов брюшной полости и таза обусловлена прежде всего значительной тяжестью сочетанных повреждений этого рода. В последнем случае в клинической картине настолько преобладают явления со стороны поврежденных органов брюшной полости и таза, что повреждение мочеточника остается чаще просто нераспознанным [121] .
По сравнению с другими отделами мочевыделительной системы повреждения мочевого пузыря встречаются относительно редко. Среди причин на первом месте стоят автослучаи, бытовые и производственные травмы [6, 241]. Доминируют изолированные травмы (32%); в сочетании с
повреждениями уретры, разрывы пузыря наблюдаются гораздо реже (10%); при переломах костей таза – повреждения мочевого пузыря встречаются в 10-15% случаев [11, 172, 226]. Из особенностей клиники травм мочевого пузыря следует отметить дизурические явления. При разрывах пузыря попытки к самостоятельному мочеиспусканию сопровождаются резкими болями [18, 254]. При внебрюшинных разрывах рези сочетаются с невозможностью помочиться. Частые ложные позывы к мочеиспусканию сопровождаются выделением нескольких капель крови, либо полной задержкой мочи. Мочевые затеки вызывают напряжение мышц в нижних отдельных живота и тестоватый отек в передней его стенки, промежности, мошонки, внутренней поверхности бедер, ягодиц. Внутрибрюшное поступление крови и мочи быстро формируют картину «острого живота» [23, 168, 237]. При повреждениях мочевого пузыря, которые при сочетанных травмах часто наблюдаются при переломах костей таза, необходима обзорная рентгенография. Она позволяет выявить степень, характер, размеры разрушений в костях таза и наличие инородных тел. Для более точного определения локализации инородного тела в малом тазу, и выяснения его отношения к мочевому пузырю, предстательной железы и заднему отделу мочеиспускательного канала, могут быть использованы методы рентгенографии с контрастированием полых органов [28, 196, 239]. При наличии крови в моче уровень повреждений мочевыводящих путей уточняется другими методами исследования. Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, тяжелом шоке или имеются дизурические явления, то производится катетеризация мочевого пузыря. При этом может оказаться, что количество выделенной мочи значительно превышает емкость мочевого пузыря – симптом Зельдовича, характерный для внутрибрюшинного разрыва пузыря. Для диагностики последнего производится цистография [36, 191, 212]. В течение двух последующих десятилетий было опубликовано несколько работ, касающихся травм мочевого пузыря – все авторы рекомендовали радикальную тактику [41, 170, 231]. Для борьбы с мочевыми затеками рекомендовали после формирования надлобкового свища положение больного на животе, а П.А.Куприянов – контрапертуру через промежность [60, 166, 240].
Компьютерная и магнитно-резонансная томография
Повреждение полового члена по данным литературы относится к числу редких повреждений. В наших наблюдениях они встречались у 4 (4,1%) больных, в том числе у 3 (5,9%) пациентов из основной и у 1 (2,2%) – из контрольной группы. По механизму травмы у 2 больных имело место силовая и у 2 механическая травма. По тяжести повреждения в 2 случаях выявлены разрыв губчатой ткани полового члена, в 1 - разрыв губчатой ткани с гематомой полового члена и в одном наблюдении – гематома полового члена.
В наших наблюдениях повреждения черепа установлены у 66 (68,0%) больных, из которых у 30 (31,0%) больных они носили доминирующий характер. Удельный вес доминирующей травмы из общей частоты повреждений составил 45,5%. В структуре повреждений черепа в 63 (64,7%) случаях установлены сотрясение головного мозга, в 1 ( 1,1% ) - ушиб легкой, в 1 (1,1)% случаях ушиб средней и в 1 ( 1,1% ) случаях ушиб тяжелой степени. Повреждения черепа в 3 (4,5%) случаев носили открытый и в 63 (94,5%) – открытый характер. В основной группе удельный вес повреждений черепа составил 30 (58,2%), в контрольной – 36 (78,3%). Все открытые повреждения встречались в контрольной группе.
Повреждения груди установлены у 22 (22,7%) пациентов, из которых у 21 (22,7%) больных они носили доминирующий характер. Удельный вес доминирующей травмы из общей частоты был наивысшим - 95,5%. Структура повреждений грудной клетки в зависимости от тяжести повреждений представлена на рис. 24.
Тяжесть повреждения грудной клетки Повреждения груди в 16 (72,7%) наблюдениях носили закрытый, в 6 (28,3%) наблюдений открытый характер. Среди последних по 3 наблюдениях встречались проникающие и непроникающие ранения. В основной группе удельный вес повреждений груди составил 16 (72,7%), в контрольной – 6 (28,3%). Все открытые повреждения также встречались в контрольной группе. Переломы ребер (11 набл.) в 4 случаях были единичными, в 3 – множественными и в 8 наблюдений выявлена «флюктуирующая грудная клетка». Удельный вес пневмоторакса среди травм груди составил 5 (22,7%), гемопневмоторакса – 9 (40,9%). В общей выборке суммарный удельный вес пневмоторакса и гемопневмоторакса составил 14 (14,4%). Эти повреждения в сочетании с другими отягощающими факторами сочетанной травмы способствовали развитию пневмонии и трахеобронхитов у 17 (17,5%) больных.
Повреждения живота в структуре сочетанной травмы с повреждением мочеполовых органов встречались в 28 (28,0%) наблюдений, из них 14 (14,4%) доминирующий характер. Удельный вес доминирующей травмы живота из общей частоты повреждений составил 50,0%. Повреждения живота в основной группе встречались у 18 (35,3%) больных, в контрольной – у 10 (21,7%). Среди всех травм живота закрытые повреждения установлены у 20 (71,4%), открытые – у 8 (28,6%). Среди открытых повреждений в 3 случаях установлены непроникающие и в 5 случаях – проникающие ранения. Среди последних 4 пациента были из основной группы. Необходимо отметить, что первоначально повреждения живота заподозрены у 44 (45,4%) пациентов. Для окончательной их диагностики у 17 (17,5%) больных выполнен лапароцентез и у 11 (11,3%) – диагностическая лапароскопия. Распределение больных по тяжести повреждений живота представлено на таблице 18.
Тактику лечения и объем операции на позвоночнике определяли с учетом сочетанной патологии. Очередность и экстренность операций устанавливали с учетом угрозы для жизни той или иной травмы. Вмешательство на позвоночнике выполняли после улучшения состояния больных до средней тяжести. Повреждения позвоночника установлены у 11 (11,3%) больных. У 9 (9,3%) больных повреждения локализовались в поясничном отделе позвоночника, у 2 (2,1%) в шейном отделе. Спондилодез произведен 2 (2,1%) больным и консервативное лечения проведено 9 (9,1%) больным. По стабильности повреждения у 2 больных они носили нестабильный и у 9 стабильный характер. Виды переломов: краевой – 1, компрессионный – 9, оскольчатый – 1. Противопоказаниями для операции на позвоночнике были: крайне тяжелое состояние больного, шок, нарушение сознания, множественные повреждения ребер с гемопневмотораксом и явлениями дыхательной недостаточности.
Повреждения конечностей при сочетанной травме мочеполовых органов выявлены у 28 (28,8%) пациентов. В 25 (25,7%) наблюдениях были выявлены доминирующие травмы конечностей, которые по данным литературы относятся к нежизнеопасным повреждениям. В 4 (4,1%) наблюдениях, в связи с массивным кровотечением и наличием обширных ран, выполняли экстренные операции. При сочетанной травме мочеполовых органов с повреждением конечностей, методы ранней репозиции предприняты в 16 (16,2%) наблюдениях, отсроченной в 7 (7,3%) и поздней в 2 (2,1%) случаях. Несмотря на реализацию различных тактических подходов в отношении повреждений конечностей в сочетании с повреждением мочеполовых органов, следует отметить, что выбор метода лечения перелома конечности зависел от локализации повреждения.
При сочетанной травме мочеполовых органов у пострадавших с нестабильностью тазового кольца, значительно отягощалось состояние в остром периоде травматической болезни. Лечение пострадавших с сочетанной травмой таза находились в прямой зависимости от эффективности терапии как таза, так и других сочетанных повреждений. По поводу перелома костей таза в 13 наблюдениях выполнено консервативное лечение, в 3 – вытяжение, в 2 наблюдениях наложен стержневой аппарат. В 3 наблюдениях лечение этих пациентов проводили по методике с применением перекрестного вытяжения на гамаке. В двух наблюдениях имелись показания для стабилизации нестабильных повреждениях таза типа Мальгеня и центральных вывихах с помощью скелетного вытяжения. С целью их минимизации использовали методику клиники, которая предусматривает проведения вытяжения по оси шейки бедра винтом АО, проведенным из подвертельной области. Данная методика имеет неоспоримые преимущества в плане комплексного лечения как нарушения функции мочевого пузыря, так и стабилизации таза. Дозированное выведение головки бедра из полости малого таза способствует уменьшению болевого синдрома, минимизирует проявления синдрома «взаимного отягощения». В двух наблюдениях с целью стабилизации нестабильного повреждения таза применили стержневые аппараты. Данный тактический подход относится к малотравматичным и высокоэффективным методам лечения нестабильных повреждений таза. При сочетанной травме таза и живота у одного пациента с сомнительными признаками внутрибрюшинной катастрофы по данным УЗИ и наличии нестабильных повреждений таза выполняли симультанную экстренную лапароскопию со стабилизацией костей таза стержневыми аппаратами.
Подводя итог данному разделу работы, на основании вышеизложенных особенностей необходимо отметить, что течение сочетанной травмы с повреждением мочеполовых органов отличается выраженным клиническим полиморфизмом. При объективной оценки ее тяжести современными объективными методами во всех наблюдениях рассматриваемые повреждения протекают на фоне травматического шока с выраженным перекрыванием симптомов повреждений различных органов и систем. Это, в сочетании с другими особенностями острого периода сочетанных травм, обуславливают специфические особенности синдрома «взаимного отягощения». У подавляющей части больных со сочетанной травмой с повреждением мочеполовых органов наблюдаются различные формы нарушения мочеиспускания, в развитии которых, помимо травматических повреждений мочеполовых органов, важную роль играют травмы смежных органов. В частности, в этом отношении необходимо отметить роль повреждений позвоночника, костей таза, забрющинных гематом и болевого фактора, как первопричину нарушений функций мочеполовых органов при сочетанной травме. Эти специфические особенности рассматриваемых повреждений должны учитываться при построении лечебно-диагностических мероприятий, освещению которых посвящена следующая глава настоящего исследования.
Общие принципы диагностики сочетанных травм с повреждением мочеполовых органов
Как видно из таблицы 39, ближайшие осложнения нами были сгруппированы на три группы: - местные осложнения повреждений других органов и систем; - осложнения МПС; - общие осложнения сочетанной травмы. Местные осложнения повреждений других органов и систем в различных сочетаниях наблюдались в 35 случаях, в том числе в 10 наблюдениях в основной и в 25 – в контрольной группе.
При сравнительном анализе удельный вес нагноения послеоперационной раны в основной группе составил 3 (5,2%), в контрольной (52) – 11 (21,2%). Развитие перитонита в контрольной группе было обусловлено поздним поступлением больного с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря. Удельный вес плеврита (16) в основной группе составил 2 (12,5%), в контрольной (6) – 2 (33,3%). В ближайшем периоде удельный вес пневмонии и трахеобронхитов составил 5 (9,8%), в контрольной – 12 (26,1%). Следовательно, в структуре местных осложнений повреждений других органов и систем удельный вес осложнений в контрольной группе в большинстве случаев были статистически достоверно выше, чем в основной группе.
Осложнения повреждений МПС в различных наблюдениях выявлены в 70 случаях, в том числе в 25 наблюдениях у больных из основной и в 45 случаях у больных из контрольной группы.
Вторичные кровотечения (6) в 4 случаях наблюдались у больных из основной и в 2 – из контрольной группы. Среди них в 3 случаях они выявлены у оперированных по поводу травмы почек, в том числе в 2 случаях у больных основной и в 1 – из контрольной группы.
Обращает на себя внимание высокий удельный вес пиелонефритов, которые наблюдались у 26 (55,3%) из 47 больных с сочетанной травмой с повреждениями почек. Частота пиелонефритов при сочетанной травме с повреждениями почек в основной группе (22) составила 11 (50%), в контрольной группе – 15 (60,0%). Паранефрит (1) наблюдался у больного из контрольной группы. Частота цистита (3) при травме мочевого пузыря (9) составил 3 (33,3%), в том числе в контрольной группе (6) – 1 (16,7%), в основной группе – в 2 из 3 случаях. Острые орхоэпидидимиты при травмах мошонки (18) наблюдались в 10 (55,6%) случаях. Их частота в контрольной группе (11) составила 4 (36,4%), в контрольной – у 6 из 7 больных.
С целью повышения эффективности антибактериальной терапии 21 больным с первичным острым пиелонефритом и 6 больным с другими формами воспалительных процессов мочевыводящих путей проведеналимфотропная антибиотикотерапия. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс являлся причиной возникновения вторичного острого пиелонефрита в 3 наблюдений. У 3 больных развитие воспалительного процесса наблюдалось на фоне врожденных аномалий развития мочевыводящих путей(гидро-нефроз, удвоение лоханочной системы почки, удвоение почки). Одной из причин развития восплительного осложнения являлось наличие очага хронической инфекции. Так, хронический тонзиллит наблюдался 36,5 % наблюдений, кариес зубов – у 69,8 % , хронический ринит – у 20,6 % пациентов с острым пиелонефритом.
По результатам бактериологического исследования, наиболее частым возбудителем при остром пиелонефрите являлась E. coli– посев мочи на микрофлору выявил ее рост (105-106) в 57,1 % наблюдений. St. aureus был выявлен у 12,7 % пациентов, Enterobacter – у 3,2 %, Str. bovis – у 1,8 % больных острым пиелонефритом. В 25,4 % наблюдений посев мочи не дал результатов, что, среди многих причин, связано с тем, что на момент выполнения бактериологического исследования часть пациентов уже принимала антибактериальные препараты.
Основные клинические проявления инфекции мочевой системы у больных с сочетанной травмой были: болевой синдром– у 84,1 % пациентов, дизурические расстройства – у 68,3 % пациентов, интоксикационный синдром – у всех пациентов .
При этом 24 пациентам с острым пиелонефритом проводилось стандартное консервативное лечение, 15 больным, наряду с лечением по общепринятой схеме, проводили курс лимфотропных инъекций в проекции позвоночного столба с антибактериальным препаратом. Лимфотропные инъекции в проекции позвоночного столба выполняли трижды с интервалом 48 часов - 9 больным, наряду со стандартной консервативной терапией проводили курс лимфотропных инъекций, подкожно в проекции наружного пахового кольца.
В состав комплексной лекарственной смеси включали:лидокаин 2% - 3 мл,лидазу- 64 ЕД и цефтриаксон 1,0грамм. Число процедур три на курс лечения с интервалом 48 часов. Противопоказаниями следует считатьнепереносимость какого-либо препарата, входящего в состав лекарственной смеси, а также местные гнойные процессы в области выполнения инъекций.
Основными этиологическими агентами при пиелонефрите выступают энтеробактерии и энтерококки. Поверхностная сеть лимфатических сосудов правой почки связана с лимфатической системой слепой кишки и червеобразного отростка, а лимфатические сосуды левой почки связаны с лимфатическими сосудами желудка, левой доли печени, левого яичника. Подобные тесные анатомические взаимоотношения создают предпосылки для «облегченной» миграции микрофлоры. Известен основной путь проникновения бактерий в почки – транслокация их из кишечника через мезентеральные лимфоузлы, затем в кровеносное русло с последующим гематогенным инфицированием почечной ткани. Важным моментом представляется тот факт, что возбудители исходно могут находиться не только в кишечнике, но и в очагах воспаления, откуда они при определенных условиях способны лимфогематогенно мигрировать в почки. То есть лимфатическая система «предоставляет» свою сеть для распространения возбудителя. Становится понятным, что если еще на начальных этапах миграции бактерий создать определенный барьер – например, присутствие в регионарном лимфатическом русле высокой концентрации антибиотика, – то это существенно отразится на выраженности бактериальной агрессии, ее распространении, возможно, также на реинфицировании.
К числу факторов, способствующих развитию инфекции мочевыводящих путей, относят нарушения уродинамики. Влияние именно на микроциркуляторные нарушения определяет патогенетическую направленность наших манипуляций вследствие снятия сосудистого спазма, улучшения трофики стенок мочевыводящих путей, которых удается достичь путем лимфотропного введения средств, влияющих на гемодинамику и лимфоток в регионе малого таза, почек.
На фоне проведения регионарной лимфотропной антибактериальной терапии основные клинические проявления острого пиелонефрита купировались в более ранние сроки, чем при применении стандартной схемы лечения. Применение лимфотерапии позволило уже через 3-е суток после начала лечения достичь нормализации температуры тела
