Введение к работе
Актуальность проблемы
Одним из частых и тяжелых осложнений со стороны толстой кишки возникающих при висцероптозе является колостаз, представленный в начальных стадиях абдоминальными болями, вздутием живота, с последующим возникновением запоров различной степени выраженности. (Тимербулатов В.М., 1991; Иванов А.И., 1996; Тобохов А.В., 1998, 2003; Неустроев П.А., 2006).
Однако объектом внимания со стороны хирургов, больные становятся только в стадиях субкомпенсированного и декомпенсированного колостазов.
Одной из главных причин поздней обращаемости к хирургам при декомпенсированном колостазе, является проводимое безрезультатно консервативное лечение, отрицание неизбежности прогрессирования имеющихся нарушений со стороны клиницистов.. (Головачев В.Л., 1979; Романов П.А., 1986;, Ус В.Г.,1987; Наврузов С., 1989; Иванов А.И., 1996, 2000; Тобохов А.В., 1998, 2003).
При этом среди хирургов существует единодушное мнение о том, что длительное консервативное лечение колостазов и доведение его до стадии декомпенсации является ошибочным и неоправданным. ( Наврузов С.Н 1987; Галямов А.Х. 2000; Баймухаметов Ж.Ж. 2007; Алешин Д.В. 2007).
В тоже время оперативные вмешательства, проведенные по поводу декомпенсированного колостаза, часто не приводят к ожидаемым результатам, в связи с наличием высокого процента рецидива заболевания, достигающего порой более 17 %. (Головачев В.Л. 1979;,Федоров В.Д, Воробьев Г.И. 1986;, Романов П.А. 1987;, Наврузов С.Н. 1989,; Яремчук А.Я. и др. 1990;, Мехдиев.Д. И. и др 2005;, Джавадов Э.А. 2009;, Ильканич А.Я. 2009).
В этой связи особенно актуальным становится вопрос о необходимости своевременного хирургического лечения колостаза при висцероптозе до стадии развития декомпенсированного колостаза.
Исходя из этого важного тезиса, с самого начала возникает необходимость в получении объективной количественной оценки состояния деформированных ободочных изгибов толстой кишки в ранних стадиях возникновения колостаза поскольку качественная рентгеноценка ирригограмм, и контрастных рентгенограмм не позволяют провести адекватную функциональную, тем более прогностическую оценку.
Для решения этой важной задачи существует предложенный В.М. Тимербулатовым (Патент РФ 11703065 (1991), способ основанный на определении тонической активности отдельных сегментов толстой кишки, путем деления площади ирригограмм после тугого заполнения на площадь ирригограмм после опорожнения, за норму принят коэффициент (К) 1,4± 0,22 условных единиц, указывающий на нормальную тоническую активность ободочной кишки. У больных страдающих висцероптозом с явлениями субкомпенсированного и тем более декомпенсированного колостаза, получение своевременной ирригограммы после опорожнения толстой кишки от контрастной массы часто не представляется возможным из-за позднего её опорожнения.
В этой связи возникает необходимость разработки более простого способа, не требующего получении остаточного рельефа толстой кишки после её опорожнения, и одновременно представляющего возможность получения как диагностической, так и прогностической оценки тонического состояния толстой кишки в условиях выполнения только тугого контрастного заполнения органа.
Весьма актуальным так же остается вопрос о выработке активной хирургической тактики при колостазе у больных с висцероптозом, особенно в начальных стадиях заболевания представленных в виде выраженного болевого симптома, сопровождающегося вздутием живота в стадиях компенсированного и субкомпенсированного колостазов.
Особо актуальным представляется вопрос о необходимости широкого использования при колостазе органосохраняющих, миниинвазивных операций на толстой кишке при ранних стадиях развития колостаза. (Тимербулатов В.М., Мехдиев Д.И, Галямов А.Х., и др. 2001,2002)
Впервые эндохирургический способ лечения колостаза при синдроме Пайра был применен в клинике профессора Тимербулатова В.М. в 1997 году, и сводился он к лапароскопическому низведению левого изгиба ободочной кишки с последующей её фиксацией его к брюшной стенке, и к 2003 году выполнено 22 оперативных пособий с хорошими результатами.
Ряд авторов (Гумеров А.А., Алянкин В.Г., и др., 2006) указывают на успешное применение лапароскопической методике в лечении детей с хроническим толстокишечным стазом развившимся при долихосигме которым была проведена коагуляция тканей по тениям и брыжеечному краю прямой и сигмовидной кишки с одновременной сигмопликацией и сигмопексией на физиологическом месте.
Безусловно преимущество лапароскопического метода лечения компенсированного, субкомпенсированного колостазов при висцероптозе с соблюдением органосохраняющего принципа не вызывает каких либо сомнений, однако при трансверзоптозе в сочетании с гастроптозом 2-3 степени по Тобохову А.В. (2003) данная методика не находит ожидаемого распространения в виду существования технических трудности, как в выполнении так и обеспечении самой операций.
Вышеизложенное во многом определило цель и её центральное направление проведенных исследований.
Цель работы: Улучшение методов диагностики и хирургического лечения колостазов у больных с висцероптозом.
Задачи:
-
Изучить состояние проходимости в ободочных изгибах толстой кишки у больных висцероптозом с применением комплексного метода диагностики, в условиях использования рентгенометрических критериев оценки выявленных нарушений.
-
Выработать показания к оперативному лечению колостаза на основе объективной функциональной и прогностической оценки полученных при анализе клинико-рентгенологических данных.
-
Обосновать необходимость и перспективность применения операций органосохраняющего типа при колостазе, и разработать способ позволяющий устранить висцероптоз и одновременно обеспечивающий восстановление нарушенной проходимости ободочных изгибов толстой кишки в стадиях предшествующих развитию мышечной декомпенсации органа.
Основные положения выносимые на защиту:
-
Деформации печеночного и селезеночного изгибов ободочной кишки при висцероптозе провоцируют неотложную патологию органов брюшной полости и забрюшинного пространства у 68 % больных.
-
Нарушение проходимости в зоне ободочных изгибов толстой кишки является ведущим, как в патогенезе, так и в последующем прогрессировании колостаза независимо от анатомического варианта висцероптоза.
-
Разработанные в клинике рентгенометрические критерии в виде индексов соответствия поперечников (ИСП) толстой кишки, дают возможность получить объективную диагностическую и прогностическую информацию о состоянии проходимости в ободочных изгибах при висцероптозом, и позволяют выработать адекватную тактику хирургического лечения колостазов.
-
Разработанный в клинике органосохраняющий способ хирургического лечения висцероптоза, является операцией выбора при нарушении проходимости ободочных изгибов толстой кишки, и он может применяться при всех стадиях предшествующих развитию декомпенсированного колостаза.
Научная новизна:
-
Впервые доказана ведущая роль деформированных ободочных изгибов толстой кишки при висцероптозе, как в патогенезе, так и прогрессирующем характере течения колостазов.
-
Впервые в целях диагностики нарушений проходимости ободочных изгибов и их прогностичестической оценки использованы количественные критерии в виде цекосигмоидального индекса (ЦСИ), при повышении которых выше нормы 128,3 ± 3,1 означает нарушение проходимости правого печеночного изгиба и гипотонию правого фланга толстой кишки , в то время как увеличение трансверзоидального индекса (ТСИ) превышающим 142,7 ± 3,9 является показателем нарушений проходимости в левом ободочном изгибе и развивающуюся гипотонию поперечной ободочной кишки, степень повышения индексов идет параллельно со степенью нарушения проходимости в ободочных изгибах толстой кишки.
-
Разработан и применен в клинике оригинальный способ хирургического лечения висцероптоза основанного на выполнении органосохраняющих операций позволяющих одновременно устранение нарушений проходимости ободочных изгибов толстой кишки, как ведущего патогенетического звена колостаза, и доказана высокая его эффективность при всех стадиях предшествующих развитию декомпенсированного колостаза.
Практическая значимость работы:
Доказано, что ведущей причиной колостаза у больных висцероптозом является деформация печеночного и селезеночного изгибов толстой кишки.
Колостаз возникающий при деформации ободочных изгибов толстой кишки у больных висцероптозом провоцирует симптомы неотложных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства у 68 % больных, поступающих в хирургический стационар в экстренном порядке в связи с подозрением на острый панкреатит, острый холецистит, острую толстокишечную непроходимость.
Разработанный в клинике индекс соответствия поперечников толстой кишки (ИСП), ЦТИ, ТСИ, ЦСИ- индексы могут успешно использованы при дифференциальной диагностики и выборе лечебной тактики у больных при других формах коллагенных запоров.
Разработан простой и оригинальный способ хирургического лечения колостаза у больных висцероптозом путем выполнения операций органосохраняющего типа во всех стадиях предшествующих развитию декомпенсированного колостаза.
Реализация результатов работы
Основные положения и разработки исследования внедрены в практику хирургических отделений клиник БГМУ, включены в рабочую программу преподавания предмета интернам-хирургам кафедры госпитальной хирургии БГМУ.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на заседании Ассоциации хирургов РБ (Уфа, 2007,2010г.г.), на общей клинической конференции сотрудников Клиник БГМУ (Уфа, 2009г.), апробация диссертационной работы проведена на кафедре ИПО хирургии с курсом эндоскопии (Уфа, 2010г.), и на диссертационном совете по хирургии при БГМУ (Уфа, 2012).
Объем и структура диссертации
