Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы . 8
1.1. Диагностика и консервативное лечение желудочно-кишечных кровотечений 18
1.2. Выбор оптимальной операции при гастродуоденальном кровотечении 28
1.3. Тактика лечения больных с желудочно-кишечным кровотечением в пожилом и старческом возрасте 41
Глава 2 Материалы и методы исследования 46
2.1. Общие сведения о больных 47
2.2. Лечение больных пожилого и старческого возраста с желудочными кровотечениями 66
2.2.1. Консервативное лечение больных пожилого и старческого возраста с желудочными кровотечениями 66
2.2.2. Способы и техника основных оперативных вмешательств.. 68
2.2.3. Тактика лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями. 72
2.4. Методы статистической обработки наблюдений 76
Глава 3. Результаты собственных наблюдений 79
3.1. Результаты консервативного лечения 79
3.2. Результаты оперативного лечения 95
Глава 4. Обсуждение результатов собственных наблюдений 105
4.1. Обоснование необходимости гемотрансфузии 105
4.2. Обоснование тактики лечения ПО
4.3. Выбор оптимальной операции 115
Выводы 120
Практические рекомендации 121
Список литературы 122
Отечественная литература 122
Иностранная литература 139
- Диагностика и консервативное лечение желудочно-кишечных кровотечений
- Общие сведения о больных
- Результаты консервативного лечения
- Обоснование необходимости гемотрансфузии
Введение к работе
Актуальность темы.
Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются одной из самых акгуальньгх проблем хирургии. Несмотря на то, что летальность при кровотечениях за последние годы имеет тенденцию к снижению, она недопустимо высока и достигает по стране 10 — 32 % (Чернышов BJi и соавт.1998; Григорьев СГ. и соавт.,1999; Жуков БН и соавт^2000; Шапкин ЮГ. и соавт.2002). Активная, активно-выжидательная и вьгжидательная тактики существуют уже давно и число сторонников каждой периодически меняется (Ратнер Г. Л. и соавт., 1999; Панцырев КХМ. и соавт., 2003).
Вместе с тем продолжающееся быстрыми темпами старение населения Земли и нашей страны в частности побудило учёных Самарского медицинского университета заняться изучением вопросов медицинской геронтологии (Котельников Г. П, Белоконев ВЛ, Столяров КАД995). Это имеет отношение и к больным с гастродуоденальньїми1 кровотечениями, так как по данным литературы не менее 25% пациентов с этой патологией-люди, старше 61-гогода(С^х)шЛС.иссавт.,1996,ЕлувіштейнГАисх>авт., 1999, Панцырев ЮМ и соавт.. 2000, Булгаков ГА и соавт., 2002).
Более половины больных этого профиля составляют пациенты с острыми гастродуоденальньїми кровотечениями. До недавнего времени общепризнанным было утверждение, что среди причин желудочно -кишечных кровотечений (а их более 100) преобладает язвенная болезнь хронической формы и такие больные подлежат обязательному оперативному лечению (Ганичкин А.М . 1978 , Петров В. П.с соавт . 1987,-Anderberg В . and all 1985). При этом большинство хирургов придерживалось активной хирургической тактики (Ерюхин И.А.С соавт . 1983, Калинин А.В. с соавт. 1985 , Поташов Л. В. с соавт. 1983, Leivonen М . and all 1991). Однако, за последние годы увеличивается число больных с кровотечениями на почве иных причин, среди которых доминируют острые язвы верхних отделов пищеварительного тракта и синдром Меллори-Вейсса .Так, если в 1950 г. по данным Б. С. Розанова хроническая язва была
источником кровотечения в 75% наблюдений, то в 1989 г.-только в 42% (Баранчук В. Н. 1989), а в 1995 г.- в 39 % ( Скрябин О. Н с соавт. 1995 ).
В последнее время количество больных с кровотечениями увеличивается, а показатели летальности продолжают оставаться высокими, хотя во всех крупных городах России созданы специализированные центры по лечению данной категории больных. Если, по материалам 8-го Всероссийского съезда хирургов (Краснодар, 1995), послеоперационная летальность при язвенных гастродуоденальных кровотечениях составляла 6,1 - 19,6% (Затевахин ИИ с соавт. 1995; Корецкий ВМ с соавт.,1995), то у пожилых и престарелых пациентов она достигает 32-35,7% и выше (Стойко ЮМ и соавт.ДЮ2; Булгаков ГА и соавт., 2002; Шапкин ЮГ. и соавт.,2002.). Лечение этих больных схлаёгся важной задачей практической хирургии, требующей дальнейшего изучения.
Таким образом, несмотря на успехи в анестезиологии и реаниматологии, трансфузиологии и клинической эндоскопии, в решении проблемы гастродуоденальных кровотечений не наметилось пока сколько-нибудь значительных сдвигов.
Анализ литературы и повседневная практика показывают,- что до
настоящего времени бытуют весьма спорные, а нередко недостаточно
обоснованные принципы лечения острых желудочно-кишечных кровотечений.
В частности, существует несогласованность в понимании срочности
оперативного лечения этих больных и поразительная путаница в названиях
операций в зависимости от сроков поступления больного в стационар
(Мирошников Б.П. т соавт.,2000). >
Все это уводит от понимания существа дела, порождает тактику пассивного наблюдения за больными острыми желудочно-кишечными кровотечениями.
Клиническая эндоскопия желудочно-кишечного тракта достаточно широко вошла в хирургическую практику. С появлением эндоскопических методов остановки кровотечения и эффективных методов консервативного лечения язвенной болезни чаша весов все больше склоняется в пользу выжидательной тактики, однако, и по сей день в литературе отсутствуют четкие эндоскопические признаки устойчивости достигнутого гемостаза. (КоролёвМ.П. и соавт. 1997; Барашков ВГ.и соавт. 1998; ПлешковВГ.и соавт. ДХД Стойко ЮМ и соавт., 200О, Никифоров ПА и соавт^2001).
Наконец, во многих случаях вид хирургического вмешательства выбирается не в зависимости от источника кровотечения и тяжести кровопотери, возраста и состояния больного, а в соответствии с личными представлениями хирурга, которые нередко бывают основаны на небольшом числе наблюдений и являются ошибочными.
Все сказанное свидетельствует о том, что задача лечения острых гастродуоденальных кровотечений остается нерешенной, крайне актуальной и требует всестороннего изучения как в теоретическом отношении, так и в практическом приложении..
Цель исследования.
Улучшить результаты лечения больных пожилого и старческого возраста с гастродуоденальными кровотечениями путём разработки хирургической тактики, основанной на индивидуализированном подходе в зависимости от эндоскопической характеристики источника кровотечения, величины кровопотери, общего состояния больного, наличия и выраженности сопутствующей патологии.
Задачи исследования.
Для достижения поставленной цели необходимо решить ряд задач:
1. Изучить особенности клинического течения желудочно- кишечных
кровотечений у больных пожилого и старческого возраста .
2. Выявить факторы, определяющие клиническое течение
заболевания.
Обосновать особенности хирургической тактики у этой категории больных.
Предложить схемы лечения в зависимости от особенностей клинического течения заболевания.
Выявить влияние желудочно- кишечных кровотечений на клинические проявления сопутствующих заболеваний.
Обосновать объёмы и показания к гемотрансфузии в данной группе больных.
7. Разработать способ остановки кровотечения при синдроме Меллори- Вейса.
Научная новизна.
Разработаны принципы индивидуального подхода к оперативному лечению больных с гастродуоденальными кровотечениями.
Определены сроки хирургического вмешательства в зависимости от эндоскопической характеристики источника кровотечения и состояния пациента.
Предложены схемы лечения больных пожилого и старческого возраста с желудочно- кишечными кровотечениями.
Обоснован расчёт объёма и показаний к гемотрансфузиям у этой категории пациентов.
Внедрён способ временной остановки кровотечения при синдроме Меллори-Вейса.
Составлен алгоритм действий практического хирурга в сложных ситуациях,
связанньк с лечением больных пожилого возраста с гастродуоденальньїми
кровотечениями.
Практическая значимость работы.
Обусловлена большим количеством больных пожилого и старческого
возраста с гастродуоденальными кровотечениями и отсутствием решения
многих вопросов тактики лечения этой патологии. Представленное
исследование позволяет обосновать индивидуализированную хирургическую
тактику у пациентов пожилого и престарелого возраста с
гастродуоденальными кровотечениями.
Положения выносимые на защиту.
1. Больные пожилого и старческого возраста с желудочно-кишечными кровотечениями вследствие наличия у них сопутствующей патологии имеют особенности течения заболевания.
Тактика лечения острых гастродуоденальных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста зависит от источника кровотечения, объёма кровопотери, степени компенсации сопутствующих; заболеваний.
Показания к гемотрансфузии у больных пожилого и старческого возраста с гастродуоденальньїми кровотечениями должны бьпь расіпиреньї в связи с отрицательным влиянием кровопотери на шпутствующую патологию.
Пациентам данной возрастной группы показано выполнение различных видов органосохраняющих операций.
Реализация и апробация результатов работы.
Предлагаемая хирургическая тактика лечения больных пожилого и старческого возраста с гастродуоденальньїми кровотечениями используется, в хирургических отделениях ордена «Знак Почёта» городской клинической больницы №1 имени Н.И. Пирогова города Самары, на базе которой в 1988 году был организован специализированный центр по лечению больных желудочно-кишечными кровотечениями. В настоящее время больница располагает опытом лечения 7893 больных с желудочно-кишечными кровотечениями, из которых более тысячи пациентов были оперированы.
Результаты исследования доложены на конференции «Актуальные вопросы клинической медицины.» Самара, 2000 и на совместном заседании кафедр хирургии института последипломного образования при СамГМУ и хирургических болезней №2.
По теме диссертации опубликовано 4 научных работы, защищено 2 рационализаторских предложения.
Диагностика и консервативное лечение желудочно-кишечных кровотечений
В 1960-ГІ970 годы началось широкое практическое применение фиброэзофагогастродуоденоскопии, что позволило улучшить диагностику желудочно-кишечных кровотечений (Савельев B.C. и соавт., 1972; Розанов Б.С. и соавт., 1974; Горбашко А.И., 1974; Соломатин А.Д. и соавт., 1991; Скрябин О.Н. и соавт., 1992; Борисов А.Е. и соавт.,2001). Более ранние попытки широкого использования метода эндоскопической диагностики не имели большого эффекта вследствие несовершенства аппаратуры. При этом появилась возможность лучше диагностировать другие заболевания (синдром Меллори-Вейсса, геморрагический гастрит и дуоденит, варикозное расширение вен пищевода .острые язвы и т. д.).
Если в 60 - 70-е годы ведущая роль эндоскопического исследования в диагностике желудочно-кишечных кровотечений признавалась не всеми авторами (Бова СМ., 1967 и др.), то сейчас она является неоспоримой. По данным P.D. Fairclough (1997), фиброгастродуоденоскопическое исследование в настоящее время в общей сложности выполняется у 1% населения.
В 1987 г. J. Forrest предложил эндоскопическую классификацию язвенных кровотечений, основанную на определении характера, кровотечения: артериальное или венозное, продолжающееся или остановившееся, визуализируется источник кровотечения, его наличие или отсутствие.
По мнению О. Farges et al. (1985), G. Turra et al. (1987), при помощи эндоскопического исследования можно уточнить характер патологического процесса, целесообразность консервативной или оперативной тактики лечения. По данным Э.В. Луцевича и Б.Р. Бахшалиева (1988), A.G. Greenburg et al. (1986), A. Foco et al. (1987) эндоскопическое исследование позволяет установить источник кровотечения в 90 - 98% случаев. М. Ingrosso et al. (1986) считают, что при кровотечении из язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки эндоскопически верный диагноз ставится только в 43% случаев. Дальнейшее развитие метода позволило применять данный диагностический метод во время операции и избегать ненужного вскрытия просвета полых органов (Ondrejka P. et al., 1986; ПолосачёвВ.И. и соавт.,1999).
В.А. Хараберюш и соавт. (1989), В.Н. Баранчук (1990), Б.С Брискин и соавт. (1991), В.К. Корытцев (1998) и В.П. Афанасенко (2000) полагают, что использование в выборе тактики лечения язвенных кровотечений эндоскопической характеристики источника кровотечения позволяет улучшить результаты лечения.
М.Б. Багдасаров и соавт. (1974), В.П. Петров и соавт. (1987) использовали для диагностики продолжающихся кровотечений метод, основанный на введении радиоактивных препаратов Аи, с-альбумина и 1311-альбумина, которые накапливаются в месте кровотечения за счет излитая крови за пределы сосудистого русла и увеличивает здесь радиоактивный фон.,
В настоящее время эндоскопический метод является не только общепризнанным в диагностике кровотечений желудочно-кишечного тракта, но и успешно применяется при остановке кровотечений при различной патологии (Наумов Е.В. и соавт.,1998;Борисов А.Е. и соавт., 2001).
С 20-х годов нашего столетия комплекс средств консервативной терапии пополнился переливанием консервированной крови, что сыграло огромное значение в лечении желудочно-кишечных кровотечений (Джанелидзе Ю.Ю., Березов Е.Л. и др.). Дальнейший опыт показал, что остановить профузное кровотечение язвенной этиологии с помощью гемотрансфузий удается не всегда (Бова СМ., 1967; Братусь В.Д., 1972 и др.). Однако возмещение кровопотери является основной целью переливания крови, которое необходимо производить как при консервативном лечении, так и при оперативном вмешательстве.
В 1934 году датский врач Meulengracht стал усиленно пропагандировать консервативное лечение с помощью активного кормления и назначения щелочей. По мнению Meulengracht активное кормление снижает перистальтику желудка, уменьшает сокоотделение, связывает соляную кислоту и пепсин, предохраняет тромб от переваривания. Кроме того, введение питательных веществ поднимает силы анемизированного больного и опосредованно повышает свертываемость крови. В связи с простотой способа и доступностью его применения в любых условиях, активное кормление стали широко применять как за рубежом, так и в нашей стране. Как правило, этот метод давал положительный результат при легких кровотечениях. При тяжелых профузных кровотечениях из аррозированного сосуда этот метод лечения оказывался несостоятельным, у больных отмечались рецидивы кровотечения и пациентов переводили для дальнейшего лечения в хирургические отделения. По мнению Г.А. Ивашкевича (1983), диета Мейленграхта не связывает желудочный сок, а потому не имеет преимуществ перед другими диетами.
В 50 - 60 -е годы нашего века был предложен метод локальной гипотермии желудка (Ратнер Г.Л., 1958; Wangensteen О.Н., 1962; Братусь В.Д., 1972; Горбашко А.И., 1974 и др.). О.Н. Wangensteen получил ободряющие результаты при применении метода локальной гипотермии, но кровотечение при его применении удалось остановить лишь временно. Автор считал необходимым после гипотермии выполнять срочные резекции желудка. В.Д. Братусь и А.И. Горбашко считали, что метод локальной гипотермии желудка может найти применение там, где оперативное вмешательство представляет значительно большую опасность, чем консервативное лечение и выжидание.
Б.В. Петровский (1958)считал, что применение ганглиоблокаторов позволяет понизить тонус сосудов и увеличить объем сосудистого русла. При этом понижается артериальное давление и замедляется кровоток, понижается гидростатическое давление в капиллярах и усиливается приток крови в сосудистое русло. Все это благоприятствует тромбообразованию и ведет к гемостазу. Этот метод получил название метод управляемой гипотонии.
По мнению В.А. Хараберюш и соавт. (1986), в лечении желудочно-кишечных язвенных кровотечений гемостатические препараты целесообразно назначать лишь местно.
Общие сведения о больных
Обращает на себя внимание возрастание удельного веса женщин среди пациентов старших возрастных групп, что объясняется их большей продолжительностью жизни. Так, среди группы больных 61-74 лет женщины составляют 99(38,7%). Среди пациентов старше 75-90 лет - 21(42%).В то же время, в контрольной группе женщины составляют только 35(18,8%), что подтверждает положение о том, что желудочно-кишечным кровотечениям подвержены, в основном, мужчины.
Все пациенты поступали в больницу для оказания неотложной помощи. Клинический. При поступлении больных проводили их осмотр, собирали анамнез развития осложнения, выясняли продолжительность заболевания, его верификацию, частоту обострений, наличие язвенных кровотечений в анамнезе, ранее выполненных операций, характер и эффективность консфвативного лечения. Выясняли наличие и выраженность сопутствующих заболеваний у пациентов.
При опросе активно выявляли жалобы на слабость, головокружение, потерю сознания, наличие рвоты кровью или «кофейной гущей», черного или «дегтеобразного» кала.
Из приведённых данных видно, что при примерно одинаковой частоте встречаемости признаков кровотечения, в основной группе практически в 2 раза чаще встречаются признаки декомпенсации деятельности сердечно-сосудистой системы.
Тщательно собирается анамнез развития осложнения, длительность язвенного анамнеза, время появления первых признаков кровотечения, его клинические проявления, частота и обильность рвоты и мелены. Анализируемые больные поступали в стационар в сроки от нескольких часов до 5 и более суток с момента начала заболевания. Абсолютное большинство пациентов - жители г. Самары.
Из данных таблицы 3 видно, что большая часть пациентов обеих групп поступают в сроки до 3-х суток: в основной-232(75,8%), в контрольной -140(75,3%).То есть в относительно «благоприятный» для оперативного лечения период времени с начала заболевания. В то же время обращает на себя внимание тот факт, что в первые 24 часа с начала заболевания в основной группе обратились за медицинской помощью только 121
(39,5%), в то время как в контрольной группе - 88 (47,3%). То есть значительное количество пожилых и престарелых больных поступают в стационар с опозданием на 1-2 дня, что у этой категории больных очень важно, так как у них могут наступить ишемические нарушения со стороны внутренних органов. Это относительное запоздание с обращением за медицинской помощью связано с меньшей мобильностью пожилых людей, их менее активным образом жизни, стёртостью клинических проявлений.
Важное значение имеет наличие у больных язвенного анамнеза (для больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки ) -продолжительность заболевания, его верификация, частота обострений, наличие язвенных кровотечений в анамнезе, ранее выполненных операций, характер и эффективность консервативного лечения.
При анализе полученных данных обращает на себя внимание факт заметного «старения» язвенной болезни. Если раньше язва ( особенно 12-ти перстной кишки) считалась уделом молодых , то по нашим данным в основной группе длительность заболевания до 3-х лет была у 65 человек (27,3% ),причём 43 (18,06%) из них болели не более 1 года. А у 94 пациентов (39,5%) вообще язва была обнаружена впервые. В контрольной группе больных с длительностью язвенного анамнеза до года было 13(12,9%), впервые заболевших-23 (22,8%).
Часть больных основной группы отмечала наличие в анамнезе желудочно-кишечных кровотечений - 27 (11,35%) пациентов. У 15 из них кровотечение было однократно, у 5и - дважды, у Зх - 3 раза и у 4х пациентов кровотечения наблюдались 4 и более раз.
Ранее оперированы по поводу язвенного кровотечения 25(10,5%) человек основной группы. Операции были выполнены в сроки от 1 до 15 лет до момента поступления. В контрольной группе ранее прооперированных по поводу язвенной болезни было-13 (12,8%) человек.
Результаты консервативного лечения
Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются одной из актуальных проблем хирургии. Летальность при них снижается, но всё равно достигает по стране 27-30%. Активная, активно-выжидательная, выжидательная тактики существуют уже давно, и число сторонников каждой периодически меняется.
С появлением эндоскопических методов остановки кровотечения и эффективных средств медикаментозного лечения язвенной болезни,» возможности влияния на секрецию и кровоснабжение желудочно-кишечного тракта чаша весов сегодня склоняется исключительно в пользу выжидательной тактики. Особенно наглядно это видно в случае с пациентами пожилого и престарелого возраста.
Для изучения особенностей клинического течения желудочно-кишечных кровотечений у больных старше 60 лет нами были отобраны истории болезни 306 человек, в 2001-2001 годах проходивших лечение с этой патологией в центре желудочно-кишечных кровотечений при Городской клинической больнице №1 им. Н.И. Пирогова. Они составили основную группу. В контрольную группу вошли 186 пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями моложе 60 лет. Все больные получали одинаковое медикаментозное лечение в рамках активной индивидуализированной тактики, принятой в центре. Оперативная активность составила: 6, 86%(21человек) - в основной группе, 12,36 %(23 пациента) - в контрольной. Летальность общая: в основной группе - 9,1%, в контрольной - 3,2%. Послеоперационная: 38% - в основной, 4% - в контрольной. Рассмотрим результаты консервативного лечения больных основной и контрольной групп.
Из 306 пациентов пожилого и старческого возраста с желудочными кровотечениями, составивших основную группу, 285 человек получали консервативное лечение, погибли - 20 (7,01 %). В контрольной группе из 186 наблюдений лечились консервативно 163 человека, летальных исходов - 6 ( 3,23%).
Лечение включало в себя строгий постельный режим в течение 3-х суток с момента поступления, щадящее питание, получаемое в холодном виде, гемостатическую- терапию, при необходимости - гемотрансфузию.
Больным с язвенной болезнью назначалась специфическая терапия, включающая, как правило, антациды ( альмагель, викалин, де-нол ), Н-2 блокаторы рецепторов гистамина ( ранитидин и его аналоги ), блокатор водородных ионов (омез), антибактериальные препараты (трихопол ).
При варикозном расширении вен пищевода такими специфическими препаратами были окситоцин и питуитрин, снижающие кровенаполнение1 кардиальной части желудка и абдоминального отдела пищевода на 30%.
Всем больным назначалось симптоматическое лечение: анальгетики, спазмолитики, сердечные гликозиды и т. д. Широко использовали мы зонд Блекмора, причём не только при кровотечении из варикозных вен пищевода, но и при синдроме Меллори-Вейсса ( Рационализаторское предложение № 40/7 ).
Приведём клиническое наблюдение. Больной Т. 68-ми лет (и/б № 22062/ 1430 ) поступил в ГБ № 1. в 3 часа утра 14. 08. 2001. в состоянии средней тяжести, с жалобами на боль в животе и рвоту кровью. При поступлении Ps =80 в 1 мин. АД = 120/ 80 мм. рт. ст.Показатели красной 1 У крови : эритроциты — 3,9 10 /л., гемоглобин -120 г/ л.Фиброгастроскопия при поступлении - в желудке большое количество старой крови, осмотр невозможен. Повторная гастроскопия: В кардии, на переходной складке линейный дефект длиной 1,0 см, в дне - тромб. Заключение: синдром
Меллори-Вейсса. Была проведена стандартная гемостатическая терапия. Показвний к переливанию крови не было. В 8 часов утра у больного обильная рвота свежей кровью. И хотя гемодинамика оставалась стабильной ( Ps=88 в 1 мин. АД = 120/ 80 мм.рт. ст.) на лицо - рецидив кровотечения.Больному был установлен зонд Блекмора, желудок отмыт до чистых вод. Зонд у больного оставался сутки, кровотечение не возобновлялось, зонд был удалён. После курса лечения больной 20.08. 2001. в удовлетворительном состоянии выписан домой под наблюдение хирурга поликлиники. - При отсутствии признаков рецидива кровотечения на фоне терапии -больных выписывали на амбулаторное лечения или переводили в гастроэнтерологическое отделение.
Рассмотрим структуру заболеваемости. Среди 285 пациентов основной группы у 139 (48,77%) была обнаружена язва двенадцатиперстной кишки, у 85 (29,83%)- язва желудка, у 20 (7,02%)больных диагностирован синдром Меллори-Вейса, у 14 (4,91%)-онкологические заболевания, у 13(4,56%) -кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, 14 (4,91%) пациентов с различной редко встречающейся патологией были отнесены в группу - прочие. В контрольной группе из 186 больных язвенной болезнью 12ти перстной кишки страдало - 67 (36%), язвенной болезнью желудка -34(18,3%) 32(17,2%) - синдром Меллори-Вейсса, 7(3,8%)- кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, 5(2,7%) - с онкологическими заболеваниями. В группу « прочие » с эрозивными гастритами, эзофагитами, дуоденитами и редкими заболеваниями включен 41 (22%) пациент.
С целью восполнения кровопотери 181 больному основной группы произведена гемотрансфузия по 682±53 мл эритроцитарной массы на
человека. В контрольной группе кровь переливалась 75 пациентам. В обеих группах больным выполнялась гемотрансфузия при кровопотере средней и тяжёлой степени. При кровопотере лёгкой степени тяжести у пациентов основной группы показания к переливанию крови определялись по предложенному нами способу (Рационализаторское предложение № 41/7). Основными критериями необходимости гемотрансфузии были : снижение АД ниже 130мм рт. ст., учащение пульса до90 и выше, снижение гемоглобина крови ниже 125 г/л, количества эритроцитов - ниже 3,5 млн. Меньшее значение имеют другие факторы: возраст и пол пациента, наличие осложнений в течении ИБС, источник кровотечения.
Обоснование необходимости гемотрансфузии
При исследовании оказалось, что единственным отличием в исходном состоянии больных, влияющим на течение заболевания и его исход было наличие и выраженность сопутствующих заболеваний. В основной группе сопутствующие заболевания отмечались у 100 % больных, а у 35 % больных, их было два и больше. Причём эти 35% имеют сочетание различных заболеваний сердечно-сосудистой системы. В контрольной группе они имелись, как правило, только у пациентов «переходного возраста» возрастной подгруппы (от 50 до 60 лет), у остальных больных, - их или не было, или они не влияли на течение основного заболевания.
Таким образом видно, что у пожилых и престарелых пациентов исходный фон зависит от осложнений имеющейся у всех больных без исключения, ишемической болезни сердца, обусловленной в этом возрасте с выраженным поражением сосудов атеросклерозом, в первую очередь сосудов сердечно-сосудистой системы. В контрольной группе этот фон был обусловлен, в основном, социальны мифакторами: плохие условия жизни, алкоголизм, неправильное питание, инфекционные и профессиональные заболевания, стрессы. Реакция на кровопотерю у больных обеих групп была различной: в основной группе декомпенсация наступала уже при лёгк ой кровопотере, в контрольной - только при средней или даже тяжёлой. Это обусловлено отсутствием резервов у пожилых и престарелых больных вследствие наличия и выраженности у них соїіутствующих заболеваний
Поскольку пусковым механизмом констатируемых изменений явилась кровопотеря, то и остановить начавшийся процесс логично было восполнением количества эритроцитов и объёма гемоглобина путём переливания крови или эритроцитарной массы. У тех больных, у которых независимо от источника кровотечения непроводилось восполнение потери эритроцитов, наблюдалась декомпенсация работы сердечно-сосудистой системы с выходом на передний план осложнений уже ишемической болезни сердца, вплоть до острого инфаркта миокарда. Мы наблюдали летальные исходы у больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями в пожилом возрасте, когда при ещё неотработанной тактике им не переливали растворов эритроцитов, объясняя тем, что при лёгкой степени кровопотери это не обязательно.
При коррекции же потери эритроцитов на раннем этапе, эти больные, как правило, быстро компенсировались и в большинстве своём проходили легко, без операции, в короткий срок выписывались на амбулаторное лечение.
Можно выделить несколько факторов, которые с большой вероятностью позволяют определить необходимость гемотрансфузии и, которые определяются уже при поступлении в стационар. Основные факторы указывающие на необходимость проведения гемотрансфузии, в порядке их важности для принятия решения в лечебном процессе, с учетом зависимости частоты возникновения осложнений ИБС указаны в таблицах.
При сумме баллов от 0 до 10 показан мониторинг показателей с пересчётом баллов через 24 часа. (Способ определения необходимости гемотрансфузии у больных пожилого и старческого возраста при острой кровопотере. Удостоверение на рационализаторское предложение, выданное БРИЗ Самарской городской клинической больницы № 1 им Пирогова НИ., №41/7).
На основании наших клинических наблюдений мы пришли к выводу, что вполне достаточным будет объём 250-500 мл эритроцитарной массы. То есть, кровопотеря примерно 500 мл крови, должна восполняться
переливанием такого же объёма эритроцитарной массы. Если же отмечается ещё и снижение артериального систолического давления ниже обычных для пациента цифр, то показано дополнительно переливание плазмы или её препаратов (100,0 -f 250,0 мл). Такова, на наш взгляд, должна быть тактика инфузионной терапии у больных пожилого и старческого возраста при острых желудочно-кишечных кровотечениях независимо от источника кровотечения. При кровопотере тяжёлой и средней степени инфузионная терапия проводится по общепринятым правилам. Причём у пожилых людей восполнение кровопотери, не зависимо от степени тяжести, должно быть как можно более ранним и более полным, до развития ишемических осложнений.
