Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы .14
Глава II. Материалы и методы исследования 37
Глава III. Анализ данных пациентов контрольной группы .58
Глава IV. Анализ данных пациентов исследуемой группы .77
Глава V. Сравнительный анализ данных пациентов контрольной и исследуемой групп .119
Заключение .124
Выводы 143
Практические рекомендации 145 список литературы
- Материалы и методы исследования
- Анализ данных пациентов контрольной группы
- Анализ данных пациентов исследуемой группы
- Сравнительный анализ данных пациентов контрольной и исследуемой групп
Введение к работе
Актуальность проблемы
Узловые образования (УО) щитовидной железы (ЩЖ) широко распространены в популяции людей (Берштейн Л.М., 2007г., Слепцов И.В., 2009г.). Важнейшей задачей системы здравоохранения является проведение точной дифференциальной диагностики УО на дооперационном этапе, а также своевременное выявление и правильная оценка местного распространения рака щитовидной железы (РЩЖ). Главный эндокринолог России Дедов И.И. (2008г.) отмечает, что до 50% операций, выполняемых в городе Москве по поводу узлового зоба (УЗ), являются необоснованными и осуществляются без необходимого объема обследования. По данным Любаева В.Л. (2007г.), причинами проведения неадекватных операций у больных с УЗ являются: отсутствие четкой организации медицинской помощи данной группе больных, проведение диагностики и лечения в неспециализированных клиниках. Киселев И.Л. (2005г.) предлагает организовать в областных онкологических диспансерах специализированный амбулаторный прием пациентов с УО ЩЖ. Данные факты говорят о необходимости совершенствовать организацию медицинской помощи больным с узловой патологией ЩЖ.
По мнению Барчука А.С. (2007г.), причинами неадекватных операций на ЩЖ являются диагностические ошибки. В последние годы УЗИ стало одним из основных диагностических методов оценки состояния ЩЖ и региональных лимфатических узлов (ЛУ). Однако, по мнению Котлярова П.М. (2009г.), ошибки при проведении эхографии ЩЖ возникают в 25 – 75 % случаев, что может приводить к выполнению неадекватных операций. О низком качестве эхографии сообщает Фадеев В.В. (2010г.). Александров Ю.К. предлагает повторно проводить предоперационное УЗИ ЩЖ, определяющее дальнейшую хирургическую тактику. Это свидетельствует о необходимости совершенствования дооперационной диагностики у больных с УО ЩЖ.
Важным аспектом, который также может явиться причиной нерадикальных операций на ЩЖ, является точная дооперационная оценка особенностей анатомии ЩЖ. Попова Е.А. (2008) сообщает о случаях нерадикального хирургического лечения, связанного с недооценкой особенностей анатомии задних отделов ЩЖ и пирамидальной доли (ПД). Исследования, проведенные Гусевой Т.В. (2011г.), почти в половине случаев выявляли в области задних отделов ЩЖ ретрощитовидные отростки (РЩО), которые также могут явиться причиной неполного удаления тиреоидной ткани при операциях.
Актуальным и мало освещенным в литературе является вопрос о том, какими навыками должны владеть врачи специализированного амбулаторного приема, проводящие дифференциальную диагностику УО ЩЖ и планирование хирургического лечения РЩЖ.
Цель работы: улучшить дооперационную диагностику узловых образований щитовидной железы на амбулаторном этапе и повысить точность диагностики рака щитовидной железы.
Задачи исследования:
1. Провести анализ, выявить проблемы и ошибки основных дооперационных методов дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы.
2. Обосновать необходимость совершенствования помощи больным с тиреоидными узлами путем внедрения в работу специализированного амбулаторного приема нового алгоритма уточняющего (дублирующего) УЗИ щитовидной железы.
3. Изучить вариантную анатомию ретрощитовидных отростков и пирамидальных долей щитовидных желез на изолированных органокомплексах шеи человека и провести сравнение полученных результатов с данными уточняющего (дублирующего) УЗИ.
4. Усовершенствовать методику УЗИ лимфатических узлов шеи у пациентов с узловой патологией щитовидной железы.
5. Разработать и внедрить в амбулаторную практику протокол дооперационного обследования щитовидной железы и региональных зон лимфооттока.
6. Оценить эффективность методики (теста) определения тиреоглобулина в биопунктате лимфатических узлов шеи.
Научная новизна
Выявлены закономерности ошибок первичного звена диагностики узловых образований ЩЖ. Определено, что 95,9 % протоколов первичного УЗИ ЩЖ имеют ошибки: отсутствуют данные о состоянии капсулы ЩЖ, об особенностях топографической анатомии данного органа, о точной топографии и внутренней эхоструктуре ЛУ шеи.
Впервые в работе специализированного амбулаторного приема использован усовершенствованный алгоритм уточняющего (дублирующего) УЗИ щитовидной железы, что достоверно снизило количество сонографических ошибок на 93%.
Впервые разработана и использована методика УЗИ лимфатических узлов шеи [патент № 2441595], что привело к достоверно доказанному улучшению дооперационной диагностики метастазов рака щитовидной железы в лимфатические узлы шеи на 17,7% (с 4,1% до 21,8%).
Разработан и использован новый протокол обследования щитовидной железы и зон регионального лимфооттока, что привело к достоверному увеличению доли совпадения дооперационного и послеоперационного диагнозов на 38,0% с 54,1% до 92,1%.
Впервые доказано, что положительный тест определения тиреоглобулина в биопунктатах ЛУ шеи в 100% случаев свидетельствует о наличии метастазов рака щитовидной железы, а отрицательный тест не исключает их наличия.
Практическая значимость работы
Анализ ошибок дооперационной диагностики в контрольной группе больных позволил разработать новый комплекс организационных и диагностических подходов, улучшающих дифференциальную диагностику узловых образований щитовидной железы и дооперационную оценку местного распространения рака. Достоверно снизилось количество ультразвуковых ошибок на 93%, улучшилась оценка местного распространения рака щитовидной железы с 20% до 80,4%.
Впервые изменена организация работы врача специализированного амбулаторного приема пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы. Проведено совмещение в одном специалисте нескольких специальностей: хирургии, онкологии и ультразвуковой диагностики. Для дифференциальной и уточняющей диагностики тиреоидных узлов врач специализированного амбулаторного приема самостоятельно использовал сонографию.
Впервые внедрен и сосредоточен в руках врача специализированного амбулаторного приема новый диагностический комплекс: протокол дооперационного обследования щитовидной железы и зон регионального лимфооттока, новый алгоритм уточняющего (дублирующего) УЗИ щитовидной железы, новая методика УЗИ лимфатических узлов шеи [патент № 2441595], пункционные биопсии тиреоидных узлов и лимфоузлов шеи под контролем УЗИ, тест определения тиреоглобулина в биопунктатах лимфоузлов шеи. Это позволило улучшить дифференциальную диагностику тиреоидных узлов, оценку местного распространения рака щитовидной железы и планирование объема хирургического лечения данной группы больных.
Апробация работы
Основные положения и выводы диссертации доложены на Международной научной конференции молодых ученых – медиков (Курск, 2010); 76-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежная наука и современность» (Курск, 2011); IV Международном конгрессе «Опухоли головы и шеи» Байкал – 2011 (Иркутск, 2011); конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии» (Курск, 2011), итоговой научной конференции сотрудников КГМУ, Центрально-Чернозёмного научного центра РАМН и отделения РАЕН, посвящённой 78-летию Курского государственного медицинского университета и 90-летию со дня рождения профессора Н.Ф. Крутько (Курск, 2013); региональной конференции «Новые возможности лечения распространенного рака желудка» (Орел, 2013).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Диагностический комплекс в контрольной группе больных, включающий эхографию щитовидной железы, проводимую врачами лучевой диагностики на первичном этапе обследования, и пункционные биопсии на шее под контролем пальпации, в 95,9% случаев приводит к диагностическим ошибкам.
2. Врач специализированного амбулаторного приема больных с узловыми образованиями щитовидной железы должен владеть методиками эхографии щитовидной железы и лимфоузлов шеи, пункционными биопсиями на шее под контролем УЗИ. Это сокращает количество ультразвуковых ошибок на 93%, улучшает оценку местного распространения рака щитовидной железы на 60,4%, увеличивает долю подтвержденных по данным цитологического исследования опухолей щитовидной железы на 23,8%.
3. Внедрение алгоритма уточняющего (дублирующего) УЗИ щитовидной железы позволяет в 33 раза сократить количество ультразвуковых ошибок с 95,9% до 2,9%, и в 4 раза улучшить оценку местного распространения рака щитовидной железы с 20,0% до 80,4%.
4. Разработанная нами методика УЗИ лимфатических узлов шеи позволяет в 100% случаев оценить состояние лимфатических коллекторов всех анатомических зон шеи и повысить долю подтвержденных до операции лимфогенных метастазов на 17,7%.
5. Внедрение разработанного протокола дооперационного обследования щитовидной железы и региональных зон лимфооттока приводит к увеличению доли совпадения дооперационного предварительного и послеоперационного окончательного диагнозов на 38,0%.
6. Положительный тест определения тиреоглобулина в биопунктате лимфоузлов шеи в 100% случаев свидетельствует о наличии лимфогенных метастазов высокодифференцированного рака щитовидной железы. Отрицательный тест не исключает их наличия. Чувствительность методики составляет 68,42%, специфичность – 100%.
Внедрение результатов работы
Полученные результаты внедрены в практическую работу ОООД, а также в учебный процесс на кафедрах онкологии и оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава РФ. С результатами работы ознакомлены врачи отделений ультразвуковой диагностики лечебных учреждений Орловской области и города Орла.
Личный вклад автора
Личное участие соискателя осуществлялось на всех этапах работы и включало разработку плана исследования, этапов, объема и методов, самостоятельное использование разработанного диагностического комплекса у пациентов исследуемой группы, проведение топографо-анатомического исследования, участие в хирургическом лечении, статистическую обработку материала, подготовку публикаций.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 статьи в изданиях, определенных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 191 источник (117 отечественных и 74 иностранных). Текст иллюстрирован 45 рисунками и 49 таблицами.
Материалы и методы исследования
Анализ ошибок дооперационной диагностики в контрольной группе больных позволил разработать новый комплекс организационных и диагностических подходов, улучшающих дифференциальную диагностику узловых образований щитовидной железы и дооперационную оценку местного распространения рака. Достоверно снизилось количество ультразвуковых ошибок на 93%, улучшилась оценка местного распространения рака щитовидной железы с 20% до 80,4%. Впервые изменена организация работы врача специализированного амбулаторного приема пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы. Проведено совмещение в одном специалисте нескольких специальностей: хирургии, онкологии и ультразвуковой диагностики. Для дифференциальной и уточняющей диагностики тиреоидных узлов врач специализированного амбулаторного приема самостоятельно использовал сонографию.
Впервые внедрен и сосредоточен в руках врача специализированного амбулаторного приема новый диагностический комплекс: протокол дооперационного обследования щитовидной железы и зон регионального лимфооттока, новый алгоритм уточняющего (дублирующего) УЗИ щитовидной железы, новая методика УЗИ лимфатических узлов шеи [патент № 2441595], пункционные биопсии тиреоидных узлов и лимфоузлов шеи под контролем УЗИ, тест определения тиреоглобулина в биопунктатах лимфоузлов шеи. Это позволило улучшить дифференциальную диагностику тиреоидных узлов, оценку местного распространения рака щитовидной железы и планирование объема хирургического лечения данной группы больных. Основные положения, выносимые на защиту:
1. Диагностический комплекс в контрольной группе больных, включающий эхографию щитовидной железы, проводимую врачами лучевой диагностики на первичном этапе обследования, и пункционные биопсии на шее под контролем пальпации, в 95,9% случаев приводит к диагностическим ошибкам.
2. Врач специализированного амбулаторного приема больных с узловыми образованиями щитовидной железы должен владеть методиками эхографии щитовидной железы и лимфоузлов шеи, пункционными биопсиями на шее под контролем УЗИ. Это сокращает количество ультразвуковых ошибок на 93%, улучшает оценку местного распространения рака щитовидной железы на 60,4%, увеличивает долю подтвержденных по данным цитологического исследования опухолей щитовидной железы на 23,8%.
3. Внедрение алгоритма уточняющего (дублирующего) УЗИ щитовидной железы позволяет в 33 раза сократить количество ультразвуковых ошибок с 95,9% до 2,9%, и в 4 раза улучшить оценку местного распространения рака щитовидной железы с 20,0% до 80,4%.
4. Разработанная нами методика УЗИ лимфатических узлов шеи позволяет в 100% случаев оценить состояние лимфатических коллекторов всех анатомических зон шеи и повысить долю подтвержденных до операции лимфогенных метастазов на 17,7%.
5. Внедрение разработанного протокола дооперационного обследования щитовидной железы и региональных зон лимфооттока приводит к увеличению доли совпадения дооперационного предварительного и послеоперационного окончательного диагнозов на 38,0%.
6. Положительный тест определения тиреоглобулина в биопунктате лимфоузлов шеи в 100% случаев свидетельствует о наличии лимфогенных метастазов высокодифференцированного рака щитовидной железы. Отрицательный тест не исключает их наличия. Чувствительность методики составляет 68,42%, специфичность – 100%.
Реализация результатов работы. Полученные результаты внедрены в практическую работу ОООД, а также в учебный процесс на кафедре онкологии, оперативной хирургии и топографической анатомии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. С результатами работы ознакомлены врачи отделений ультразвуковой диагностики лечебных учреждений Орловской области и г. Орла.
Апробация работы.
Основные положения и выводы диссертации доложены на Международной научной конференции молодых ученых – медиков (Курск, 2010); 76-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежная наука и современность» (Курск, 2011); IV Международном конгрессе «Опухоли головы и шеи» Байкал – 2011 (Иркутск, 2011); конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии» (Курск, 2011), итоговой научной конференции сотрудников КГМУ, Центрально-Чернозёмного научного центра РАМН и отделения РАЕН, посвящённой 78-летию Курского государственного медицинского университета и 90-летию со дня рождения профессора Н.Ф. Крутько (Курск, 2013); региональной конференции «Новые возможности лечения распространенного рака желудка» (Орел, 2013).
Анализ данных пациентов контрольной группы
Анализ ошибок дооперационной диагностики в контрольной группе больных позволил разработать новый комплекс организационных и диагностических подходов, улучшающих дифференциальную диагностику узловых образований щитовидной железы и дооперационную оценку местного распространения рака. Достоверно снизилось количество ультразвуковых ошибок на 93%, улучшилась оценка местного распространения рака щитовидной железы с 20% до 80,4%. Впервые изменена организация работы врача специализированного амбулаторного приема пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы. Проведено совмещение в одном специалисте нескольких специальностей: хирургии, онкологии и ультразвуковой диагностики. Для дифференциальной и уточняющей диагностики тиреоидных узлов врач специализированного амбулаторного приема самостоятельно использовал сонографию.
Впервые внедрен и сосредоточен в руках врача специализированного амбулаторного приема новый диагностический комплекс: протокол дооперационного обследования щитовидной железы и зон регионального лимфооттока, новый алгоритм уточняющего (дублирующего) УЗИ щитовидной железы, новая методика УЗИ лимфатических узлов шеи [патент № 2441595], пункционные биопсии тиреоидных узлов и лимфоузлов шеи под контролем УЗИ, тест определения тиреоглобулина в биопунктатах лимфоузлов шеи. Это позволило улучшить дифференциальную диагностику тиреоидных узлов, оценку местного распространения рака щитовидной железы и планирование объема хирургического лечения данной группы больных. Основные положения, выносимые на защиту:
1. Диагностический комплекс в контрольной группе больных, включающий эхографию щитовидной железы, проводимую врачами лучевой диагностики на первичном этапе обследования, и пункционные биопсии на шее под контролем пальпации, в 95,9% случаев приводит к диагностическим ошибкам.
2. Врач специализированного амбулаторного приема больных с узловыми образованиями щитовидной железы должен владеть методиками эхографии щитовидной железы и лимфоузлов шеи, пункционными биопсиями на шее под контролем УЗИ. Это сокращает количество ультразвуковых ошибок на 93%, улучшает оценку местного распространения рака щитовидной железы на 60,4%, увеличивает долю подтвержденных по данным цитологического исследования опухолей щитовидной железы на 23,8%.
3. Внедрение алгоритма уточняющего (дублирующего) УЗИ щитовидной железы позволяет в 33 раза сократить количество ультразвуковых ошибок с 95,9% до 2,9%, и в 4 раза улучшить оценку местного распространения рака щитовидной железы с 20,0% до 80,4%.
4. Разработанная нами методика УЗИ лимфатических узлов шеи позволяет в 100% случаев оценить состояние лимфатических коллекторов всех анатомических зон шеи и повысить долю подтвержденных до операции лимфогенных метастазов на 17,7%.
5. Внедрение разработанного протокола дооперационного обследования щитовидной железы и региональных зон лимфооттока приводит к увеличению доли совпадения дооперационного предварительного и послеоперационного окончательного диагнозов на 38,0%.
6. Положительный тест определения тиреоглобулина в биопунктате лимфоузлов шеи в 100% случаев свидетельствует о наличии лимфогенных метастазов высокодифференцированного рака щитовидной железы. Отрицательный тест не исключает их наличия. Чувствительность методики составляет 68,42%, специфичность – 100%.
Реализация результатов работы. Полученные результаты внедрены в практическую работу ОООД, а также в учебный процесс на кафедре онкологии, оперативной хирургии и топографической анатомии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. С результатами работы ознакомлены врачи отделений ультразвуковой диагностики лечебных учреждений Орловской области и г. Орла.
Апробация работы.
Основные положения и выводы диссертации доложены на Международной научной конференции молодых ученых – медиков (Курск, 2010); 76-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежная наука и современность» (Курск, 2011); IV Международном конгрессе «Опухоли головы и шеи» Байкал – 2011 (Иркутск, 2011); конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии» (Курск, 2011), итоговой научной конференции сотрудников КГМУ, Центрально-Чернозёмного научного центра РАМН и отделения РАЕН, посвящённой 78-летию Курского государственного медицинского университета и 90-летию со дня рождения профессора Н.Ф. Крутько (Курск, 2013); региональной конференции «Новые возможности лечения распространенного рака желудка» (Орел, 2013).
Анализ данных пациентов исследуемой группы
При изучении состояния ЛУ шеи важную роль играет описание точной топографии выявленных «измененных» ЛУ. Именно принадлежность метастатически пораженных ЛУ шеи к той или иной топографо-анатомической зоне определяет в дальнейшем объем лимфаденэктомии.
При анализе данных пациентов исследуемой группы выяснилось, что у 42 (40,6%) пациентов дооперационные методы диагностики заподозрили метастазы в ЛУ шеи. Из них у 16 (15,8%) пациентов имелось вовлечение в патологический процесс лимфатических коллекторов одной топографо-анатомической зоны шеи, у 26 (25,7%) – нескольких зон. У 22 (21,8%) пациентов имелись подозрения на метастазы в ЛУ центральной зоны шеи (претрахеальные, преларингеальные, паратрахеальные), у 16 (15,8%) – в ЛУ латеральных треугольников шеи, у 34 (33,7%) – в паравазальную группу ЛУ, у 3 (2,9%) – в ЛУ переднее - верхнего средостения, у 3 (2,9%) – в подбородочные и подчелюстные ЛУ.
Анализ диагностической ценности методов дооперационной диагностики метастазов РЩЖ в ЛУ шеи в исследуемой группе.
Анализ материала показал, что из числа пациентов исследуемой группы с метастазами в ЛУ шеи (n=32) с помощью разработанной нами методики УЗИ ЛУ шеи вторичное поражение ЛУ было заподозрено у 29 пациентов. У 3 пациентов с гистологическими доказательствами метастазов РЩЖ в ЛУ шеи до операции не было подозрений на вторичное опухолевое поражение ЛУ шеи (табл. 35). Таблица 35 Анализ эффективности дооперационных методов диагностики метастазов РЩЖ в шейные ЛУ у пациентов исследуемой группы (n=101) Методы диагностики метастазов в ЛУ шеи Подгруппы пациентов в абсолютных числах (доля %)
Есть подозрение на метастазы РЩЖ в ЛУ шеи Проведена лимфаденэктомия соответствующего объема Получено гистологическое подтверждение метастазов в ЛУ Дооперационная пальпация (n= 101) 15 (14,9%) 15 (14,9%) 13 (12,9%) Первичное УЗИ ЩЖ (n= 99) 14 (14,1%) 14 (14,1%) 13 (13,1%) Уточняющее (дублирующее) УЗИ шеи (n= 101) 42 (40,6%) 34 (32,7%) 29 (28,7%) УЗ-ТАБ ЛУ шеи (n=32) 20 (62,5%) 20 (62,5%) 19 (59,4%) Методика определения ТГ в биопунктате ЛУ (n=20) 13 (65,0%) 13 (65,0%) 13 (65,0%) Всего (n=101) 42 (40,6%) 59 (58,4%) 32 (31,7%) Основным методом выявления подозрений на метастазы в ЛУ шеи у пациентов исследуемой группы стало УЗИ ЛУ по разработанной нами методике (патент № 2441595). Большое значение в диагностике метастатического поражения имеет эхоструктура ЛУ шеи. Необходимо отметить, что данные УЗИ ЛУ шеи были определяющими в выборе ЛУ для проведения УЗ-ТАБ, определения уровня ТГ в биопунктате ЛУ и в дооперационном моделировании объема лимфаденэктомии.
Дооперационная пальпация. Анализ материала показал, что из 32 (31,7%) пациентов исследуемой группы с подтвержденными по данным послеоперационного гистологического исследования метастазами в ЛУ шеи у 15 (14,9%) метастазы заподозрены на основании дооперационной пальпации (табл. 35). У всех пациентов с подозрениями на метастазы в ЛУ шеи по данным пальпации проведены лимфаденэктомии на шее соответствующих объемов. При этом у 13 (12,9%) пациентов метастазы в шейные ЛУ подтверждены при плановом гистологическом исследовании (табл. 35). Таким образом, в исследуемой группе при дооперационной пальпации у 13 пациентов правильно диагностированы метастазы в ЛУ шеи (D), у 2 – был выставлен ложноположительный диагноз (D+), у 19 – ложноотрицательный (D –). Истинно отрицательный диагноз (ИО) был у 67 пациентов исследуемой группы (рис. 25). истинно положительный диагноз (D) ложноположительный диагноз (D+) ложноотрицательный диагноз (D - ) истинно отрицательный диагноз (ИО) Рис. 25. Результат дооперационной пальпации ЛУ шеи у пациентов исследуемой группы. Проведено вычисление показателя чувствительности (Pчувст.) и специфичности ( специфичн.) метода дооперационной пальпации в выявлении метастазов РЩЖ в ЛУ шеи у пациентов исследуемой группы:
Рчувст 100% 13 123 19 100% 38 2% ,
Рспецифичн. = ИО 100% 67 100% 97 1% .
Первичное ультразвуковое исследование ЩЖ в районных поликлиниках было проведено 99 (98,0%) пациентам исследуемой группы (N=99). Подозрение на метастазы в ЛУ шеи по данным первичного УЗИ ЩЖ выявлено у 14 (14,9%) пациентов, из которых всем проведены лимфаденэктомии соответствующих объемов и получены результаты планового гистологического исследования. Метастазы РЩЖ подтверждены у 13 (12,9%) пациентов исследуемой группы (табл. 35). Таким образом, в исследуемой группе первичное УЗИ ЩЖ у 13 пациентов правильно заподозрило метастазы в ЛУ шеи (D), у 1 – был выставлен ложноположительный диагноз (D+), у 19 – ложноотрицательный (D –), у 66 пациентов в протоколах первичного УЗИ не было данных о наличии метастазов в ЛУ шеи - истинно отрицательный диагноз (ИО) (рис. 26).
Повторное уточняющее (дублирующее) УЗИ ЩЖ с использованием новой методики УЗИ ЛУ шеи выполнено 101 (100%) пациенту (n=101) и заподозрило метастазы в ЛУ шеи у 42 (40,6%). У 30 (29,7%) из них проведена УЗ-ТАБ, которая выявила подозрения на метастазы рака у 20 пациентов исследуемой группы. Лимфаденэктомии разных объемов проведены 34 (32,7%) пациентам, у которых имелись ультразвуковые подозрения на метастазы РЩЖ в ЛУ шеи. Из 42 пациентов с УЗ – подозрениями на поражение ЛУ шеи лимфаденэктомии проведены 34 пациентам, из которых метастазы в ЛУ шеи были подтверждены у 29 (табл. 35). В 8 случаях удаление ЛУ шеи и их плановое гистологическое исследование не проводилось, и информация о вовлечении ЛУ шеи в опухолевый процесс ни подтверждена, ни опровергнута. Таким образом, в исследуемой группе уточняющее (дублирующее) УЗИ ЩЖ с использованием новой методики УЗИ ЛУ шеи у 29 пациентов правильно заподозрило метастазы в ЛУ шеи (D), у 5 – был выставлен ложноположительный диагноз (D+), у 3 – ложноотрицательный (D –), у 8 пациентов хирурги отказались от проведения лимфаденэктомии, истинно отрицательный диагноз был выставлен у 56 пациентов (ИО) (рис. 27).
Сравнительный анализ данных пациентов контрольной и исследуемой групп
По данным ряда авторов [8, 89, 115] узловая патология ЩЖ широко распространена в популяции людей. Одной из важнейших задач системы здравоохранения является точная дифференциальная диагностика тиреоидных узлов и своевременное выявление РЩЖ в этой группе больных. Главный эндокринолог России И.И. Дедов (2008 г.) отмечает, что до 50% операций, выполняемых в г. Москве по поводу узловой патологии ЩЖ, являются необоснованными и осуществляются без необходимого объема обследования [115]. При этом, по данным Любаева В.Л. (2007 г.), до 27 % пациентов обращаются в РОНЦ после неадекватного хирургического лечения РЩЖ, выполненного в 91% случаев в общехирургических и в 9% - в специализированных онкологических отделениях [41]. По мнению А.С. Барчука (2007г.), одной из причин неадекватных операций и рецидивов РЩЖ являются ошибки в оценке первичной опухоли и состояния ЛУ шеи. Нередко, по мнению автора, выполняются не радикальные лимфаденэктомии на шее, при которых удаляются лишь увеличенные, явно пораженные метастазами ЛУ с нарушением принципов зональности и футлярности [7]. Между тем, качественная дооперационная дифференциальная и уточняющая диагностика узловой патологии ЩЖ, проводимая в специализированных клиниках высококвалифицированными врачебными кадрами, является залогом адекватного лечения.
В последние годы УЗИ ЩЖ стало одним из основных методов оценки состояния ЩЖ и зон регионарного лимфооттока. Однако, по мнению П.М. Котлярова (2009 г.), диагностические ошибки при проведении УЗИ ЩЖ возникают в 25 – 75 % случаев, что делает крайне актуальным вопрос о качестве дооперационной диагностики [99]. О низком качестве УЗИ ЩЖ сообщает Фадеев В.В. (2010 г.) [104]. Ю.К. Александров предлагает использовать повторное (дублирующее) предоперационное УЗИ ЩЖ, определяющее дальнейшую хирургическую тактику [100]. Данные факты свидетельствуют о необходимости совершенствования дооперационной диагностики у больных с узловыми образованиями ЩЖ.
Важным вопросом при планировании хирургического лечения больных с узловыми образованиями ЩЖ является точная оценка до операции особенностей анатомии этого органа. Попова Е.А. (2008 г.) сообщает об участках тиреоидной ткани в ложе удаленных долей, обнаруженных при УЗИ в раннем послеоперационном периоде [66]. Данный факт свидетельствует о случаях нерадикального хирургического лечения в связи с недооценкой анатомии ЩЖ: вариант формы, наличие ПД, особенности анатомии задних отделов железы. Исследования, проведенные Малеевым Ю.В. и Гусевой Т.В. (2011 г.), в 43,5% случаев в области задних отделов ЩЖ выявляли РЩО, которые могут явиться причиной неполного удаления тиреоидной ткани при операциях [19, 43]. Качественная дооперационная оценка особенностей анатомии ЩЖ помогла бы четко планировать объем операции и избежать рецидива.
По данным Любаева В.Л. (2007 г.) еще одной причиной проведения неадекватного хирургического лечения у больных с узловой патологией ЩЖ является отсутствие четкой организации медицинской помощи и проведение диагностики и лечения в лечебных учреждениях общего профиля [41]. Для изменения ситуации Киселев И.Л. (2005 г.) предлагает организовать специализированный амбулаторный тиреоидный прием пациентов с узловой патологией ЩЖ [32]. Данные факты говорят о необходимости совершенствовать организацию медицинской помощи больным с узлами в ЩЖ.
Актуальным и мало освещенным в литературе является вопрос о том, какими навыками должны владеть врачи, проводящие дифференциальную диагностику и планирование хирургического лечения у больных с узловыми образованиями ЩЖ.
Целью диссертационного исследования стало совершенствование дооперационной диагностики узловых образований ЩЖ на этапе амбулаторного обследования и повышение точности диагностики РЩЖ.
Материалом для клинического раздела исследования стали компьютерные базы данных, амбулаторные карты, истории болезней 8269 пациентов с узловыми образованиями ЩЖ, обратившихся в ОООД на амбулаторный прием в 2003 – 2005 гг. (3457 пациентов) и 2009 – 2012 гг. (4812 пациентов). В группе пациентов с тиреоидными узлами, обратившихся на амбулаторный прием в ОООД в 2009 – 2012 гг., был использован новый дооперационный диагностический комплекс и внедрены новые организационные подходы.
В 2003-2005 гг. в ОООД обратилось 3457 пациентов с узловой патологией ЩЖ: 2919 женщин и 538 мужчин в возрасте от 18 до 85 лет. В результате проведенной на амбулаторном этапе дифференциальной диагностики, данная группа пациентов разделена на подгруппы: 2723 пациента, которым хирургическое лечение в данный период времени показано не было (2466 пациентов с диагностированным узловым коллоидным пролиферирующим зобом или тиреоидитом, 257 - с ранее проведенным хирургическим лечением РЩЖ), и 734 пациента, которым было показано хирургическое лечение (592 - с доброкачественной узловой патологией ЩЖ и 142 - с подозрением на РЩЖ).
![Пути оптимизации оказания медицинской помощи больным и пострадавшим с хирургическими заболеваниями на догоспитальном этапе [Электронный ресурс]](/i/i/4423/191372.png "Пути оптимизации оказания медицинской помощи больным и пострадавшим с хирургическими заболеваниями на догоспитальном этапе [Электронный ресурс] Сидоренко Елена Владимировна")
