Лучевая диагностика кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической зоны на этапах хирургического лечения Степанова Юлия Александровна

Введение к работе

Актуальность темы. В связи с развитием и распространением новых методов диагностической визуализации органов брюшной полости, врачи разных специальностей чаще стали сталкиваться с кистозными поражениями поджелудочной железы (ПЖ).

К концу 70-х годов прошлого столетия спектр известных кистозных новообразований поджелудочной железы был представлен, в основном, серозными и муцинозными опухолями. В 80-х, 90-х годах, благодаря бурному развитию диагностических и хирургических технологий, он значительно расширился. В последние 20 лет в литературе появились сообщения о заболеваниях поджелудочной железы и парапанкреатической зоны, которые ранее не дифференцировали – это внутрипротоковые папиллярные муцинозные опухоли [Ohhashi K. с соавт., 1982; Kloppel G. с соат., 1996], солидно-псевдопапиллярные опухоли (кистозная форма) [Kloppel G. с соат., 1996; Hamilton S.R., Altonen L.A., 2000], кистозная форма дуоденальной дистрофии [Freeny P.C., 1998; Frulloni L. с соавт., 2008], кистозная тератома [Das P.C. с соавт., 1996; .,с соавт.; 2004] и другие. Критерии дифференциальной диагностики всех этих патологий не всегда очевидны. А точность дооперационного диагноза, несомненно, важна, так как она определяет тактику лечения пациентов. Соответственно возникают вопросы дифференциальной диагностики этих поражений и определения оптимальной тактики лечения пациентов.

В научной литературе имеются данные о достаточном количестве исследований кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической зоны различными методами лучевой диагностики, однако, зачастую часть данных, уже полученных и не вызывающих диагностических сомнений по данным одного из этих методов, дублируются двумя другими методами. С учётом сложности диагностики заболевания поджелудочной железы и парапанкреатической зоны при этом обычно используют одновременно несколько методов инструментального исследования, что повышает вероятность установления диагноза. Вместе с тем, нередко отмечается чрезмерное и необоснованное использование малоинформативных в той или иной ситуации методов, что затягивает и удорожает обследование. Поэтому возникает необходимость выбора методов, наиболее информативных и минимально достаточных для решения конкретных диагностических задач – алгоритмирование инструментального обследования, предусматривающее рациональное сочетание и последовательность проведения методов инструментального исследования. При этом оцениваются как собственные возможности того или иного метода, так и учитываются результаты проведённых предыдущих исследований. Логическая зависимость звеньев алгоритма заключается в том, что необходимость выполнения дальнейших исследований определяется результатами предыдущих этапов обследования [Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995]. Таким образом, результат каждого исследования, являющегося звеном диагностического процесса, определяет необходимость использования последующего метода и его конкретный выбор, то есть определяет дальнейший ход обследования и повышает его эффективность.

В настоящее время всё больше обсуждается вопрос о комплексном анализе данных обследования пациента и, в результате, об оптимизации обследования, что позволяет сократить время предоперационного обследования пациента и приносит экономическую выгоду. Но в работах отечественных исследователей, как правило, анализ сводится к тому, совпал ли диагноз по данным УЗИ и КТ и какова чувствительность, точность и специфичность каждого из этих методов в отдельности. Зарубежные же авторы, такие, например, как R. Ponnudurai, 2005 г. (Малайзия) [Ponnudurai R., 2005] и J. Sand, I. Nordback, 2005 (Финляндия) [Sand J., Nordback I., 2005] обсуждают вопрос о сопоставлении лучевых методов исследования по различным признакам, характерным для определённой патологии, и в соответствии с этим - диагностические возможности и приоритетные методы исследования в дифференциальной диагностике кистозных опухолей и псевдокист поджелудочной железы.

Актуальность данной проблемы подчёркивает и тот факт, что обсуждение проблем диагностики и хирургического лечения кистозных образований поджелудочной железы являлось тематикой заседания №2627 (от 16 сентября 2008 года) Московского хирургического общества, где по результатам дискуссии сделано заключение, что в данной проблеме есть много нерешённых вопросов. А повышение качества лечения пациентов зависит, в частности, и от более чёткого предоперационного диагноза. Поэтому оптимизация дифференциальных критериев диагностики серозных и муцинозных цистаденом и постнекротических кист, а также кистозных образований парапанкреатической зоны, определение чётких критериев диагностики таких патологий, как внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль, кистозная форма солидно-псевдопапиллярной опухоли и кистозная форма дуоденальной дистрофии, других редких кистозных новообразований, позволит повысить информативность предоперационного обследования пациентов.

В соответствии с этим была определена цель исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: совершенствование диагностики и дифференциальной диагностики кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической зоны по данным лучевых методов исследования на этапах хирургического лечения и сопоставление полученных результатов с данными интраоперационного и морфологического исследований.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Выявить дополнительные критерии дифференциальной диагностики серозных и муцинозных цистаденом, позволяющие повысить точность диагностики.

2. Определить критерии и приоритетные методы лучевой диагностики внутрипротоковой муцинозной папиллярной опухоли.

3. Определить критерии и приоритетные методы лучевой диагностики солидно-псевдопапиллярной опухоли.

4. Определить критерии и приоритетные методы лучевой диагностики кистозной формы дуоденальной дистрофии.

5. Провести дифференциальную диагностику истинных и ложных аневризм висцеральных сосудов и определить критерии для планирования хирургического или эндоваскулярного лечения в сопоставлении с результатами ангиографии.

6. Изучить причину ложноположительных и ложноотрицательных заключений лучевых методов исследования у больных с кистозными образованиями поджелудочной железы и парапанкреатической зоны.

7. Оценить место интраоперационного ультразвукового исследования в хирургическом лечении пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы и парапанкреатической зоны.

8. Оптимизировать предоперационное обследования пациентов с подозрением на наличие кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической зоны по данным комплексного лучевого исследования.

9. Провести анализ специфических осложнений после дистальной резекции ПЖ по данным лучевых методов исследования.

9. 1. Определены критерии дифференциальной диагностики серозных и муцинозных цистаденом на основании оценки кровотока вокруг образования при дуплексном сканировании и характера накопления образованием контрастного вещества при компьютерной томографии.

   2. Впервые изучены возможности трёхмерной реконструкции ультразвукового изображения при обследовании пациентов с кистозными опухолями поджелудочной железы.

   3. Впервые проанализированы возможности всех лучевых методов лучевой диагностики при обследовании пациентов с типичной и атипичной картиной течения кистозной формы дуоденальной дистрофии.

   4. Впервые проведён анализ признаков лучевой диагностики солидно-псевдопапиллярных опухолей в зависимости от их размеров.

   5. На основании топографо-анатомических особенностей истинных и ложных аневризм висцеральных сосудов, оценки развития коллатерального русла висцеральных сосудистых бассейнов, определены оптимальные методы выключения аневризм из кровотока.

   6. Разработан последовательный алгоритм обследования пациентов с подозрением на наличие кистозного образования поджелудочной железы и парапанкреатической зоны по данным лучевых методов исследования.

   1. Сопоставление результатов комплексного лучевого исследования пациентов с подозрением на наличие кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической зоны с интраоперационными данными и данными морфологического исследования позволило повысить чувствительность, точность и специфичность исследования.

   2. Выработка критериев лучевой диагностики внутрипротоковых папиллярных муцинозных опухолей, кистозной формы солидно-псевдопапиллярных опухолей и кистозной формы дуоденальной дистрофии дало возможность сократить сроки обследования пациента и повысить точность исследования.

   3. Определённые критерии оценки топографо-анатомических особенностей истинных и ложных аневризм висцеральных сосудов позволяют использовать эндоваскулярные методы лечения, как окончательный метод лечения пациентов, так и в качестве первого этапа лечения, дающего возможность снизить риск открытого оперативного вмешательства. Использование интраоперационного ультразвукового исследования во время эндоваскулярных вмешательств позволяет во время вмешательства скорректировать интраоперационную ситуацию без дополнительного введения контрастного препарата.

   4. Выработанный алгоритм лучевого обследования позволяет сократить сроки и стоимость обследования пациентов с подозрением на наличие кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической зоны и повысить диагностическую ценность каждого из методов исследования.

   5. Анализ результатов хирургического лечения пациентов с кистозными образованиями дистальных отделов поджелудочной железы, перенёсших дистальную резекцию с сохранением селезёнки, по данным лучевых методов исследования показал, что перевязка селезёночной артерии в устье и селезёночной вены в области конфлюенса позволяет избежать развития инфаркта селезёнки.

   Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в отделе лучевой диагностики и отделениях абдоминальной хирургии ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий» (Москва); в отделении компьютерной томографии ФГУ Российский научный центр радиологии и хирургических технологий (Санкт-Петербург); в отделениях компьютерной и магнитно-резонансной томографии и в 1 и 2 отделениях хирургии КБ №122 им. Л.Г. Соколова (Санкт-Петербург), а также внедрены в практику преподавания на курсе лучевой диагностики кафедры хирургии ФППО ММА им. И.М. Сеченова (Москва).

   Материалы исследований, вошедших в диссертационную работу, опубликованы в 61 научной работе в центральной печати, 12 из них - в журналах, входящих в перечень научных изданий, рекомендованных ВАК для публикаций результатов диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук, 1 - в зарубежном журнале.

   Материалы, основные положения и выводы работы доложено на следующих конференциях и Конгрессах:

   научная конференция «Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы» Санкт-Петербург, 2005;

   XXVIII Конференция общества молодых учёных МГМСУ. Москва, 2006 (работа заняла I место на конкурсе работ молодых учёных);

   VII Всероссийский научный форум «Радиология 2006», Москва, 2006.

   XIII Международный Конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ “Актуальные проблемы хирургической гепатологии», Казахстан, Алматы, 2006 (работа заняла I место на конкурсе работ молодых учёных);

   научно-практическая конференция «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии – проблемы визуализации», Москва, 2006;

   Невский радиологический форум «Новые горизонты», Санкт-Петербург, 2007;

   VIII Всероссийский научный форум «Радиология 2007», Москва, 2007;

   VII межрегиональная научно-практическая конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)», Владикавказ, 2007;

   межрегиональная конференция «Актуальные вопросы диагностики в клинической практике», Москва, 2007;

   Заседание секции интервенционной радиологии Московского Объединения Медицинских Радиологов, Москва, 2007;

   15^th International Postgraduate Course ‘New frontiers in diagnosis and management of GI diseases’, Greece, Athens, 2007;

   10th World Congress on Gastrointestinal cancer, Barcelona, Spain, 2008;

   XV Международный Конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ “Актуальные проблемы хирургической гепатологии», Казань, 2008;

   научная конференция «От лучей рентгена – к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института (Российского научного центра радиологии и хирургических технологий)», Санкт-Петербург, 2008;

   IX съезде научного общества гастроэнтерологов России, XXXV сессии ЦНИИГ, Москва, 2009;

   Невский радиологический форум «Новые горизонты», Санкт-Петербург, 2009;

   III Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2009», Москва, 2009;

   8^th Congress of the European Hepato-Pancreato-Biliary Association, Greece, Athens, 2009;

   XVI Международный Конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ “Актуальные проблемы хирургической гепатологии», Екатеринбург, 2009;

   19th World Congress of the International Association of Surgeons, Gastroenterologists, and Oncologists, Beijing, China, 2009.

   ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

   Работа изложена на 380 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 168 рисунками, 30 таблицами, 5 графиками и 2 схемами. Список литературы содержит 70 отечественных и 306 зарубежных источников.

   Исследование проводили в ФГУ «Институт хирургии имени А.В. Вишневского Росмедтехнологий» на базе отдела лучевой диагностики, отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, отдела абдоминальной хирургии и отдела патологической анатомии. За период с 1999 по 2009 г.г. в Институте обследовано 346 пациента с кистозными образованиями поджелудочной железы и парапанкреатической зоны в возрасте от 15 до 82 лет (средний возраст 49,54 + 2,75 года).

   В исследование был включен 301 (87,0%) пациент с кистозными образованиям поджелудочной железы, а также, поскольку в некоторых случаях достаточно сложно дифференцировать локализацию образования, исследовали 45 (13,0%) образований, локализованных в парапанкреатической зоне. Нозологические формы кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатичяеской зоны представлены в таблицах 1 и 2.

   В исследование включены 207 (59,8%) женщин и 139 (40,2%) мужчин. Однако, учитывая различие нозологических форм кистозных образования, и, как следствие, разное соотношение числа мужчин и женщин при каждой из этих форм, в дальнейшем это следует отметить отдельно.

   Кистозные образования преимущественно диагностировали у пациентов от 41 до 60 лет (51,5%), в наиболее трудоспособном возрасте, что ещё раз подчёркивает значимость проблемы.

   Таблица 1

   Нозологические формы кистозных образований, включённые в исследование

   *Кистозную форму дуоденальной дистрофии выявили у 19 больных, из них в девяти случаях она сочеталась с наличием постнекротической кисты, вследствие чего общее число пациентов не совпадает с совокупным числом клинических случаев

   Таблица 2

   Нозологические формы кистозных образований, дифференцируемых
   с кистозными образованиями поджелудочной железы, включённые в исследование

   Обследование всех пациентов с кистозными образования поджелудочной железы и парапанкреатической зоны проводили по следующей схеме:

   Сбор анамнестических данных проводился по стандартной методике.

   Жалобы.

   Клинические данные.

   Комплексное ультразвуковое исследование.

   Компьютерная томография с болюсным контрастным усилением.

   Магнитно-резонансная томография с болюсным контрастным усилением.

   Ангиография (выполнялась при обследовании пациентов с истинными и ложными аневризмами висцеральных сосудов – 9,9 %).

   Рентгенологическое исследование (выполнялась при обследовании пациентов с наличием кистозной формы дуоденальной дистрофии – 4,4 %).

   Эндосонография (выполнялось при обследовании пациентов с наличием внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли и кистозной формы дуоденальной дистрофии – 7,0%).

   Морфологическое/цитологическое исследование удалённого образования.

   По данным лучевых методов исследования образование оценивали согласно следующим критериям:

   локализация в поджелудочной железе или в парапанкреатической области;

   форма;

   число опухолевых узлов (моно- или полинодуллярность);

   размеры (в двух или трёх плоскостях);

   состояние контуров (наличие капсулы, моно- или полицикличность);

   структура образования;

   плотность (количественно оцененная на различных участках в зонах интереса негомогенных образований) – для СКТ и МДКТ;

   характер кровотока внутри образования.

   наличие видимых изменений взаимоотношений с окружающими анатомическими структурами и характер изменения этих структур (степень и характер контакта или поражения, направление и степень дистопии).

   Кроме характеристики самого образования получали и оценивали информацию об имеющихся сопутствующих патологических изменениях, не связанных с наличием самого образования. Это необходимо для объективной оценки состояния органов брюшной полости и забрюшинного пространства в случае планирования оперативного лечения пациента.

   Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводили на аппаратах «Voluson - 730», «Vivid - 7 Dimention», «Siemens – Sonoline - Elegra», «Acuson XP 128-10m» фирмы «General Electric» (США) с мультичастотным датчиком 3,5 МГц и линейным датчиком 7,5 МГц. В дооперационном периоде исследования выполняли с использованием следующих режимов: В-режим, дуплексное сканирование (ДС) (с оценкой кровотока по магистральным висцеральным сосудам и кровотока в структуре образования), трёхмерная реконструкция образования. Также проводили интраоперационное УЗ-мониторирование (ИОУЗИ) на ультразвуковом приборе «Siemens – Siena» (Германия), интраоперационным датчиком с частотой 7,5 МГц. В послеоперационном периоде пациентам выполняли УЗИ с целью оценки зоны оперативного вмешательства и сосудов, находящихся в этой зоне, если они были «заинтересованы» в патологическом процессе. При наличии постнекротической кисты выполняли пункционные и катетерно-дренирующие лечебные вмешательства под УЗ-контролем.

   Компьютерная томография. До августа 2008 года пациентам выполняли спиральную компьютерную томографию (СКТ) на аппарате «Secura» фирмы «Philips» (Нидерланды). С августа 2008 года выполняли мультидетекторную спиральную компьютерную томографию (МДКТ) на аппаратах Philips Brilliance 64, и затем в 2009 году на Brilliance iCT (Нидерланды).

   СКТ осуществлялась по стандартной методике. Контрастное усиление проводилось путём болюсного введения неионного контрастного вещества по стандартному протоколу введения (артериальная, венозная и отсроченная фазы). Трёхмерную компьютерно-томографическую реконструкцию изображения выполняли на автономной рабочей станции Easy Vision (Philips), используя её математическое обеспечение.

   При МДКТ за счет использования нескольких рядов детекторов, непрерывного спирального сканирования, а также использования специальных режимов сканирования и значительно увеличивается скорость исследования, при этом пространственное разрешения томографа возрастает (минимальная толщина среза составляет 0,5 мм).

   Магнитно-резонансная томография. МРТ выполняли на аппарате «Gyroscan Intera» (1,0 Т) фирмы «Philips» (Нидерланды) с использованием гибкой радиочастотной катушки «Synergy body». Исследование на задержке дыхания выполняли по протоколу: T1 FFE В.И., T2 TSE, T2 SPIR.

   При МРТ брюшной полости использовали стандартные Т2 и Т1 взвешенные последовательности (Т1 и Т2 В.И.). Исследование начинали с выполнения Т1 В.И. (импульсной последовательности спин-эхо) с ТЕ 20-30 мс и TR 300-500 мс толщиной 6-10 мм, а затем – Т2 В.И. (ТЕ 80-120 мс и TR 1800-2500 мс). Основными плоскостями ориентации срезов были поперечная и фронтальная. Дополнительные сагиттальные срезы использовали при исследовании сосудов брюшной полости.

   Также применяли импульсную последовательность, чувствительную к жидкости – МР-панкреатохолангиографию (МРПХГ). Использовали контрастное усиление для повышения разрешающей способность метода, особенно в выявлении сосудов, и трехмерную реконструкцию МР-изображения, обеспечивающую лучшее восприятие полученных данных об анатомии и/или патологическом процессе. При МРТ использовали следующие режимы визуализации: мультипланарная реконструкция (MPR); проекция максимальной интенсивности (MIP); реконструкция с затенённой наружной поверхностью (SSD).

   Ангиография. Исследование и лечение пациентов проводили в отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения Института (под руководством профессора, чл-корр. РАМН Л.С. Кокова). С 1995 по 2001 г.г. ангиографическое исследование проводили с помощью ангиографической системы «GEM» фирмы «General Electric» (США). С 2002 г. все ангиографические исследования и рентгенэндоваскулярные хирургические вмешательства выполнялись на ангиографическом аппарате «Integris Allura 5000» «Philips» (Голландия) с функцией цифровой субтракционной ангиографии. Во всех случаях исследование начинали с выполнения обзорной аортографии в двух стандартных проекциях (прямой и боковой). С целью диагностики аневризм непарных висцеральных артерий выполняли селективную целиакографию, верхнюю мезентерикографию и суперселективную ангиографию непарных висцеральных артерий брюшного отдела аорты в прямой боковой и косых проекциях, в режимах «Roll-sсan» и «Propeller-sсan». При диагностике аневризмы висцеральных сосудов и принятии решения о рентгеноэндоваскулярном их лечении использовали следующие методы:

   при наличии аневризмы висцеральных сосудов: эндопротезирование или рентгенэндоваскулярную эмболизацию;

   при наличии аррозионного кровотечения в полость постнекротической кисты выполняли рентгенэндоваскулярную эмболизацию.

   Рентгенологическое исследование. Исследование двенадцатиперстной кишки проводили в рамках рентгенографии под контролем рентгеноскопии верхних отделах кишечного тракта по стандартной методике.

   Эндосонография. Исследование проводилось в отделении эндоскопической диагностики и хирургии под руководством профессора Ю.Г. Старкова по стандартной методике эндоскопической ультрасонографии панкреаобилиарной зоны в режиме радиального сканирования, утверждённого рабочей группой Эндоскопического форума Японии (E.E.J.) по стандартизации методики эндоскопической ультрасонографии панкреатобилиарной зоны (2004).

   Морфологическое/цитологичесокое и иммуногистохимическое исследование удалённого образования проводилось в отделе патологической анатомии под руководством профессора А.И. Щеголева.

   Похожие диссертации на Лучевая диагностика кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической зоны на этапах хирургического лечения

   Лучевые методы диагностики кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической зоны на этапах хирургического леченияСтепанова Юлия Александровна

   

   Диагностика и тактика хирургического лечения огнестрельных ранений живота на этапе специализированной помощиАверкин Олег Олегович

   

   Особенности диагностики и лечения узловых образований щитовидной железы у детей и подростков (в условиях зобной эндемии)Снежко Оксана Андреевна

   

   Оптимизация интраоперационной диагностики и хирургического лечения узловых образований щитовидной железыКубанов Сергей Исмаилович

   

   Особенности диагностики и хирургического лечения узловых образований щитовидной железы на фоне аутоиммунного тиреоидитаПыхтин, Юрий Юрьевич

   

   Хирургические аспекты диагностики и лечения непальпируемых узловых образований щитовидной железыВоробьев Игорь Николаевич

   Дифференциальная диагностика и хирургическое лечение узловых образований щитовидной железыНикитенко, Александр Иванович

   

   Диагностика и лечение острых жидкостных образований поджелудочной железы и сальниковой сумкиЧерняков Артем Викторович

   

   Диагностика и хирургическое лечение узловых образований щитовидной железы при хроническом аутоиммунном тиреоидитеСкоробогатов Василий Михайлович

   

   Малые узловые образования щитовидной железы: морфология, клиническое значение, диагностика, лечение и прогнозПопов Степан Валерьевич