Введение к работе
Актуальность темы
Задача лечения больных с острыми жидкостными образованиями, возникшими на фоне панкреонекроза, не теряет своей актуальности в настоящее время (Савельев В.С. 2000 г, Гальперин Э.И. 2002 г, Нестеренко Ю.А. с соавт. 2004 г). Социальную значимость проблемы обуславливает высокий уровень заболеваемости острым панкреатитом (Гринберг А.А. 2000 г), развитие деструктивных форм в 15%-20% случаев (Jonson C.H. 1999г), характеризующихся высокой летальностью до 45% (Wyncoll D.I. 1999 г, Толстой А.Д. 2003 г), преобладание среди заболевших людей трудоспособного возраста (Данилов М.В., Фёдоров В.Д. 1995 г). В основе отсутствия единого стандарта в лечении больных с панкреонекрозом и развившихся на его фоне жидкостных образований лежит отсутствие единого понятия о классификации острого панкреатита, споры о которой идут до сегодняшнего дня (Савельев В.С. 2000 г, Гальперин Э.И. 2002 г). В 1992 г. в Атланте была выработана международная классификация острого панкреатита, в которой отдельно выделяются острые скопления жидкости, острые кистойды (псевдокисты) и панкреатогенные абсцессы (Bradley E.L. 3rd 1993 г, Beger H.G. 1997 г). Острое жидкостное скопление развивается на ранних стадиях острого панкреатита в результате процессов воспалительной экссудации, имеет неправильную форму без четких границ и собственной волокнистой стенки. Возможно их спонтанное рассасывание, а также прогрессирование вплоть до формирования псевдокист и абсцессов. Острая псевдокиста рассматривается как скопление панкреатической, богатой ферментами жидкости, которая возникает из-за разрушения панкреатического протока. Острые кистойды имеют четкую неэпителиальную волокнистую стенку и могут быть связанными с панкреатическим протоком. Панкреатогенный абсцесс является инфицированным ограниченным образованием, расположенным как в толще поджелудочной железы, так и вне ее - в зоне панкреатического некроза. Абсцесс поджелудочной железы может представлять собой инфицированный кистойд. Однако, по данным современных визуализационных методов исследования (ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии) трудно классифицировать острое панкреатическое жидкостное образование по критериям Атлантской классификации (Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В. 2006 г). Оценить степень инфицированности содержимого жидкостного очага позволяет диагностическая пункция под контролем УЗИ или КТ (Брискин Б.С. 1991 г, Михайлусов С.В., Иманалиев М.Р. 1995 г).
В настоящее время существует два различных подхода к лечению больных с острыми жидкостными образованиями поджелудочной железы и сальниковой сумки (Толстой А.Д. 2003 г.). Достоинством традиционного оперативного метода является возможность радикальной санации гнойного очага и проведение некрсеквестрэктомии, что препятствует нарастанию эндогенной интоксикации (Савельев В.С. 1983 г, Филин В.И., Костюченко А.Л. 2000 г). Отрицательными сторонами оперативного лечения признаны высокая послеоперационная летальность и высокий процент развития послеоперационных осложнений (Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В. 2004 г). Достоинством малоинвазивной методики, включающей в себя пункции, дренирование под контролем УЗИ и КТ, чресфистульные лапароскопические санации гнойного очага является низкий уровень летальности и послеоперационных осложнений (Barkin J.S. 1981 г, Брискин Б.С. 1991 г, Михайлусов С.В. 2004 г). Однако, метод требует наличия дорогостоящей аппаратуры и специально обученных специалистов. В литературе встречаются сообщения о малой эффективности пункционного и дренирующего лечения больных с острыми жидкостными образованиями, возникшими на фоне панкреонекроза (Данилов М.В. 1995 г, Глабай В.П. 1999 г, Савельев В.С., Филимонов М.И. 2000 г).
Таким образом, в настоящее время имеются две полярные точки зрения на вопрос лечения больных с острыми жидкостными образованиями поджелудочной железы и сальниковой сумки. Сторонники традиционных операций (Данилов М.В. 1999 г, Савельев В.С. 1983 г, Филин В.И. 1994 г) оправдывают применение широкой лапаротомии и некрсеквестрэктомии с различными видами наружного дренирования сальниковой сумки. Приверженцы малоинвазивных методик (Брискин Б.С. 1991 г, Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В. 2004 г) описывают эффективность пункций и дренирования острых панкреатических жидкостных образований, лапароскопической санации гнойных очагов поджелудочной железы.
Сложившаяся ситуация в современной панкреатологии привела к отсутствию единого мнения на четкие показания к применению того или иного методов лечения больных с острыми жидкостными образованиями поджелудочной железы и сальниковой сумки.
Целью настоящего исследования является оптимизация лечения больных с острыми жидкостными образованиями поджелудочной железы и сальниковой сумки, развившимися на фоне панкреонекроза.
Поставленная цель определила следующие задачи исследования:
1. Определить чувствительность и специфичность серо-шкального режима УЗИ в диагностике острых жидкостных образований поджелудочной железы и сальниковой сумки.
2. Определить показания к применению различных методов санации острых жидкостных образований поджелудочной железы и сальниковой сумки в зависимости от объема образования и наличия секвестральных масс.
3. Определить эффективность различных методов санации острых жидкостных образований поджелудочной железы и сальниковой сумки в зависимости от объема образования и наличия секвестральных масс.
4. Оценить отдаленные результаты малоинвазивных методик и традиционного оперативного лечения у больных с острыми жидкостными образованиями сальниковой сумки и поджелудочной железы, возникшими на фоне острого деструктивного панкреатита.
В результате исследования установлено значение малоинвазивного метода лечения ограниченных острых жидкостных образований поджелудочной железы и сальниковой сумки, возникших на фоне острого деструктивного панкреатита. Определены показания к малоинвазивному и оперативному методам лечения больных с этой патологией. Разработаны критерии выбора пункционного, дренирующего методов под контролем ультразвука, дренирования жидкостного образования с последующей санационной оментобурсоскопией в зависимости от объема образования, наличия секвестральных масс в его полости. Основываясь на анализе отдаленных результатов, обоснована необходимость применения малоинвазивного метода в лечении острых жидкостных образований поджелудочной железы и сальниковой сумки.
В исследовании показана необходимость дифференцированного подхода к лечению больных с острыми жидкостными образованиями поджелудочной железы и сальниковой сумки, возникшими на фоне панкреонекроза. Малоинвазивный метод занимает приоритетное место в лечении больных с острыми панкреатическими жидкостными образованиями, что позволяет уменьшить число операций у данного контингента пациентов, а вместе с тем - уровень послеоперационной летальности и послеоперационных осложнений.
Результаты диссертационной работы внедрены в практику хирургических отделений Городской клинической больницы №15 им. О.М. Филатова и Городской клинической больницы №36 г.Москвы.
Основные положения диссертационной работы доложены:
1. На конференции практических врачей «Актуальные вопросы панкреатологии», проводимой в Главном клиническом госпитале МВД России, 23 ноября 2005 г, г. Москва.
2. На Десятом Юбилейном Московском Международном Конгрессе по эндоскопической хирургии 19-21 апреля 2006 г, г.Москва.
3. На конференции врачей-хирургов Городской клинической больницы №15 им О.М. Филатова г.Москва 1 декабря 2005 г. и на заседании кафедра госпитальной хирургии №1 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 17 ноября 2006 г.
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ в отечественной печати, в том числе 1 в центральной печати.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
