Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
В последние годы появились сообщения о пересмотре тактики хирургического лечения узлового зоба (И.С.Агеев с соавт.,1981 ; В.П.Демидов с соавт., 1990). Предлагается выполнять экстрафасциалыгую гемитирео-идэктомию при любом узловом зобе, что позволит избежать повторных операций в случае обнаружения рака при последующем плановом гистологическом исследовании. Однако, подобная операция нередко приводит к гипотиреозу (Н.А.Мартюшова с соавт., 1990), к увеличению частоты повреждения возвратного нерва и гипопаратиреозу (Л.Н.Камардин с соавт, 1985; И.С.Брейдо, 1985; E.Ros-Die с соавт., 1985), которые являются чрезвычайно опасными осложнениями ( R.G.Bretzel с соавт., 1985). Авторы, пропагандирующие экстрафасциальный путь удаления части или всей щитовидной железы (А.И.Пачес с соавт., 1984; В.П.Демидов с соавт., 1985) с учетом его опасности, модифицируют классическую технику этого вида операции, стремясь сохранить паращитевидные железы и их кровоснабжение, манипулируя в зоне между листками IV фасции шеи. Однако, и этот прием часто не позволяет избежать стойкого гипопаратиреоза. Поэтому не случайно в работе, посвященной раку щитовидной железы, А.И.Пачес и Р.М.Пропп ( 1984) настаивая па экстрафасциалыюй методике операции,пишут еще и об экстракапсулярной лобэктомии. В другой работе (1990) эти авторы констатируют, что операции выполняются «экстракапсулярно с идентификацией возвратных нервов и паращитовидных желез». Исходя из этого, ряд авторов призывает подходить к выбору метода операции при раке индивидуально (Н.Г.Андрианов, 1986; И.С.Брейдо, 1985;. Е.А.Валдина, 1985; Л.Н.Камардин с соавт. 1985), сочетая экстрафасциальный путь при распространенной опухоли и экстракортикальный при внутриорганнои опухоли без прорастания капсулы. Известно, что факторами риска при раке щитовидной железы, определяющими развитие рецидива, фатальны! исход заболевания, являются стадия, гистологическое строение опухоли, пол и возраст
больного (А.И.Пачес с соавт., 1984; B.Cady .1979. 1981; L'.Lors. 1976), поэтому
даже сторонники почти тотальной тиреоияэк'юмии (R.G .Bret/el. 1985; TT.Shutz.
1985) оперирукп над парапштовидными железами, сохраняя внутреннюю
пластинку висцерального чистка IV фасции с придлежашей тканью шитовидной
железы. Эти авторы предлагают комбинированную методику выделения доли,
сочетая принцип футлярносш при удалении щитовидной желечы и
оргапосохранности паращн і обидных желез при рабоїе над зоной их
залегания.
Подобную радикальную іакгику ряд авторов объясняет высокой частотой рака среди больных с узловыми образованиями щитовидной железы (И.С.Агеев с соавт., 1981; В.Н.Демидов с соавт., 1985 ),достигающей 27-28,8%. По-видимому, указанные цифры не являются достоверными, поскольку эти авторы работают в специализированных онкологических учреждениях, где идет отбор больных для госпитализации. В то же время, исследовав частоту рака в Архангельской области в 1958 и 1д8! і одах И.С. Агеев приводит сведения о 4,4 и 17.3% случаев ыокачественныч опухолей среди узловых форм зоба (Е.А.Валдина. 1985). Изучая частоту рака в эндемическом районе Архангельской области, В.М.ІІІтейнберг оімечаеі всею 1.6% злокачественного зоба (1977).
Рассматривая узловой зоб как фоновое заболевание, в литературе приводятся данные о сочетании рака с другими заболеваниями щиювиднои железы в 56.4-33.9% (Л.Н.Камарлин е coaRT.. 1985; Ю.М.Михайлов с соавт.. I9S1: О.В Ьокарева. 1990). В то же время, не оівсргаеіся во.іможтіосіь существования рака в неизмененной железе (А.И.Пачес с соавт., 1984; Е.А.Валдина с соавт.,1983, 1985; P.M.Reisert, 1974). Однако, большинство авюров сходятся во мнении, что рак развивается на фоне предшествующих \чдовы\ образований, (аденома, хронический неспецифическии тиреоидит, узловой зоб) (В.П.Демидов с соавт., 1984; Л.И.Шабад. 1979; Э.В.Гольберг, 1978; Simoiiovitz с соавт, 1976). Исследования В.Н.Демидова (1985) показали, что в 87,7% фоновым процессом были узловые образования шитовидной железы.
Л.Н.Камардин с соавт.,(1985 ) обнаружили, что рак развивается на фоне многоузлового зоба в 58,5%, рядом с одиночной аденомой в 29,3% и лишь в 1,2% выявлена малигнизация аденомы. Сочетание рака с токсическим зобом отмечено в 3,14% (Камардин Л.Н., Романчишен А.Ф., 1984), при этом на фоне диффузного токсического зоба злокачественные опухоли встретились в 2,9%, полинодозного токсического в 2,3%, токсической аденомы - 4,7%. По мнению В.А.Привалова с соавт. (1980 ), сочетание рака с аутоиммунным тиреоидитом отмечено в 28%, при этом аутоиммунному компоненту отводится роль сдерживающего рост опухоли фактора.
В хирургических стационарах отмечается тенденция к возрастанию рака щитовидной железы, особенно в эндемических районах (Ф.Х.Камилов, с соавт., 1990; Ю.М.Михайлов с соавт., 1990; Н.П.Володченко с соавт., 1990). Частота рака щитовидной железы среди всех больных, оперируемых в хирургических стационарах, достигает 1,33-12,89% (Л.Н.Камардин с соавт., 1984; Ф.Х.Камилов с соавт., 1990; А.Е.Дмитриев с соавт., 1991; Г.И.Зеновко с соавт., 1989, 1985). Поэтому в сообщениях, вышедших из хирургических клиник, лишь в 10,2-47,2% применяют экстракапсулярный метод операции при доброкачественных узловых формах зоба ( Н.Г.Андрианов, 1986; Г.И.Зеновко с соавт., 1989 ). Л.Н.Камардин с соавт. (1985), И.С.Брейдо (1985) считают неоправданным расширение оперативного вмешательства при узловом эутиреоидном зобе до объема, требуемого при злокачественных опухолях. Часть авторов продолжает выполнять минимальный объем операции при узловом солитарном зобе типа энуклеации - резекции (М.А.Галаев с соавт., 1990; В.Т.Егизарян с соавт.,1990; В.М.Штейнберг, 1977; А.А.Абдужалилов, 1988).
Е.Л.Решетников с соавт. (1990) предлагает у больных с доказанной доброкачественной природой непальпируемого узла в щитовидной железе проводить активное динамическое наблюдение.
Вопросы дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы являются актуальными в хирургической эндокринологии. Ни один из существующих методов не обладает абсолютной точностью, поэтому многие авторы используют комплексное обследование, применяя
пункщюшгую биопсию, непрямую тиреоидолимфографию, ультразвуковое исследование щитовидной железы, компьютерную томографию шит обидной железы, сканирование, трепано-биопсию, инфракрасную термографию, полярографический метод, импедансометрию щитовидной железы, срочное гистологическое, и цитологическое исследование. ( А.П.Калишш с соавт. 1990; И.Б.Воронецкий с соавт.. 1989 ).
Данные литературы о возможностях комплексного обследования больных с узловыми образованиями в щитовидной железе крайне разноречивы, псі общепринятой методики обследования этой группы больных, недостаточно четко определены показания к применению того или иного метода исследования. По мнению С.Ю.Серпуховитина с соавт. (1979), применение методов лимфографии, сканирования щитовидной железы и пункционной биопсии дает хорошие диагностические результаты, причем первое место по значимости отводится непрямой лимфографии щитовидной железы. В.П.Демидов с соавторами (19S1 ) считает наиболее аффективным сочетание тиреоидолимфографни и пункционной биопсии щитовидной железы, поскольку с помощью первой методики возможно выявление опухоли щитовидной железы диаметром до 3 мм и распознавание регионарных метастазов, а пункционная биопсия в 80% случаев позволяет получить правильный морфологический диагноз. А.И.Пачес с соавторами (1981) использует для этих целей селекшвную ангиографию щитовидной железы ц цитологический метод, цри этом точность диагностики увеличивается до 96,4%. В то же время Л.Ф.Цыб с соавторами (1975) отводит ангиографии щитовидной железы роль вспомогательного метода с ограниченными показаниями к применению. В.И.Иваницкая и В.И.Шантырь (1981) предлагают в этой области широкий набор диагностических методов обследования: сканирование щитовидной железы с изотопами J1'1. Те,г'"4. Р\ пункционную биопсию, лимфографию железы; рентгенографию шеи, легких, костей скелета; томографию трахеи: ппевмоткреоидографню; сочетание обзорной рентгенографии с одновременным контрастированием пищевода. И.П. Власов, (1979), используя термографию и сканирование щитовидной железы, в 86% случаев получил правильное заключение о природе узла.
Г.И.Зеновко с соавт. (1989 ) сочетают термографию с пункционной биопсией, Математические методы применяют Н.М.Амирова с соавт. (1989).
С ! :' '-
На интраоперационном этапе используются новые физические методы исследования: полярографический метод для дифференциальной диагностики опухолей и опухолеподобных образований (С.Б.Пинский с соавт., 1990), импе-дансометрию ткани щитовидной железы (В.В.Тюленев с соавт., 1992).
Таким образом, проблема оптимального способа обследования больных с узлообразованиями щитовидной железы на до- и интраоперационных этапах с целью своевременной диагностики опухолей и опухолеподобных заболеваний ее остается нерешенной. Анализ литературных данных показывает, что до сих пор не выработана и рациональная хирургическая тактика при узловых образованиях щитовидной железы, поскольку современными диагностическими методами исследования не всегда удается уточнить природу узлов в щитовидной железе.
Цель н задачи исследования
Цель исследования: совершенствование до- и интраоперационной диагностики и хирургического лечения узловых образований щитовидной железы для уточнения показаний к выбору различных методов операции.
В связи с поставленной целью были определены следующие задачи исследования:
1. Изучить динамику частоты различных узловых образований щито
видной железы, а также частоты развития рака в ней на фоне указанных
образований для формирования группы повышенного онкологического рис
ка.
-
Определить место инфракрасной дистанционной термографии, тонкоигольной пункционной биопсии, дооперационной непрямой тирео-идолимфографии в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы.
-
Разработать способ интраоперационной дифференциальной диаг-ностики узловых образований щитовидной железы на основании изучения
скорости распространения ультразвука в ткани щитовидной железы в норме и патологии.
4. Определить показания к выбору чкемракортнкальных,
еубфасциадьных, экстрафасциальных и комбинированных оперативных
вмешательств при узловых образованиях щитовидной железы для снижения
количест i>,a осложнений и уменьшения часі от ы рецидивов.
5. Разработать методику оперативною вмешательства при многоуз
ловом зобе для снижения частоты послеоперационного пшошреоза.
Основные положения, выносимые на защиту
1 .С учетом увеличения числа больных с опухолями щитовидной железы
среди пациентов с узловыми образованиями этого органа необходимо выделять
группу повышенного онкологического риска.
2 Комплексное обследование больных с узловыми оораюваниями
шшовидной железы до- и во время операции позволяет распознать их
истинную природу в 95.Х0о случаев.
3.Подход к выбору оперативного вмешательства должен осмисствлятьея индивидуально у каждого больною с учетом данных комплексного обследования и степени поражения щитовидной железы.
Научная новизна п практическая значимосп, реіу.іьгатов исследования
1. Впервые изучена динамика узловых образований щитовидной железы
в Нижегородской области за последние 60 лет ц исследована связь
заболеваемости с зобной эндемией.
2. Определены критерии отбора в группу онкологическою риска
больных с узловыми образованиями щитовидной железы.
3. Усовершенствована методика тонкоиголыюй пункционной биопсии.
4. Уточнены возможные рентгенологические картины непрямой
тиреоидолимфографин, роль ее в выборе объема операции при раннем раке
щитовидной железы.
-
Впервые изучена скорость распространения ультразвука в ткани щитовидной железы в норме и патологии и на основании этого предложен способ интраоперациошюй дифференциальной диагностики узловых образований ее.
-
Изучены источники ошибочных заключений при применении инфракрасной термографии, пункционной биопсии, ультразвуковой интерферометрии ткани щитовидной железы.
-
Разработан новый способ операции, позволяющий предупредить возникновение рецидивов заболевания и гипотиреоза при многоузловом зобе.
-
Модифицирована методика окончатой резекции трахеи при комбинированных операциях по поводу рака щитовидной железы.
-
Предложен индивидуальный подход к выбору разичных методов операции при узловых образованиях щитовидной железы на основании изучения отдаленных результатов лечения от 3 до 20 лет.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практику с положительным эффектом в Нижегородской областной клинической больнице им.Н.А. Семашко, Нижегородском областном онкологическом диспансере, Дальне-Константиновской, Павловской ЦРБ. Материалы диссертации используются для подготовки студентов Нижегородской медицинской академии на кафедре общей хирургии, врачей-интернов и клинических ординаторов.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на семинаре Горьковского областного правления Всесоюзного научно-технического общества "Физика и радиоэлектроника в медицине" (1981), научной конференции молодых ученых "Медико-биологические аспекты патологии человека" Горьковского медицинского института им.С.М.Кирова (1982 ), X Всесоюзной акустической конференции (г.Москва, 1983 ), республиканской конференции "Актуальные вопросы онкологии" (Томск, 1989), Республиканской
конференции «Актуальные проблемы хирургической эндокринологиил (Иркутск, 1990), па 3 заседаниях Нижегородского"научного общества хирургов, на заседании ІІижегородскої о научного общества рентгенологов.
Публикация результатов исследования
І іо теме диссертации опубликовано 15 работ, из них 9 в центральной печати.
Получено 10 удостоверений на рационализаторские предложения. которые улучшают результаты диагностического процесса и качество оперативных пособий.
Объем и структура работы
