Содержание к диссертации
Введение
Глава І. Актуальность проблемы организации экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе больным с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (обзор литературы) 14
Глава II. Материалы и методы исследования 57
2.1. Клиническая характеристика больных 57
2.2. Методы исследования 65
2.2.1. Метод системного подхода и системного анализа 65
2.2.2. Медико-статистический метод 72
2.2.3. Клинический метод 73
2.2.4. Метод экспертных оценок 74
Глава III. Структура вызовов скорой и неотложной медицинской помощи по поводу острых хирургических заболеваний в некоторых регионах РФ 76
Глава IV. Анализ догоспитального этапа оказания медицинской помощи при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости в Зеленоградском административном округе г. Москвы 89
Глава V. Создание алгоритмов ведения и лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости на догоспитальном этапе 104
Глава VI. Результаты применения алгоритмов оказания экстренной медицинской помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости на догоспитальном этапе 116
Заключение 125
Выводы 140
Практические рекомендации 143
Список литературы 145
Приложение 191
- Метод системного подхода и системного анализа
- Анализ догоспитального этапа оказания медицинской помощи при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости в Зеленоградском административном округе г. Москвы
- Создание алгоритмов ведения и лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости на догоспитальном этапе
- Результаты применения алгоритмов оказания экстренной медицинской помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости на догоспитальном этапе
Метод системного подхода и системного анализа
Морфологические проявления перитонита, как и его начальные клинические признаки, указывают на защитный характер реакций, в основном направленных на локализацию и отграничение патологического процесса брюшной полости и затем уже подавление микробной флоры.
Перитонит независимо от причины, его вызвавшей, в подавляющем большинстве случаев представляет собой типичное бактериальное воспаление. Наиболее частыми бактериальными возбудителями гнойного перитонита являются кишечная палочка (65%) и патогенные кокки (30%). Нередко возникновение перитонита обусловлено несколькими микроорганизмами одновременно. В настоящее время убедительно доказано, что гнойно-воспалительный процесс в брюшной полости веществ, прежде всего калия, -а потери калия ухудшают проводимость нервного волокна и усугубляют парез кишечника.
Доказано, что при распространенном воспалении брюшины всасывательная её способность не только не утрачена, но нередко даже повышена. То же самое характерно и для растянутой кишечной стенки в условиях стойкого пареза. В связи с этим образующиеся токсины как из брюшной полости, так и из просвета кишечника довольно быстро проникают в портальное венозное русло и достигают печени.
При нормальных условиях печень способна обезвредить до 60мг чистого бактериального токсина в час. Однако по мере распространения воспалительного процесса дезинтоксикационная функция печени нарушается и токсины наводняют кровеносное русло, приводя к развитию гемодинамических и дыхательных нарушений.
В зоне воспаления происходит усиленное разрушение коллагеновых структур, т.е. преобладают катаболические процессы. Кроме того, большое количество белка расходуется также для образования антител, усиленной продукции форменных элементов крови и энергетических потребностей организма. В связи с этим потери белка при распространенном перитоните нередко достигают критических значений, что существенно усложняет задачу лечения больного перитонитом.
Сложность и многогранность патологических звеньев течения перитонита предъявляют особые требования к лечению больных с этой тяжелой патологией. В настоящее время успех лечения перитонита определяют хирургическая тактика, рациональная антибактериальная терапия, борьба с эндогенной интоксикацией и комплексная интенсивная терапия. Существенное значение имеет так же время, прошедшее с момента начала острого воспалительного процесса, Несмотря на комплекс современных методов лечения, актуальность проблемы перитонита не уменьшается, а даже возрастает. Более всего убеждают в этом цифры летальности, которая по данным ряда авторов (Swenson R.M., 1975; Acar J.E., 1977), а перитонит представляет собой двухфазную полимикробную инфекцию, обусловленную действием находящихся в симбиозе анаэробных и аэробных микроорганизмов (Шуркалин Б.К. и соавт., 1985-1992; Баракат А.Х, 1987; Колесов А.П. и соавт. 1987). Подобные ассоциации наблюдаются у 35% больных.
Подсчитано, что брюшинный покров человека примерно равен по площади кожному покрову. Поэтому развивающийся в брюшной полости нагноительный процесс быстро приводит к наводнению организма токсинами как бактериального, так и небактериального (эндогенного) происхождения, образующимися вследствие извращенных обменных процессов в патологическом очаге. Этими веществами являются продукты неполного белкового распада - полипептиды, затем лизосомальные протеазы, образующиеся при разрушении лейкоцитов и бактерий, сами бактерии и, наконец, активные биогенные амины -гистамин, серотонин, гепарин и др., способных как изолированно, так и в различных сочетаниях вызывать резкую иммунологическую перестройку организма, получившую в литературе название стресса.
Образуясь в избытке при распространенном воспалении брюшины, указанные токсины, прежде всего, служат источником обширной патологической импульсации в вегетативных брыжеечных ганглиях, приводя в конечном итоге к развитию стойкой патологической реакции в виде пареза кишечника. Этому же способствуют усиленные потери серотонина. В свою очередь застой кишечного содержимого при парезе также приводит к извращенному обмену в просвете кишечника с образованием аналогичных токсических продуктов. Помимо этого, в просвете кишечника скапливается большое количество минеральных веществ, прежде всего калия, а потери калия ухудшают проводимость нервного волокна и усугубляют парез кишечника.
Доказано, что при распространенном воспалении брюшины всасывательная её способность не только не утрачена, но нередко даже повышена. То же самое характерно и для растянутой кишечной стенки в условиях стойкого пареза. В связи с этим образующиеся токсины как из брюшной полости, так и из просвета кишечника довольно быстро проникают в портальное венозное русло и достигают печени (Брюсов П.Г., 1996; Давыдов Ю.А., 2000).
При нормальных условиях печень способна обезвредить до 60мг чистого бактериального токсина в час. Однако по мере распространения воспалительного процесса дезинтоксикационная функция печени нарушается и токсины наводняют кровеносное русло, приводя к развитию гемодинамических и дыхательных нарушений (Ерюхин И.А., 2003).
В зоне воспаления происходит усиленное разрушение коллагеновых структур, т.е. преобладают катаболические процессы. Кроме того, большое количество белка расходуется также для образования антител, усиленной продукции форменных элементов крови и энергетических потребностей организма. В связи с этим потери белка при распространенном перитоните нередко достигают критических значений, что существенно усложняет задачу лечения больного перитонитом.
Сложность и многогранность патологических звеньев течения перитонита предъявляют особые требования к лечению больных с этой тяжелой патологией. В настоящее время успех лечения перитонита определяют хирургическая тактика, рациональная антибактериальная терапия, борьба с эндогенной интоксикацией и комплексная интенсивная терапия. Существенное значение имеет так же время, прошедшее с момента начала острого воспалительного процесса.
Анализ догоспитального этапа оказания медицинской помощи при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости в Зеленоградском административном округе г. Москвы
Таким образом, на основании анализа статистических отчетов станций скорой и неотложной медицинской помощи за 3 года изучена и сопоставлена структура заболеваемости острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, деструктивный панкреатит, острая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки и желудочно-кишечные кровотечения) в 6 регионах: городах Москве, Курске, Ессентуках, Пятигорске, Троицке, Челябинске Российской Федерации. Показатель острой хирургической заболеваемости органов брюшной полости в Зеленоградском административном округе г. Москвы, в течение последних 3 лет, увеличился на 12,8%. По нозологическим формам преобладали острый аппендицит - 29,5%, острый холецистит - 22,4%, острый панкреатит -23%), осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки - 14,9%). При этом установлено, что имеется общая тенденция увеличения показателей острой хирургической заболеваемости органов брюшной полости в Российской Федерации.
Учитывая сложившуюся ситуацию с целью улучшить результаты лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости путём создания алгоритмов оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе мы провели анализ догоспитального этапа оказания медицинской помощи при острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в крупном промышленно развитом регионе, в Зеленоградском административном округе г. Москвы.
С целью изучения деятельности догоспитального звена медицинской помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости было проанализировано 15875 карт-вызовов бригад скорой и неотложной медицинской помощи 27 подстанции Зеленоградского административного округа г. Москвы. 3680 больных были госпитализированы в хирургические отделения городской больницы № 3 Департамента здравоохранения г. Москвы. Из них 506 историй болезни хирургических больных были отобраны методом случайной выборки для дальнейшего, более углублённого изучения. Исследования проводились за шестилетний период, с 1997 г. по 2002 г, тех больных, у которых имелось подозрение на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости.
Возраст больных колебался от 16 до 79 лет, средний возраст составил 38,4±3,9 лет, т.е. большинство больных были трудоспособного возраста. В возрасте до 60 лет оказалось 395 (78,1%) больных, старше 60 лет -111(21,9%).
По социальному положению больные распределились таким образом: рабочих было 157 (31,0%), пенсионеров 163 (32,2%), служащих - 127 (25,1%), учащихся и студентов -30 (5,9%), другие группы составили 29(5,8%) чел. а соответствии с целями и задачами исследования, все пациенты (506 чел.) были разделены на 3 группы. Основную группу составили 184 (36,6%о) больных, у которых на догоспитальном этапе применялся новый алгоритм. По 30 (16,3%) пациентов с аппендицитом, холециститом, панкреатитом, 27 (14,7%) больных с кишечной непроходимостью, 24 (13%) - с ущемленной грыжей, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки - 22 (11,9%) и желудочно-кишечным кровотечением - 21 (11,4%).
В группу сравнения вошли 236 (46,6%) больных с аппендицитом 36 (15,3%), холециститом 34 (14,4%), панкреатитом 38(16,1%), кишечной непроходимостью 33 (14,0%), ущемленной грыжей 37 (15,7%), прободной гастро-дуоденальной язвой 31 (13,1%) и желудочно-кишечным кровотечением 27 (11,4%). У них догоспитальная медицинская помощь проводилась традиционными методами.
Острая хирургическая патология не подтвердилась (третья группа) в 86 случаях (17,0%), при чем у 54 пациентов диагноз острого хирургического заболевания был исключен при первичном осмотре хирурга приемного отделения, в 32 случаях после дополнительного обследования.
Следует отметить, что врачебные ошибки были обусловлены в основном гипердиагностикой острого аппендицита у 67 больных (77,9%), кишечной непроходимости у 11 (12,8%). Диагноз острого панкреатита ошибочно был установлен в 8 случаях (9,3%). Неподтвердившиеся диагнозы службы скорой медицинской помощи в приемном покое были изменены. Нозологические формы измененных неподтвердившихся диагнозов скорой медицинской помощи в приемном покое стационара при госпитализации больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости представлены в таблице № 16.
Создание алгоритмов ведения и лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости на догоспитальном этапе
Под нашим наблюдением в хирургических отделениях ГБ № 3 находилось 184 пациента с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, у которых на догоспитальном этапе использовались новые алгоритмы ведения больных. Они составили основную группу исследуемых. В неё вошли пациенты с острым аппендицитом, острым холециститом, деструктивным панкреатитом, острой кишечной непроходимостью, прободной гастро-дуоденальной язвой, ущемленной грыжей и желудочно-кишечным кровотечением.
В качестве медикаментозной терапии у пациентов основной группы на догоспитальном этапе применялись следующие лекарственные препараты: новиган - у 38 больных, парацетамол - у 24, кетарол вводился в 6 случаях и растворы для внутривенных инфузий (5% глюкоза, гемодез) применялись у 17 пациентов.
Количество больных, оперированных в экстренном (срочном) порядке в основной группе составило 117(27,9%) (в 1 подгруппе 79 (67,5%) пациента, во 2 подгруппе - 38 (32,5%)). В группе сравнения оперировано 120 (28,6%) человек (в 1 подгрупп 81 (67,5%), во 2 - 39 (32,5%о)). Приведенные данные отражены в рисунке 17.
Послеоперационные осложнения наблюдались в 49 случаях, что составляет 20,7 %. При чем в преимущественном большинстве у больных, госпитализированных в стационар после 24 часов и позже от начала острого заболевания. Чаще всего осложнения наблюдались после оперативного лечения кишечной непроходимости, панкреатита, острого аппендицита и холецистита. Несколько реже после операций по поводу прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и ущемленной грыжи. В основной группе осложнения после операции имели место у 18 пациентов. При чем в 1 подгруппе отмечено 6 случаев осложнения послеоперационного периода, во 2 подгруппе - 12 случаев. В группе сравнения послеоперационный период осложнился у 31 больного. В 1 подгруппе осложнения наблюдались у 11 пациентов, во 2 -у 20 человек. Количество послеоперационных осложнений представлено в таблице №26. В качестве осложнения течения заболевания после оперативного вмешательства чаще других наблюдались пневмония и различные гнойные процессы (нагноение послеоперационной раны, абсцесс брюшной полости). Реже отмечались спаечная кишечная непроходимость (ранняя и поздняя) и инфильтрат брюшной полости. В основной группе послеоперационная пневмония выявлена у 7 больных (1 подгруппа - 3 случая, 2 подгруппа - 4), нагноение раны у 8 пациентов (1 подгруппа - 3, 2 подгруппа - 5). По одному случаю осложнения ранней спаечной кишечной непроходимостью и инфильтратом брюшной полости (оба случая во 2 подгруппе). Летальный исход наступил в 1 случае (2 подгруппа). Причина смерти поздняя госпитализация. В группе сравнения послеоперационная пневмония отмечена в 8 случаях (в 1 подгруппе - 3, во 2 подгруппе - 5). У 13 пациентов имело место нагноение раны (1 подгруппа - 5, вторая - 8), у 3 - спаечная кишечная непроходимость (в 1 подгруппе - 1 случай, во 2 подгруппе - 2). Инфильтрат брюшной полости выявлен в 2 случаях (по 1 случаю в каждой подгруппе). Абсцесс брюшной полости наблюдался у 1 больного (2 подгруппа). Умерло 4 больных (1 подгруппа -1,2 подгруппа - 3). Смерть обусловлена поздней госпитализацией и декомпенсацией сопутствующей патологии. На основании приведенных данных следует, что из всех больных, госпитализированных в экстренном порядке по поводу острых хирургических заболеваний органов брюшной полости оперировано 237 пациента, что составляет 56,4 %. Преимущественное большинство больных подверглось оперативному вмешательству в первые сутки заболевания. Однако, послеоперационные осложнения чаще наблюдались у больных, поступивших в стационар позже 24 часов от начала острого заболевания. При чем, послеоперационное течение осложнялось чаще у пациентов из группы сравнения. Больные, госпитализированные в поздние сроки от начала заболевания, несколько дольше находились на стационарном лечении, чем пациенты, поступившие в первые сутки. При чем, применение нового алгоритма сократило сроки нахождения больного в стационаре. В основной группе продолжительность нахождения больного в стационаре составила в среднем 6,9±1,2 дней (в первой подгруппе), и 7,3±1,3 (во второй подгруппе). В группе сравнения данный показатель составил 7,1 ±1,2 (в первой подгруппе) и 10,4±1,2 дней (во второй подгруппе) (табл. № 27). Прослеживается четкая взаимосвязь между сроком, прошедшим с момента возникновения острого заболевания и качеством догоспитального звена оказания медицинской помощи и частотой госпитальных осложнений, продолжительностью стационарного лечения.
Способность врача службы скорой и неотложной медицинской помощи профессионально диагностировать острые хирургические заболевания органов брюшной полости и принять дальнейшие решения в точном соответствии с реальной клинической ситуацией и в интересах больного является одним из наиболее важных и доступных путей оптимизации оказания догоспитальной помощи при остром хирургическом заболевании органов брюшной полости. Выгоды внедрения в практику службы скорой и неотложной медицинской помощи жесткого алгоритма помощи при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости очевидны: уменьшение летальности и осложнений и, следовательно, сокращение сроков пребывания в стационаре, уменьшение инвалидизации и сохранение общего здоровья пациентов.
Результаты применения алгоритмов оказания экстренной медицинской помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости на догоспитальном этапе
Больные, госпитализированные в поздние сроки от начала заболевания, дольше находились на стационарном лечении, чем пациенты, поступившие в срок (первые сутки). При чем, применение нового алгоритма сократило сроки наход. .шия больного в стационаре.
Способность врача службы скорой и неотложной медицинской помощи профессионально диагностировать острые хирургические заболевания органов брюшной полости и принять дальнейшие решения в точном соответствии с реальной клинической ситуацией и в интересах больного является одним из наиболее важных и доступных путей оптимизации оказания догоспитальной помощи при остром хирургическом заболевании органов брюшной полости. Выгоды внедрения в практику ССиНМП жесткого алгоритма помощи при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости очевидны: уменьшение летальности и осложнений и, следовательно, сокращение сроков пребывания в стационаре, уменьшение инвалидизации и сохранение общего здоровья пациентов.
Отдельным вопросом остаётся проблема адекватного врачебного обезболивания острой боли в животе. Она является одной из наиболее спорных в практике службы скорой и неотложной медицинской помощи. Этот вопрос нередко возникает в самом начале обследования пациента. Распространено мнение, что обезболивающие средства затушевывают клиническую картину и затрудняют получение точных данных, поскольку уменьшается острота восприятия жалоб пациентом. Таким образом, нежелательность назначения наркотических анальгетиков на догоспитальном этапе очевидна и обусловлена недостаточно точной
диагностикой. Однако все больные переносят боль по-разному, и в ряде случаев обезболивание - единственная возможность установление контакта с больным и проведения углубленного осмотра. Таким образом, вероятными показаниями к проведению анальгезии на догоспитальном этапе могут быть: интенсивная боль в животе, угрожающая развитием болевого шока; отсутствие контакта с больным вследствие выраженного болевого синдрома; выраженная абдоминальная боль при условии полной уверенности в правильности установленного диагноза.
Вопрос о возможности назначения наркотических анальгетиков на догоспитальном этапе требует всестороннего обсуждения с участием врачей службы скорой и неотложной медицинской помощи, а также хирургов и должен быть отрегулирован на уровне отраслевого стандарта.
Обсуждая проблему целесообразности анальгезии на догоспитальном этапе, хочется подчеркнуть, что в случае отсутствия эффекта от попыток купирования острой абдоминальной боли госпитализация обязательна. Вопрос, нуждается ли такой пациент в хирургическом лечении, должен решаться в условиях стационара после осмотра квалифицированным хирургом и специалистами с применением лабораторных и инструментальных методов исследования.
Для купирования выраженной боли и профилактики болевого шока могут быть использованы наркотические анальгетики короткого действия: фентанил или морфин. При боли средней интенсивности можно назначать ненаркотические анальгетики. Разработанный алгоритм действий врача службы скорой и неотложной медицинской помощи при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости позволил повысить качество медицинской помощи больным хирургического профиля, снизить количество диагностических ошибок на 12,7 %, уменьшить количество госпитальных осложнений на 10,4%, сократить сроки лечения с 8,75±1,2 до 7,1±1,25 койко-дня, снизить летальность у оперированных больных с 3,3% в контрольной группе до 0,8% - в основной группе. Количество госпитализированных больных в срок (до 24 часов) основной группы увеличилось на 9,7% по сравнению с контрольной группой. Разработанные в ходе данного исследования предложения и мероприятия по оптимизации экстренной медицинской помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости на догоспитальном этапе внедрённые в работу станции скорой и неотложной медицинской помощи в Зеленоградском АО вошли в стандарты оказания скорой и неотложной медицинской помощи больным и пострадавшим бригадами ССиНМП г. Москвы, утверждённые 18 июня 2003 г. за № 249 р. Применение утверждённых Стандартов позволяет быстро и с высокой точностью распознать острое хирургическое заболевание органов брюшной полости на догоспитальном этапе у большинства больных, определить приоритетность, объем, последовательность и продолжительность лечебных мероприятий, обеспечить целенаправленную транспортировку пациентов в специализированное учреждение. 1. Усовершенствование системы организации оказания экстренной медицинской помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости на догоспитальном этапе и в первые сутки госпитализации определило преемственность между службой скорой медицинской помощи и стационаром, повысило качество медицинской помощи больным хирургического профиля, снизило количество послеоперационных осложнений и сократило сроки лечения больных с данными заболеваниями. 2. Показатель острой хирургической заболеваемости органов брюшной полости в Зеленоградском административном округе г. Москвы, в течение последних 3 лет, увеличился на 12,8%. По нозологическим формам преобладали острый аппендицит - 29,5%, острый холецистит -22,4%, острый панкреатит - 23%, осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки - 14,9%.
![Пути оптимизации оказания медицинской помощи больным и пострадавшим с хирургическими заболеваниями на догоспитальном этапе [Электронный ресурс]](/i/i/4423/191372.png "Пути оптимизации оказания медицинской помощи больным и пострадавшим с хирургическими заболеваниями на догоспитальном этапе [Электронный ресурс] Сидоренко Елена Владимировна")
