Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема диагностики и выбора метода оперативного лечения больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью (ОТКН) вот уже почти два века сохраняет свою актуальность (Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., 2005; Маскин С.С. и др., 2008; Пахомова Г.В. и др., 2009).
Наиболее частой причиной ОТКН является рак ободочной кишки (Красильников Д.М., Пикуза А.В., 2002; Сафронов Д.В., Богомолов Н.И., 2005; Макаров О.Г., 2007; Пахомова Г.В. и др., 2009; Poon R.T. et al., 1998; StoianovKh. et al., 1996; Yamamoto S., 2002; Cheatham M.L. et al., 2006; Merkel S. et al., 2007).
Учитывая возрастные характеристики этих больных, следует отметить, что тяжесть их состояния была обусловлена не только основным заболеванием, но и сопутствующей патологией (Дубровщик О.И. и др., 2012; Chiappa А. et al., 2000; Biondo S. et al., 2004; Kang B.D. et al., 2009). Частота послеоперационных гнойно-септических осложнений при выполнении операций на высоте острой толстокишечной непроходимости составляет 27 - 80% (Буянов В.М., Маскин С.С., 1999; Красильников Д.М., Пикуза А.В., 2002; Ханевич Д.А. и др., 2003; Маманов Н.А., 2007; Дворецкий С.Ю., 2008; Пахомова Г.А. и др., 2009; Гарелик П.В. и др., 2012), а летальность при запущенных формах заболевания достигает - 47%-54% (Брискин Б.С. и др., 1999; Ханевич М.Д. и др., 2005; Беляев А.М. и др., 2011; Zlatarski et al., 1991; Iversen L.H. et al., 2008).
Больные с ОТКН опухолевого генеза поступают в основном в общехирургические стационары, а не в специализированные онкологические учреждения. В связи с чем, именно хирургам приходится решать все сложные вопросы лечения осложнённого рака ободочной кишки (Федоров В.Д. и др., 1994; Алиев С.А., 2001; Яицкий H.A. и др., 2004; Афендулов С.А. и др., 2007; Дарвин В.В. и др., 2007; Васильев С.В. и др., 2008; Помазкин В.И., Мансуров Ю.В., 2008; Becker Н., 1995; Yasutomi М., 1997; Hojo К., 1998; Guillen J.G. et al., 1999; Schrag D. et al., 2002).
В настоящее время продолжаются дискуссии по вопросам наиболее информативных методов диагностики и выбору оптимального способа хирургического лечения больных cобтурационной толстокишечной непроходимостью. Основными методами диагностики ОТКН наряду с данными клинического исследования, считаются рентгенологические и эндоскопические, которые не всегда позволяют правильно и своевременно установить причину заболевания (Алиев С.А., 1998; Гарелик П.В. и др., 2012).
При выборе оптимального способа оперативного вмешательства одни авторы рекомендуют многоэтапные операции с предварительным формированием различных вариантов декомпрессионных колостом и последующими радикальными операциями (Макаров О.Г. и др., 2005; Шелехов А.В. и др., 2008; Помазкин В.И., Мансуров Ю.В., 2008). Другие расширяют показания к применению оперативных вмешательств с первичным удалением опухоли, вплоть до выполнения субтотальной колэктомии (Брискин Б.С. и др., 1999; Тотиков В.З. и др., 2005; Маханьков Д.О., 2007; Васильев C.B. и др., 2008; Пахомова Г.В. и др., 2009; Ганжий В.В. и др., 2011; Csiky М. et al., 1997; Formoni B. et al., 1998; Tzu-Chi H., 1998). Также неоднозначное мнение специалистов относительно длительности предоперационной подготовки.
В большинстве случаев ОТКН сопровождается интраабдоминальной гипертензией (ИАГ), являющейся пусковым механизмом в развитии жизнеугрожающих осложнений (Тимербулатов В.М. и др., 2008; Калантаров Т.К. и др., 2008; Быков А.С., 2009; Миланов Н.О. и др., 2009; Гинзбург Л.Б., 2009; Лупальцов В.И. и др., 2011; Поцелуев Е.А., 2012; Фаязов Р.Р. и др., 2012; Malbrain М., 2000). Несвоевременная диагностика и лечение ИАГ приводят к тяжелым морфо-функциональным нарушениям, обусловленными синдромом абдоминальной компрессии (Белоконев В.И. и др., 2008; Фаязов Р.Р. и др., 2012).
Таким образом, улучшение диагностики и определение рациональной хирургической тактики при обтурационной толстокишечной непроходимости предопределяет необходимость создания комплексной программы, основанной на разработке новых и совершенствования существующих методов доказательной медицины.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью путем совершенствования методов инструментальной диагностики и оптимизации тактики лечения.
Задачи исследования:
-
Изучить эффективность традиционных (наиболее часто используемых в клинике) методов диагностики обтурационной толстокишечной непроходимости.
-
На основании показателей интраабдоминального давления у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью, конкретизировать длительность предоперационной подготовки.
-
Разработать методику толстокишечного лаважа при подготовке толстой кишки к экстренной фиброколоноскопии и устройство для его осуществления.
-
Провести сравнительный анализ эффективности лечения больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью при традиционном подходе и с использованием разработанного алгоритма.
Научная новизна. Усовершенствованный лечебно-диагностический алгоритм при обтурационной толстокишечной непроходимости повышает диагностические возможности и позволяет дифференцированно подходить к срокам выполнения хирургического вмешательства.
Впервые разработано и применено в клинике устройство для подготовки толстой кишки к фиброколоноскопии у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью (патент на изобретение «Устройство для очистки толстой кишки» №2452522 от 10.06.2012 г.).
Научно обоснованы методы коррекции интраабдоминальной гипертензии у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью.
Разработан и внедрен в клиническую практику зонд оригинальной конструкции для назоинтестинальной интубации тонкой кишки при обтурационной толстокишечной непроходимости (патент на полезную модель «Зонд для интубации тонкой кишки» №106116 от 10.07.2011 г.)
Практическая значимость. Разработана комплексная программа, направленная на рациональное использование методов диагностики и лечения обтурационной толстокишечной непроходимости.
Доказана эффективность разработанного метода подготовки толстой кишки к экстренной фиброколоноскопии, которая позволяет в 85,1% случаях установить причину возникновения обтурационной толстокишечной непроходимости.
Проведение мониторинга внутрибрюшного давления у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью является важным компонентом лечебно-диагностического алгоритма.
Для назоинтестинальной интубации тонкой кишки при обтурационной толстокишечной непроходимости предложен зонд оригинальной конструкции.
Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования и основные положения внедрены в практическую деятельность 1-го и 2-го хирургических отделений ГАУЗ городской клинической больницы №7 г. Казани. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: Всероссийской научной конференции, посвященной 150-летию кафедры хирургии №1 Казанского государственного медицинского университета «Актуальные проблемы хирургии» (Казань, 2010); научно-практической конференции молодых ученых Приволжского Федерального округа с международным участием «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2011); IV Архангельской международной медицинской научной практической конференции молодых ученых и студентов (Архангельск, 2011); V Всероссийской конференции молодых ученых (Воронеж, 2011); Республиканской научно-практической конференции, посвященной 30-летнему юбилею кафедры хирургии Казанской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы хирургии» (Казань, 2011); межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 60-летию работы новокузнецкого ГИДУВа (Новокузнецк, 2011); ХII-ой открытой итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2011); II международной студенческой конференции с участием молодых ученых «Клинические теоретические аспекты современной медицины» (Москва, 2011); VI Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых организованной Воронежским, Курским, Казанскими ВУЗами (Казань, 2012); совместном заседании кафедры хирургии, кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, кафедры клинической анатомии и амбулаторно-поликлинической хирургии, кафедры онкологии и хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и кафедры хирургических болезней №1 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Казань, 2012).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, получено 3 патента на изобретение и 2 патента на полезную модель.
Структура и объём диссертации. Диссертационная работа изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы, содержит 168 отечественных и 101 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 20 рисунками.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Использование традиционных (принятых в клинике) методов в диагностике и выборе тактики лечения больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью сопровождается высокой частотой послеоперационных осложнений.
-
Мониторирование внутрибрюшного давления у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью является важным показателем тяжести их состояния и критерием в определении длительности предоперационной подготовки.
-
Применение разработанных технологий на этапах диагностики и предоперационной подготовки способствует улучшению результатов лечения больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью.
