Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Диагностика и дифференциальная диагностика острого аппендицита у беременных
1.2. Клиническая симптоматика острого аппендицита у беременных 14
1.3. Лабораторные и инструментальные методы диагностики острого аппендицита у беременных
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Клиническая характеристика больных 31
2.2. Методы исследования 35
2.2.1. Общеклинические и лабораторные методы исследования острого аппендицита у беременных
2.2.2. Ультразвуковая диагностика острого, аппендицита у беременных
2.2.3. Лапароскопия в диагностике острого аппендицита у беременных
Глава 3. Результаты собственных исследований 43
3.1. Диагностика острого аппендицита в первом триместре беременности и тактика хирургического лечения
3.2. Диагностика острого аппендицита во втором триместре беременности и тактика хирургического лечения
3.3. Диагностика острого аппендицита в третьем триместре беременности и тактика хирургического лечения
Обсуждение полученных результатов 90
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список основной используемой литературы
- Клиническая симптоматика острого аппендицита у беременных
- Лабораторные и инструментальные методы диагностики острого аппендицита у беременных
- Общеклинические и лабораторные методы исследования острого аппендицита у беременных
- Диагностика острого аппендицита во втором триместре беременности и тактика хирургического лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы. Острый аппендицит - наиболее распространенное хирургическое заболевание у беременных и самая частая причина неотложных хирургических вмешательств угрожающих жизни матери и плода, которое встречается в 0,03-5,2% случаев (Кригер А.Г., Фёдоров А.В., Воскресенский ПК., Дронов А.Ф., 2002; AI-Mulhim А.А., 2008; Niemann U., Tabatabai К., Jordan U., Imdahl A., 2009).
Частота диагностических ошибок при остром аппендиците у беременных колеблется в пределах 11,9-44% (Pedrosa I., Levine D., Siewert В. et al., 2006).
Материнская летальность при осложнённом аппендиците доходит до 16,7% (Silja A, Gowri V., 2008).
Даже своевременно произведённая аппендэктомия, не всегда позволяет избежать акушерских и хирургических осложнений, которые встречаются в 17,0% случаев (Старкова Т.Г., Самойлова Ю.А., Стук-лов В.И., 2006; Porteous J., 2008).
При неосложнённом аппендиците перинатальные потери составляют от 2-17% и возрастают до 19,4-50,0% при осложнённом аппендиците (Birchard K.R., Brown М.А., Hyslop W.B. et al., 2005).
В послеоперационном периоде отмечается значительное число случаев преждевременного прерывания беременности, которое доходит до 14,0-28,0% (Vandermeer F.Q., 2009; Zhang Y., Zhao Y.Y., Qiao J.,YeR.H.,2009).
В связи с вышесказанным, поиск и внедрение в клиническую практику современных инструментальных методов диагностики при подозрении на острый аппендицит у беременных является актуальной хирургической и акушерской проблемой.
Цель исследования: улучшить результаты диагностики и лечения острого аппендицита у беременных путём разработки и внедрения в клинику алгоритма диагностики.
Задачи исследования:
-
На основании анализа результатов собственных исследований провести сравнительную оценку диагностической ценности клинических, параклинических симптомов, лабораторных методов диагностики острого аппендицита в различные сроки беременности и определить их значимость.
-
Изучить возможности ультразвуковых методов исследования в диагностики острого аппендицита в разные сроки беременности.
-
Установить показания и противопоказания к лапароскопическому исследованию при подозрении на острый аппендицит у беременных, определить оперативные доступы в зависимости от сроков беременности и клинической формы заболевания.
-
Разработать диагностический алгоритм при подозрении на острый аппендицит у беременных.
Научная новизна. Проведена сравнительная оценка клинических симптомов острого аппендицита у беременных и определена их значимость в зависимости от сроков беременности.
Изучены возможности ультразвуковых методов диагностики в разные сроки беременности с выявлением достоверных и косвенных УЗ - признаков острого аппендицита.
Установлены показания и противопоказания к диагностической лапароскопии при подозрении на острый аппендицит у беременных, конкретизированы особенности её выполнения в зависимости от сроков беременности.
Выявлена частота угрозы прерывания беременности после ап-пендэктомии в зависимости от сроков беременности и клинической формы острого аппендицита.
Разработан лечебно-диагностический алгоритм при подозрении на острый аппендицит у беременных и определена дальнейшая тактика лечения.
Практическая значимость. Внедрение в клиническую практику результатов диссертационного исследования, прежде всего инструментальных методов диагностики, позволили разработать диагностический алгоритм, применение которого повышает качество диагностики, значительно снижает количество диагностических ошибок и время динамического наблюдения, что улучшает результаты хирургического лечения острого аппендицита у беременных, сократив количество хирургических и акушерских осложнений.
Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в повседневную практику отделения неотложной хирургии МУЗ ГКБ №7 г. Казани, хирургического отделения МБУЗ «Альметьевской ЦРБ», а также в учебный процесс на кафедре хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: конференции врачей РКБ №2 МЗ РТ (Ка-
зань, 2005), научно-практических конференциях молодых ученых КГМА (Казань, 2003-2006), Межрегиональной научной конференции, посвященной 75-летию профессора О.С.Кочнева «Актуальные проблемы абдоминальной хирургии» (Казань, 2007), заседании Республиканского научного общества хирургов (Казань, 2007), Всероссийской научной конференции посвященной 150-летию кафедры хирургии №1 КГМУ «Актуальные проблемы хирургии» (Казань, 2010), совместном заседании кафедры хирургии, кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, кафедры акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний, кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Казань, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 - в рецензируемых научных журналах, определённых ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 124 страницах машинописного текста. Состоит из введения, литературного обзора, 3-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержащего 100 отечественных и 140 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 9 фоторисунками.
Клиническая симптоматика острого аппендицита у беременных
Общепризнанным считается мнение, что при остром аппендиците у беременных наиболее постоянным является болевой синдром (Колесов В.И., 1972; Ротков И.Л., 1988; Шехтман М.М., 1987; Кочнев О.С, Шаймарданов Р.Ш., Ким И.А. 1988; Доброквашин СВ., Измайлов А.Г., Волков Д.Е, Берд-никова Е.А., 2010; Carver T.W., Antevil J., Egan J.C, Brown C.V., 2005; Van-dermeer F.Q., Wong-You-Cheong J.J., 2009).
В первую половину беременности, боль чаще всего.локализуется в правой подвздошной области, во второй половине она1 смещается- выше. Ряд симптомов свойственных острому аппендициту, присущи клинике нормальной беременности без сопутствующего аппендицита (Williams R., Shaw J., 2007; Sinclair J.A., Marzalik P., 2009).
В основе болевого синдрома при остром аппендиците лежит сдавление нервных окончаний за счёт воспалительного отёка. Соответственно интенсивность боли зависит от клинической формы аппендицита и выраженности отёка (Азамходжаев СМ., 1987; Гринберг А.А., Михайлусов СВ., Тронин Р.Ю., Дроздов А.П., 1998; Кулаков В.И., 2002; Al-Mulhim А.А., 2008; Lam М., Singh A., Kaewlai R., Novelline R.A., 2008).
Боли, как правило, начинаются с подложечной области и в последующем локализуются в правой подвздошной области и носят постоянный характер. Введение спазмолитиков не влияет на их интенсивность (Martinez J.G., 2005; Israel G.M., MalguriaN., McCarthy S. et al., 2008).
Характерным признаком является внезапность заболевания, возникшая в эпигастрии боль (симптом Кохера), затем постепенно перемещается в правую подвздошную область, учащается пульс от 88 до 100 и выше ударов в 1 минуту, появляется тошнота, рвота, повышается температура тела до суб-фебрильных цифр, далее боли локализуются в правой подвздошной области. В дальнейшем присоединяются симптомы раздражения брюшины, защитное напряжение мышц и другие аппендикулярные симптомы. При оценке болевого синдрома, важное значение имеют время появления боли, её локализация, интенсивность, продолжительность и иррадиация (Ставинский Р.А., Долгов Ю;А., Лефтер Г.Д., 2010; Humes D.J., Simpson J., 2006; Hermes W., Puylaert J.B., de Groot С J., 2007; Jakobovits A., 2008; Vijayaraghavan G., Kurup D., Singh A., 2009; Lesaffer J., Feryn Т., Proot L., 2009).
Общеизвестно, что при остром аппендиците симптомы не подсчиты-ваются, а взвешиваются. Прежде всего, это касается такого кардинального симптома заболевания, как защитное мышечное напряжение в правой подвздошной области. Следует отметить, хотя этот признак и является объективным, однако метод его обнаружения (пальпация) субъективен, а поэтому далёк от точности, тем более во второй половине беременности защитное мышечное напряжение выявляется редко и по данным (Гринберг А.А., 2000; Hermes W., Puylaert J.B., de Groot C.J., 2007; Zhang Y., Zhao Y.Y., Qiao J., Ye R.H., 2009), пальпаторная выявляемость указанного симптома.не превышает 47,8%.
Известно более 20 симптомов болезненности при остром аппендиците, но ни один из них не является патогномоничным. Все симптомы болезненности основаны на появлении боли при пальпации и смещении воспалённого червеобразного отростка (Гилязутдинова З.Ш., 1998; Савельева Г.М., Азиева О.В., 2002; Федоров И.В., 2010; Vallejo P., Sunol R., Van Веек В. et al., 2009).
Чаще выявляются симптомы болезненности, которые связаны со сдав-лением или смещением отростка беременной маткой: усиление боли в правой подвздошной области в положении на правом боку — симптом Бартомье— Михельсона, появление болезненности в правой подвздошной области при подталкивании по левому ребру матки - симптом Грегори, выраженная болезненность в правой подвздошной области при пальпации в положении на левом боку - симптом Ситковского. Симптом Барадулина - возникновение боли и ригидности мышц при ротации правого бедра кнаружи, Лароша - усиление боли при приведении к животу правой нижней конечности. Так же выявляется также кашлевой симптом Черемского. Симптом Промптова - исследование per rectum в ранние сроки беременности вызывает боль в области Дугласа. Приближение матки к лобку, не вызывает болевых ощущений. Во второй половине беременности, наоборот, исследование per rectum ничего не даёт, а движения матки крайне ограничены.
Развитие классической картины острого аппендицита и выявление других симптомов болезненности обычно являются следствием; вовлечения В . процесс париетальной брюшины в связи с появлением выпота;, об этом упоминают и другие авторы (Дёхтярь Е.Г., 1971; Семёнова И.И., Старовойтов В.А., 1985; Brodowska A., Szydlowska I., Starczewski A. et al., 2005). Поэтому ждать проявления-у беременных классических симптомов острого аппендицита нельзя,, поскольку они свидетельствуют скорее о наступлении осложнений.
Многие авторы (Струков А.И., Серов В.В., 1995; Klimek М., Wicherek L., 2007; Lutgendorf М.А., MagamvE.F., Yousef М. et al., 2009), причину опасности аппендицита для беременной и беременности видят в г анатомической близости матки и слепой кишки, что способствует переходу воспалительного процесса с червеобразного отростка на придатки, околоматочную клетчатку, стенку матки, плаценту и даже плодное яйцо. Помимо этого, переход инфекции с червеобразного отростка на придатки влечёт за собой воспаление труб и образование спаек.
А.А. Русанов (1979), Л.И. Ротков (1988) указывают, что перекрытие маткой илеоцекального отдела кишечника, затрудняет его пальпаторное исследование. Поэтому для более точного определения местной болезненности были предложены специальные приёмы пальпаторного обследования беременных женщин.
Лабораторные и инструментальные методы диагностики острого аппендицита у беременных
Среди методов объективизации диагноза острого аппендицита следует уделить лабораторному методу, поскольку заостряет внимание изменения белой крови (Ротков И.Л., 1988; Коркан И.П., 1992; Федоров В.Д., Гостищев В.К., Ермолов А.С., Богницкая Т.Н., 2000; Полетаев А.Б., 2007). Типичным для острого аппендицита является увеличение количества лейкоцитов в периферической крови-от 8,5 до 18,0x109/л и выше. Диагностическая ценность анализов возрастает при сопоставлении их с частотой пульса. Это увеличение может быть весьма умеренным, а в начале заболевания количество--лейкоцитов нередко вообще не превышает нормальных цифр. Однако при нарастании воспалительных явлений, повторное исследование крови всегда позволяет установить, более или менее выраженную тенденцию, к увеличению количества нейтрофилов, а у некоторых больных и к изменению формулы белой крови.
Лейкоцитарная формула при остром аппендиците, в общем, отражает глубину воспалительного процесса. В зависимости от распространённости воспалительного процесса, имеющей существенные колебания, изменяется и лейкоцитарная формула.
Общая тенденция состоит в том, что при деструктивном аппендиците, как правило, определяется сдвиг лейкоцитарной формулы влево, иногда до юных форм миелоцитов (Малков И.С., Коробков В.Н., Зайнутдинов A.M., 2000; Ключаров И.В., 2002; Greenhalgh R., Punwani S., Taylor S.A., 2008; Fyl-stra D.L., Toussaint W.N., Anis M., 2009). Анализ крови является существенным дополнением к клиническим данным, характеризуя реакцию организма на развивающийся очаг инфекции (Lara I., Merino S., Martinez A., Echevarria M., 2005; Porteous J., 2008).
Если по каким-либо причинам не предпринимается срочная операция, то повторные исследования крови приобретают весьма важное значение в общей оценке состояния больной и в понимании направления развития воспалительного процесса. Исследования крови, особенно важно при остром аппендиците с выраженным спаечным процессом, ретроцекальной форме аппендицита, когда клиническая картина болезни атипична и требуются, лабораторные показатели, чтобы сделать заключение о развивающемся, скрыто протекающем воспалении.
Учитывая, то обстоятельство, что у беременных увеличение лейкоцитов явление физиологическое, важен не сам лейкоцитоз, а его наблюдение в динамике. Поэтому важно выполнять повторные исследования крови и лей-кограмму, которые позволяют судить о динамике воспалительного процесса (Ротков И.Л., 1988; Брискин Б.С., 2000; Гостищев В:К., Єажин В.П., Авдо-венко А.П., 2002; Woolford S.J., Gebremariam A., Clark S J., Davis M.M., 2007; Malinowski M.L., Pisarek-Miedziniska D., 2009).
Реакция оседания эритроцитов (РОЭ) при остром аппендиците у беременных, как и при всяком воспалительном процессе, ускорена с учётом физиологического состояния у беременной, но она должна оцениваться в совокупности с лейкоцитозом и формулой крови. Ультразвуковое исследование в диагностике острого аппендицита у беременных. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является- наиболее простым доступным и безопасным методом, в диагностике острого аппендицита у беременных. В неотложной хирургии считается правильным, каждой женщине или беременной, с подозрением на острый аппендицит проводить визуализацию органов брюшной полости и малого таза с помощью ультразвука.
Это обстоятельство значительно бы уменьшило число диагностических ошибок (Хачкурузов С.Г., 2002; Хиллард П., 2002; Вихляева Е.М., Савельева И.С., Городничева Ж.А., 2007; Богданов P.P., Тимербулатов В.М., Караваева Б.И., 2009; Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Логутова Л.С., 2009; Young B.C., Hamar B.D., Levine D, Roque H., 2009; Pedrosa I., Lafornara M., Pandharipande P.V. et al., 2009).
Применение ультразвука с целью медицинской диагностики основано на том, что ткани различной плотности по-разному отражают и поглощают ультразвуковую энергию, причём ультразвук способен отразиться от границ раздела двух сред, отличающихся друг от друга по плотности на доли процента. С помощью «ультразвука, возможно, получить изображение таких образований, которые не доступны для рентгеновского исследования в силу своей небольшой плотности (Медведев М.В., 1997; Hermes W., Puylaert J.B., de Groot С J., 2007; Israel G.M., MalguriaN., McCarthy S. et al., 2008; Lebert R., Bonnichon P., Douar&R., 2008; Niemann U., Tabatabai K., Jordan U., Imdahl A., 2009).
Современная ультразвуковая аппаратура позволяет исследовать»органы малого таза с помощью различных датчиков: абдоминальных, ректальных, влагалищных. К ультразвуковому исследованию нет противопоказаний. Этот метод незаменим в тех случаях, когда тяжёлое состояние не позволяет применить другие дополнительные методы исследования.
В настоящее время хорошо разработана ультразвуковая анатомия органов малого таза и брюшной полости (Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов А.В, 2003; Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Акинчиц А.Н., 2006; Brodowska A., Szydlowska I., Starczewski A. et al., 2005; Gjelsteen A.C., Ching B.H., Mey-ermann M.W. et al., 2008; Chiu K., Baskerville J.R., 2009).
Общеклинические и лабораторные методы исследования острого аппендицита у беременных
Диагностика острого аппендицита у беременных в основной группе и группе сравнения основывалась в оценке клинических симптомов болезненности, параклинических симптомов, диспепсических нарушениях, термометрии, а так же лабораторных исследованиях: общий анализ крови с лейкофор-мулой, т.е. практически так же, как и при остром аппендиците вне беременности. У всех пациенток в основной группе был изучен лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), индекс нейтрофильного ответа (ИНО), проводилось УЗИ« брюшной полости и малого таза, и по показаниям выполнена диагностическая лапароскопия.
При оценке болевого синдрома оценивалось время появления боли, локализация, характер, интенсивность, продолжительность, иррадиация. Выявлялось наличие симптомов болезненности (аппендикулярные симптомы), особенно характерных при остром аппендиците у беременных. Выявлялись следующие симптомы болезненности: Ситковского, Бартомье - Михельсона, Грегори, Щёткина-Блюмберга, Брендо, Лароша, Барадулина, Ровсинга и Раз-дольского, Черемского, Ризвана. Определялось наличие или отсутствие симптомов защитного напряжения мышц передней брюшной стенки.
Для более точного определения симптомов болезненности, применялись специальные приёмы пальпаторного обследования беременных женщин. Обследование проводили в положении на левом боку, чтобы сместившаяся влево беременная матка открывала доступ для пальпации илеоцекаль-ного угла, а так же для устранения синдрома аорто-кавальной компрессии. Этот метод, очень удобен и эффективен при пальпаторном исследовании беременных второго и третьего триместра.
При обследовании беременных, широко применялось ректальное и вагинальное исследование, хотя нужно отметить, что все беременные, посту I 36 пившие в клинику, были осмотрены акушер-гинекологом. В качестве критерия оценки степени интоксикации и течения воспалительного процесса нами изучены - лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) крови и индекс нейтрофильного ответа (ИНО). ЛИИ - определяется по формуле предложенной Я.Я.Кальф-Калифом (1941). (4 миелоцита + 3 юн.+ 2 пал.) х (плазма + 1) лии= (моноциты + лимфоциты)»х (эозинофилы.+ 1) Нормальные показатели ЛИИ составляют 0,5-1,5. Индекс нейтрофильного ответа, предложенный в клинике неотложной хирургии КГМА д.м.н. профессором Малковым И.С. и др. (2000) и определяется по формуле: палочкоядерные х 100 ИНО = сегментоядерные Нормальные показатели ИНО составляют 6,0±0,2. Если показатели ИНО составляли больше 6,2, то это указывало на наличии интоксикации и активности инфекционно-воспалительного процесса. Показатели ЛИИ и ИНО определялись у каждой беременной поступившей в клинику.
Ультразвуковое исследование (УЗИ), как второй этап диагностического алгоритма выполнено 70 беременным в основной группе на аппарате «ALOKA-SSD-500» и «ACUSON» (Япония) с использованием трансабдоминального датчика с источником электрических колебаний от 3,5 до 5 МГц, работающем в реальном масштабе времени с частотой 3,5 МГц. Противопоказаний к проведению УЗИ не было.
Необходимым условием для проведения УЗИ-диагностики является наполненный мочевой пузырь. Одним из достоинств данного метода, является его неинвазивность, возможность многократного применения, что позво 37 ляет наблюдать за клинической картиной в динамике, и в послеоперационном периоде, за течением беременности, состоянием плода, корригировать процесс лечения, диагностировать ранние УЗ-признаки угрозы прерывания беременности.
В связи с этим, УЗИ-исследование после аппендэктомии, при подозрении на развитие симптомов угрозы прерывания беременности, применялось многократно по 3-4 раза. Исследование начинали с осмотра органов брюшной полости (ОБП) и малого таза с последующим осмотром матки и плода, с целью проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями со сходной клинической картиной.
В процессе ультразвукового исследования внутренних половых органов определяли и оценивали: - локализацию плодного яйца, предлежание плаценты, подвижность и внутриутробное состояние плода, размеры яичников и маточных труб. - размеры матки, её тонус. - эхографические признаки угрозы прерывания беременности (локальное утолщение миометрия вследствие повышения тонуса матки). - наличие или отсутствие патологического выпота (экссудата) в брюшной полости и малом тазу (прямокишечно-маточном углублении), её количество. - состояние петель кишечника, толщину их стенок, наличие межки шечных полостных образований. При УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства уточняли: - наличие свободной жидкости в брюшной полости, состояние желчного пузыря, печени и поджелудочной железы. - состояние почек и чашечно-лоханочной системы. После этого приступали к тщательному, полипозиционному исследованию области возможной локализации червеобразного отростка — от нижнего полюса правой почки до подвздошной кости и выше к правому подребе 38 рью. Нами использована методика дозированной компрессии, предложенная Puylaert в 1986 году, особенностью которой является умеренное нажатие датчиком на переднюю брюшную стенку, что позволяет выдавить газ из подлежащей кишки, а так же уменьшить расстояние от датчика до исследуемой области, для получения качественного изображения. Учитывая то, что в норме червеобразный отросток по своей структуре практически не отличим от окружающих петель кишки, надёжная идентификация его затруднительна и требует тщательного исследования всей правой половины живота.
Диагностика острого аппендицита во втором триместре беременности и тактика хирургического лечения
Во втором триместре основную группу составили 26 пациенток, группу сравнения 8 пациенток, оперированных по поводу острого аппендицита на фоне беременности. Возраст беременных колебался от 19 лет до 41 года, в среднем 24±0,8 года, a Ме==25 лет. Сроки с момента заболевания до госпитализации в стационар составили от 4 до 18 часов, Ме=11 часов.
В двух наблюдениях с острым флегмонозным аппендицитом имело место осложнённая форма в виде перфорации червеобразного отростка с местным (1) и распространённым (1) перитонитом. Гангренозная форма острого аппендицита во И-м триместре не встречалась.
Как видно из таблицы 17 в группе сравнения, катаральные и деструктивные формы острого аппендицита встречаются одинаково часто в (50,0%) случаев. В основной группе, при поступлении у 16 (61,5%) пациенток боли начались в эпигастрии, а у 12 (46,1%) в правой подвздошной области и нижних отделах живота. У 10 (38,4%) пациенток, защитное мышечное напряжение передней брюшной стенки выявлено в правой подвздошной области, из них при недеструктивном аппендиците - у 6 (54,5%), а при деструктивном - у 4 (30,7%) больных. Усиление боли при ходьбе1 выявлено у 10 (38,4%) пациенток, из них при недеструктивном аппендиците - у 3 (27,2%), а при деструктивном - у 7 (53,8%) больных.
Частота симптомов болезненности у беременных П-го триместра основной группы, приведена в таблице 18, из которой видно, что у больных острым аппендицитом в основной группе частота симптомов болезненности выявлялась менее часто, по сравнению с частотой-выявленных симптомов у больных в 1-м триместре беременности.
Симптомы болезненности во П-м триместре беременности более отчётливо выявлялись при деструктивных формах острого аппендицита. Такая зависимость объясняется тем, что выявление симптомов болезненности при остром аппендиците связана со смещением и сдавлением воспалённого аппендикса и увеличением срока беременности, когда пальпаторныи доступ к беременной матке ограничивается. Так симптом Кохера-Волковича выявлен в 65,3% наблюдений, против 78,1%, а защитное мышечное напряжение передней брюшной стенки было выявлено в 38,4% случаев, против 68,7%о выявленных в 1-м триместре беременности. Кроме болевого синдрома выявлялись симптомы, связанные со смещением и сдавлением воспалённого аппендикса: Черемского (84,6% ), Бартомье-Михельсона (76,9%), Ситковского, Грегори (73%), Барадулина (65,3%), Лароша (61,5%), Раздольского (57,6%), Брендо, Ризвана (53,8%), Ровсинга (50%), Щёткина-Блюмберга (46,1%).
Как видно из таблицы 19, у больных острым аппендицитом в группе сравнения, частота симптомов болезненности выявлялась менее часто, по сравнению с частотой выявленных симптомов у больных в 1-м триместре беременности. Симптомы болезненности во П-м триместре беременности более отчётливо выявлялись при деструктивных формах острого аппендицита. Кроме болевого синдрома выявлялись симптомы, связанные со смещением и сдавлением воспалённого аппендикса: Черемского, Бартомье-Михельсона, Ситковского, Грегори (75%), Раздольского, Брендо, Ризвана, Щёткина-Блюмберга (62,5%), Барадулина, Лароша, Ровсинга (50%).
Во П-м триместре беременности в основной группе, выявлены следующие параклинические симптомы: тахикардия и учащение пульса от 88 до 102 ударов в 1 минуту у 18 (69,2%) пациенток, из них при недеструктивном остром аппендиците - у 5 (45,4%), а при деструктивном - у 13(100%). Тошнота, рвота выявлены у 20 (76,9%) пациенток, из них при недеструктивном остром аппендиците - у 8 (72,7%), а деструктивном - у 10 (76,9%). Повышение температуры тела от 37,4 до 38,0 С выявлено у 22 (84,6%) больных, из них при недеструктивном остром аппендиците — у 7 (63,6%), а при деструктивном - у 13 (100%)).
Как видно из таблицы 20, параклинические симптомы при остром аппендиците во И-м триместре беременности встречаются в 76,9% случаев и в сочетании с клиническими и лабораторными методами используются как дополнительная информация в постановке диагноза.
Частота параклинических симптомов у беременных П-го триместра группы сравнения, приведена в таблице 21 из которой видно, что параклинические симптомы.при остром аппендиците в группе сравнения встречаются в 75% случаев.
Как видно из таблицы 22, в основной группе лейкоцитоз в пределах от 10,0 до 12,0x109/л одинаково часто наблюдался как при деструктивных, так и при недеструктивных формах острого аппендицита. А показатели лейкоцитоза свыше 14,0х109/л наблюдались только при деструктивных формах острого аппендицита, осложнённых местным и распространённым перитонитом (2 наблюдения).
Показатели ЛИИ у всех больных с деструктивным и осложнённым аппендицитом были более 1,5 т.е. выше нормы, а в единичных наблюдениях (18,1%) ЛИИ более 1,5 наблюдались при недеструктивных формах острого аппендицита.
