Введение к работе
Актуальность проблемы. В хирургической практике продолжают встречаться осложнения острого аппендицита, которые требуют прицельного внимания со стороны хирургов. До сих пор актуальны слова И.И. Грекова: "Острый аппендицит - хамелеоноподобное заболевание: его не находят там где предполагают, и, наоборот, находят там, где о нем совсем не думают". Острому аппендициту посвящена обширная литература. Подробно описаны клиническое течение, особенности диагностики, осложнения, лечение острого аппендицита в монографиях Брайцева В.Р. (1946), Бржозовского А.Г. (1960), Колесова В.И. (1972), Утешева Н.С. (1975), Роткова И.Л. (1988), Нифантьева О.Е. (1986), Кригера А.Г. (2002), Седова В.М. (2002). Несмотря на это по-прежнему позднее обращение за медицинской помощью, позднее поступление больного в стационар, диагностические ошибки на догоспитальном этапе и в стационаре обуславливают гА летальных исходов при остром аппендиците (Утешев Н.С., 1975; Ротков И.Л., 1988; Кригер А.Г., 2002).
Осложнение острого аппендицита как аппендикулярный инфильтрат, по данным разных авторов встречается от 0,2% до 14,6% случаев (Утешев Н.С., 1975; Мазурик М.Ф., 1990; Гусак И.В., 1991; Niteck S., 1993; Хаитов P.M., 2000; Бобоев Б.Ж., 2005; Meshikhes A.W., 2008). Летальность при аппендикулярном инфильтрате (АИ) и периаппендикулярном абсцессе (ПАА) составляет 1,9-9,7% (Меженин А.М., 1980; Земсков B.C., 1985; Постолов М.П., 1989; Алиев С.А., 1997). В подавляющем большинстве публикаций, посвященных АИ, мало места отводится его диагностике, что естественно отражается на результатах лечения (Меженин А.М., 1980; Калиш Ю.И., 2004; Bennett J, 2007).
Схема консервативного лечения АИ, применяемая в стационарах, основанная на традиционном введении антибиотиков, не всегда позволяет избежать его абсцедирования. В 1979г. в хирургической практике с целью совершенствования антибактериальной терапии был предложен метод
\
4 прямого эндолимфатического введения антибиотиков (Савельев B.C., 1982; Ермолов А.С., 1985). Ряд авторов успешно использовали данный метод и в лечении АИ (Шевхужев З.А., 1994; Гульмурадов Т.Г., 2007; Новикова О.М., 2007). До сих пор нет единого мнения в отношении дренирования ПАА под ультразвуковым наведением (Дроздов Г.Э., 1996; Гринберг А.А., Михайлусов СВ., 1998; Охотников О.И., 2004).
Недостаточно изучены вопросы о морфологических изменениях, происходящих в червеобразном отростке после перенесенного АИ и ПАА. В последние годы ряд авторов ставят под сомнение целесообразность выполнения отсроченной аппендэктомии у таких больных (Deutsch А., 1981; Hoffman J., 1984; Price M.R., 1996; Lai H.W., 2006; Deakin D.E., 2007; Meshikhes A.W., 2008).
Таким образом, нет четкого алгоритма диагностики и объема комплексной консервативной терапии, не достаточно изучен вопрос пункции и дренирования ПАА под ультразвуковым наведением (УЗ-наведением), спорны вопросы о целесообразности отсроченной аппендэктомии, практически не изучено морфологическое состояние червеобразного отростка, удаленного при отсроченном оперативном лечении у больных после перенесенного однократно или рецидивирующего АИ или ПАА.
Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности и практическом значении разработки вопроса о диагностики и лечении аппендикулярного инфильтрата.
Цель исследования. Разработать комплекс диагностики и лечения пациентов с острым аппендицитом, осложненным аппендикулярным инфильтратом. Задачи исследования.
1. Провести ретроспективную оценку качества диагностики и результатов лечения больных аппендикулярным инфильтратом.
Усовершенствовать комплекс лучевой диагностики аппендикулярного инфильтрата (ультразвуковое исследование, рентгенологическое исследование, компьютерная томография).
Разработать и внедрить в практику схему комплексной консервативной терапии аппендикулярного инфильтрата, определить возможность выявления УЗ-«окна» для пункции и дренирования периаппендикулярного абсцесса.
4. Выявить особенности патогенеза хронического аппендицита после
перенесенного аппендикулярного инфильтрата или периаппендикулярного
абсцесса. Определить степень выраженности и характер воспалительного
процесса в червеобразном отростке в зависимости от наличия рецидивов и от
сроков его удаления и с этих позиций оценить целесообразность проведения
плановой аппендэктомии.
Научная новизна.
Разработан и применен комплекс лучевой диагностики аппендикулярного инфильтрата, включающий в себя динамическое ультразвуковое исследование, полипозиционное рентгенологическое исследование брюшной полости, компьютерную томографию брюшной полости с применением болюсного контрастного усиления.
Установлена роль ультразвукового исследования в лечении периаппендикулярного абсцесса: доказана важность выявления акустического «окна» для его пункции и дренирования под уз-наведением.
Разработано и внедрено в клинику комплексное лечение АИ и ПАА с применением эндолимфатической антибактериальной и иммунной терапии.
На основе изучения патоморфологических изменений удаленных в отсроченном периоде червеобразных отростков, определена степень выраженности воспалительного процесса в них в зависимости от наличия рецидивов и от сроков его удаления, а также обоснована целесообразность плановой аппендэктомии у больных, перенесших аппендикулярный инфильтрат и периаппендикулярный абсцесс.
б Практическая значимость.
Результаты разработанного алгоритма диагностики АИ и ПАА позволяют своевременно установить диагноз, осуществлять лечение с первых суток после поступления больного в стационар, что способствует снижению количества необоснованных лапаротомий, выполненных в связи с ошибочно установленным диагнозом острого аппендицита.
Выявление УЗ-«окна» с последующей пункцией и дренированием периаппендикулярного абсцесса позволяет в большинстве случаев добиться клинического выздоровления без полостной операции.
Применение иммунной и эндолимфатической антибактериальной терапии в комплексном лечении аппендикулярного инфильтрата уменьшает вероятность его абсцедирования, способствует его более быстрому обратному развитию, что сокращает сроки нахождения в стационаре и улучшает результаты лечения.
Патоморфологическая оценка удаленных червеобразных отростков позволила обосновать необходимость удаления червеобразного отростка у больных, перенесших аппендикулярный инфильтрат или периаппендикулярный абсцесс, т.к. он является источником хронического воспалительного процесса. Основные положения, выносимые на защиту.
1. При исследовании аппендикулярного инфильтрата необходимо
использование комплекса методов диагностики на раннем этапе, включая
ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, диагностическую
видеолапароскопию.
2. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм позволяет
установить диагноз и выбрать оптимальную тактику лечения.
3. При установлении диагноза аппендикулярного инфильтрата показана
консервативная терапия: антибактериальная терапия, в том числе и методом
прямого эндолимфатического введения, иммунотерапия при постоянном
ультразвуковом контроле.
В случае появления признаков абсцедирования показано вскрытие и дренирование или, при возможности, пункция и дренирование ПАА под ультразвуковым наведением.
Морфологическое изучение червеобразных отростков, удаленных в отсроченном периоде после перенесенного АИ и ПАА, выявило наличие хронического воспалительного процесса и прогрессирование структурных изменений в отростке в течение периода ремиссии (до 6 месяцев), сопровождающихся выраженной дисфункцией, высоким риском обострения воспаления, что является обоснованием необходимости отсроченной аппендэктомии.
Апробация работы.
Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на;
VI Московской ассамблеи «Здоровье столицы» в 2007г. (г.Москва);
VII Московской ассамблеи «Здоровье столицы» в 2008 г.( г.Москва);
Расширенном заседании проблемно-плановой комиссии №1 НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в 2009 г. (г. Москва).
Внедрение в практику.
Разработанный лечебно-диагностический алгоритм положен в основу диагностики и лечения больных острым аппендицитом, осложненным аппендикулярным инфильтратом, в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных перечнем ВАК Минобнауки РФ.
