Введение к работе
Актуальность проблемы. Диагностика д лечение гнойно-деструктивных.заболеваний легких (ГДЗЛ) по-преадему остается одной из важных проблем современной пульмонологии.
Актуальность ее признана на XXX и XXXI Всесоюзных съездах хирургов, ХУШ Пленуме Правления Всесоюзного научного общества хирургов, ряде специальных конференций (г. Ленинград, 1983 г,;г. Красноярск, 1985 г.; г. Санкт-Петербург, 1991 г.). Сообщения последних лет доказывают, что число больных ГДЗЛ. не имеет наклонности к сколько-нибудь заметному сиижеяию.или даже имеет теяденциЬ к увеличению. Обращается внимание на возрастание числа тяжелых,.осложненных, плохо 'поддающихся
традиционным методам лечения форм, приводящим к .значительным
трудовым потерям, иявалидизадид в наиболее трудоспособном
возрасте. Летальность в зависимости от формы гнойно-деструк
тивного процесса в легких и плевре колеблется от 7% до 74,
(Г.І1. Лукомский и др., 1984? А.А. Вишневский и др., 1986;М.И.
Лыткин и др., 1986; Ю.А. Муромский-и др., 1986; М.И. Перель-
ман, 1986; Е.А. Вагнер и др.* 1987; Н.В. Еутов и др., 1988).
Несмотря на достигнутые успехи, заметных сдвигов в. результатах' лечения в последние годы нет. Во многом это связано с появлением новых Еысоковирулентяых штаммов микроорганизмов, снижением обшей резистентности, обусловленной эколо-
гическими сдвигами; процессами происходящими в обществе. А
также несовершенством традиционных методик диагностики и ле
чения ГДЗЛ, отсутствием четких критериев к их лрименеяяи,ря-
дом организационных вопросов.
В литературе последних лет убедительно доказано положение о единстве патогенеза, общности биологических законов заживления гнойной роля любого генеза и локализации, дифференцированном подходе к лечению в зависимости от фазы течения СВ.И. Стручков-и др., 1984; С.М. Курбангаяеев, 1Э85; Н,И,'Кузин а др., 1990). Однако эти -основополагашиа положения практически не учитываются в лечении гнойно-деструктивных процессов в легких.
Спорными остаются показания к выполнению и сроки проведения радикальных оперативных вмешательств. Их осуществление сопрововдается значительным числом осложнений и высокой легальностью.
Значительные трудности возникают при осложнении ГДЗІ легочным кровотечением, при этом остаются спорішма показания к применению той или иной методики его остановки, этапность її сроки их выполнения.
Бее вышеизложенное продиктовало нам необходимость проведения исследования, нельм которого было: Улучшение результатов лечения больных гнойными деструктивными заболеваниями легких путем совершенствования и разработки патогенетически'обоснованных методик диагностики и лечения с учетом стадии и особенностей течения нагноительного процесса.
Поставленная цель определила следующие задачи:
-
Изучить динамику течения гнойно-деструктивных-процессов в легких, на основании сравнительной оценки клинико-лабо-раторных, рентгенологических и ангиографических данных определить объективные критерии фаз течения, перехода в хроническую форму с целью выбора рациональной лечебной тактики.
-
Оценить эффективность'традиционной общей медикаментозной терапии у больрыу ГДНІІ, возможности включения в .комл-леке лечебных мероприятий длительной регионарной инфузии в' бронхиальную артерию лекарственных препаратов, воздействующих на различные звенья пагог"енеза, определить показания к ее применению, разработать оптимальный состав и схему введения инфузата в зависимости от фазы гнойно-воспалительного процесса.
-
Оценить эффективность традиционных методик дренирования и местного медикаментозного лечения гнойно-деструктивных полостей в легких и плевра, усовершенствовать их в зависимости от формы и локализации поражения, с учетом фазы течения гнойно-раневого процесса а характера микрофлоры.
-
Опреденить показания к выполнению радикальных оперативных вмешательств, оптимальные'сроки их проведения и рациональный объем в зависимости от особенностей течении гнойно-деструктивного процесса в легких.
Б. Изучить функциональное состояние шнооксигеназной
системы печени и содержание сурфаптанта легких у больных ГДЗЛ, выяснить патогенетическую рель нарушения этих систем в возникновении послеоперационных осложнений и оценить возможность коррекции выявленных изменений индуктором бензоналом.
-
Изучить возможность и эффективность применения острой предоперационной эксфузид крова и гемодилвции с последующей аутогемотрансфузией у больных ГДЗЛ с целью возмещения интраоперациошшй кровопотери.
-
Выявить частоту развития в послеоперационном периоде у больных ГДЗЛ несостоятельности культи бронха при традиционных метопах ее обраЗотг.и. С целью профилактики данного осложнения разработать новый способ ушивания культи бронха, в сравнительном аспекте оцешіть его эффективность.
-
Выявить частоту развития у больных ГДЗЛ легочного кровотечения. Определить показания к применению с целью остановки кровотечения бронхоскопических, эндоваскулярных и one- . ративных вмешательств,, этапность и сроки их выполнения в зависимости от степени кровотечения и особенностей течения заболевания.
-
Обобщить опыт клиники в лечении больных ГДЗЛ и изучив непосредственные и отдаленные результаты провести сравнительный анализ эффективности комплексного использования предложенных методик в зависимости от характера заболевания, наличия осложнений, сроков поступления в клинику, разработать рекомендации для клинической практики.
Научная новизна.
I. На основании комплексной оценки кляяико-лабораторны'х, рентгенологических, ангиографаческих данных определени объективные 'критерии фаз (I фаза - воспаления, П - регенерации и II! - апителизапии и формирования рубца) гнойно-воспалительного процесса в легких при благоприятном его течении, а также критерии перехода в хроническую форму.
' 2. Разработал оптимальный состав пяфузата для внутрлар-териального введения и рациональная схема регионарной пяфузип ("Способ лечения гнойно-Боспаїителькнх заболеваний легких" А.с. по з. Я 4905601/14). Показана эффективность д обоонога-
на необходимость раннего включения при возникновении призна
ков гнойной деструкции легочной ткани в комплекс лечебных
мероприятий длительной регионарной инфузии в бронхиальную ар
терию. - ..
-
Разработан новый способ лечения острых абсцессов легких (А.с. по з. № 4S056OO/I4), заключающийся в проведении комбинированного "двойного" дренирования полости абсцесса с проведением проточного лавааа оксигенировашшми растворами, введением в зависимости от фази течения Гнойно-воспалительного процесса комплексных ферментативных смесей, аэрозольных бальзамических ыазей и склерозпрущих препаратов.
-
Показано, что при ГДЗЛ отмечаются выраженные изменения монооксигеназной системи печени .и дефицит сурфактанта легких,' способствующие возникновению послеоперационных осложнений. Установлено стииулирущее влияние идцуктора бензонала на синтез и секрецию сурфактанта у этой группы больных.
-
Показана возможность и эффективность применения острой предоперационной эксфузии крови с гемодилкцией и "последующей аутогемотрансфуз'ией с целью возмещения интраоперациоя-цой кровопотери у бальных ГДЗЛ. На основании изучения влияния различных по объем/ предоперационных эксфузии крови да показатели центральной', гемодинамики и свертывания крови определен оптимальный объем эксфузии до 25 ОЩС, не вызывающий неблагоприятных для больного изменений.
-
Разработай новый способ ушивания культи бронха (А.с. по з. S 4916808/14 J при выполнении' резекционных'операций у больных с нагноительными заболеваниями легких, заключающийся в г"" ложе ний на бронх механического шва вместе с двумя ауто-дириалышиа прокладками, на дисталыше участки которых, после пересечения бронха, накладываются герметизирующие к^ы без захвата стенки бронха.
7. Разработаны показания, определена этапность и сроки
выполнения различных диагностических и лечебных мероприятий
яри ГДЗЛ, релоднивлшхея кровотечением.
Практическая ценность. Предложенные объективные критерии фаз течения гнойно-деструктивного процесса в легких дают возможность применения рациональных метопов их дифференци.ро-
ванного лечения, гл;ега большое значение для дыбора правильнее врачебной тактики в динамике лечения. Объективное критерии перехода нагноения б хроническую форму позволяют ставить вопрос о необходимости выполнения радикального оперативного леченая в ранние сроки до развития тяжелых структурных и функциональных изменении, и в то jre время избегать выполнения ор-ганоудаляющей операции при возможности полного излечения методами консервативной терапии. Б результате работы определены показания для различных методик дренирования гнойных полостей в легких и плевре, усовершенствована техника проведения, активной местной санации в зависимости от вида дренирования и фазы течения пюлно-раневого процесса. Показано, что предложенный новый способ лечения острых абсцессов легких является высокоэффективным методом местного лечения, ускоряет процесс санации, препятствует переходу в хроническую форму, особенно при наличия анаэробной микрофлоры.
Разработанная и апробированная в клинике схема проведения длительной регионарной иифузил в броіїхиальяую артерию, позволяющая добиться в патологическом очаге длительной высокой концентрации лекарственных препаратов, воздействующих на различные факторы гнойно-воспалительного процесса в зависимости от его фазы, препятствует прогрессированию деструкции, способствует быстрому регрессу воспатения, максимальному восстановлению структуры и функции легочной ткани. Комплексное внедрение в клинике предложенных методик схем лечения острых гноііннх деструкции легких позволили значительно улучшить непосредственные результаты, добиться полного и клинического выздоровления у 67,8$ Сольных. Снизить летальность до 6,9$, частоту перехода в хроническую ферму на 18,35?. Все это, а такяе ряд организационных мероприятий, направленных на раннее выявление больных ОГЛЗІ и. перевод ях в клинику из друглх лечебных учреждений до наступления необратимых изменений, ведущих к хронизации процесса, позволило снизить с 34,5% до 22, необходимость выполнения радикальных операций, а в случае проведения существенно сократить их объем. Включение в комплекс предоперационной" подготовки аддуктора, бензонола, применение острой предоперационной эксфузии крови С ГЄ.МОДИ-люцией и последугг'.пй аутогеі!О2ряі!0$узией с целью к-рмещеппя
операционной кровопотери, использование при' .резекционных операциях оригинального способа ушивания культи бронха позволяет сократить число послеоперационных осложнений у больных ГДЗЛ с 29,3 до 19,7.
Полученные непосредственна а отдаленные результаты, их зависимость от сроков поступления больных в клинику, улучшение по мере набора клинического огшта, позволяют настоятельно рекомендовать ранний перевод, концентрацию больных ГДЗЛ в специализированных отделениях оснащешшх соответствующей техникой, специалистами, владеющими приемами "малой" хирургии, эндоскопическими и оадопаскуляршни вмешательствами.
Внедрение результатов работы в практику. Разработашше и усовершенствованные.в процессе исследования принципы диагностики и лечения больных ГДЗЛ внедрены в лечебную практику отделения хирургии легких и плевры клиники Второго Ташкентского медицинского института.. Оформлены и внедрены 3 оригинальные разработки на уровне изобретении. Основные положения работы включены в учебную программу субординаторов-хирургов Первого и Второго Ташкентских медицинских институтов.
Основные положения, -вщюсише на защиту: . ;,
1. Течение гнойно-воспалительного процесса в легочной
ткани подчиняется общим'биологическим законам заживления-гной
ных ран любого генеаа и локализации. Б связи с чем в- процессе
леченая больных ГДЗЛ должны учитываться особенности общей ме
дикаментозной и местной'терапии в зависимости от фазы течения
гнойно-воспалительного процесса (I фаза - воспаления, Л фаза
- ' генерации, Ш фаза*- эпителизащш и окончательного форми-' роваяші рубца, либо переход в хроническую форму). .
2. На настоящий момент лечение ОГДЗД должно заключаться
в раннем включении в комплекс консервативной терапии, с целью
достижения постоянной высокой концентрации в патологическом
очаге лекарственных препаратов, воздействующих на различные
факторы гшйш-воспалительного процесса, длительной,регионар
ной инфузии/'в бронхиальную артерию, .адекватном дренировании
полостей деструкции в легких и плевре, активной, местной сана
ции с учетом фазы течения гнойно-воспалительного процесса и
'характера-.микрофлоры. Радикальное оперативное вмешательство
в острой стадии показано лишь при возникновении массивного легочного кровотечения, на фоне проведенной временной ошит-зии кровоточащего бронха.
-
Переход нагноительяого процесса в легких и плевре в хроническую форму является показанием к выполнению "ранних" радикальных оперативных вмешательств. Коррекция в предоперационном периоде нарушений сурфактаятной системы легких индуктором бензоналом, применение острой предоперационной оке-фузии крови с гемодилюцяей и последующей аутогеиотрансфузией для возмещения операционной кровопотери, использование для ушивания культя бронха предложенного оригинального способа способствуют значительному снижению послеоперационных осложнений.
-
Лечебно-диагностические мероприятия при легочном кровотечении, осложнивши хронический, иагшительаый процесс б . легких, должны быть начравлены на скорейшее выявление локата-зации источника кровотечения, максимальное достижение остановки кровотечения консервативной терапией с использованием бронхоскопических вмешательств и острой эмболдзации бронхиальной артерии. Радикальное оперативное вмешательство при наличии показаний желательно выполнять после стойкой остановки кровотечения, стабилизации состояния больного и проведения комплексного обследования.
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на: научной конференции молодых ученых "Современные проблемы реконструктивной хирургии".(г. Москва, 1988 г.); У конференции молодых ученых НИИ фтизиатрии и пульмонология им. Ш.А. Алимова "Вопросы эпидемиологи, выявления, диагностики и лечения туберкулеза и неспецифических заболеваний легких" (г. Ташкент, 1989 г.); Всесоюзном симпозиуме "Анаэробная не-клостридиачьная инфекция в гнойной хирургии" (г. Теряополь, 1989 г.); Всесоюзной школе-семинаре молодых ученых и специалистов "Актуальные проблемы торакальной и сердечно-сосудистой хирургии" (г. Москва, 1990 г.); Всесоюзной конференции ."Актуальные проблемы пластики в арафплактаїгв и лечении осложнений после операции на грудкой стенке органов средостения и легких" (г. Москва, I9SG г.); У съезде хирургов республик-
Средней Азии а Казахстана (г. Ташкент, IS9I г.); I съезде молодых ученых медиков и Ерачей Узбекистана (г. Андижан, IS9I г.); Всесоюзной конференции "Проблемы торакальной хирургии" (г. Санкт-Петербург, 1991 г.); УІ конференции молодых ученых научно-исследовательского института фтизиатрии и пульмонологии іш. 111.А; Алимова (г. Ташкент, 1991 г.); заседаниях Республиканского научного общества хирургов Узбекистана .(г. Ташкент: пай ISB9 г., октябрь 1990 г., март 1991 г.).
Публикации. По теме'диссертации опубликована 31 научная работа, в том числе 3 заявки на изобретения, с ПОЛОЗШТеЛЬНи-МИ решеНШШИ.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 406 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рзкоыевдаций. Работа иллюстрирована 58 таблицами а 45 рисунками. Указатель литературы Еключает 367 работ отечественных и 218 зарубежных авторов.
