Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время общепринятым является положение о важной роли патологии большого дуоденального сосочка (БДС) в этиопатогенезе таких острых хирургических заболеваний, как механическая желтуха, холангит, панкреатит [С.Г. Шаповальянц, 1993; В.И. Малярчук и соавт., 2004; Catalano M.F., binder J.D., Chak A., et al. 2004].
Стенозирующие заболевания БДС занимают второе место после холедохолитиаза (31,9% и 61,4% соответственно) среди причин механической желтухи [Е.Г. Мачулин 2000]. Для механической желтухи опухолевой этиологии характерно быстрое прогрессирова-ние билирубинемии, достигающей в отдельных случаях критического уровня - 350-500 мкмоль/л. Однако, по мнению В.И. Маляр-чука, А.Е. Климова, Ю.Ф. Пауткина (2006), исключение составляют опухоли БДС, при которых желтуха не достигает достаточно высокого уровня и может иметь интерметтирующее течение за счет распада опухоли и периодического восстановления пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку (ДПК).
Высокая госпитальная летальность у больных с механической желтухой опухолевого происхождения чаще обусловлена печеночной недостаточностью, так как эти больные поступают в хирургическое отделение в крайне запущенном состоянии, пройдя перед этим лечение в терапевтических и инфекционных отделениях и находятся в такой стадии, когда хирургические вмешательства уже рискованно предпринимать. Стремление большинства хирургов использовать для разрешения механической желтухи миниинвазивные вмешательства объясняется более низкой чем в традиционной хирургии послеоперационной летальностью. Однако использование эндоскопических транспапиллярных и чрескожно-чреспеченочных методов не всегда эффективно. Ведется постоянный поиск новых, более совершенных и безопасных способов восстановления желче-оттока [Ю.Г. Старков, В.П. Стрекаловский, В.А. Вишневский и соавт., 2000, Б.С. Брискин, Титова Т.П. и соавт. 2002, А.С. Балалы-кин., В.В. Гвоздик, и соавт. 2005, А.В. Воробей, С.В Александров и соавт. 2005, Ю.П. Кувшинов, Б.К. Подцубный и соавт. 2005, А.В. Оноприев, С.А. Габриель и соавт. 2005, В.И. Ревякин и соавт. 2006,
Toouli J., 1998, Cemachovic J. 2000]. Вместе с тем остается открытым вопрос о месте эндоскопических методов декомпрессии в комплексном лечении ургентных осложнений опухолей панкреатоби-лиарной зоны [М.И. Прудков и соавт. 2006].
Таким образом, совершенствование известных миниинва-зивных эндобилиарных вмешательств для предоперационной декомпрессии желчных путей с диагностической и лечебной целью у больных с механической желтухой как доброкачественного, так и злокачественного генеза является самостоятельной проблемой.
Бесспорно, что особое значение имеет ранняя диагностика и лечение предраковых заболеваний и злокачественных опухолей БДС. Доброкачественные опухоли БДС, ранее считавшиеся редкими, с развитием эндоскопической техники и широким внедрением эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) стали выявляться значительно чаще. Папиллярные аденомы относятся к предраковым заболеваниям, а аденомы с ворсинчатым типом строения имеют самый высокий процент малигнизации [Kozuka S, Tsubone M.,et al.1981, Rosenberg J, Welch JP, et al. 1986]. В связи с этим общепринятым является мнение о необходимости резекции папиллярных аденом. Однако оптимальный метод удаления еще не определен. Эндоскопические методы включают папиллэктомию с использованием полипэктомической петли, лазерную коагуляцию, монополярную и биполярную коагуляцию [Zadorova Z, Dvorak М, Hajer J. 1992]. Имеются публикации об использовании метода арго-ноплазменной коагуляции (АПК) при лечении аденом толстой кишки [Reguma J.; Wronska Е.; et al. 1996], при пищеводе Барретта [Van Laethem J.-L.; Jagodzinski R.; et al. 2001]. Использование АПК в дополнение к эндоскопической резекции слизистой оболочки при раннем раке желудка улучшает результаты лечения в плане профилактики возникновения кровотечения и повышения абластичности операции [Будзинский А.А., Коваленко Т.В., и соавт. 2004]. Об использовании АПК в лечении аденом БДС имеются единичные сообщения [W.; Janssen J.; Jakobeit С; Greiner L.1996, Canard J.M.; VedrenneB. 2001].
Таким образом, существует проблема выбора и совершенствования миниинвазивных технологий в диагностике и лечении заболеваний БДС, осложненных механической желтухой.
Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», № государственной регистрации 01200119321.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с механической желтухой, обусловленной заболеваниями большого дуоденального сосочка.
Задачи исследования
Разработать последовательность применения диагностических и лечебных эндоскопических методик у больных с механической желтухой, обусловленной заболеваниями большого дуоденального сосочка.
Разработать способ эндоскопической папиллосфинктеро-томии с лапароскопическим пособием.
Установить показания и оптимизировать технику миниин-вазивных эндоскопических методов удаления опухолей большого дуоденального сосочка.
Провести сравнительную оценку аргоноплазменной коагуляции с другими эндоскопическими методами удаления опухолей большого дуоденального сосочка, оценить эффективность и безопасность применения аргоноплазменной коагуляции.
Определить показания для билиодуоденального протезирования как временного и как окончательного миниинвазивного метода разрешения механической желтухи при опухолевой обструкции большого дуоденального сосочка.
Научная новизна
В работе проведен анализ опыта использования различных методов диагностики и эндоскопического лечения заболеваний большого дуоденального сосочка, осложненных механической желтухой, доказаны эффективность и безопасность эндоскопических методов лечения.
Впервые на основе анализа эффективности эндоскопических методов разработан алгоритм проведения миниинвазивных вмеша-
тельств, направленных на разрешение желтухи при заболеваниях большого дуоденального сосочка.
Впервые разработана методика эндоскопической папиллос-финктеротомии с лапароскопическим пособием.
Установлено, что на современном этапе в лечении опухолей большого дуоденального сосочка аргоноплазменная коагуляция эффективна как самостоятельный способ, так и в сочетании с другими миниинвазивными методами.
Усовершенствован способ проведения эндобилиарного стен-та при механической желтухе.
Практическая значимость работы
Продемонстрированы возможности эндоскопических способов в разрешении механической желтухи при заболеваниях большого дуоденального сосочка, осложненных обструкцией терминального отдела общего желчного протока.
Разработанная тактика ведения больных после билиодуоде-нального протезирования и модифицированные способы извлечения и замены стентов позволяют снизить количество осложнений, требующих лапаротомных операций.
Оптимизированная техника эндоскопических способов удаления доброкачественных опухолей большого дуоденального сосочка позволяет повысить надежность и безопасность выполнения всех этапов вмешательства с применением миниинвазивных хирургических технологий.
Основные положения, выносимые на защиту
Больные с заболеваниями большого дуоденального сосочка, осложненными механической желтухой в сочетании с другой патологией желчных протоков, представляют особую группу пациентов, трудных для диагностики и лечения.
Предложенные миниинвазивные вмешательства при заболеваниях большого дуоденального сосочка, осложненных механической желтухой, являются эффективными и могут быть методами выбора в качестве первого этапа для восстановления желчеоттока.
3.Разработанный способ эндоскопической папиллосфинкте-ротомии с лапароскопическим пособием позволяет разрешить механическую желтуху при неэффективности традиционных методов
коррекции.
4. Выбор метода лечения опухолей большого дуоденального сосочка, осложненных механической желтухой, зависит от следующих факторов:
наличие сопутствующей патологии желчных протоков
возможности миниинвазивным способом разрешить желтуху
характера патологического процесса в тканях большого дуоденального сосочка
5.Применение метода аргоноплазменной коагуляции позволяет оптимизировать лечение опухолей большого дуоденального сосочка и улучшить его результаты.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены в виде:
Научно-методические рекомендации "Клиника, диагностика и тактика при обтурационной желтухе, обусловленной холе-дохолитиазом" Липецк, 2001.- 30с.
Учебно-практическое пособие "Эндобилиарные вмешательства в диагностике и лечении опухолей гепатопанкреатодуоде-нальной зоны" Рязань, 2003.- 26с.
По результатам исследований оформлено 7 рационализаторских предложений.
Изобретение "Способ эндоскопической папиллосфинкте-ротомии с лапароскопическим пособием" (патент на изобретение №2272595 от 27 марта 2006г.)
Монография "Стриктуры желчных протоков" Рязань-Липецк, 2006.-256с. в соавторстве с СВ. Тарасенко.
Результаты работы внедрены в Липецкой областной клинической больнице, больнице скорой помощи г. Рязани, а также в учебном процессе кафедры онкологии ИПМО ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава, кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Рязанского медицинского университета имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация диссертации
Основные разделы диссертации доложены на 3 и 4 Всероссийских съездах по эндоскопической хирургии (Москва 2000, 2001
гг.); на 5 Славянско-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург Гастро 2003» (Санкт-Петербург 2003 г.); на 10 Юбилейной Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Москва 2003 г.); на Межрегиональной научно-практической конференции (Липецк 2003, 2004, 2005 гг.); на 6 Российско-Японском симпозиуме по эндоскопии пищеварительного тракта «Актуальные вопросы эндоскопической диагностики и лечения раннего рака пищеварительного тракта» (Москва 2004 г.); на 7 Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва 2004 г.); на первом конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва 2005 г.); на 18 Межрегиональной научно-практической конференции (Липецк 2005г.); на 12 съезде хирургов Липецкой области (Липецк 2005 г.); на 12 Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Ташкент 2005 г.); на заседании научных обществ хирургов Липецкой области (2004-2006 гг.); на межкафедральном заседании клиник хирургического профиля Рязанского государственного мед. университета 2006 г.
По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 13 в центральной печати, а так же методические и учебно-методические рекомендации для врачей и одна монография (в соавторстве с профессором СВ. Тарасенко).
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, состоящего из 111 отечественных и 123 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 4 клиническими примерами, 27 таблицами, 63 рисунками.
