Введение к работе
Актуальность проблемы.
До последнего времени проблема своевременной диагностики и лечения острого аппендицита (ОА) остается одной из самых актуальных в ургентной хирургии, прежде всего, из-за высокой частоты заболевания и значительного количества диагностических ошибок на всех этапах оказания медицинской помощи. Несмотря на внедрение в клиническую практику современных медицинских технологий (СМТ), которые существенно изменили методологию постановки диагноза острой хирургической патологии органов брюшной полости, качественного улучшения диагностики острого аппендицита не произошло.
Процент гиподиагностики острого аппендицита и запоздалых операций по данным литературы составляет от 12 до 16,7%, а процент гипердиагностики и необоснованных аппендэктомий составляет от 13 до 30%. За последние 20 лет при остром аппендиците стабильными остаются показатели летальности 0,2-0,4%. Если учитывать число больных с острым аппендицитом, то это десятки тысяч потерянных жизней ежегодно. (Седов В.М., 2002, Левин В.А., 2006, Васильев А.Ф., 2007, Уханов А.П., 2010)
Хорошо известно, что клиническую картину, сходную с проявлениями ОА, имеют другие хирургические, гинекологические, урологические и терапевтические заболевания (Седов В.М., 1995, Сажин В.П., 2002, Pokala N., 2007). Эффективность диагностического процесса при ОА и заболеваниях, симулирующих острый аппендицит (ЗСОА), значительно улучшается при своевременном использовании таких СМТ, как ультразвуковое исследование (УЗИ) и диагностическая лапароскопия (ДЛ). Однако УЗИ для диагностики ОА применяется лишь в единичных лечебно-профилакти-ческих учреждениях (ЛПУ). Исследование требует тщательного изучения правой подвздошной области опытным врачом ультразвуковой диагностики (Гринберг А.А., 1994, Плеханов А.Н., 2004, Пискунов В.Н., 2010).
Во многих стационарах в дежурных бригадах отсутствуют врачи ультразвуковой диагностики и хирурги, владеющие эндовидеохирургией, что не позволяет качественно использовать УЗИ и диагностическую лапароскопию для диагностики острого аппендицита и заболеваний, симулирующих острый аппендицит, круглосуточно (Чеминава Р.В., 2007).
В разных ЛПУ для дифференциальной диагностики острого аппендицита, при сомнении в диагнозе на основании клинико-лабораторной картины заболевания, часто используются различные тактические подходы, включающие использование динамического наблюдения, ультразвукового исследования и диагностической лапароскопии в разные временные промежутки. Для лечения больных с острым аппендицитом наиболее часто применяются следующие хирургические операции: лапаротомия и открытая аппендэктомия (ОАЭ); лапароскопическая диагностика с переходом на открытую операцию в случае подтверждения диагноза ОА; лапароскопическая диагностика и лапароскопическая аппендэктомия (ЛАЭ).
Различия в диагностических и лечебных мероприятиях делает актуальным экономическую оценку эффективности современных методов диагностики и лечения больных с острой абдоминальной хирургической патологией, что обусловлено несколькими факторами: во-первых, появлением альтернативных методов лечения одного и того же заболевания; во-вторых, появлением новых дорогостоящих медицинских технологий и повышением стоимости медицинских услуг; в-третьих, относительной ограниченностью денежных средств, расходуемых на здравоохранение.
Финансирование по системе обязательного медицинского страхования (ОМС) не дало ожидаемых результатов, низкие тарифы ОМС ставят клиницистов в трудное положение при выборе наиболее рациональных лечебно-диагностических подходов с клинической точки зрения и социально-экономических позиций (Кадыров Ф.Н., 1999, Вахрушина В.М. 2000, Шамшурина М.Г., 2005, Чеминава Р.В., 2007). С 2007 года в большинстве стационаров города вступило в силу кардинально новое генеральное тарифное соглашение программы обязательного медицинского страхования. Согласно данному проекту, финансирование стало осуществляться на основании клинико-экономических стандартов. Однако новое тарифное соглашение также имеет существенные дефекты, и проблема адекватного финансирования не решена. В некоторых ЛПУ, сохраняются значительные убытки от лечения деструктивных форм острого аппендицита, затраты компенсируются за счет увеличения времени пребывания в стационаре больных с заболеваниями, симулирующими острый аппендицит. В связи с изменением генерального тарифного соглашения, нам представляется актуальной клинико-экономическая оценка каждого тактического варианта диагностики и лечения острого аппендицита и заболеваний, симулирующих острый аппендицит.
Цель работы
Обосновать клиническую и экономическую рентабельность своевременного использования современных медицинских технологий для улучшения результатов диагностики и лечения острого аппендицита и заболеваний, симулирующих острый аппендицит.
Задачи исследования
-
Изучить возможности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике острого аппендицита.
Оценить целесообразность своевременного использования современных медицинских технологий на основании клинико-экономических показателей, улучшающих диагностику острого аппендицита и заболеваний, симулирующих острый аппендицит.
-
Изучить сдерживающие механизмы эффективного применения современных медицинских технологий в дифференциальной диагностике острого аппендицита.
-
На основании анализа медико-экономических показателей различных ЛПУ предложить эффективные организационные мероприятия для улучшения результатов лечения больных с острым аппендицитом и заболеваниями, симулирующими острый аппендицит.
Научная новизна
Впервые показана клинико-экономическая эффективность своевременного применения современных медицинских технологий в дифференциальной диагностике острого аппендицита в условиях действующего генерального тарифного соглашения обязательного медицинского страхования.
Обоснованы рентабельные и клинически эффективные организационные мероприятия по улучшению диагностики и лечения больных с острым аппендицитом и заболеваниями, симулирующими острый аппендицит, поступивших в различные лечебно-профилактические учреждения.
Впервые изучены положительные и негативные стороны действующего в лечебно-профилактических учреждениях генерального тарифного соглашения ОМС на основании клинико-экономического анализа лечения больных с острым аппендицитом и заболеваниями, симулирующими острый аппендицит,
Практическая значимость результатов исследования
Анализ разных тактических подходов к диагностике и лечению острого аппендицита в ЛПУ с разными источниками финансирования позволил выработать оптимальный алгоритм обследования и лечения данной категории больных с учетом клинико-экономических показателей. Оценка экономических затрат на примере диагностики и лечения больных с острым аппендицитом и заболеваниями, симулирующими острый аппендицит, с учетом корреляции результатов лечения, служит источником информации для руководителя медицинского учреждения, позволяющей более рационально использовать имеющиеся человеческие и технические ресурсы в структурных подразделениях стационара.
В условиях современного тарифного соглашения ОМС экономические затраты лечебно-профилактических учреждений на диагностику и лечение больных с острым аппендицитом и заболеваниями, симулирующими острый аппендицит, существенно превышают доходы стационара, что, несомненно, мешает более широкому использованию современных медицинских технологий в клинической практике и снижает качество оказания медицинской помощи. В то же время применение новых медицинских технологий может принести экономическую пользу обществу в целом за счет снижения сроков нетрудоспособности пациента, что требует пересмотра тарифного соглашения ОМС.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Результаты сравнительной оценки методов диагностики и лечения острого аппендицита и заболеваний, симулирующих острый аппендицит, в различных стационарах с разной организацией хирургической службы позволяют выбрать наиболее оптимальный вариант лечебно-диагностической тактики у данных категорий больных.
2. Обоснованное последовательное использование ультразвуковой и лапароскопической диагностики позволяет своевременно выполнить хирургическое вмешательство по поводу острого аппендицита и резко снизить процент ненужных операций при заболеваниях, симулирующих острый аппендицит, не требующих хирургического вмешательства.
3. Своевременное применение новых медицинских технологий сокращает время диагностического этапа в стационаре у больных с подозрением на острый аппендицит, что позволяет сократить сроки лечения больных в стационаре, снизить процент осложнений, уменьшить число дней нетрудоспособности, тем самым снизить затраты стационара, работодателя и государства в целом.
4. Изучение финансирования стационаров по программе ОМС на примере острого аппендицита и заболеваний, симулирующих острый аппендицит, позволяет выявить положительные и негативные стороны существующего генерального тарифного соглашения.
Личный вклад
В условиях клиники общей хирургии принимал участие в проведении ультразвукового исследования брюшной полости у половины больных. Также в условиях клиники общей хирургии выполнял и участвовал в проведении диагностической лапароскопии и лапароскопической аппендэктомии у 70% пациентов. Наблюдал и осуществлял лечение в послеоперационном периоде в клинике общей хирургии у 80% больных. Проводил статистическую обработку полученных результатов. Личное участие автора зафиксировано в первичных документах (протоколы операций, истории болезни). Личное участие автора в получении научных результатов подтверждено научным руководителем, систематически изучавшим первичные материалы диссертации, и заключением членов комиссии, ознакомившихся с первичной документацией проведенного исследования.
Апробация работы
Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней медицины и стоматологии – 2002» (Санкт-Петербург, 2002), на III международной научно-практической конференции «Санкт-Петербургский научный форум-2003» (Санкт-Петербург, 2003), на международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной медицины 2004» (Минск, 2004), на научно-практической конференции «Достижения и перспективы хирургии в СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова» (Санкт-Петербург, 2008). Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедры общей хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и проблемной абдомино-проктологической комиссии (СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, 2011), на Всероссийской научной конференции «Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2006), на Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую и педагогическую деятельность кафедры и клиники общей хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (СПб, ул.Л.Толстого,6/8), на клинической базе кафедры в многопрофильной городской больнице №4 Св. Великомученика Георгия (СПб, пр. Северный, д.1).
Объем и структура работы
Похожие диссертации на Клинико-экономический анализ современных медицинских технологий в диагностике и лечении острого аппендицита и заболеваний, симулирующих острый аппендицит
![Эндовидехирургические технологии в диагностике и лечении перитонита [Электронный ресурс]](/i/i/4458/203910.png "Эндовидехирургические технологии в диагностике и лечении перитонита [Электронный ресурс] Лучкин Алексей Николаевич")
