Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Сочетание калькулёзного холецистита и мочекаменной болезни. особенности диагностики и тактики лечения (обзор литературы) .
1.1 Этиопатогенез калькулёзного холецистита и мочекаменной болезни
1.2. Диагностика и тактика лечения калькулёзного холецистита, сочетающегося с мочекаменной болезнью .
Глава 2. Материал и методы исследования .
2.1. Характеристика клинического материала
2.2. Методы исследования .
Глава 3. Особенности клиники и диагностики калькулёзного холецистита, сочетающегося с мочекаменной болезнью
3.1. Клиника и особенности диагностики калькулёзного холецистита, сочетающегося с мочекаменной болезнью.
3.2. Особенности нарушения белкового и электролитного обмена у больных калькулезным холециститом, сочетающемся с мочекаменной болезнью
3.3. Анализ результатов ультразвуковых методов желчных и мочевыводящих путей при калькулезном холецистите, сочетающемся с мочекаменной болезнью .
3.4. Анализ результатов рентгенологического исследования у больных калькулезным холециститом, сочетающимся с мочекаменной болезнью .
3.5. Анализ результатов эндоскопического исследования и спиральной компьютерной томографии
Глава 4. Хирургическое лечение калькулезного холецистита, сочетающегося с мочекаменной болезнью
4.1. Тактика лечения больных калькулезным холециститом, сочетающимся с мочекаменной болезнью
4.1.1. Традиционные методы хирургического лечения больных калькулезным холециститом, сочетающимся с мочекаменной болезнью .
4.1.2. Современные методы хирургического лечения больных калькулезным холециститом, сочетающимся с мочекаменной болезнью .
4.2. Показания и противопоказания к применению дистанционной литотрипсии
4.3. Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных калькулезным холециститом, сочетающимся с мочекаменной болезнью .
Заключение .
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Диагностика и тактика лечения калькулёзного холецистита, сочетающегося с мочекаменной болезнью
- Особенности нарушения белкового и электролитного обмена у больных калькулезным холециститом, сочетающемся с мочекаменной болезнью
- Анализ результатов эндоскопического исследования и спиральной компьютерной томографии
- Показания и противопоказания к применению дистанционной литотрипсии
Введение к работе
Актуальность проблемы. Стремительное развитие и внедрение в клиническую практику современных медицинских технологий позволяет на качественно новом уровне диагностировать, а в ряде случаев и выполнять, хирургические вмешательства у больных калькулёзным холециститом (КХ), при его осложнениях, а также при сочетании его с другими заболеваниями [Ильченко А.А., 2006; Баулин А.А. с соавт., 2009; Александров С.В., 2013; Callery M.P., 2006].
Согласно данным ВОЗ, в последние годы около 20% пациентов страдают сочетанной хирургической патологией. В структуре заболеваемости населения патология желчевыводящей системы по частоте не уступает заболеваниям сердечно-сосудистой системы [Бородач В.А. с соавт., 2002; Мараховский Ю.Х., 2003; Stefanidis G., 2011]. Следует отметить, что в настоящее время «эпидемией» XX и XXI в.в. стал КХ, который по распространенности является вторым после атеросклероза. Сочетание КХ с рефлюкс-эзофагитом, язвенной болезнью в настоящее время не считается казуистикой. Вместе с тем, в литературе имеются сообщения о сочетании КХ с хирургическими заболеваниями других органов и систем, в частности с мочекаменной болезнью (МКБ).
Рассматривая формирование сочетанной патологии желче и мочевыводящей систем с позиции единого патогенетического механизма, не всегда удается выяснить, какое заболевание является причиной, а какое следствием развившегося патологического процесса. В связи с тем, что патология билиарной и мочевыводящей систем является достаточно широко распространенной, нельзя исключить ее как сочетание двух самостоятельно развившихся патологических процессов, так и общие механизмы их формирования [Бешлиев Д.А., 2003; Гурьянов А.С., 2003]. Таким образом, данные, подтверждающие или исключающие общие механизмы сочетания КХ и МКБ отсутствуют.
Наличие сопутствующей МКБ у больных КХ в значительной степени затрудняет диагностику, тактику лечения, а в ряде случаев негативно влияет на течение заболевания и нередко сопровождается тяжелыми осложнениями в послеоперационном периоде [Ильченко А.А., 2006; Майстренко Н.А. с соавт., 2009; Маршев С.Г., 2005].
Достаточно отметить, что до настоящего времени среди обширной литературы последних лет крайне редко встречаются специальные научные работы, посвященные хирургической тактике при сочетании КХ с МКБ, т.е. одновременной коррекции двух и более хирургических заболеваний [Bang B.W., 2010].
Однако, как не парадоксально, опыт сочетанных и симультанных вмешательств при сочетании ЖКБ и МКБ остается небольшим. Это, прежде всего, объясняется отсутствием объективных и надежных критериев выбора способов и последовательности выполнения оперативных вмешательств, являющихся фактором эффективности и оптимизации лечения.
Широкое внедрение видеолапароскопических технологий, ударно-волновой литотрипсии, а также современных фармакологических средств позволяет оптимизировать лечебно-диагностический алгоритм при данных сочетанных заболеваниях.
Цель исследования - улучшение диагностики и лечения больных калькулёзным холециститом, сочетающимся с мочекаменной болезнью.
Задачи исследования:
-
Уточнить причины развития, частоту и особенности клинического проявления сочетания уролитиаза с калькулезным холециститом.
-
Оценить роль современных клинико-инструментальных методов исследования в диагностике калькулезного холецистита, сочетающегося с уролитиазом, и на основании этого разработать диагностический алгоритм.
-
Разработать дифференцированную хирургическую тактику при калькулезном холецистите, сочетающимся с уролитиазом.
-
Провести сравнительный анализ результатов лечения калькулезного холецистита, сочетающегося с уролитиазом, традиционными способами и с применением современных технологий.
Научная новизна. Изучены особенности клинического проявления уролитиаза при калькулёзном холецистите. Доказана эффективность УЗИ и КТ, а также МРТ в диагностике калькулёзного холецистита и мочекаменной болезни. Уточнены показания к выполнению симультанных и последовательных видеолапароскопических, малоинвазивных вмешательств у больных калькулёзным холециститом, сочетающимся с уролитиазом. Определены показания к выполнению ударно-волновой литотрипсии при сочетании калькулезного холецистита и мочекаменной болезни. Разработан метод газожидкостной хроматографии для определения содержания холестерина в моче.
Практическая значимость. Разработанный алгоритм диагностики позволяет своевременно диагностировать сочетанную патологию. Применение дифференцированной хирургической тактики с использованием современных методов лечения КХ и МКБ позволяют ограничить выполнение традиционных, более травматичных вмешательств и тем самым улучшить результаты лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Клиническое проявление уролитиаза при калькулезном холецистите зависит от локализации конкрементов. При правостороннем уролитиазе клиническая картина атипичная, и наоборот, при левостороннем уролитиазе наблюдается четкое клиническое проявление заболевания.
-
В диагностике сочетанных заболеваний должны применяться методы комплексного обследования с применением современных методов исследования: УЗИ, КТ и МРТ.
-
Разработанные объективные критерии позволяют оптимизировать дифференцированную хирургическую тактику при калькулезном холецистите, сочетающемся с уролитиазом.
-
Выбор способов операции на желчевыводящей и мочевыводящей системах осуществляют с обязательным учетом функционального состояния печени и почек.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы и полученные результаты доложены и обсуждены на: ежегодных XIII и XVIII научно-практических конференциях Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров с международным участием (Душанбе, 2007, 2012); республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 20-летию организации службы реконструктивной и пластической хирургии в Таджикистане (Душанбе, 2007); I съезде урологов Таджикистана с международным участием (Душанбе, 2011); научной конференции хирургов Республики Таджикистан «Современные аспекты грудной и брюшной хирургии» (Канибодам, 2009), а также на межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино (протокол №3 от 21.11.2013 г.).
Внедрение. Предложенный алгоритм диагностики КХ, сочетающегося с МКБ, а также разработанные объективные критерии выбора методов лечения сочетанных заболеваний применяются в БГК №5 имени академика К.Т. Таджиева и ГКБ СМП г. Душанбе.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендуемых ВАК Министерства образования РФ и 1 рационализаторское предложение (№3360/R575 от 28.10.13 г.).
Личный вклад автора. Анализ и обследование больных КХ, сочетающимся с МКБ, а также статистическая обработка результатов. С участием автора было оперировано более 70% больных. Разработка и внедрение рационализаторского предложения по неинвазивному лечению калькулёзного холецистита, сочетаюшегося с мочекаменной болезнью, в практике ГКБ СМП.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендации и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 29 рисунками. Список литературы состоит из 205 источников, из них 126 на русском и 79 на иностранных языках.
Диагностика и тактика лечения калькулёзного холецистита, сочетающегося с мочекаменной болезнью
Взаимосвязи между КХ и МКБ посвящено небольшое количество работ, но все авторы указывают на трудности диагностики и дифференциального диагноза этого сочетания. На частое сочетание КХ и МКБ обращали внимание ряд авторов [76,90,98,112,129,133]. Так, А.Я. Пытель [144] в своей монографии приводит такое сочетание до 5% и при этом возникает печеночно - почечный синдром.
Л.И. Роман и Э.Л. Хавин [101] выявили у 14 больных одновременно калькулезный холецистит и уролитиаз. Авторы, во избежание диагностических ошибок, рекомендуют наряду с урологическими специальными исследованиями расширить показания к проведению и исследование желчевыводящих путей. Другие авторы [66,68,140,147,157,176] полагают, что сочетание желчно - и мочекаменной болезней наблюдается у половины больных МКБ.
В.М. Перельман и В.М. Буйнов [96] наблюдали 81 больного с сочетанием ЖКБ и уролитиаза, обозначив это сочетание как урохолелитиаз, и рекомендуют проводить целенаправленное рентгенологическое исследование с применением полипозиционных и контрастных методов, позволяющих с большей точностью диагностировать патологию анатомо-функциональных состояний обеих систем.
По одному наблюдению сочетания калькулёзного холецистита и камня почки в своих исследованиях проводили И.В. Симоненко и Е.В.Чаплыгина [102]. А многие другие авторы [172,178,185] указывают на возможность одномоментного оперативного лечения подобного сочетания.
Некоторые авторы [13,76,91,96,101] указывают на возможность одновременного наличия у больных желчных и почечных камней и для дифференциального диагноза в таких случаях рекомендуют использовать урохолеграфию в комбинации с ретроградной пиелографией. Для диагностики КХ применяют лабораторные и инструментальные методы исследования. Инструментальные методы исследования играют ведущую роль в диагностике КХ и его осложнений [10,84,86,87,199]. На протяжении длительного времени, до внедрения в клиническую практику современных высокоинформативных методов исследования, основным методом обнаружения желчных камней было рентгенологическое исследование [87,95,96,200]. При этом на обзорной рентгенографии органов брюшной полости наличие конкрементов выявляли в 10% наблюдений.
Трансабдоминальная ультрасонография является основным методом диагностики КХ и его осложнений [60,103,111,139,201]. Достоинством метода является неинвазивный характер исследования, отсутствие лучевой нагрузки, высокая информативность. С помощью УЗИ удается выявить конкременты в желчном пузыре в 90-98% и холедохолитиаз - в 40-70% [61,143,146,168]. Основными ультразвуковыми критериями наличия камня в желчном пузыре является триада признаков: - наличие плотной эхоструктуры в полости желчного пузыря; - ультразвуковая тень позади образования; - подвижность образования.
УЗИ дает возможность оценить состояние стенки желчного пузыря, наличие или отсутствие воспалительного процесса, холестероза, наличие внутрипеченочных абсцессов.
Ряд авторов [12,22,169,184] при УЗИ эффективно оценивали наличие макроскопических изменений в паренхиме печени, патогенетически связанных с билиарным литогенезом. Авторы чаще всего выявляли признаки жировой дистрофии печени, а в ряде случаев проводили и различные другие диагностические мероприятия (пункция, взятие биопсии и т.д.).
Высокоинформативным методом диагностики КХ является компьютерная томография (КТ). КТ применяется в основном с целью оценки состояния тканей, окружающих желчный пузырь и желчные пути, а также для обнаружения обызвествления в желчных камнях при решении вопроса о литолитической терапии. Так, многие авторы [48,56,65] считают, что КТ позволяет дифференцировать желчный пузырь и протоковую систему без предварительного контрастирования. В последние годы для диагностики желчнокаменной болезни эффективно применяется магнитно-резонансная томография (МРТ), которая позволяет судить о проходимости желчных путей [65,74,139].
В настоящее время во многих странах мира «золотым стандартом» в диагностике холедохолитиаза является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ). Этот метод особенно важен в связи с тем, что в 15-30% случаев холецистолитиаз сочетается с холедохолитиазом [78,81,144,154,173,204]. Однако в выявлении холецистолитиаза ЭРХПГ играет довольно скромную роль.
Важно также отметить, что этот метод может применяться не только с диагностической, но и с лечебной целью [84,85,130,182,191].
Следует отметить, что по данным ряда исследователей [93,99,106,152,186,202], в связи с более широким применением лапароскопической холецистэктомии потребность в проведении ЭРХПГ увеличилась. Так, приведенные выше авторы считают, что при обследовании пациентов после лапароскопической холецистэктомии, у которых возникла потребность в выполнении ЭРХПГ, в среднем в 3,2% наблюдений она неудачна, в 26,9% - изменений найдено не было, а в 69,9% были обнаружены разные патологии.
Противопоказанием к проведению этого метода исследования являются непереносимость больными рентгеноконтрастного вещества, наличие тяжелой сопутствующей патологии со стороны сердечно - сосудистой системы и других органов и систем.
Одним из лучших достижений современных технологий на сегодняшний день, является эндоскопическая ультразвуковая сонография (ЭУС). Данный метод, по утверждению С.А. Гращенко [41], является высокоинформативным методом диагностики КХ и его осложнений. При сопутствующем КХ и нефролитиазе целесообразно проведение современных клинико-инструментальных методов исследования [116,127,156,170,175,198].
Особенности нарушения белкового и электролитного обмена у больных калькулезным холециститом, сочетающемся с мочекаменной болезнью
Примечание: Р1 - значимость различий показателей у здоровых и больных КХ; Р2 - значимость различий показателей у здоровых и больных КХ+МКБ; Р3 - значимость различий показателей у больных КХ и больных КХ+МКБ. Парные сравнения проводили по U-критерию Манна-Уитни.
Показатели кальция и фосфора как в крови, так и в суточном количестве мочи у пациентов с КХ были нарушены по отношению с контрольной группой. Наблюдалась тенденция к повышению уровня кальция и фосфора в плазме крови и понижение фосфора в моче у больных КХ. Выявленное повышение показателей уровня кальция и фосфора в крови у больных КХ повышают риск развития оксалатно-кальциевых камней в почках. Показатели уровня кальция сыворотки крови у больных КХ, сочетающимся с МКБ, располагались в диапазоне от 1,9 до 3,7 ммоль/л, р 0,01, причем у 10 (58,8%) больных уровень кальция был выше контрольных цифр, а у 4 больных - даже выше 3,6 ммоль/л. Содержание фосфора в крови было в пределах 0,6 до 1,9 ммоль/л, р 0,001, причем выше нормы этот показатель отмечен у 2 пациентов, в 8 (47,0%) наблюдениях отмечено снижение уровня фосфора ниже контроля, и у 7 - отмечена нормофосфоремия.
Величины уровня кальция мочи располагались в диапазоне от 1,8 до 8,6 ммоль/сутки, р 0,05, причем гиперкальциурия наблюдалась у 8 (47,0%) пациентов, нормокальциурия – у 5 и у 4 – гипокальциурия. Показатели уровня фосфора в суточном количестве мочи находились в пределах от 13,5 до 39,8 ммоль/сутки, р 0,05.
Таким образом, в большинстве случаев у больных КХ, сочетающимся с МКБ, наблюдаются гиперкальциемия, гипофосфоремия, гиперкальциурия и гиперфосфорурия.
Как известно, печень является одним из главных источников образования экскреции фермента щелочной фосфатазы (ЩФ), а с другой стороны - ЩФ оказывает стимулирующее влияние на внешнесекреторную функцию печени. ЩФ принадлежит к ферментам активно участвующим в фосфорно – кальциевом обмене и под влиянием ее на клеточном уровне происходит расщепление фосфорноорганических соединений с освобождением неорганического фосфора (Корита В.А., 1992). Изучение показателей уровня ЩФ с показателями уровня кальция и фосфора сыворотки крови у 14 пациентов с КХ, сочетающимся с МКБ, показало тесную их корреляционную связь (табл. 10).
Примечание: Р1 - значимость различий показателей у здоровых и болных КХ; Р2 - значимость различий показателей у здоровых и больных КХ+МКБ; Р3 - значимость различий показателей у больных КХ и больных КХ+МКБ. Парные сравнения проводили по U-критерию Манна-Уитни.
Таким образом, повышенный синтез ЩФ в печени у больных КХ, сочетающимся с МКБ (1052±128,2нмоль/с.л., Р 0,05), способствует более выраженному расщеплению фосфорорганических соединений с освобождением неорганического фосфора и повышению содержания фосфора в моче, являясь одной из причин сочетания КХ и МКБ.
Исследование биохимических показателей мочи у 12 больных КХ, сочетающимся с МКБ, также свидетельствовало о значении нарушений функции печени при КХ в развитии МКБ (табл.11).
Изучение содержания фосфолипидов и холестерина у 12 больных КХ, сочетающимся с МКБ, показало, что в эмульгированных липидах мочи в значительном количестве присутствуют фосфолипиды, суммарная экскреция которых в несколько раз превосходит аналогичный показатель у здоровых лиц. Так, содержание общих фосфолипидов в моче у больных КХ, сочетающимся с МКБ, составило 141,03±3,27ммоль/л, р 0,001, а фосфатидилсерина и фосфатидилхолина 41,57±1,61ммоль/л, р 0,001, и 38,19±0,99 ммоль/л., р 0,001 соответственно. Наблюдалось также значительное повышение содержания общего холестерина в моче у пациентов с КХ, сочетающимся с МКБ, его показатели в 2 раза превышали показатели здоровых лиц 0,96±0,09ммоль/л., р 0,01.
Следует отметить, что количественное определение холестерина в моче, для изучения которого был использован разработанный нами новый способ с применением газожидкостного хроматографа, приобретает большое значение, для диагностики и оценки эффективности лечения.
Как известно, газовая хроматография является наиболее важным хроматографическим методом количественного анализа стероидов и новым способом определения содержания холестерола в моче. Принцип метода заключается в том, что, добавляя в 1мл мочи 0,126 мг/мл рабочего раствора трикосана в качестве внутреннего стандарта, экстрагируют холестерин и связанные с ним эфиры с 5 мл хлороформа. Остаток подвергается гидролизу при помощи 0,5 мл 4N раствора едкого натрия в присутствии 0,5 мл воды и этиленгликоля до образования свободного холестерина. После чего содержание холестерола определяется газохроматографическим методом. С целью вычисления относительного поправочного коэффициента для холестерина, к анализируемой пробе мочи добавляется точно измеренное количество трикосана. Нами проведён анализ ряда искусственных смесей исследуемого холестерина со стандартом, был снят ряд хроматограмм при соответствующих режимах прибора и рассчитано соотношение площадей пиков для определения концентраций. Относительный поправочный коэффициент вычислен по формуле: где K- относительный поправочный коэффициент Ci - концентрация холестерина S ст - площадь пика стандарта C ст - концентрация стандарта
Для уточнения диагноза и характеристики патологического процесса в желчных и мочевыводящих путях во всех наблюдениях эффективно использовали УЗИ. Данный метод исследования обладает высокой разрешающей способностью, безопасностью, простотой и возможностью повторных исследований.
УЗИ желче - и мочевыводящей системы позволили выделить диагностические признаки наличия желчных камней в желчном пузыре у 65 (87,8%) больных, в желчном пузыре и общем желчном протоке - у 4 (5,4%) пациентов, а также признаки хронического панкреатита - у 3 (4,0%) пациентов. В 5 (6,8%) наблюдениях, наравне с УЗИ для выявления наличия конкрементов в общем желчном протоке, прибегали к ЭРХПГ.
Наиболее достоверным признаком наличия желчных камней является симптом акустической тени, который формируется вслед за сигналом, отраженным от камня, и регистрируется, когда размер камня более 1,0 см.
Анализ результатов эндоскопического исследования и спиральной компьютерной томографии
Дифференцированная хирургическая тактика и особенности выбора способов и объема хирургического лечения больных КХ, сочетающимся с МКБ, зависят от нескольких важных факторов и причин: во - первых, от того в какое из отделений (хирургическое или урологическое) поступил больной, во - вторых - по каким показаниям (экстренное или плановое) госпитализирован больной, и в - третьих, какие патоморфологические изменения доминируют.
На вопросы выбора дифференцированной хирургической тактики оказывают свое влияние диагностические затруднения и сопутствующие заболевания, имеющие место при КХ, сочетающимся с МКБ.
Следует отметить, что при выполнении оперативных вмешательств или других бескровных методов лечения, на первом этапе подвергалась лечению патология, которая доминировала своим проявлением и сопровождалась осложнениями и глубокими изменениями со стороны печени или почек. На втором этапе хирургическому лечению подвергалась сопутствующая патология.
Традиционные методы хирургического лечения КХ, сочетающегося с МКБ
Первую (контрольную) клиническую группу составили 34 (45,9%) больных. Среди них преобладали, в основном пациенты, поступившие в плановом порядке - 18 (52,9%) больных. По экстренным показаниям были госпитализированы 16 (47,1%) больных. Из числа госпитализированных в экстренном порядке у 13 (81,3%) пациентов доминировала клиническая симптоматика со стороны билиарной системы, которая в 6 наблюдениях сопровождалась признаками механической желтухи. У 3 (18,7%) больных показанием к выполнению неотложных вмешательств являлись патологии со стороны мочевыводящих путей (табл. 16).
Холецистэктомия + нефролитотомия 7 20,6 Всего 34 100 8 23, Следует отметить, что пациентам как контрольной, так и основной группы были выполнены симультанные и сочетанные (двухэтапные) операции. Считали целесообразным выполнение симультанных операций (n=18) на желчной и мочевой системах в тех случаях, когда нет обострения сопутствующих заболеваний со стороны легочной и сердечно-сосудистой систем.
При наличии обострения сопутствующих заболеваний, а также при наличии экстренной патологии со стороны желчной или мочевыводящей систем в 16 наблюдениях прибегали к сочетанным двухэтапным оперативным вмешательствам.
Как следует из представленной таблицы, в 18 случаях произведены симультанные операции – холецистэктомия в сочетании с нефро-пиело-уретеролитотомией.
Во время выполнения симультанных вмешательств возникает вопрос и об оперативном доступе. При отсутствии выраженного склероза в паранефральной клетчатке, в 5 случаях симультанные вмешательства выполняли из верхнего лапаротомного доступа, в остальных 13 случаях придерживались принципа - каждому органу свой доступ, который наименее травматичен и облегчает выполнение хирургических манипуляций и приемов на оперируемом органе.
Оценивая клинические показания к симультанным операциям у больных КХ и МКБ, обязательно учитывали возраст пациентов, сопутствующие заболевания, состояние функции печени и почек. При абсолютных показаниях оперативного лечения, вмешательство выполнялось лишь в одной из систем, которая наиболее вовлечена в патологический процесс. В дальнейшем этапное последовательное оперативное лечение на другой системе обосновывали с учетом общего состояния больных после перенесенной операции, ее возможных осложнений (инфильтраты, свищи, нагноения) и степени компенсации сопутствующих заболеваний.
Сочетанные двухэтапные вмешательства были выполнены у 16 пациентов. При этом в 4 наблюдениях, при наличии обострения КХ с механической желтухой, больным на первом этапе выполняли холецистэктомию с формированием холедоходуоденоанастомоза по Юрашу-Виноградову и на втором этапе - пиелолитотомию. В 7 случаях у пациентов с ожирением III степени после выполнения холецистэктомии, на втором этапе производилась нефролитотомия. Ещё в 2 наблюдениях при КХ и стенозе БДС на первом этапе производили холецистэктомию с ЭПСТ с последующим выполнением нефролитотомии.
Лишь в 3 наблюдениях в ургентном порядке на первом этапе выполняли уретеролитотомию с последующим выполнением холецистэктомии.
После выполнения симультанных и сочетанных двухэтапных вмешательств у больных контрольной группы в раннем послеоперационном периоде отмечали такие осложнения, как нагноение люмботомной (n=3) и лапаротомной ран (n=3), внутрибрюшное кровотечение (n=1), требующее выполнения релапаротомии, а также полиорганную недостаточность, приведшая к летальному исходу (n=1).
Современные методы хирургического лечения КХ, сочетающегося с МКБ Значительный прогресс в лечении больных с заболеваниями желчной и мочевыводящей систем произошёл благодаря внедрению в клиническую практику современных технологий. Современные технологии нами были эффективно применены в лечении 40 пациентов с КХ, сочетающимся с МКБ. При выборе метода лечения с применением малоинвазивной технологии на желчной и мочевой системах, особое внимание было уделено на общее состояние больного, наличие сопутствующих заболеваний, состояние функции печени и почек, вес, желание и согласие пациента. С учетом вышеперечисленных показателей, из общего числа больных (n=40) считалось целесообразным только в 17 (42,5%) случаях выполнить одномоментные оперативные вмешательства (табл. 17).
Показания и противопоказания к применению дистанционной литотрипсии
До настоящего времени среди обширной литературы последних лет крайне редко встречаются специальные научные работы, посвященные хирургической тактике при сочетании КХ с МКБ, т.е. одновременной коррекции двух и более хирургических заболеваний. Однако при выявлении этих сочетанных заболеваний отсутствуют объективные и надежные критерии выбора способов и последовательности выполнения оперативных вмешательств, являющихся фактором эффективности и оптимизации лечения.
Под нашим наблюдением находились 74 больных КХ, сочетающимся с МКБ. Всех пациентов разделили на 2 группы. В I группу (контрольную) включены 34 пациента, для лечения которых применялись традиционные методы. Во II (основную) группу были включены 40 больных, для диагностики и лечения которых были использованы современные технологии. Из 74 пациентов с КХ, сочетающимся с МКБ, было 58 (78,4%) женщин и 16 (21,6%) мужчин. Возраст пациентов составил от 20 до 84 лет. Наибольшее число больных (89,1%) приходилось на возраст 40 – 66 лет, причем старше 60 лет было 17 (22,9%) больных. Это, очевидно, явилось одной из причин того, что у больных КХ, сочетающимся с МКБ, имелось большое число сопутствующих заболеваний, так как от степени их проявления, активности процесса на момент обследования пациентов разрабатывались и показания к лечению рассматриваемой патологии.
Определенный интерес представляли данные о распределении камней в мочевых путях по их локализации у больных КХ. В зависимости от количества конкрементов, на этот факт обращают внимание и другие авторы [9,47,72]. Так, камни у 14 (18,9%) пациентов с двухсторонним нефролитиазом, в 10 наблюдениях являлись одиночными, а в 4 случаях больные имели множественные (n=2) и коралловидные, с множественными (n=2) камнями.
По этим же распределениям, у 8 (10,8%) больных с односторонним нефролитиазом, отмечались коралловидные и множественные камни (n=2), а в 6 наблюдениях они имели множественный характер. Из общего числа больных с односторонними расположениями одиночных камней (n=52), у 32 (61,5%) пациентов камни являлись почечными, а в 20 (38,5%) случаях распределялись по мочеточникам.
Исследование показало, что наиболее часто одиночные камни локализовались в лоханке - 16 (30,8%) больных и средней чашечке - 6 (11,5%), а также в нижней трети мочеточника - у 9 (17,3%) больных. Реже камни локализовались в лоханочно-мочеточниковом сегменте (n=3), верхней чашечке (n=3) и средней трети мочеточника (n=5). Следует отметить, что камни мочеточника являются как бы вторичными, они практически всегда образуются в почках, а затем спускаются в мочеточник. Естественно, такие изменения происходят за определенный промежуток времени и если не проведено соответствующее обследование и не установлен диагноз МКБ на более ранних стадиях его формирования.
В выборе сочетанных оперативных вмешательств у больных КХ с МКБ имеет значение размер конкрементов в мочевыводящих путях. Камни до 2,0 см, были диагностированы у 48 (64,8%) пациентов, из них одиночные камни были обнаружены у 46 (95,8%) больных. Такие размеры камней являются наиболее приемлемыми для дистанционной литотрипсии. Важное значение в установлении диагноза КХ и МКБ, как и многие авторы [60,65,76], придаем клинической картине заболевания. Клиническая картина заболевания намного была облегчена, когда больные поступали в периоде обострения как КХ (острый холецистит), так и МКБ (почечная колика, острый пиелонефрит). Типичное клиническое проявление КХ и МКБ отмечено лишь у 23 (31,1%) обследованных больных, при этом интенсивность болевого приступа либо в правом подреберье, либо в поясничной области была неравнозначной, и она наиболее четко отражала степень вовлечения в патологический процесс той или иной системы. В таких ситуациях, как правило, вначале преобладали признаки КХ либо МКБ, а затем на 2-3 сутки заболевания присоединялась симптоматика до этого, как бы латентного или субклинического течения, другой сопряженной патологии. В наших клинических наблюдениях преимущественно доминировала клиника желчнокаменной болезни, а точнее ее осложнений (холецистопанкреатит, холедохолитиаз, механическая желтуха), а МКБ проявлялась позже, в разгар заболевания. Изменившаяся клиническая картина не сразу воспринималась хирургами как проявление очередного обострения МКБ (почечная колика).
Исследование пациентов с КХ, сочетающимся с МКБ, как обычно начинали с целенаправленного и детализированного выявления «печеночных» и «почечных» жалоб. Начальными проявлениями КХ, являлись те симптомы, на которые врачи не обращали должного внимания. Это переходящие боли тупого характера в правом подреберье, подлопаточной области и горечь во рту. Следует отметить, что ошибки по выяснению и уточнению «почечных» жалоб и соответствующего анамнеза были также допущены врачами урологами, и наоборот, врачами - хирургами недостаточно тщательно собирались жалобы, характеризующее признаки МКБ. Такой односторонний подход, разумеется, не позволяет даже опытному врачу разобраться в сложном сочетании жалоб и разнообразных клинических вариантах сочетанного поражения. Из многообразия жалоб и симптомов сочетания КХ и МКБ главными являлись боли различной интенсивности и анатомической локализации. Мы согласны с мнением Б.М. Перельмана с соавт., что современные методы лучевой диагностики являются ведущими в выявлении конкрементов в желчевыводящих и мочевыводящих путях. УЗИ желче - и мочевыводящей системы позволило выделить диагностические признаки наличия желчных камней в желчном пузыре у 65 больных, в желчном пузыре и общем желчном протоке - у 4 пациентов, а также признаки хронического панкреатита у 3 пациентов. В 5 наблюдениях наравне с УЗИ для выявления наличия конкрементов в общем желчном протоке прибегали к ЭРХПГ.
Наиболее достоверным признаком наличия желчных камней является симптом акустической тени, который формируется вслед за сигналом, отраженным от камня.
При наличии множественных конкрементов в просвете желчного пузыря, при УЗИ наблюдается эффект прыгания, обусловленного отражением эхосигналов с поверхности многогранных камней, а при наличии холедохолитиаза на ультрасонограммах определяется наличие конкремента в просвете общего желчного протока с акустической тенью и расширением холедоха. При наличии затруднений в диагностике КХ, сочетающегося с МКБ, при эхонегативных конкрементах, а также с целью дифференциальной диагностики, в 8 наблюдениях эффективно использовали МРТ. Об эффективности МРТ сообщают и другие авторы, как Calvo M.M. с соавт.
Похожие диссертации на Современные технологии в диагностике и лечении калькулезного холецистита, сочетающегося с мочекаменной болезнью
