Введение к работе
Актуальность проблемы
Заболеваемость желчно-каменной болезнью в России, как и в бывшем СССР, довольно высока (7-11% населения), и, по прогнозам многих специалистов, становится в абдоминальной хирургии проблемой номер один (Королев Б.А., 1990; Греясов В.И. и соавт., 1991; Кубышкин В.А. и соавт., 1997).
Повсеместное применение ультрасонографии и компьютерной томографии способствовало совершенствованию диагностики холестеринового холецистолитиаза, а использование современных лабораторных методов позволило исследовать патологический процесс литогенеза на системном уровне.
Достигнуты определенные успехи в хирургическом лечении желчно-каменной болезни. Существенно снизилась летальность, а с развитием эндоскопических методов оперативное пособие стало менее травматичным.
Тем не менее сам принцип удаления желчного пузыря при хроническом калькулезном холецистите приветствуется далеко не всеми авторами. До сих пор не прекращаются научные дискуссии о значении желчного пузыря в организме человека и оправданности его удаления при холецистолитиазе. Это тем более актуально, что за последнее десятилетие накоплены значительные сведения о взаимосвязи холецистэктомии с развитием рака в толстой кишке (Jorgen-senT. et al., 1995; Anders E. et al., 1993; Giovannucci E. et al., 1993; Johansen С et al, 1996).
Вследствие этого, в 90-е годы стали интенсивно разрабатываться органосохраняющие методы лечения холецистолитиаза: ударно-волновая и лазерная литотрипсия, растворение желчных камней с помощью перорального применения желчных кислот, контактный химический литолиз (Постолов П.М. и соавт., 1991).
Однако клиническая апробация позволила установить, что все органосохраняющие методы лечения имеют ряд существенных недостатков: ограниченные, а порой и не до конца сформулированные показания к их применению и высокий уровень рецидива холецистолитиаза (Pitt Н.А. et. al., 1989; Nealon W.H. etal., 1991; Голочев-ская B.C. и соавт., 1992).
Несмотря на все изобилие накопленных сведений о патогенезе желчно-каменной болезни, роль функциональных нарушений желчного пузыря в развитии холецистолитиаза освещена недостаточно и изучена преимущественно в экспериментальных условиях. Это зат-
рудняет клинический анализ и интерпретацию имеющихся данных при непосредственном рассмотрении характера гепатобилиарных нарушений у больных хроническим калькулезным холециститом. Отсутствие патогенетически обусловленных критериев выбора способа лечения желчно-каменной болезни послужило побудительным мотивом для выполнения настоящего исследования.
Цель исследования
Выявление закономерностей морфофункциональных изменений гепатобилиарной системы при желчно-каменной болезни и разработка патогенетически обоснованной тактики лечения хронического холецистита
Задачи:
-
Изучить моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря у больных с неосложненным хроническим калькулезным холециститом;
-
Исследовать поглотительно-выделительную способность печени, липидный обмен и печеночный кровоток в зависимости от выраженности нарушений двигательной активности желчного пузыря;
-
Оценить локальные проявления пристеночного билиарного слад-жа в желчном пузыре и уточнить его роль в патогенезе хронического калькулезного холецистита;
-
Установить взаимосвязь между выраженностью функциональных нарушений гепатобилиарной системы и морфологическими изменениями в стенке желчного пузыря при хроническом калькулез-ном холецистите;
-
Разработать комплекс лечебно-диагностических мероприятий при хроническом калькулезном холецистите в зависимости от выраженности морфофункциональных изменений гепатобилиарной системы.
Научная новизна
Впервые установлено, что эвакуаторный объем пузырной желчи является основным диагностическим критерием оценки тяжести течения хронического калькулезного холецистита, позволяющим прогнозировать течение заболевания и объективизировать показания к органосохраняющим методам лечения.
Выявлены оригинальные морфофункциональные варианты течения хронического калькулезного холецистита в зависимости от
степени нарушения моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, формы функционального внутрипеченочного холестаза и изменений липидного состава сыворотки крови.
Впервые определена роль пристеночного билиарного сладжа в развитии морфофункциональных изменений гепатобилиарной системы и обоснована целесообразность его чреспузырного удаления при органосохраняющих методах лечения хронического калькулез-ного холецистита.
Практическая значимость работы
Усовершенствована методика определения двигательной активности желчного пузыря на основании изучения абсолютных и относительных величин эвакуаторного объема пузырной желчи.
Определены разновидности пристеночного билиарного сладжа и разработаны способы его дезагрегации.
Разработан клинико-диагностический алгоритм, позволяющий индивидуализировать показания к проведению органосохраняющих методов лечения хронического калькулезного холецистита.
Конкретизированы показания к холецистэктомии при хроническом калькулезном холецистите на основании комплексного мор-фофункционального исследования гепатобилиарной системы.
Внедрение в практику
Диагностический алгоритм оценки тяжести течения желчно-каменной болезни в полном объеме используется в клинике института хирургии ВСНЦ СО РАМН, а также в отделении хирургической гастроэнтерологии Иркутской государственной Областной, ордена «Знак Почета», клинической больницы №1. Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии ИГМУ, при подготовке врачей во время специализации по хирургической гастроэнтерологии и ультрасонографии.
По результатам работы получены 3 удостоверения на рационализаторские предложения.
Основные положения, выносимые на защиту
- Нарушение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря является определяющим фактором в развитии общих гепатобили-арных изменений при хроническом калькулезном холецистите;
Пристеночный билиарный сладж (структурная основа холецисто-литиаза) является одним из ведущих звеньев патогенеза хронического калькулезного холецистита, выраженность которого обусловливает тяжесть течения заболевания;
Степень нарушений моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря и поглотительно-выделительной способности печени находятся в прямой зависимости от глубины патоморфологических изменений стенки желчного пузыря.
Апробация основных положений работы
Материалы исследования были представлены и обсуждены на: IV Российско-Японском международном симпозиуме (Иркутск, 1996), 3 научно-практической конференции молодых ученых Сибири и Дальнего Востока (Иркутск, 1997), на заседании областного общества гастроэнтерологов (Иркутск, 1998).
