Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Хирургическое лечение острого холецистита 11
1.1. Современные изменения в эпидемиологии острого холецистита 11
1.2. Современные взгляды на тактику лечения больных острым холециститом 13
1.3. Возможности малоинвазивных операций при остром холецистите 21
1.4 Изменение функции внешнего дыхания и интенсивности болевого синдрома после малоинвазивных холецистэктомии 31
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика исследуемых групп и методы исследования 37
2.1. Клиническая характеристика исследуемых групп 37
2.1.1. Клиническая характеристика пациентов с острым холециститом, оперированных с 2002 по 2004 и с 2007 по 2009 год 39
2.1.2. Клиническая характеристика пациентов с острым и хроническим холециститом, оперированных с 2007 по 2009 год 44
2.2. Методы исследования 47
2.3. Методы статистической обработки результатов 52
ГЛАВА 3. Выбор хирургической тактики при остром холецистите 53
3.1. Изменения возрастной структуры больных, оперированных по поводу острого холецистита с 2002 по 2004 и с 2007 по 2009 год 53
3.2. Тактика лечения острого холецистита с приоритетным использованием лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа 55
3.3. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения пациентов, оперированных по поводу острого холецистита с 2002 по 2004 и с 2007 по 2009 год 60
ГЛАВА 4. Сравнительная оценка изменений функции внешнего дыхания и интенсивности болевого синдрома после малоинвазивных холецистэктомий 68
4.1. Результаты исследования функции внешнего дыхания и интенсивности болевого синдрома у пациентов с острым и хроническим холециститом, оперированных с 2007 по 2009 год 68
4.2. Сравнительная оценка функции внешнего дыхания и интенсивность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде у больных с острым и хроническим холециститом 72
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследования 77
Заключение 84
Выводы 87
Практические рекомендации 88
Список использованной литературы 89
- Изменение функции внешнего дыхания и интенсивности болевого синдрома после малоинвазивных холецистэктомии
- Клиническая характеристика пациентов с острым холециститом, оперированных с 2002 по 2004 и с 2007 по 2009 год
- Тактика лечения острого холецистита с приоритетным использованием лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа
- Сравнительная оценка функции внешнего дыхания и интенсивность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде у больных с острым и хроническим холециститом
Введение к работе
Актуальность темы
За последние 20 лет отмечен рост заболеваемости острым калькулезным холециститом (Бобров О.Е. с соавт., 2008; Дадвани С.А. с соавт., 2009). В настоящее время в абдоминальной хирургии острый холецистит и его осложнения занимают второе место после острого аппендицита (Аhmad I., 2002; Бебу- ришвили А.Г. с соавт., 2005; Савельев В.С. с соавт., 2005), а послеоперационная летальность составляет 0,1-15% (Bittner J. et al., 2006; Уханов А.П. с соавт., 2008; Кукош М.В., Власов А.П., 2009), возрастая в группе лиц пожилого и старческого возраста до 26% (Лимина М.И., 2007; Rossini R.L. et al., 2008; Тоти- ков В.З. с соавт., 2012).
Новые перспективы радикального хирургического лечения пациентов с желчнокаменной болезнью появились благодаря внедрению в клиническую практику малотравматичных операций: лапароскопическая холецистэктомия и холецистэктомия из минидоступа (Ермолов А.С. с соавт, 2004; Бобров О.Е., 2008; Быстров С.А. с соавт., 2010).
Холецистэктомии из малоинвазивных доступов обеспечивают более быстрое выздоровление, снижение дискомфорта в послеоперационном периоде, раннее возвращение к активной деятельности, хороший косметический эффект (Кошелев А.М., 2006; Лодыгин А.В., 2006; Прудков М.И., 2007; Микаелян И.А., 2009). Однако, при остром калькулезном холецистите к малоинвазивным операциям прибегают значительно реже, что связано со значительными техническими трудностями их выполнения в условиях выраженных воспалительных изменений стенки желчного пузыря и окружающих тканей (Бебуришвили А.Г. с соавт., 2005; Leo J. et al., 2006; Бобров О.Е. с соавт., 2008).
Холецистэктомия из минидоступа при остром холецистите выполняется в отдельных клиниках Российской Федерации, в тоже время совместное использование лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минидо- ступа при острых формах воспаления приводится только в единичных работах (Савельев В.С., 2005; Лодыгин А.В., 2006; Микаелян И.А., 2009, Самарцев В.А., 2012).
На сегодняшний день, нерешенными остаются вопросы выбора сроков выполнения операции, методики малоинвазивной холецистэктомии в зависимости от клинической формы и характера осложнений острого холецистита, противопоказаний к малоинвазивным технологиям.
Основным достоинством лапароскопических вмешательств и операций из минидоступа является малая степень травматизации тканей передней брюшной стенки. Одними из показателей травматичности оперативного вмешательства многие авторы считают изменение функции внешнего дыхания и интенсивность послеоперационного болевого синдрома (Тимошин А.Д. с соавт., 2003; Ветшев П.С. с соавт., 2008).
Однако, на сегодняшний день, не изучены изменения функции внешнего дыхания и интенсивность болевого синдрома после малоинвазивных холе- цистэктомий в зависимости от степени выраженности воспалительных изменений в стенке желчного пузыря.
Цель исследования
Обосновать тактику лечения больных острым холециститом с приоритетным использованием малоинвазивных холецистэктомий.
Задачи исследования
-
Определить тенденции в изменении возрастной структуры и ее влияние на хирургическую тактику у пациентов с острым холециститом, оперированных в МБЛПУ ГКБ №1 города Новокузнецка с 2002 по 2004 и с 2007 по 2009 годы.
-
Оценить роль малоинвазивных холецистэктомий в лечении больных с острым холециститом.
-
Изучить изменения функции внешнего дыхания и интенсивность болевого синдрома у больных в раннем послеоперационном периоде при остром холецистите после малоинвазивных холецистэктомий.
Научная новизна
-
-
Установлено, что в течение 6 лет в многопрофильном стационаре возросло количество больных, оперированных по поводу острого холецистита на 7,8%, за счёт увеличения числа пациентов старшей возрастной группы с тяжёлой сопутствующей патологией, которым противопоказана лапароскопическая холецистэктомия.
-
Установлено, что приоритетное использование лапароскопической хо- лецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа позволяет увеличить число малоинвазивных холецистэктомий до 87,7%, что сопровождается уменьшением числа летальных исходов и частоты послеоперационных осложнений.
3. Впервые доказано, что изменения функции внешнего дыхания и интенсивность послеоперационного болевого синдрома после малоинвазивных холе- цистэктомий не зависят от вида малоинвазивного доступа и от выраженности воспалительных изменений в стенке желчного пузыря.
Практическая значимость
Приоритетное использование лапароскопической холецистэктомии и хо- лецистэктомии из минидоступа позволяет у 87,7% больных с острым холециститом выполнить радикальное малоинвазивное хирургическое вмешательство, уменьшить летальность и частоту послеоперационных осложнений.
Положения, выносимые на защиту
-
-
-
За 6 лет с 2002 по 2004 и с 2007 по 2009 годы увеличилось количество пациентов, оперированных по поводу острого холецистита, преимущественно за счёт больных старшей возрастной группы, имеющих выраженные сопутствующие заболевания, что ограничивает использование лапароскопической холецистэктомии в неотложной хирургии.
-
Приоритетное использование лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа позволяет уменьшить число летальных исходов и частоту послеоперационных осложнений у пациентов с острым холециститом, при этом 87,7% операций выполнено радикально из малоинвазивных доступов.
-
Изменения функции внешнего дыхания и интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде у больных с острым и хроническим холециститом после малоинвазивных операций не зависят от выраженности воспалительных изменений в стенке желчного пузыря и окружающих тканях.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на XVI Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Екатеринбург, 2008); III съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Томск, 2009); III Всероссийской научно-практической конференции (Ленинск-Кузнецкий, 2010); ежегодной межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Проблемы биологии и медицины» (Кемерово, 2009, 2010); юбилейной межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных, посвящённой 60-летию работы Новокузнецкого ГИУВа в Кузбассе (Новокузнецк, 2011); XV Съезде эндоскопических хирургов России (Москва, 2012).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 2 в журналах, включенных ВАК в перечень периодических изданий, рекомендуемых к публикации основных результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Объем и структура диссертации
Изменение функции внешнего дыхания и интенсивности болевого синдрома после малоинвазивных холецистэктомии
Как известно, основным достоинством лапароскопических вмешательств и операций из минидоступа является малая степень травматизации тканей передней брюшной стенки. Одним из показателей травматичности оперативного вмешательства многие авторы считают изменение показателей функции внешнего дыхания (ФВД) [23, 29, 88].
Относительно механизмов изменений функции внешнего дыхания при лапароскопической холецистэктомий существует много противоречивых взглядов. Большинство авторов считают, что эти механизмы связаны с повышением внутрибрюшного давления вследствие карбоксиперитонеума, поднятием диафрагмы и поджатием лёгких, повышением внутригрудного давления с увеличением шунтирования лёгких [158, 176, 182].
Так ряд авторов считает, что карбоксиперитонеум вызывает изменения в респираторной системе вследствие ограничения подвижности диафрагмы, что, по их мнению, приводит к сдавлению нижних отделов лёгких с развитием рестриктивного синдрома [3, 11, 108, 112, 167]. В результате данного эффекта снижается растяжимость легочной ткани, возникают ателектазы участков легких, уменьшается функциональная остаточная емкость легких, появляются и прогрессируют вентиляционно-перфузионные нарушения, развиваются гиповентиляция, гиперкапния и дыхательный ацидоз [16, 166].
С.А. Бутовский с соавт. (2003 г.) считают, что при карбоксиперито-неуме с повышением стояния купола диафрагмы изменяется биомеханика дыхания, возникает компрессионный ателектаз лёгких, уменьшается дыхательная экскурсия лёгких, затрудняются вентиляционно-перфузионные соотношения за счёт неравномерности альвеол и увеличения сопротивления дыханию. Вследствие этого развивается острая дыхательная недостаточность по рестриктивному типу, что иногда вынуждает хирурга переходить на открытую лапаротомию [24].
Степень дыхательных нарушений усугубляется тем, что большинство больных — люди пожилого возраста с хроническими заболеваниями органов дыхания (хроническим бронхитом, эмфиземой лёгких, ригидной грудной клеткой), что в конечном итоге сказывается на показателях функции внешнего дыхания [4, 9, 107].
Е.М. Левитэ с соавт. (2001 г.) сообщают, что у больных без сопутствующих заболеваний пневмоперитонеум не вызывал выраженных нарушений гемодинамики и дыхания. У больных старше 60 лет, без серьёзных сопутствующих заболеваний, сдвиги показателей кровообращения и дыхания наблюдались, но не носили угрожающего характера. У больных с сопутствующими заболеваниями повышение внутрибрюшного давления за пределы 10 мм рт.ст. увеличивало риск осложнений со стороны внешнего дыхания и кровообращения выше допустимого уровня. Больше других изменялась податливость лёгких. Особенно выраженным изменениям подвергались следующие показатели внешнего дыхания: жизненная ёмкость лёгких (VC), форсированная жизненная ёмкость лёгких (FVC), объём форсированного выдоха за 1 секунду (FEV]) и средняя объёмная скорость выдоха на уровне выдоха 25,50, 75% FVC. У большинства хирургических больных этой группы были выявлены изменения внешнего дыхания, характерные для рестрик-тивных поражений лёгких [57].
По данным И.Х. Уразова (2007 г.), изменения функции внешнего дыхания в первые сутки после лапароскопической холецистэктомии характеризуются снижением жизненной ёмкости лёгких (VC) и форсированной жизненной ёмкости лёгких (FVC) на 52,8 и 62% соответственно, объём форсированного выдоха за 1 секунду (FEVi) на 65,8% [95].
М.И. Прудков, А.А. Власов (2001 г.) считают, что введение в брюшную полость углекислого газа и поддержание его давления на уровне 12-14 мм рт.ст. на протяжении операции вызывает существенные респираторные нарушения. Отчасти они могут быть обусловлены более высоким положением диафрагмы, что сопровождается коллапсом базальных отделов лёгких и требует повышенного вентиляционного давления при ИВЛ. Кроме того, определённую роль может играть боль в диафрагме вследствие растяжения и растворения в ней диоксида углерода [74].
Причины респираторной дисфункции у послеоперационных больных, перенёсших холецистэктомию по поводу хронического холецистита из широкого лапаротомного доступа, многообразны. Определённое значение имеет боль в ране. Больной щадит переднюю брюшную стенку, что требует дополнительного участия в дыхании межрёберных мышц. Следовательно, тип дыхания меняется с диафрагмального на грудной [35].
По данным М.И. Прудкова, А.А. Власова (2001 г.), при традиционных операциях снижение легочных объёмов может достигать существенных величин (составляя 50-65% от дооперационного уровня) и продолжаться длительное время (до 12-14 суток). Особенностью послеоперационного периода при малоинвазивных вмешательствах по поводу хронического холецистита является быстротечность восстановительных процессов, в том числе ускоренное восстановление функции внешнего дыхания. Эти авторы констатируют, что к концу второй недели все основные показатели функции внешнего дыхания восстанавливаются, достигая 85-90% от дооперационного уровня [74].
По данным зарубежных авторов, угнетение функции внешнего дыхания значительно меньше после лапароскопической холецистэктомии по сравнению с традиционными доступами. Они отмечают, что жизненная ёмкость лёгких и остаточная ёмкость лёгких к концу первых суток после традиционной холецистэктомии составляет 70% от исходных значений, а после лапароскопической холецистэктомии - 90% [107, 166, 184].
Клиническая характеристика пациентов с острым холециститом, оперированных с 2002 по 2004 и с 2007 по 2009 год
Обязательным являлась консультация терапевта. При наличии сопутствующих жалоб и анамнеза проводилась консультация смежных специалистов (гинеколог, невролог, эндокринолог и т.д.). В своей работе мы использовали классификацию острого холецистита, предложенную B.C. Савельевым и соавт. (1986 г.), в основу которой положен клинико-морфологический принцип. Неосложнённый острый холецистит: 1. Катаральный 2. Флегмонозный 3. Гангренозный Осложнение острого холецистита: 1. Околопузырный инфильтрат 2. Околопузырный абсцесс 3. Перфорация желчного пузыря 4. Перитонит 5. Механическая желтуха 6. Холангит 7. Наружный и внутренний желчный свищ Также острый холецистит разделяется на калькулёзный и бескаменный. После клинического, лабораторного и инструментального обследования пациентам проводили этиопатогенетическое консервативное лечение, включающее в себя в обязательном порядке новокаиновую сакроспинальную блокаду, голод, постельный режим, инфузионную терапию, введение спазмолитиков. При лечении больных с острым холециститом в группе сравнения применялась активно-выжидательная тактика, после освоения малоинвазивных видов холецистэктомий тактика лечения пациентов с острым холециститом (основная группа) основывалась на приоритетном использовании лапароскопической холецистэктомий и холецистэктомий из минидоступа.
Выбор способа операции в обеих группах осуществлялся на основании тяжести состояния больного с учётом классификации американской ассоциации анестезиологов ASA (American Society of Anesthesiologists). Данная классификация выделяет 6 классов: ASA I - Пациенты, не имеющие системных заболеваний. ASA II - Пациенты с компенсированным системным заболеванием без нарушения функции, не вносящим существенных ограничений в физическую и социальную активность. ASA III - Пациенты с частично компенсированным системным заболеванием, с нарушением функции, которое ограничивает физическую и/или социальную активность, однако может быть компенсировано в результате лечения. ASA IV - Пациенты с декомпенсированным заболеванием и несостоятельностью функций, которое в сочетании с операцией или без неё угрожает жизни больного. Больной нуждается в постоянном приёме лекарственных препаратов. ASA V - Терминальное состояние, умирающие пациенты, высок риск летального исхода в течении 24 часов. ASA VI - Смерть головного мозга. Донорство органов для трансплантации. Для оценки функции внешнего дыхания (ФВД) использовался портативный спирометр MicroLoop фирмы MicroMedical (Великобритания) (рис.3). Пациентам определяли тест жизненной ёмкости лёгких и тест форсированной жизненной ёмкости лёгких. Тесты поводили по следующей методике. Дыхание осуществляется через загубник, на нос накладывается зажим. Пациент должен сидеть прямо, удобно, не сутулясь и не закидывая голову. Предварительно необходимо подробно объяснить пациенту, как правильно выполняется дыхательные маневры: 1. Тест жизненной ёмкости лёгких: после нескольких спокойных дыхательных циклов пациент, после глубокого вдоха, выдыхает весь возможный объем воздуха из легких, акцентируя внимание не на силе или скорости выдоха, а на максимальной завершенности экспираторного маневра. При этом пациент задействует резервный объем выдоха. 2. Тест форсированной жизненной ёмкости легких: по команде врача пациент осуществляет максимально полный вдох, и следом за ним он должен выполнить резкий и продолжительный выдох, настолько форсировано и полно, насколько это возможно. При этом начало форсированного выдоха должно быть быстрым и резким, без колебаний. Важным условием является достаточная продолжительность выдоха (не менее 6 секунд) и поддержание максимального экспираторного усилия в течение всего выдоха, до момента его полного завершения. Для оценки интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде использовалась 5-ти бальная визуально-аналоговая шкала (ВАШ), разработанная Международной Ассоциацией по Изучению Боли (IASP) (рис. 4). Определение значений болевого синдрома проводилось через каждые 6 часов. Каждый последующий столбец соответствует увеличению значения предыдущего столбца на 1 балл: столбец «не больно» соответствует 0 баллам, «слегка больно» - 1 балл, «умеренно больно» - 2 балла, «существенно больно» - 3 балла, «очень больно» - 4 балла, «невыносимо больно» - максимальное значение - 5 баллов. Определяли среднее значение болевого синдрома на одного пациента, в расчете на одно измерение, а также динамику значений болевого синдрома в сравниваемых группах на протяжении первых суток послеоперационного периода. Статистический анализ количественных показателей проводился общепринятыми методами медицинской статистики с определением средней арифметической величины и показателей ошибки. Выборочные параметры, приводимые в работе, имеют следующие обозначения: М - средняя, m - ошибка средней, п - объем анализируемой выборки, р - достигнутый уровень значимости, а- стандартное отклонение. Критическое значение уровня значимости - 0,05. Достоверность различий между выборками оценивали при помощи U-критерия Манна-Уитни, % и критерия Стьюдента. Полученные данные обрабатывались с использованием лицензионных программ «IBM SPSS Statistics 19.0». Лицензия № 100-1DBB5.
Тактика лечения острого холецистита с приоритетным использованием лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа
При лечении больных с острым холециститом, оперированных с 2002 по 2004 год (группа сравнения), применялась следующая тактика. При по-ступлений в стационар, пациенты разделялись на две категории на уровне приемного отделения.
Первая категории - это больные с клинической картиной перитонита, которым после кратковременной предоперационной подготовки выполнялась верхне-срединная лапаротомия, холецистэктомия под эндотрахеаль-ным наркозом.
Вторая категория - это больные, у которых отсутствовали показания к экстренной операции. Этим пациентам проводился комплекс консервативного лечения и предоперационное обследование в течение первых 2-х суток от момента госпитализации. Вопрос о проведении оперативного лечения решался в утренние часы третьих суток с момента поступления больного в хирургический стационар. Показанием к оперативному лечению служило отсутствие положительной динамики от проведенного консервативного лечения и/или признаки острого деструктивного холецистита, основанные на следующих критериях: клиническая картина деструктивного холецистита, ультразвуковые признаки деструкции стенки желчного пузыря, сохраняющиеся воспалительные изменения в общем анализе крови.
Выбор способа операции осуществлялся на основании тяжести состояния больного с учётом сроков заболевания и классификации американской ассоциации анестезиологов ASA. При наличии у больных I и II класса по классификации ASA выполнялась лапароскопическая холецистэктомия (до 3-х суток заболевания) либо традиционная холецистэктомия (более 3-х суток заболевания). Противопоказаниями к лапароскопической холецистэктомии мы считали следующие: 1. выраженные легочно-сердечные нарушения, нарушения свертывающей системы крови; 2. поздние сроки беременности; 3. перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости; 4. выраженные рубцово-инфильтративные изменения в области шейки желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки. При III классе больным выполнялась традиционная холецистэктомия. Пациентам с вышеописанными классами операционно-анестезиологического риска и с осложнённым течением острого холецистита холецистэктомия выполнялась из лапаротомного доступа и при необходимости дополнялась холе дохотомией. Больным с IV классом проводилось двухэтапное лечение: на первом этапе формировалась лапароскопическая холецистостома, на втором - осуществлялась холецистэктомия. После внедрения в хирургические стационары способов неотложной малоинвазивной хирургии тактика лечения больных с острым холециститом, оперированных с 2007 по 2009 года (основная группа), изменилась следующим образом. Разделение пациентов на две категории на уровне приёмного отделения проводилось таким же образом, как и в контрольной группе. Вопрос о проведении оперативного лечения решался в первой половине вторых суток с момента поступления больного в хирургический стационар. Показания к оперативному лечению остались прежними. Выбор способа операции в основной группе больных осуществлялся следующим образом. При наличии у пациента I-II класса (до 3-х суток заболевания) после проведения предоперационной подготовки и дообследования выставлялись показания к лапароскопической холецистэктомии. Под эндотрахеальным наркозом после установки троакаров и наложения пневмоперитонеума выполнялась обзорная лапароскопия. Далее осматривали желчный пузырь, шейку желчного пузыря, печёночно-двенадцатиперстную связку. Оценивали степень выраженности воспалительных изменений в этих областях. При отсутствии противопоказаний выполняли лапароскопическую холецистэктомию. Переход на холецистэктомию из минидоступа выполняли при выявлении противопоказаний во время операции: 1. отсутствие дифференцировки ткани в области желчного пузыря и печёночно - двенадцатиперстной связки, 2. наличие плотных рубцовых сращений в области желчного пузыря, 3. наличие плотного околопузырного инфильтрата, 4. если в течение 30 минут от начала попыток выделения желчного пузыря из воспалительного инфильтрата идентифицировать анатомиче ские структуры взаимоотношения элементов гепатодуоденальной связки не удалось. Переход на выполнение операции из минидоступа позволяет провести визуальный осмотр желчного пузыря и общего желчного протока и улучшить идентификацию и верификацию анатомических структур. Использование специального набора инструментов «Мини-Ассистент» облегчает работу хирурга, улучшает доступ к тканям, что позволяет быстрее и качественнее выполнить выделение пузырного протока и пузырной артерии. Если при выполнении лапароскопической холецистэктомии возникало массивное кровотечение либо верифицировался холецисто-дуоденальный свищ, то выполняли переход на традиционную холецистэктомию из верхнесрединной лапаротомии. При III классе ASA либо при сроке от момента заболевания более 3-х суток выбирали холецистэктомию из минидоступа с использованием набора инструментов «Мини-Ассистент». Под передуральной анестезией выполняли разрез брюшной стенки, отступая на 2 см вправо от срединной линии, от реберной дуги вертикально вниз длиной 3—5 см. Важно войти в брюшную полость правее круглой связки печени и расположить кольцо ранорасширителя с ретракторами из набора инструментов «Мини-Ассистент» над областью операции. Для выполнения операции использовали инструменты, входящие в этот набор. Показания для перехода на традиционную холецистэктомию: 1. массивное кровотечение. 2. холецисто-дуоденальный свищ. 3. если в течение 30 минут от начала попыток выделения желчного пузыря из воспалительного инфильтрата идентифицировать анатомические структуры взаимоотношения элементов гепатодуоденальной связки не удалось. Переход на лапаротомию выполняли следующим образом. Снимали кольцо ранорасширителя из набора инструментов «Мини-Ассистент». Разрез брюшной стенки осуществляли вертикально книзу до 10 см и далее под тупым углом 100-110 латерально до 4-6 см. Это позволяло сохранить целостность сосудисто-нервных сплетений, обеспечивая при этом адекватный доступ.
Сравнительная оценка функции внешнего дыхания и интенсивность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде у больных с острым и хроническим холециститом
Улучшение результатов лечения острого холецистита остаётся актуальной проблемой, так как, в настоящее время острый холецистит вышел на первое место по количеству больных, поступающих с этим диагнозом в хирургические стационары, и устойчиво занимает второе место после острого аппендицита по количеству прооперированных пациентов [10, 49, 128]. За последние 20 лет отмечен рост заболеваемости острым калькулезным холециститом [14, 36, 51, 136]. Большой интерес к проблеме обусловлен тем, что число людей пожилого возраста, страдающих острым холециститом, увеличивается, а деструктивные процессы в желчном пузыре у этой категории пациентов встречаются в 4 раза чаще, чем у лиц до 60 лет [7, 9, 58, 77, 198].
Анализ литературы по данному вопросу показывает, что на сегодняшний день установлена тенденция к увеличению числа пациентов, оперированных по поводу острого холецистита, с увеличением числа больных старшей возрастной группы, что оказывает негативное влияние на тактику и результаты хирургического лечения. В то же время имеются определенные разногласия у отдельных авторов по частоте оперированных больных с острым холециститом, имеются значительные различия в результатах лечения этой группы пациентов.
Хирургическая тактика лечения острого холецистита, на сегодняшний день, определена в резолюции XI Международной Конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Омск, 2004 г.). В резолюции отмечено, что выбор способа оперативного вмешательства зависит от имеющейся клинической ситуации, оснащенности и квалификации хирургов [76]. В то же время в резолюции не предлагается широкое использование лапароскопических и холецистэктомии из минидоступа. Накопленный опыт, развитие малоинвазив-ных технологий и полученные положительные результаты лечения больных позволяют расширить показания и значительно увеличить объём малоинва-зивных методик в лечении пациентов с острым холециститом.
Основным достоинством лапароскопических вмешательств и операций из минидоступа является малая степень травматизации тканей передней брюшной стенки. Одним из показателей травматичности оперативного вмешательства многие авторы считают изменение показателей функции внешнего дыхания [23, 29, 88]. В доступной отечественной и зарубежной литературе мы не встретили исследований, посвященных изменению функции внешнего дыхания после малоинвазивных холецистэктомии, выполненных по поводу острого холецистита.
Основной целью настоящей работы явилось обоснование тактики лечения больных острым холециститом с приоритетным использованием малоинвазивных холецистэктомии.
В работе обобщен опыт хирургического лечения 750 больных, оперированных по поводу острого холецистита с 2002 по 2004 и с 2007 по 2009 годы в хирургических отделениях МЛПУ ГКБ № 1 г. Новокузнецка.
С 2005г. в практику экстренной хирургии внедрена круглосуточная эндоскопическая неотложная хирургическая помощь, а с 2006 года началось выполнение холецистэктомии из минидоступа, что позволило разработать тактику с приоритетным использованием малоинвазивных операций: лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа, которые не противоставлялись, а взаимодополняли друг друга. Показаниями к традиционной холецистэктомии служили только распространенный перитонит и интраоперационные осложнения при малоинвазивных холецистэктомиях. С целью оценки эффективности разработанной тактики проведена сравнительная оценка больных, оперированных по поводу острого холецистита в период с 2002 по 2004 года (группа сравнения) и 2007 по 2009 года (основная группа).
Выявлено что, сравниваемые группы были сопоставимы по полу, морфологическим формам, количеству осложненных форм острого холецистита и срокам от начала заболевания до госпитализации. Однако пациенты не были сопоставимы по возрасту, что связано с увеличением больных старшей возрастной группы.
По полученным нами данным установлено, что в течение 6 лет количество оперируемых больных с острым холециститом в МЛПУ ГКБ № 1 г. Новокузнецка увеличилось на 7,8 %, при этом констатировано преобладание лиц старшей возрастной категории с сопутствующей патологией, что ограничивало возможности проведения лапароскопических холецистэктомий. На сегодняшний день средний возраст пациентов с острым холециститом составляет 62,6±16,13 года. В контрольной группе пациентов старше 60 лет более 75% больных (76,4%) имели III и IV классы по классификации ASA. В основной группе этот показатель составил 79,1% (р 0,05). Пациентам с III и IV классом по классификации ASA с частично компенсированным или де-компенсированными системным заболеванием, с нарушением функции, противопоказано выполнение лапароскопической холецистэктомий.
Сравнительная оценка результатов оперативного лечения проводилась по таким критериям, как: 1. летальность, 2. сроки выполнения операций, 3. интраоперационные и послеоперационные осложнения, 4. конверсия доступа, 5. продолжительность послеоперационного койко-дня. Тактика приоритетного использования малоинвазивных холецистэктомий позволила незначительно увеличить количество лапароскопических холецистэктомий с 49,0 до 53,0%, значительно уменьшить количество травматичных традиционных холецистэктомий с 36,6% до 2,8% и более чем в 1,5 раза уменьшить число паллиативных операций - холецистостом (с 16,6% до 9,5%). При сравнительной оценке видов операций при остром холецистите в группе пациентов с острым холециститом, оперированных с 2007 по 2009 год, выявлено, что 341 (87,7%) операций выполнено малоинвазивными способами.
Похожие диссертации на Обоснование тактики лечения больных острым холециститом с приоритетным использованием малоинвазивных холецистэктомий
-
-
-
