Содержание к диссертации
Введение
Глава I Современные представления о хирургическом лечении ректоцеле (обзор литературы) 10
Собственные исследования 24
Глава II Материал и методики исследования 24
2.1. Характеристика материала и методов анатомического исследования 24
2.2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования 34
Глава III Топографо-анатомические обоснования хирургического лечения ректоцеле 45
3.1. Анатомо-хирургические аспекты патогенеза ректоцеле 45
3.2. Хирургическая анатомия сложного трансплантата на основе тонкой мышцы бедра 57
3.3. Клинико-анатомическое обоснование способа хирургического лечения ректоцеле 73
Глава IV Клиническая характеристика больных ректоцеле 80
4.1. Общая характеристика клинических наблюдений 80
4.2. Результаты объективных и инструментальных методов исследования 84
4.3. Клиническая индексация степени тяжести патологического процесса ректоцеле 87
4.4. Показания к операции, предоперационная подготовка и особенности общей анестезии 90
4.5. Послеоперационный период и реабилитация больных перенесших пластику ректовагинальной перегородки 94
Глава V Анализ результатов хирургического лечения больных ректоцеле 98
5.1. Результаты хирургического лечения больных, методом сфинктеролеваторопластики, с применением аутотрансплантационной технологии (I группа клинических наблюдений) 98
5.2. Результаты хирургического лечения больных, оперированных фасциомиопластическим способом, с использованием сложного трансплантата из тонкой мышцы бедра на мобильной сосудисто-нервной ножке (II группа клинических наблюдений) 106
5.3. Сравнительный анализ результатов лечения I и II групп клинических наблюдений 119
Заключение 123
Выводы 150
Практические рекомендации 152
Список литературы 153
- Современные представления о хирургическом лечении ректоцеле (обзор литературы)
- Хирургическая анатомия сложного трансплантата на основе тонкой мышцы бедра
- Показания к операции, предоперационная подготовка и особенности общей анестезии
- Сравнительный анализ результатов лечения I и II групп клинических наблюдений
Современные представления о хирургическом лечении ректоцеле (обзор литературы)
Ректоцеле — пролабирование передней стенки прямой кишки во влагалище в результате ослабления мышечного каркаса таза, тканей ректовагинальной перегородки и расхождения передних порций мышц, поднимающих задний проход. Ректоцеле одно из распространенных проктологических заболеваний. По данным профилактических осмотров и обращаемости ректоцеле страдают 0,7% лиц трудоспособного возраста (Курдюкова П.Г., 2003), по данным Аминева A.M. (Аминев A.M., 1979) и Г.И. Воробьева (Воробьев Г.И., 2001) ректоцеле встречается у 15-43% женщин, а по данным проктографии проведенной J.J. Tjandra (Tjandra J.J., 1999) и Van Laarhoven (Van Laarhoven et al., 1999) ректоцеле выявляется у 15-80% обследованых женщин среднего и пожилого возраста. Чаще за проктологической помощью обращаются женщины старше 45 лет со П-Ш степенью ректоцеле, что объясняется ложным стыдом (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984). Видно, что несмотря на достигнутые успехи в лечении проктологических заболеваний, частота встречаемости ректоцеле не снижается, что по-видимому объясняется распространенностью материнского родового травматизма, перинео- и эпизиотомий, эктирпаций и надвлагалищных ампутаций матки у женщин репродуктивного возраста (Cosson М., et al., 2001), а так же низкой информированностью женщин о необходимости регулярного выполнения физических упражнений направленных на укрепление мышц тазового дна. Ректоцеле, не угрожая жизни больной, вызывает тяжелые физические и моральные страдания, связанные с невозможностью нормального опорожнения кишечника, не прибегая к ручному пособию и диспареунией.
Ректоцеле заболевание полиэтиологичное, по данным литературы основной причиной ректоцеле является родовая травма промежности. Разрывы промежности различной степени - частое осложнение родового акта и встречаются в 4,2-39% родов (Бенедиктов И.И., Гольденберг СМ., 1973; Глебова Н.Н., Шувалова Н.П., 1974; Грязнова И.М., 1984; Кабулова Х.Р., Малиновский B.C., 1974; Мандельштам А.Е., 1974; True J.B., et al., 1976). Разрывы способствуют послеродовой недостаточности мышц тазового дна и анального сфинктера. Это подтверждается тем, что у 26-30% женщин, перенесших ушивание разрывов промежности после родов, выявляется ректоцеле П-Ш степени (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984). «Защита» промежности (эпизио- и перинеотомия) то же впоследствии оказывает отрицательное влияние на функциональное состояние мышц тазового дна (Грязнова И.М., Мухаметшина Н.Г., 1984).
Так же выделяются такие причины ректоцеле, как многократные роды, врожденная слабость аппарата, поддерживающего прямую кишку, малые аномалии развития половых органов, упорные запоры, тяжелый физический труд, связанный с повышением внутрибрюшного давления, хронические заболевания женских половых органов (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984).
Физиология запирательной функции прямой кишки подробно рассмотрена Генри М.М. и Свош С. (Генри М., Свош М., 1988). Функция держания осуществляется механизмами, направленными на поддержание аноректального угла, в формировании которого участвует лобково-прямокишечная мышца. Анатомическое расположение этой мышцы объясняет различие значений радиального давления в стенках заднепроходного канала. Изначально оно меньше спереди, а при повреждении лобково-прямокишечной мышцы оно еще более уменьшается (Collins CD., et al., 1969; Taylor B.M., et al., 1984; Phillips S., 1998). При благоприятных условиях акт дефекации проходит следующим образом: перистальтическая волна направляет каловый комок в прямую кишку. При натуживании в мышцах тазового дна и наружного сфинктера заднего прохода происходит ингибирование активности. Рефлекторное ингибирование активности мышц тазового дна, вызывает опущение тазового дна и увеличение аноректального угла. В результате местного ректоанального висцерального рефлекса отпирается клапан-заслонка и расслабляется внутренний сфинктер, фекальный ком эвакуируется наружу. При повреждении лобково-прямокишечной мышцы радиальное давление заднепроходного канала спереди становится крайне низким. Поэтому при повышении внутрибрюшного давления происходит выпячивание передней стенки прямой кишки в сторону влагалища, т.е. в сторону наименьшего сопротивления. Каловый комок упирается в переднюю стенку прямой кишки, способствуя развитию ректоцеле.
Признаки ректоцеле хорошо известны, в то же время отсутствует их систематизация, характеризующая различные степени заболевания.
Основным методом диагностики ректоцеле является пальцевое исследование, при помощи которого выявляют выпячивание задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки. Клинические проявления ректоцеле: затрудненное опорожнение прямой кишки и чувство ее неполного опорожнения, встречающиеся при других проктологических заболеваниях (колоректальный рак, дивертикулярная болезнь толстой кишки, геморрой и др.), а так же дифференциальная диагностика с энтероцеле и необходимость уточнения размеров ректоцеле обосновывают использование трансанальной ультрасонографии у данной категории больных (Дрыга А.В., 1993; Дрыга А.В. с соавт., 2003; Олейник Н.В. с соавт., 2003; Paetzel С, et al., 2001).
Трансанальной ультрасонографией (Дрыга А.В. с соавт., 2003) установлено, что толщина ректовагинальнои перегородки у не рожавших женщин составляет 1,10±0,13 см, у рожавших без клинических проявлений ректоцеле - 1,60±0,10 см и при клинических проявлениях ректоцеле - 1,74±0,12 см. У не рожавших женщин толщина мышцы поднимающей задний проход 21,91±0,81 мм (гистограмма 67,55±1,57), у рожавших без клинических проявлений ректоцеле их толщина 26,00±2,40 мм (гистограмма 69,00±20,41), при клинических проявлениях ректоцеле - 26,67±3,80 мм (гистограмма 74,33±19,23). Трансректальной ультрасонографией с поперечно расположенным микроконвексным датчиком установлено, что ректовагинальная перегородка у не рожавших женщин и у рожавших без клинических проявлений ректоцеле представляет собой тендинозную структуру, которая плавно переходит в правый и левый леваторы (гистограмма 96,50±1,38). Когда при клинических проявлениях ректоцеле отмечается замещение ректовагинальной перегородки плотной (гистограмма 83,89±22,65) фиброзной тканью, при этом расстояние между леваторами 26,33±3,87 мм. Допплерографические исследования показали, что в первых двух группах кровоток в области ректовагинальной перегородки имеет магистральный тип со скоростью 26,69±2,36 см/с. Тогда как при клинических проявлениях ректоцеле он приобретает резистивный характер со значительным снижением скорости (13,38±3,27 см/с), причем резкое замедление кровотока до 9,88±0,8 см/с отмечается у женщин старше 50 лет.
Сфинктеротонометрию так же рекомендуют использовать при комплексном обследовании у женщин страдающих ректоцеле (Gosselink M.J., et al., 2001). Сотрудниками НИИ проктологии под руководством Генфельбейна Л.С, Тупиковой А.П. и соавт. (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984) разработаны приборы, работающие на тензодатчиках и позволяющие оценить усилия сфинктера в разных направлениях и на разных уровнях. С помощью этих приборов можно определить суммарный тонус и максимальное усилие сфинктера в двух взаимно перпендикулярных направлениях.
Достаточно объективную анатомическую картину изменений прямой кишки во время дефекации могут дать рентгенологические методы исследования, например баллонная проктография, выполняемая следующим образом: баллон вводят в прямую кишку и заполняют бариевой взвесью. Затем производят боковые снимки таза в состоянии покоя и при натуживании. Данный метод позволяет определить величину аноректального угла, определить опущение тазового дна, выпячивание передней стенки прямой кишки в сторону влагалища, определить способность больного к изгнанию баллона (Тимофеев В.К., с соавт., 1988).
Высокой информативностью характеризуется метод дефекографии (Тихонов А.А., Зароднюк И.В., 2003), позволяющий оценить анатомическое состояние прямой кишки в покое, при натуживании и дефекации.
Кинеодефекография и видеодефекография так же обеспечивают высокую информативность оценки эвакуаторной и других функций тазового дна (Bartram С, 2001; Jorge J., et al. 2001), а так же степени опущения влагалища и матки (Matsuoka Н., et al. 2001; Peters W.A., et al. 2001).
Дефекография динамическим магнитным резонансом - диагностическая альтернатива в исследовании тазового дна (Rentsch М., et al. 2001), этим методом исследуют изменения аноректального угла и положение тазовых органов относительно лонно-копчиковой линии в покое, в напряжении и при вакуумировании прямой кишки (Paetzel С, et al. 2001). Клинически возможна любая комбинация цистоцеле, ректоцеле, энтероцеле, грыжи промежности и пролапс влагалища или матки. В этой связи важна дооперационная оценка каждого из органов при планировании хирургического вмешательства. По сравнению с физикальным исследованием и инструментальными методами исследования, преимущества магнитного резонанса очевидны (Dohke М., et al. 2001).
Как известно (Жуков Б.Н. с соавт., 2003; Воробьев Г.И. с соавт., 2004) консервативная терапия при функциональных заболеваниях анального канала у женщин должна включать нормализацию стула, укрепление мышц тазового дна, лазеротерапию магнитотерапию электро-, гидр о- и медикаментозную стимуляцию анальных сфинктеров по Руханову. Хотя ректоцеле формируется в молодом возрасте, после родов, но оперативному лечению подвергаются чаще женщины зрелого и пожилого возраста, средний возраст оперированных больных составляет 46-50 лет. Оперируя женщин старших возрастных групп, важно учитывать, что у них имеются дегенеративные изменения мышечно-фасциального аппарата и неполноценность соединительной ткани. Мышцы поднимающие задний проход растянуты, атрофированы и находятся в состоянии ишемии.
Хирургическая анатомия сложного трансплантата на основе тонкой мышцы бедра
Известно, что тонкая мышца бедра начинается сухожилием на нижней половине передней поверхности симфиза и прилежащего к нему участка нисходящей ветви лонной кости. Проведённая морфометрия показала, что длина мышечного брюшка в юношеском возрастном периоде составляет 26,10+0,39 см, а ширина 3,9±0,1 см. Статистически значимая разница этих показателей была установлена в первый и второй зрелые периоды. Так длина мышцы увеличивалась до 39,8±0,77 см, а ширина до 4,30+0,11 см. На размеры мышечного брюшка не оказывает влияния сторона конечности (правая и левая).
При изучении хирургической анатомии, тонкую мышцу бедра условными линиями делили на два отдела - латеральный и медиальный и на три равные части - верхняя, средняя и нижняя.
Установлено, что со стороны внутренней поверхности и латерального края в тонкую мышцу бедра вступали от 5 до 8 сосудисто-нервных, сосудистых и нервных пучков. Обычно нервы и сосуды следуют совместно, изредка раздельно. Раздельное вступление в мышцу сосудов и нервов чаще (23 препарата) наблюдалось на правой конечности. Со стороны медиального края к тонкой мышце бедра сосудисто-нервных образований не подходило. В верхнюю треть мышцы обычно вступает 2-3 пучка. Кровоснабжение этого отдела осуществляется восходящей „и поперечной ветвями, от медиальной, артерии, огибающей бедренную кость, и передней ветвью запирательной артерии. Венозный отток осуществляется по одноимённым венам. Иннервируется этот отдел за счёт передней и мышечных ветвей запирательного нерва и реже мышечных ветвей бедренного нерва. В среднюю треть мышцы вступают 2-3 сосудисто-нервных пучка.
Кровоснабжается эта часть мышечными ветвями бедренной артерии, иннервируется - теми же нервами, что и верхняя треть. Венозный отток осуществляется в бедренную вену.
В нижнюю треть мускула вступают 1-2 пучка. Основные артериальные ветви к этому участку направлялись от нисходящей коленной артерии, венозные пути собирались в притоки одноимённой вены. Иннервация осуществлялась ветвями подкожного нерва.
Данные о вариационной анатомии основных сосудисто-нервных «ворот» тонкой мышцы бедра представлены в таблице 7.
Представленные в таблице 7 данные мы учитывали при анатомическом обосновании техники мобилизации фасциально-мышечного трансплантата" на основе тонкой мышцы бедра.
Установлено, что на всех 62 препаратах в состав основного сосудисто-нервного пучка тонкой мышцы бедра, входили поперечная ветвь от медиальной артерии, огибающей бедренную кость, с одноимённой веной и передняя ветвь запирательного нерва.
Уровень положения основных сосудисто-нервных «ворот» тонкой мышцы определяли по отношению к верхней передней подвздошной ости, передней поверхности лобковой кости, середине паховой и бедренно промежностной складкам (таблица 7). Как видно, зона проекции основных сосудисто-нервных «ворот» мышцы соответствует верхней трети мускула. Она не зависит от пола и колеблется в пределах разных возрастных групп, что необходимо учитывать при оперативных вмешательствах в этой области.
Топография элементов сосудисто-нервного пучка у «ворот» мышцы выглядела следующим образом: наиболее поверхностно лежит нерв, кзади от него и кнутри артерия и ещё глубже вена.
Из представленных на рисунке 16 данных следует, что во все возрастные периоды в кровоснабжении фасциально-мышечного трансплантата преобладает. Поперечная ветвь медиальной "артерии, огибающей" бедренную кость, отличающаяся наибольшим калибром во втором зрелом возрастном периоде.
На 60 препаратах была изучена ангиоархитектоника сосудистой сети тонкой мышцы бедра от трупов юношеского, первого и второго зрелого возрастного периода. Она была представлена: поперечной ветвью медиальной артерии, огибающей бедренную кость (60 препаратов), восходящей ветвью медиальной артерии, огибающей бедренную кость (31 препарат), мышечными ветвями от бедренной (40 препаратов), нисходящей коленной артерии (60 препаратов) и передней ветвью от запирательной артерии (48 препаратов).
Поперечная ветвь медиальной артерии, огибающей бедренную кость является основным питающим сосудом тонкой мышцы, перед вступлением в неё, делилась под острым углом на две ветви 1 порядка (36 препаратов), диаметром 410,20+5,20 мкм. Они направлялись к медиальному и латеральному отделам (рис. 17). На 24 препаратах от основного ствола отходило три ветви 1 порядка, диаметром 391,30+7,16 мкм (восходящая, латеральная и медиальная), а на 4 препаратах обнаружено 4 ветви 1 порядка, диаметром 360,00±4,78 мкм. На всех препаратах латеральный ствол 1 порядка являлся продолжением основной артерии (рис. 18).
Направление латерального и медиального стволов 1 порядка было параллельно мышечным пучкам. Диаметр артерий 2-3 порядков ветвления колебался от 128,00±12,59 мкм до 265,00±3,60 мкм. Ход этих артерий был, как правило, прямолинейным и совпадал с направлением мышечных пучков. Расстояние, на котором латеральная ветвь 1 порядка находилась от края мышцы, составляло 0,7-1,2 см. Расстояние между интраорганными ветвями 1 и 2 порядков равнялось 0,8-1,5 см. Следует отметить, что в юношеском возрастном периоде ветви 4-5 порядков имели в основном острые углы отхождения, а на препаратах первой - второй возрастных групп сосуды 4-5 порядков диаметром от 110,80+0,9 мкм до 72,13±1,93 мкм отходили под равными углами, а следовательно, пересекали или совпадали с ходом мышечных пучков. Во все возрастные периоды, деление дополнительных источников васкуляризации тонкой мышцы бедра происходило по магистральной форме на сосуды 2-4 порядков диаметром от 141,52±2,35 мкм до 52,00+1,42 мкм. Эти сосуды были представлены короткими стволиками, обладающими извитостью, особенно выраженной в дистальном отделе мускула. Между сосудами всех порядков имелась густая сеть внутрисистемных и межсистемных анастомозов по типу «конец в бок» и «конец в конец».
Показания к операции, предоперационная подготовка и особенности общей анестезии
На основании результатов объективных и инструментальных методов исследования и клинической индексация степени тяжести ректоцеле показаниями хирургического лечения ректоцеле считали:
1. Ректоцеле II степени и неэффективность консервативной терапии в течении 3 лет, при сопутствующих неспецифических воспалительных заболеваниях анального канала и влагалища;
2. Ректоцеле III;
3. Сочетание ректоцеле с анальной трещиной, геморроем и инконтинецией II степени при показаниях для хирургического лечения одного из сопутствующих заболеваний
4. Рецидив ректоцеле, после его оперативного лечения.
Предоперационная подготовка
Проводилась по общепринятой методике, разработанной ГНЦ колопроктологии МЗ РФ. Перед операцией больная подвергалась тщательному комплексному обследованию с участием гинеколога (общее исследование крови и мочи, ректороманоскопия, реография, сфинктерометрия, электромиография и влагалищное исследование). За 5-6 дней до операции больная находился на бесшлаковой диете. Кишечник до операции готовили клизмами, за день до операции назначали «Fortrans» с утренней очистительной клизмой. Влагалище спринцевали антисептическими растворами до I-II степени чистоты.
С целью коррекции микробиоценоза влагалища за 5-7 дней до операции назначали «Бактиспорин», обладающий бактерицидным и фунгицидным действием (тампоны во влагалище на 2 часа, ежедневно).
Особое место в предоперационной подготовке больных занимала разработанная методика тренировки сосудистого русла составных частей сложного трансплантата (рис. 33).
Цель разработанной методики предоперационной подготовки заключалась в повышении резистентности миофасциального трансплантата к острой ишемии в раннем послеоперационном периоде. Методом доплеровского сканирования устанавливали количество и топографию основных и дополнительных сосудистых «ворот» мышцы. Контуры фасциальной и мышечной частей сложного трансплантата предварительно маркировали на коже. Затем отмечали проекции мест локализации дополнительных источников питания мышцы. Полученные данные сопоставляли с результатами анатомических исследований для возможной коррекции. На конечность в области проекции всех дополнительных сосудистых «ворот» тонкой мышцы бедра вдоль латерального и медиального ее краев накладывали устройство для дозированной компрессии сосудов.
Из методов исследования кровоснабжения тканей (доплеровская флоуметрия, термометрия, радиоизотопное исследование и т.д.) наибольшее распространение в клинике получил метод полярографии.
При изучении кровоснабжения составных частей фасциально-мышечного трансплантата полярографическим методом на разных этапах его подготовки к операции в клинике нам удалось установить некоторые закономерности в изменениях содержания кислорода. В период от 1 до 4 дней наблюдалось выраженное снижение содержания кислорода в мышце в ответ на пережатие дополнительных источников ее питания. Исследование содержания кислорода в мышце в сроки от 5 до 7 дней показало, что после пережатия дополнительных источников кровоснабжения, снижение рСЬ было незначительным, а с 8-9-х суток вообще не происходило. Стабилизация р02 является объективным показателем возможности выкраивания на основе мышц фасциально-мышечного транспланта на одной питающей ножке.
Таким образом, как правило на 9-е сутки при первоначальном снижении рОг на 20% от исходного уровня и продолжительности тренировки от 30 до 60 мин (один раз в день), развивается адекватное кровообращение через основной питающий сосуд, при пережатии дополнительных источников, подлежащих перевязки. Раскрытие существующих и образование новых анастомозов в результате предлагаемой тренировки трансплантата, обеспечивает его жизнеспособность в отдаленные сроки послеоперационного периода. По данной методике была проведена подготовка мышцы и фасции к трансплантации на промежность у всех 28 больных II клинической группы. Установлено, что у всех больных на 9-11 сутки с момента начала тренировки изменения содержания свободного кислорода в мышце в ответ на пережатие дополнительных питающих ее сосудов не происходит.
Накануне операции больным назначали седативные препараты, обрабатывали зону операции раствором Люголя и накладывали стерильную повязку. Операции выполняли под общим обезболиванием. Особенностями анестезиологического пособия, помимо решения кардинальных задач анестезии (собственно обезболивания, избавления больного от психотравмы путем анестезии, а также обездвиживания его) являлось создание и поддержание на протяжении всей операции и раннего послеоперационного периода достаточных нейровегетативной блокады и уровня артериального давления. Нейровегетативная блокада (F. De Castro, Р Mundeleer,1959) предохраняет больного от нежелательных гипердинамических реакций, от перенапряжения гуморальной, прежде всего - гормональной, регуляции и развития «метаболического кризиса», чреватого истощением тканевых энергетических ресурсов. Тем самым осуществляется защита больной от операционной агрессии и травмы, обеспечивается гладкое течение послеоперационного периода, предотвращается сама возможность развития операционного шока.
Сравнительный анализ результатов лечения I и II групп клинических наблюдений
При подведении итогов хирургического лечения ректоцеле независимо от используемого метода необходимо еще раз указать на императивность предоперационной подготовки включающей в себя: симптоматическую терапию проктита, нарушений моторики ободочной кишки, анальной трещины, геморроя, вульвовагинита и кольпита.
Осложнения раннего послеоперационного периода у больных обеих групп представлены в таблице 26.
Таким образом, ранние послеоперационные осложнения отмечены у 40,0% женщин I клинической группы и у 41,67% II, то есть предложенный способ представляя собой более обширную операцию не приводит к увеличению ранних послеоперационных осложнений, тем более, что большая их часть является транзиторными осложнений со стороны мочевого пузыря и связаны с его катетеризацией и послеоперационной атонией.
Показательны различия функциональных результатов хирургического лечения ректоцеле (таблица 27).
Данные таблицы объясняются улучшением трофики и приданием оптимального положения передней полуокружности анального сфинктера и прямой кишки.
У 1/3 больных I клинической группы удовлетворительные результаты хирургического лечения обусловлены снижением силы анального сфинктера на 6-12 часах до 35%, а на 3-9 до 15% от нормы, тогда как во II клинической группе сила анального сфинктера как на 3-9 часах, так и на 6-12 не снижалась более чем на 5%.
При проктографии у больных I клинической группы существенных отличий величины аноректального угла и длины анального канала от дооперационных показателей не было, тогда как во II отмечено уменьшение длины анального канала, увеличение аноректального более 80 и ровный контур его передней стенки.
Наиболее показательны отдаленные результаты лечения ректоцеле, оцененные как на основании вышеизложенных данных объективного исследования так и субъективных ощущений больных (таблица 28).
У 2 (6,67%) больных перенесших сфинктеролеваторопластику через 0,5 и 1,0 год развился рецидив ректоцеле I-II, у 8 (26,67%) удовлетворительные функциональные результаты, что было обусловлено осложнениями раненого послеоперационного периода и у 15 (50,0%) — хорошие функциональные результаты. У 2 (6,67%) пациенток, которым проводилось лечение аутодермопластическим способом получен хороший результат, у 2 (6,67%) удовлетворительный и у 1 (3,33%) рецидив ректоцеле I-II степени. Результаты лечения оценивались через 1,0-1,5 лет.
Во II клинической группе удовлетворительные результаты получены у 2 (16,67%) женщин, хорошие у 10 (83,33%).
Полученные у больных второй клинической группы хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты пластики прямокишечно-влагалищной перегородки биологически подготовленным трансплантатом на основе тонкой мышцы бедра на мобильной сосудисто-нервной ножке для хирургической реабилитации больных ректоцеле и его сочетаний с сопутствующими и осложняющими проктологическими заболеваниями позволяют рекомендовать разработанный способ для широкого внедрения в клиническую практику.
Клиническое применение оригинального эндовидеоасистированного фасциомиопластического способа лечения ректоцеле (Федеральный патент № 2251985 от 20.05.2005) с использованием фасциально-мышечного трансплантата включающего дистальный конец тонкой мышцы бедра с расположенным над ним листком широкой фасции бедра доказало, во-первых, возможность восстановить им ректовагинальную перегородку.
Во-вторых, прецизионное выделение проксимального конца мышцы с интактным сосудисто-нервным пучком, ротация фасциально-мышечного трансплантата под углом 140-150 во фронтальной плоскости, обеспечивает наиболее благоприятное расположение трансплантата и его сосудисто-нервной ножки, а предварительная тренировка сосудистого русла (патент РФ №1600711) обеспечивают адекватное кровоснабжение всего трансплантата, включая фасциальную часть. Создание новой точки фиксации предотвращает атрофию трансплантата и перекрут сосудисто-нервной ножки в раннем послеоперационном периоде, что дает возможность включать в курс реабилитации ЛФК, обеспечивающей более высокие биомеханические свойства трансплантата, по сравнению с простым сшиванием леваторов и пластикой эксплантатами и аутодермапластикои, не вызывая при этом нарушений функций тазовых органов и препятствуя рецидиву ректоцеле.
В-третьих, предложенная операция позволяет модифицировать переднюю полуокружность анального сфинктера, и предотвращает его слабость в отдаленном послеоперационном периоде и дает возможность выполнять симультантные проктологические операции.
В-четвертых, фиксация мышечно-фасциального участка трансплантата лапароскопическим методом создает в диафрагме таза упругую фасциальную структуру, препятствующую дальнейшей деструкции мягкого остова малого таза, разобщает швы влагалища и прямой кишки и корригирует положение матки и влагалища.
