Введение к работе
Актуальность темы.
В структуре онкологической заболеваемости в России рак желудка занимает второе место после рака легкого у мужчин и третье место после рака молочной железы и меланомных новообразований у женщин.
В России ежегодно регистрируется 40-50 тысяч новых случаев рака желудка. Более половины пациентов с диагнозом рака желудка поступают на лечение с III или IV стадией заболевания, когда хирургическое лечение малоэффективно.
В структуре онкологической смертности населения России рак желудка у мужчин и женщин занимает второе место. Ежегодно в России около 45 тысяч больных умирает от этого заболевания (М. И. Давыдов, Е. М. Аксель, 2006).
Улучшение результатов лечения рака желудка во многом связывают с диагностикой и лечением ранних стадий рака желудка (S. E. Baldus, T. K. Zirbes, 1998, P. Rozen, 2004).
При этом ранние формы рака желудка характеризуются отсутствием патогномоничных клинических симптомов и низкой дифференциально-диагностической ролью лабораторных исследований.
Решающую роль в диагностике рака желудка играют рентгенологическое и эндоскопическое исследования c гистологическим анализом биоптатов (B. G. Rembacken, T. Gotoda, H. Ono, H. Kondo, 2001, Е. К. Баранская, В. Т. Ивашкин, 2002).
В основе установления диагноза лежат патогистологические критерии, в то же время остается нерешенным вопрос объективной трактовки морфологических изменений слизистой, особенно при тяжелой дисплазии в условиях хронического воспаления и при подслизистом росте опухоли (Л. И. Аруин, Л. Л. Капуллер, В. А. Исаков, 1998, И. В. Василенко, В. Д. Садчиков, 2001, A. M. Авдалян, 2002, A. M. Авдалян, С. А. Тюляндин, 2003).
Вышесказанное подтверждается и данными японских исследователей. В Японии выявляемость раннего рака желудка наиболее высокая в мире, при этом уровень «пропущенных» случаев раннего рака желудка оценивается в 19% (H. Suzuki, 1998).
Все перечисленное диктует необходимость поиска дополнительных критериев и методов диагностики рака желудка.
В последнее время, в связи с достигнутым прогрессом в области изучения молекулярно-биологических и биохимических процессов опухолеобразования, в практической онкологии используют биохимические маркеры опухолевого роста (А. И. Карпищенко и соавт., 2001; А.С. Белохвостов и соавт., 2003; F. Safi et al., 1995; A. Spila et al., 2001; M. Duffy et al., 2003; M. Carpelan-Holmstrom et al., 2006, G. Testino, 2004, Н. С. Сергеева, 2009).
Исследование этих маркеров может значительно улучшить диагностику рака желудка.
Группу молекулярных маркеров, используемых в диагностике опухолей, можно разделить на биохимические, иммуногистохимические и молекулярно-генетические.
Большая часть биохимических онкомаркеров рака желудка, вошедших в клиническую практику, определяется в крови (РЭА, СА-19-9, СА-72-4), а не в слизистой желудка. Это облегчает забор материала для исследования, но известно, что данные маркеры недостаточно чувствительны и специфичны (А. Ф. Лазарев, 2003, Е. Н. Имянитов и соавт., 2010). Они могут определяться в повышенных концентрациях в крови при доброкачественных новообразованиях желудка, воспалительных заболеваниях или при опухолях других локализаций.
Иммуногистохимические исследования проводят в операционном материале, полученном от больных, оперированных по поводу рака желудка, это значительно увеличивает их специфичность. Однако, использование этих маркеров возможно только в послеоперационном периоде, что не позволяет решить проблему ранней диагностики рака желудка. Анализ иммуногистохимических препаратов является достаточно субъективным и может приводить к различной трактовке результатов исследования (С. И. Мозговой, Э. В. Яковлева 2004).
В последнее время, большое значение начинают приобретать молекулярно-генетические маркеры, основанные на использовании ДНК и РНК технологий. К этим онкологическим маркерам можно отнести структурные повреждения, выявляемые в геноме опухолевой клетки. Подобные повреждения приводят к изменению экспрессии генов-регуляторов клеточного цикла, к повреждению генов, кодирующих адгезионные белки и факторы активности неоангиогенеза. В связи с этим происходит изменение показателей метастатической и инвазивной активности, аномальное метилирование регуляторных областей генов-супрессоров, изменение активности и экспрессии теломеразы в клетках опухолей (А. А. Новик, Т. А. Камилова, В. Н. Цыган, 2004). Подобные онкологические маркеры являются достаточно чувствительными и специфичными, просты в лабораторном исследовании, однако их применение требует тщательной научной разработки и подготовки для внедрения в клиническую практику.
На сегодня решение проблемы ранней диагностики рака желудка лежит на стыке нескольких дисциплин: молекулярной генетики, биохимии и хирургии рака желудка. Для этого необходимо создать систему молекулярно-генетических, иммуногистохимических и биохимических маркеров, определяемых в биоптатах слизистой желудка, которые помогут в более короткие сроки с большим процентом точности подтвердить или опровергнуть диагноз рака желудка, дополнив тем самым результаты гистологического исследования (В. М. Шелепова, 2006, А. Х. Собитов и соавт. 2007).
Все вышесказанное определило актуальность и своевременность данного исследования.
Цель исследования – улучшить результаты лечения больных раком желудка за счет внедрения молекулярно-генетических методов анализа слизистой желудка для комплексной дифференциальной диагностики рака на дооперационном этапе.
Задачи исследования:
-
Разработать панель молекулярно-генетических маркеров для оценки изменений слизистой у больных раком желудка, для чего оценить частоту метилирования генов-супрессоров CDH1, RASSF1А, MLH1, N33, DAPK, экспрессию генов металлопротеиназ MMP7, ММP9, BIRC5, ТР53, PTGS2, hTERT, а также активность теломеразы в операционном материале у больных раком желудка и в биоптатах слизистой желудка у больных неопухолевыми заболеваниями.
-
Определить связь исследуемых маркеров (аномального метилирования генов CDH1, RASSF1А, MLH1, N33, DAPK и экспрессии генов металлопротеиназ ММР7, ММР9, BIRC5, ТР53, PTGS2, hTERT, а также активности теломеразы) с основными клиническими показателями и морфологическими характеристиками опухоли у больных раком желудка.
-
Изучить диагностическое значение полученной панели молекулярно-генетических маркеров в морфологически нормальной пограничной ткани у больных, оперированных по поводу рака желудка.
-
Установить возможность и целесообразность использования выбранной панели молекулярно-генетических маркеров для предоперационной диагностики у больных с подозрением на рак желудка, в материале биоптатов, полученных при эндоскопическом исследовании.
-
Оценить перспективы использования молекулярно-генетических маркеров для уточнения хирургической тактики лечения больных раком желудка.
Научная новизна.
Разработана оригинальная панель молекулярно-генетических маркеров, включающая исследование аномального метилирования генов-супрессоров и экспрессии генов, а также определение активности теломеразы. Показано, что панель может быть использована в качестве дополнительных маркеров диагностики и прогноза у больных с предполагаемым диагнозом рака желудка, а также для уточнения тактики хирургического лечения в отношении данной категории больных.
Впервые в России произведена оценка возможности использования данной панели на дооперационном этапе, в материале биоптатов, полученных при эндоскопическом исследовании, у пациентов с предварительным диагнозом рака желудка с целью уточнения тактики хирургического лечения данной категории больных.
Оценена потенциальная диагностическая ценность данной панели молекулярно-генетических маркеров в слизистой оболочке желудка у больных раком желудка.
Практическая значимость работы и внедрение в практику.
Исследование панели молекулярно-генетических маркеров в образцах, полученных при эндоскопическом исследовании у пациентов с предварительным диагнозом рака желудка, обладает высокой клинической ценностью и может применяться в качестве дополнительного инструмента в предоперационной диагностике рака желудка.
Использование панели молекулярно-генетических маркеров позволяет выделить группу пациентов с высоким риском злокачественного поражения и получить дополнительные диагностические данные для определения показаний к оперативному вмешательству на желудке.
Основные положения работы внедрены, используются и развиваются в Клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко ПМГМУ им. И.М. Сеченова.
Материалы диссертационного исследования использовались при выполнении НИР по государственному контракту № 02.740.11.0089 от 15 июня 2009 в рамках федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009-2013 годы по теме «Разработка новых диагностических технологий на основе механизмов эпигенетической регуляции».
Апробация результатов исследования
Материалы диссертации были представлены и обсуждены на II Российском симпозиуме: «Молекулярно-генетическая диагностика злокачественных опухолей» (Москва, 22-23 января 2009г.), на научной конференции «Молекулярные основы наследственной патологии» (Ростов-на-Дону, 16-17 мая 2010г.), на VII международной конференции «Молекулярная медицина и биобезопасность» (Москва, 28-29 октября 2010г.), на конференции с международным участием «Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 3-5 ноября 2010г.), на Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 24–28 ноября 2010 г.), на ХI международном конгрессе «Здоровье и образование в ХХI веке» «Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни» (Москва, 8-12 декабря 2010г.), на VI международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 24 марта 2011г.), на ХI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 25-27 мая 2011 г.).
Личный вклад автора.
Автор принимал непосредственное участие в разработке панели молекулярно-генетических маркеров. Участвовал во всех этапах клинического обследования пациентов, разработке и выборе оптимальной хирургической тактики лечения, а также самих оперативных вмешательствах. Участвовал в ведении пациентов в послеоперационном периоде. Самостоятельно проводил отбор образцов, подготовку и транспортировку материала для проведения молекулярно-генетических исследований. Математическая обработка полученных результатов с использованием современных статистических программ, формулирование выводов и важных практических рекомендаций проведены лично И.И. Быковым.
![Роль превентивной расширенной внутрибрюшной димфодиссекции в хирургическом лечении резектабельного рака желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4425/201202.png "Роль превентивной расширенной внутрибрюшной димфодиссекции в хирургическом лечении резектабельного рака желудка [Электронный ресурс] Федченко Алексей Викторович")
