Содержание к диссертации
Введение
CLASS ГЛАВА 1. Обзор литературы 1 CLASS 4
1.1. Распространенность рака желудка 14
1.2. Динамика заболеваемости и смертности при раке желудка 18
1.3. Динамика основных характеристик опухоли 22
1.4. Непосредственные результаты лечения рака желудка 26
1.5. Расширенная 0-2лимфодиссекция в хирургии рака желудка 31
1.6. Расширенная лимфодиссекция D-4 в лечении рака желудка 41
1.7 Левосторонняя верхняя эвисцерация брюшной полости (ШАЕ) в хирургии рака желудка 49
1.8. Интраоперационная внутрибрюшная гипертермическая химиоперфузия в лечении рака желудка 52
CLASS ГЛАВА 2. Характеристика собственного материала и методов исследования 6 CLASS 0
ГЛАВА 3. Анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения рака желудка 93
ГЛАВА 4. Анализ влияния факторов прогноза на выживаемость пациентов с расширенной лимфодиссекцией 114
ГЛАВА 5. Влияние расширенной лимфодиссекции Б4 на непосредственные и отдаленные результаты лечения рака желудка 123
ГЛАВА 6. Анализ результатов левосторонней верхней эвисцерации брюшной полости (ЦЦАЕ) 129
ГЛАВА 7. Влияние применения расширенных и комбинированных: операций на показатели смертности больных раком желудка в Свердловской области 139
Заключение 155
Выводы 186
Практические рекомендации 188
Список литературы 189
- Распространенность рака желудка
- Динамика заболеваемости и смертности при раке желудка
- Динамика основных характеристик опухоли
- Непосредственные результаты лечения рака желудка
Введение к работе
Рак желудка в Российской Федерации является второй по частоте локализацией среди всех злокачественных новообразований, уступая лишь раку легкого у мужчин и раку молочной железы и кожи у женщин. Несмотря на некоторое снижение заболеваемости в последнее десятилетие, ежегодно в мире регистрируется 798 тысяч новых случаев рака желудка, что составляет 9,9% от всех впервые выявленных злокачественных новообразований, и каждый год 628 тысяч пациентов умирают от этого заболевания (12,1% от всей смертности от злокачественных новообразований) (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2005). В России в 2004г. впервые выявлено 41 690 больных раком желудка, из них в Свердловской области - 1280 новых случаев. Летальность в течение первого года среди впервые выявленных больных составляет 56% в Российской федерации и 55,1% - в Свердловской области (Чиссов В.И. с соавт., 2005). Различия между уровнями заболеваемости (33.3%ооо) и смертности (31,0%ооо), а также средним возрастом заболевших (65,7 лет) и умерших (66,5 лет) при раке желудка в России незначительны, что указывает на низкую выживаемость этой категории больных (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2002).
Основной причиной этого является поздняя диагностика данной патологии, и не только в России, но и во многих зарубежных странах. Так, по данным Чиссова В.И. с соавт., 2005, в России пациенты с 4 стадией рака желудка среди впервые выявленных больных составили 41, 3%, а 1-2 стадии - 21%. В США по данным Smith D.D. et al., 2005, среди пациентов перенесших радикальное хирургическое лечение 48% составляют больные pT3N0-2, то есть распространенным раком желудка.
Единственным методом лечения, позволяющим надеяться больным раком желудка на выздоровление, по-прежнему остается хирургический.
Имея более чем вековую историю, хирургия рака желудка, тем не менее, не лишена проблем. Непосредственные результаты операций всё ещё не безупречны Так, послеоперационная летальность достигает 14% (Скоропад В.Ю., 2007; Симонов И.Н., 1997; Carboni F.,2005; Lewis W., 2002), а послеоперационные осложнения возникают у 30% пациентов (Демин Д.И., 2005; Касаткин В.Ф., 2005; Isozaki Н., 1997). Вместе с тем, многим послеоперационную летальность удалось снизить до- 1 - 2% (Барышев А.Г., 2005; Юшменков A.A., 2004; Петельникова Е.С., 2006; Desinhi М., 2004; Kodera Y., 2004; Yonemura Y., 2006).
Основой неудовлетворительных непосредственных результатов является проблема состоятельности пищеводно-тонкокишечного соустья, а отсутствие " идеального" способа его формирования диктует необходимость поиска такой методики, применение которой свело бы к минимуму риск несостоятельности и позволило всерьез заниматься проблемой отдаленной выживаемости больных раком желудка.
В последние три десятилетия хирургический способ лечения рака желудка претерпел значительные изменения. Благодаря разработке и внедрению технологии расширенной лимфодиссекции удалось улучшить 5-летнюю выживаемость на Ю-20%% (Давыдов М.И. с соавт., 1998; Магиуата К., е1 а1., 1987; 81е,\уе11; е! а1.,199б). В результате чего отдаленная выживаемость радикально прооперированных пациентов по поводу рака желудка 1 ст. стала составлять 98 - 99%, 2 ст. 75 — 80%, без ухудшения непосредственных результатов. Это, безусловно, можно считать большим достижением, т.к. 5-летняя выживаемость больных, оперированных без расширенной лимфодиссекции, составляет при 1 ст.- 75%, при 2 ст. — 60% (Ахметзянов Ф.М., 2005; Скоропад В.Ю., 2007).
Но эту точку зрения разделяют не все . Вопепсатр 1.Д997; Наг1гтк Н., 2004, в рандомизированных исследованиях достоверного улучшения выживаемости больных раком желудка в зависимости от объема лимфодиссекции не получили, к тому же авторы констатировали значительное увеличение послеоперационных осложнений и летальности.
Еще более спорным является выполнение парааортальной лимфодисекции (0-4) при операциях по поводу рака желудка, явно удлиняющей время операции, увеличивающей послеоперационные осложнения и летальность, и, как докладывают авторы методики (ЗаБако М., 2008), не улучшающей отдаленной выживаемости.
В то же время 5-летняя выживаемость больных 3 ст. рака желудка при стандартном объеме операции не превышает 30 - 40 %, а число их составляет более половины от всех оперируемых больных (Чиссов В.И. с соавт., 2005). Еще более скромные результаты лечения у больных с местно — распространенным раком желудка в стадии р T3-4N+M0. По данным Абдихакимова А.Н. с соавт., 2003, Давыдова М.И. с соавт., 1998, Жерлова Г.К. с соавт., 1998, Симонова H.H. с соавт.,1998, Скоропада В.Ю. с соавт., 2004, 5-летняя выживаемость в случае выполнения им радикального вмешательства R0, составляет 22%, 10,1%, 21,3%, 15,5% и 18% соответственно. Такие же показатели приводят и зарубежные авторы. Buzzoni R.,2005 , Carboni F.,2005, Isozaki H., 2001, Kunisaki C., 2006,Yonemura Y., 2000.
Совершенствование хирургического метода лечения рака желудка не ограничивается расширенной лимфодиссекцией. По мнению М.И.Давыдова (2001), применение суперрасширенных вмешательств, таких как верхняя левосторонняя эвисцерация брюшной полости с РЛД D4 (операция LUAE), включающая все 16 групп регионарных лимфоузлов, может несколько улучшить отдаленные результаты лечения пациентов с такими формами рака желудка как linitis plastica, которые при стандартной хирургии не переживают и 1 года. Так, по данным Yonemura Y., 2000, выживаемость таких больных после операции LUAE составляет до 42% с приемлемыми цифрами послеоперационных осложнений и летальности.
Но, ни расширенная лимфодиссекция, ни расширенные вмешательства на первичном очаге, не предупреждают развитие имплантационных метастазов. А поражение париетальной и висцеральной брюшины является одной из основных причин смерти пациентов с раком желудка, перенесших, казалось бы, радикальное хирургическое лечение (Ohno S., 1994). Повлиять на этот процесс применением комбинации хирургии с химио - и лучевой терапией (до, во время или после операции) пока не дали однозначных результатов (Важенин А.В., 2000; Скоропад В.Ю. с соавт., 2004; Cunningham D., 1998; Ishigami S., 2003; Macdonald J.S., 2000).
Более убедительным представляется дополнение операции интраперитонеальной химиотерапией (ИПХ) с гипертермией. Её целью является воздействие на макро - и микроскопические имплантационные метастазы и на свободные опухолевые клетки в перитонеальной жидкости. Основанием для сочетания ИПХ с гипертермией являются цитотоксический эффект гипертермии, повышение проникающей способности химиопрепаратов в ткани (Fujimoto S. et al., 1999; Nomura E.,2001; Sugabaker P.H., 2001). В настоящее время её используют при паллиативных операциях с оставлением метастазов на брюшине, и при цитологическом выявлении опухолевых клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости при радикальных. Ряд авторов считают необходимым применять ее при эндофитных формах рака желудка и во всех случаях прорастания опухолью серозной оболочки желудка (Yonemura Y., 2001). Но стандартом этот вид лечения пока не является.
Отсутствие единой концепции в практическом применении при лечении рака желудка спектра разработанных в последние годы хирургических вмешательств, в частности расширенной лимфодиссекции, и дополненных ею суперрасширенных операций на самом органе, малый личный опыт многих авторов в использовании таковых и, как следствие, неубедительность данных об отдаленной выживаемости их пациентов, а так же отсутствие эффективных способов профилактики канцероматоза требуют дальнейших исследований в этих направлениях.
Цель исследования
Улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения рака желудка за счет рационального использования расширенных вмешательств на желудке и путях лимфооттока, а также в комбинации с внутрибрюшной гипертермической химиоперфузией.
Задачи
1. Провести ретроспективный анализ непосредственных результатов хирургического лечения рака желудка по материалам Свердловской области за 1978 - 88 гг.(1-й этап исследования). По результатам научной оценки клинического материала наметить пути совершенствования специализированной хирургической помощи этой категории больных.
2. Наметить тренды реализации лечебной доктрины при раке желудка по основным критериям, определяющим непосредственные и отдаленные результаты лечения (2-й этап):
- совершенствование восстановительного этапа после гастрэктомии;
- внедрение и анализ результатов расширенных лимфатических диссекций и операций, сопровождающихся регионарной эвисцерацией при раке желудка;
- внедрение и анализ результатов внутрибрюшной химиотерапии, используемой в особом режиме.
3. Усовершенствовать способ эзофагоеюноанастомоза после гастрэктомии по поводу рака. Оценить результаты внедрения операции в клиническую практику.
4. На репрезентативном клиническом материале изучить непосредственные и отдаленные результаты применения расширенной лимфодиссекции Б2 и в лечении рака желудка.
5. Внедрить в клиническую практику, изучить непосредственные и отдаленные результаты верхне-левой эвисцерации брюшной полости при местно-распространенном раке желудка.
6. Разработать, сконструировать, изготовить и запатентовать аппарат для осуществления внутрибрюшной гипертермической химиоперфузии при раке органов брюшной полости. Провести клиническую апробацию и научный анализ способа интраоперационной гипертермической химиоперфузии и ранней послеоперационной аэрохимиоперфузии у больных местно- распространенным раком желудка.
7. На заключительном этапе исследования (3-й этап) оценить результаты внедрения усовершенствованных и разработанных методов лечения рака желудка по влиянию на показатели смертности от этой патологии в Свердловской области.
Научная новизна
Усовершенствован способ формирования пищеводно — тонкокишечного соустья, позволяющий в 4,5 раза снизить случаи его несостоятельности.
Доказана возможность увеличения- показателей 5-летней выживаемости больных с ША, ШБ, 1У(М0) стадиями рака желудка путём применения при радикальных операциях лимфодиссекции в объёме 1)2.
Доказано улучшение отдаленной выживаемости больных инфильтративным раком желудка с тотальным и субтотальным поражением органа при применении верхней левосторонней эвисцерации брюшной полости (операции ШАЕ) .
Разработан и внедрен аппарат для проведения внутрибрюшной гипертермической химиоперфузии, новизна которого подтверждена патентом.
Усовершенствована технология внутрибрюшной гипертермической химиоперфузии. Предложен вариант проведения лечебной процедуры с оксигенированием, новизна которого подтверждена патентом.
На примере Свердловской области и г.Екатеринбурга показана
возможность снижения смертности от рака, желудка путём совершенствования лечебных мероприятий.
Практическяа значимость
Применение предложенной в диссертации методики фомирования пищеводно - тонкокишечного анастомоза позволяет кардинально снизить число послеоперационных осложнений и послеоперационную летальность.
Применение в практической работе расширенных и комбинированы резекций и гаст рэктомий в сочетании с расширенной лимфодиссекцией в объёме Т 2 в хирургическом лечении рака желудка позволяет на 15% улучшить отдаленную выживаемость больных.
Использование предложенного аппарата и новой технологии внутрибрюшной гипертермической химиоперфузии позволяет сделать указанную процедуру более эффективной, упростить её выполнение и достигнуть лучших отдаленных результатов после операций у пациентов с местно - распространенным раком желудка.
Внедрение результатов исследования
Основные положения диссертации внедрены в практическую работу отделения абдоминальной онкологии Свердловского областного онкологического диспансера, Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Башкортостан, Челябинского областного онкологического диспансера, Ульяновского областного онкологического диспансера, Тюменского областного онкологического диспансера, кафедры хирургических болезней лечебно - профилактического факультета, кафедры онкологии и медицинской радиологии Уральской государственной медицинской академии при проведении лекций, семинарских и практических занятий на циклах первичной переподготовки и тематического усовершенствования.
Положения, выносимые на зашиту
1. Применение инвагинационной методики формирования пищеводно — тонкокишечного анастомоза позволяет улучшить непосредственные результаты лечения больных раком желудка и снизить послеоперационную летальность до 1,7%.
2. Расширенная лимфодиссекция Б2 позволяет увеличить 5-летнюю выживаемость больных раком желудка на 15% без ущерба для непосредственных результатов.
3. Увеличение объема лимфодиссекции до объема Б4 не улучшает отдаленную выживаемость больных раком желудка.
4. Применение верхне - левой эвисцерации брюшной полости, в сочетании с интраоперационной внутрибрюшной гипертермической химиоперфузией, увеличивает 5- и 3-летнюю выживаемость пациентов с местно-распространенным раком желудка.
5. Расширение объема хирургических вмешательств и использование инраперитонеальной гипертермохимиотерапии при раке желудка в последнем десятилетии впервые стойко снизило относительную смертность от этого заболевания в г. Екатеринбурге.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Проблемной комиссии по онкологии и медицинской радиологии совместно с кафедрой хирургических болезней лечебно - профилактического факультета Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, 2006), на Учёном совете Уральской государственной медицинской . академии (Екатеринбург, 2007,2008), обществе онкологов (Екатеринбург, 2006), конференции врачей Свердловского областного онкологического диспансера (Екатеринбург, 2001-2009). В завершённом виде диссертация доложена на совместном заседании кафедры хирургических болезней лечебно - профилактического факультета и кафедры онкологии и медицинской радиологии Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, 2009).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 227 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и списка литературы, содержащего 278 источников (в том числе 61 отечественный автор и 217 иностранные). Работа иллюстрирована 46 рисунками и 26 таблицами.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 29 печатных работ. Из них 2 монографии в соавторстве, 1 патент на полезную модель и 1 положительное решение по заявке на патент, 10 статей в реферируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Распространенность рака желудка
Рак желудка остается одним из самых распространенных заболеваний в мире. По данным ВОЗ и американских статистиков, ежегодно регистрируется почти 800 тысяч новых случаев и 628 тысяч смертей от этого заболевания (World Health Organization , 1999; Landis S.H., Murray T. et al., 1999). В 2004 г. в мире зарегистрировано 2 039 752 больных раком желудка. В западноевропейских странах заболеваемость составляет 20 случаев на 100 тыс. населения, в США - 8, в России - 30,99 на 100 тыс. В Японии, численность населения которой составляет 126 млн. человек и вполне сопоставима с населением России, заболеваемость у мужчин составляет 77,9 и 33,3 на 100 тыс. населения - у женщин (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2003; Чиссов В.И. и соавт., 2004; Tian J., Wang X.D., Chen Z.C., 2004).
В географическом плане наиболее часто рак желудка встречается в странах Юго-Восточной Азии (в частности, в Китае и Японии), странах Восточной Европы и Южной Америки (Эквадор, Колумбия, Чили). Связано это с характером питания, привычками и образом жизни населения, минеральным составом воды и почвы. Например, повышение содержания нитратов в воде и продуктах питания ведет к резкому повышению частоты рака желудка. В частности это было продемонстрировано в исследованиях проведенных в Ворксоне (Англия) и Налино (Колумбия), где высокая заболеваемость раком желудка коррелировала с высоким содержанием нитратов (90 мг/л и 39 мг/л) в воде. Высокая заболеваемость отмечается также в Корее, Коста-Рике и на Филиппинах, в России и в некоторых странах СНГ. Странами с низкой заболеваемостью являются США, Австралия, Новая Зеландия. В США ежегодно регистрируется 24 тысячи новых больных (для сравнения в России - более 40 тысяч) (Macdonald J.C., 1999; Greenlee R.T., Hill-Harmon М.В., Murray T., Thun M., 2001; Kim G.P., Takimoto C.H., 2001).
Самый высокий стандартизованный показатель заболеваемости раком желудка (мировой стандарт) в России приходился на Республику Тува (58,3 на 100 тыс. у мужчин) и Новгородскую область (46,8 у мужчин и 20,3 - у женщин), далее следуют Костромская и Псковская области и Республика Карелия (43-45 на 100 тыс. для мужчин). Минимальны показатели (17,1-22,8 для мужчин и 7,5-9,5 для женщин) в большинстве регионов Северного Кавказа, Магаданской области, в Чукотском автономном округе и на Алтае (Чиссов В.И., 2003).
Отмечается достаточно тесная связь заболеваемости раком желудка с низким экономическим статусом, что объясняет географические различия в распространенности этого заболевания (Fielding JW, Ellis DJ, Jones BG, et al., 1980). Хотя, некоторыми авторами указывается на ее непрочность и многофакторность. На неё влияют как факторы питания, так и факторы труда, нервно-психической нагрузки и др. (Василенко И.В., Садчиков В.Д., Галахин К.А. и др., 2001; Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Годжело Э.А., 2002). В патогенезе рака желудка также имеют значение такие социальные факторы как расовая принадлежность, возраст, вредные привычки, профессия (Mowat С, Carswell A, Wirz А, et al., 1999). В США снижение частоты рака желудка в 4 раза за последние 50 лет исследователи соотносят с улучшением характера питания. Примером в этом плане также может служить распространения рака желудка среди японцев, эмигрировавших на Гаваи. В первом поколении частота рака желудка практически оставалась на том же уровне что и в Японии даже среди тех, кто сумел адаптироваться к европейской диете. Однако во втором и третьем поколении частота рака желудка прогрессивно снижалась, приближаясь к уровню местного населения (Щепотин И.Б., Эванс С.Р., 2000; Hill MJ., 1998). Обобщенные данные о связи особенностей диеты и частоты рака желудка говорят о том, что вероятность заболевания увеличивается при употреблении пищи с низким содержанием жиров, животных белков, витамина С, свежей зелени, микроэлементов, высоким содержанием грубой клетчатки и поваренной соли (Василенко И.В., Садчиков В.Д., Галахин К.А. и др. , 2001; Заридзе Д.Г., 2001; Gotoda Takuji et al., 2000). Определенное значение имеет избыточное потребление нитратсодержащих консервированных продуктов, маринадов, копченостей и недостаток в рационе антиоксидантов, содержащихся во фруктах и овощах.
Динамика заболеваемости и смертности при раке желудка
В последние десятилетия статистические данные многих экономически развитых стран свидетельствуют о снижении заболеваемости раком желудка (Чиссов В.И. и др., 2003; Maruyama К., et al., 2006). В США за последние 50 лет частота рака желудка снизилась с 33 до 10 случаев на 100 тыс. мужчин и с 30 до 5 на 100 тыс. женщин (Hill M.J., 1998; Mowat С., Carswell A., Wirz А, et al., 1999). В Японии, где наблюдается похожая ситуация, заболеваемость снизилась почти на 40% (Kiwamu О., 1997). В экономически развитых странах Западной Европы частота этого заболевания за последние 30 лет снизилась на четверть, и среди онкологических проблем оно отошло на задний план. В России с 1990 по 2000 годы тоже наблюдается отчетливая тенденция к уменьшению показателей заболеваемости раком желудка (с 44,5 до 32,8 на 100 тыс. у мужчин и с 19,6 до 14,3 на 100 тыс. у женщин) (Чиссов В.И. и др., 2003; Greenlee R.T., et al., 200J),Число вновь выявленных больных в России снизилось с 1990 года на 10 тысяч (16%) и составило в 2000 году 48,2 тысячи. Общероссийский стандартизованный показатель составляет 43,6, в то время как европейский показатель — 56,2 , а мировой — 39,2 на 100 тыс. населения. В России рак желудка с первого места, которое он занимал в структуре онкологической заболеваемости в середине прошлого столетия, переместился на 2-3 место и прогнозируется его дальнейшее перемещение на четвертое место.
В то же время, отмечается рост доли молодых пациентов, в возрасте до 35 лет, особенно женского пола (Windham Т.С., Termuhlen P.M., Ajani J:A., Mansfield P.F., 2002). При этом также сообщается об агрессивном течении и худшем прогнозе заболевания у данной категории больных (Piso P., Bektas Н., Werner U., Becker Т., Aselmann Н., Schlitt Н.J., Klempnauer J. 2002).
Высказываются различные причины снижения заболеваемости раком желудка. Исследования, проведенные в Японии, приводят к выводу,, что снижение частоты рака желудка в этой стране происходило параллельно снижению потребления населением соли, сухоедению и увеличением в! рационе свежих овощей и фруктов. К таковым причинам зарубежные исследователи относят также, например, развитие холодильного дела, благодаря чему возможность длительного хранения продуктов достигается- путем их охлаждения или замораживания, а не засаливания, как ранее. Это предупреждает рост и развитие плесневых грибов и, следовательно, образование ими токсинов, которым отводится определенная роль в развитии рака желудка. Исследователями из США определенная роль отводится и достаточно широкому распространению микроволновых печей, что позволяется более качественно термически обрабатывать пищу (American Institute for Cancer.Research, 1997; Hill M.J., 1998; Mowat C, Carswell A, Wirz A,etal, 1999).
Одним из факторов снижения заболеваемости раком желудка в мире, по мнению многих авторов, является комплекс мер, направленных эрадикацию Helicobacter pylori у населения (Forman D., et al., 1991; Parsonnet J., et al., 1991; Kuipers E.J., 1999; Danesh J., 1999; Eslick GD, Lim LLY, Byles J, et al., 1999). Международное агентство по исследованию рака желудка классифицировало H.pylori как канцероген I группы. Авторы сообщают, что эта неоплазия у инфицированных лиц регистрируется в 4-6 раз чаще, чем у неинфицированных. Наиболее стремительный спад заболеваемости раком желудка за последние 10 лет наблюдается в тех странах, где проведена эрадикация инфекции практически у всего населения (Suganuma М. Et al., 2006),
Смертность при раке желудка в большинстве стран, за исключением Японии, где достигнуты лучшие результаты в лечении этой патологии, лишь немного уступает заболеваемости и в структуре смертности, как и в структуре заболеваемости, рак желудка занимает одну из лидирующих позиций.
Динамика основных характеристик опухоли
Анализ публикаций о характеристиках рака желудка позволяет заметить, что некоторые из них на протяжении последних десятилетий менялись. Так, есть сведения об изменениях удельного веса локализаций! процесса в различных отделах желудка. В частности, отмечено учащение развития рака в кадиоэзофагеальной зоне и снижение в антральном отделе желудка (McConkey СС., 1992, Powell DJ, Dolan К, Sutton R, Walker SJ, et al., 1999). Эта тенденция отчетливо прослеживается в странах Европы, и в России (Давыдов М.И., Туркин И.Н., Стилиди И.С., Полоцкий Б.Е., Тер-Ованесов М.Д., 2003; Powell D.J., Dolan К., Sutton R., Walker S.J., et al., 1999). По данным зарубежных авторов, проксимально расположенный рак желудка составляет от 16 до 30%, при этом частота его возрастает в год на 4%. Так, например, в США частота аденокарциномы проксимального отдела желудка и дистальной трети пищерода увеличивается так интенсивно, как ни одно другое злокачественное заболевание (Wright С., Mathisen D., Wain J., Grillo H. et al., 1994). В Японии по одним данным эта тенденция не прослеживается (Davis P.A., Sano Т., 2001), а по другим выражена в еще более значительной степени, чем в других странах. То есть, частота локализации опухоли в верхних отделах желудка увеличилась в 4 раза с 10% до 40% (Japanese Society for Esophageal Diseases, 1999).
Исследования российских ученых по этому вопросу в последние десятилетия проводились в МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского. На основании изучения 1248 препаратов желудка, резецированного по поводу опухолевого поражения, сопоставлены данные лучевого и патоморфологического исследований за 25 лет (JI. М. Портной, И. А. Казанцева, Г. А. Сташук, JI. Е. Гаганов, 2002). Авторами отмечается тенденция к увеличению в последние годы частоты рака верхнего отдела желудка (кардиоэзофагеального). Согласно опубликованным данным, за последние 30 лет общая частота рака этой локализации составила 18,4%. Однако при этом за 5-летний период с 1970 г. по 1974 г. частота его составила 12,4%, а за такой же период с 2000 г. по 2004 г. она увеличилась до 29,6% (Портной JIM., Денисова Л.Б., Сташук Г.А. и др., 2004).
Причины подобных изменений топографии в настоящее время достоверно не известны (Macdonald СЕ, Wicks АС, Playford RJ., 2000). Предполагается, что рак желудка дистальных отделов ассоциирован с инфекцией Н. pylori, а эрадикационные схемы лечения вызывают миграцию Н. pylori в проксимальном направлении, оказывая канцерогенный эффект в кардиоэзофагеальной зоне (Eslick G.D., Lim L.L.Y., Byles J., et al., 1999; Huang J.Q., Sridhar S., Chen Y., et al., 1998).
При изучении отдаленных результатов хирургического лечения рака проксимального отдела желудка М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов, И.С.
Стилиди, А.Н. Абдихакимов, В.А. Марчук, 1999, сообщают о пятилетней выживаемости 23,6%, Этот показатель остается весьма низким по сравнению с пятилетней выживаемостью оперированных по поводу рака дистальных отделов желудка. Как известно, важным фактором, определяющим прогноз у оперированных по поводу рака проксимального отдела желудка, является распространение опухоли на пищевод. При этом большая распространенность опухоли в желудке усиливает влияние этого фактора. Анализ пятилетней выживаемости после выполнения радикальных вмешательств у больных с распространением опухоли на пищевод, приведенный авторами, показал, что она в два раза ниже, чем у больных без вовлечения пищевода в опухолевый процесс: 21,9±1,9% и 44,7±8,1% соответственно (t=2,7). Кроме того, при распространении опухолевой инфильтрации до уровня диафрагмального сегмента пищевода частота лимфогенного метастазирования составляет 81,6% (Давыдов М.И., Тер- Ованесов М.Д. и др., 2003).
Большинство зарубежных исследователей также характеризуют рак проксимального отдела желудка с распространением на пищевод как опухоль высоко злокачественную, склонную к быстрому росту и обладающую i высоким индексом лимфогенного метастазирования (Wang С.S., Hsueh S., Chao T.C. et al., 1997; Lernt T., Coosemans W., DE Leyn P., Deneffe G., Topai В., Van de Ven С., Van Raemdonc D., 1999).
Непосредственные результаты лечения рака желудка
Основным методом лечения рака желудка на сегодняшний день является хирургический, так как ни один другой не позволяет добиться радикального удаления опухоли. За свою более чем 100-летнюю историю, хирургия рака желудка претерпела колоссальные изменения, но оценка непосредственных результатов операций, по-прежнему, актуальна. Ближайший послеоперационный результат является основой, которая определяет и продолжительность и качество дальнейшей жизни больного.
По данным отечественной литературы за последний десятилетний период нельзя не отметить значительную динамику снижения послеоперационных осложнений и, прежде всего, летальности после операций, произведенных по поводу рака желудка, и это происходит, не смотря на увеличение объемов предпринимаемых вмешательств, хотя результаты исследователей весьма разнятся. Так, Симонов H.H. с соавт., анализируя предшествующий 1997году период, при комбинированных операциях по поводу рТ 3-4 рака желудка, докладывал о 17% летальных исходов при 24% осложнений. Приводя сегодняшние результаты, тот же автор констатировал снижение послеоперационной летальности уже при операциях с лимфодиссекцией до 5,1%. Давыдов М.И. с соавт., 1998, докладывал о 5,2% послеоперационной летальности на 595 операций с лимфодиссекцией D2. Наряду с этим, Абдихакимов А.Н. с соавт., 2003, при операциях по поводу рака желудка с метастазами в парааортальные лимфоузлы, подразумевающих минимальный объем лимфодиссекции D4, показал 10% послеоперационную летальность. Однако такой объем операций принят в арсенал лишь незначительным числом как отечественных, так и зарубежных клиник. С другой стороны Петельникова Е.С. с соавт., 2003, доложила о 0,66% послеоперационной летальности (в группе радикальных операций с не представленным объемом лимфодиссекции).
Среди авторов, выполняющих расширенную лимфодиссекцию в лечении рака желудка, Хвастунов P.A., 2004, сравнивая результаты применения D2 и D3 - расширенных вмешательств, не отметив различий в течение послеоперационного периода, доложил о 4,5% и 4,3% летальных исходов соответственно. Ахметзянов Ф.Ш., 2005, анализируя собственный обширный опыт операций с "расширенной лимфаденэктомией"(РЛАЭ) при раке желудка (405 из 1132 операций с 1970г. по 1994г.), представил 7,9% послеоперационной летальности, особо отметив, что характер и количество осложнений не отличаются от группы без РЛАЭ .
В 2004г. Скоропад В.Ю. с соавт., приведя результаты сравнительного анализа комбинированного и чисто хирургического метода лечения рака желудка (объем лимфодиссекции не уточнен), отметил, что основной причиной послеоперационной летальности явилась несостоятельность швов анастомозов, встретившаяся у 7 % пациентов. Демин Д.И., с соавт., 2005, благодаря изменению методики формирования эзофагоеюноанастомоза (ЭЕА) добились снижения послеоперационной летальности с 10,7% (67% из них - несостоятельности ЭЕА) до 3% (из них несостоятельности ЭЕА - 16%). Касаткин В.Ф., с соавт., 2005, доложил о 5,9% послеоперационной летальности на 1311 операций, при этом частота несостоятельности пищеводных анастомозов развилась лишь у 0,3%, закончившихся без летальных исходов. Барышев А.Г., 2005, представил анализ результатов лечения больных раком желудка с применением расширенной лимфодиссекции, как стандартной процедуры, частота несостоятельности пищеводно - тонкокишечных анастомозов составила 0,5% случаев, послеоперационная летальность - 2,3% (при комбинированных операциях — 6,9%).
Из зарубежных хирургов, Уатевз КМ. с соавт.(2003) проанализировали послеоперационную летальность в группе пациентов, получавших хирургическое лечение рака желудка в США с 1988. по 2000годы. Оказалось, что за этот период она не изменилась, составляя 7,4%, и, поэтому, хирургию рака желудка в США он назвал высоко рискованной, в отличие, например, от кардиохирургии. Saidi RF. с соавт., 2006, США,тоже сообщил о 8,7% летальных исходов из 22 паллиативных гастрэктомий. Объясняется эта ситуация тем, что заболеваемость раком желудка в США значительно ниже, чем в России, и тем более в Юго-Восточной Азии, и опыт оперирования данной патологии, естественно, меньше. Неслучайно к высокоспециализированным гастрохирургическим учреждениям относятся те, где производится более 10 операций в год.
![Расширенная лимфодиссекция в комбинированном лечении рака желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4279/205016.png "Расширенная лимфодиссекция в комбинированном лечении рака желудка [Электронный ресурс] Каминский Юрий Давидович")
