Введение к работе
Актуальность проблемы. Рак желудка остается одной из самых распространенных и опасных злокачественных опухолей человека. В настоящее время рак желудка занимает второе место в структуре онкологической смертности, уступая по этому показателю лишь злокачественным новообразованиям легкого: на долю рака желудка приходится примерно 10% летальных исходов, ассоциированных с опухолевой патологией (Parkin D. M., 2004). По данным ВОЗ, ежегодно от этого заболевания погибает почти три четверти миллиона человек (Аруин Л. И.,1999). По встречаемости рак желудка занимает четвертое место среди онкологических заболеваний, уступая опухолям легкого, молочной железы и толстой кишки (Parkin D. M.,и соавт., 2005). В России рак желудка по частоте в группе злокачественных опухолей занимает второе место у мужчин (14,7%) и третье - у женщин (10,8%) (Давыдов М. И.,и соавт., 2000). Начиная с середины ХХ века во всем мире отмечают снижение заболеваемости раком желудка за счет сокращения числа больных раком дистальных отделов желудка, в то время, как доля рака кардии растет, причем наиболее быстро среди лиц моложе 40 лет (Bowles M.J., Benjamin I.S.,2001; Paul С. Schroy, 2003). Эта тенденция абсолютно очевидна в ряде популяций. (Laheij R. J.,и соавт 1999). В США, например, частота аденокарциномы проксимального отдела желудка и дистальной трети пищевода увеличивается быстрее всех других форм опухоли ( Wright C., и соавт., 1994).
В настоящее время надежды на излечение больных раком желудка связаны почти исключительно с возможностью удаления опухоли хирургическим путем, т. е. с возможностью выполнения радикальной операции. К сожалению большинство больных на момент установления диагноза имеют распространенную стадию. Ранний рак составляет лишь 10% всех новых случаев, а у 64,2 % больных диагностируется III – IV стадии болезни. В итоге 83% больных к моменту выявления заболевания имеют метастазы в регионарных лимфатических узлах, 53,8% погибают в течение 1 года после установления диагноза (Аксель Е. М., и соавт., 2008). На сегодняшний день в мире нет крупных проспективных рандомизированных исследований, доказавших более высокую эффективность D2 - лимфодиссекции при местно – распространенном раке желудка по сравнению с D1 – лимфодиссекцией. Вопрос, который до последнего времени оставался наиболее спорным – это целесообразность выполнения вмешательства еще большего объема на путях лимфооттока – лимфодиссекция D3 (Стилиди И. С., Неред С. Н 2009). В этой связи назрела необходимость в технологиях, обеспечивающих визуализацию лимфатических путей во время операции, как элемента прецизионной и в то же время адекватной лимфодиссекции. Необходим поиск новых подходов к выполнению адекватной лимфодиссекции, как этапа комплексного лечения рака желудка и максимально точного стадирования заболевания.
Цель исследования:
Разработка методики и оценка эффективности интраоперационного картирования лимфатической системы желудка, позволяющей повысить точность стадирования рака желудка в ходе радикальных оперативных вмешательств.
Задачи исследования:
Оценить возможность применения лимфотропного красителя для интраоперационного картирования лимфатических путей желудка в эксперименте.
Разработать методику и применить интраоперационное картирование лимфатических путей при выполнении радикальных вмешательств по поводу рака желудка.
Оценить особенности лимфогенного метастазирования рака желудка и преимущества интраоперационного картирования для выявления лимфогенного распространения опухоли и повышения точности стадирования.
Обосновать принципы применения разработанной методики для обеспечения оптимального объема лимфодиссекции и максимально достоверного стадирования по классификации pTNM.
Научная новизна:
В эксперименте на кроликах доказана принципиальная возможность и разработана оптимальная технология интраоперационного картирования лимфатических путей лимфотропным красителем, не являющимся лекарственным препаратом – 1% раствором Лимфазурина.
В ходе клинического применения интраоперационного картирования лимфатических путей определена общая эффективность использования контрастно – визуальной методики выявления «сигнального» лимфатического узла при раке желудка.
Установлено, что применение разработанной методики интраоперационного картирования лимфатических путей позволяет повысить достоверность стадирования рака желудка по критерию pN классификации TNM.
Практическая значимость:
Разработаны рекомендации по технологии интраоперационного картирования лимфатических путей при операциях по поводу рака желудка, облегчающие выполнение лимфодиссекции и позволяющие достоверно повысить точность стадирования при этом заболевании.
Основные положения, выносимые на защиту:
Использование интраоперационного картирования лимфатических путей лимфотропным красителем, не являющимся лекарственным препаратом (1% раствор Лимфазурина) является безопасным и эффективным методом повышения радикальности оперативных вмешательств при раке желудка и обеспечения недоступной без него точности стадирования опухоли по критерию N, что позволяет правильно планировать оптимальное комбинированное лечение рака желудка и достоверно оценивать его результаты.
Чувствительность изолированного использования методики «сигнального» лимфатического узла при раке желудка в качестве достоверного маркера лимфогенного метастазирования недостаточно высока, но выделение «сигнального» лимфатического узла как элемента разработанной методики интраоперационного картирования позволяет повысить достоверность стадирования и способствует выбору оптимального объема лимфодиссекции.
Личный вклад автора в проведение исследования:
Автор самостоятельно выполнил все эксперименты и провел анализ их результатов. Обследовал всех больных, разработал учетную статистическую документацию. В качестве ассистента и хирурга участвовал практически во всех выполненных оперативных вмешательствах. Самостоятельно выполнил статистическую обработку материала.
Апробация результатов работы:
Основные результаты, изложенные в работе были представлены на V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (г. Петрозаводск, Россия, 6-8 сентября, 2007); научно-практической конференции, посвященной 70-летию академика РАМН профессора Н.А.Яицкого. «Достижения и перспективы хирургии в СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова». (г. Санкт-Петербург, Россия, 2008); научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора А.И.Горбашко (г. Санкт-Петербург, Россия, 2008); всероссийской конференции, посвященной 100 – летию со дня рождения профессора А.А. Русанова « Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии.» ( г. Санкт – Петербург, Россия, 17 декабря 2009).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 1 монография и 4 работы в изданиях рекомендованных ВАК РФ.
Внедрение результатов работы в практику:
Научные и практические рекомендации внедрены и используются в лечебной, научной и учебной работе на кафедре и в клинике факультетской хирургии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Минздравсоцразвития РФ (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).
Связь с планом научных исследований:
Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова в рамках отраслевой программы «Разработка и совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний с использованием новых медицинских технологий». Договор № 031/081/001 от 08.08.2001.
Объем и структура работы:
Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 196 источников, в том числе 62 работы на русском языке и 134 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 41 таблицами и 41 рисунком.
![Расширенная лимфодиссекция в комбинированном лечении рака желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4279/205016.png "Расширенная лимфодиссекция в комбинированном лечении рака желудка [Электронный ресурс] Каминский Юрий Давидович")
