Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные представления о распространении и диагностике рака желудка (обзор литературы) 12
1.1 Эпидемиология рака желудка - 12
1.2 Этиология и патогенез рака желудка 15
1.3 Онкомаркеры - современные методы лабораторной диагностики рака желудка 21
1.3.1 Иммунохимические маркеры рака желудка 22
1.3.2 Молекулярно-генетические маркеры рака желудка 23
1.3.2.1 Нарушение экспрессии генов 24
1.3.2.2 Нарушение структуры генов 26
1.3.3 Новые генетические маркеры 36
1.4 Белки межклеточных щелевых контактов - коннексины 37
1.4.1 Коннексин-26 42
1.5 Использование методов молекулярно-генетической диагностики в хирургии 45
1.6 Резюме 47
Глава 2 Общая характеристика клинических наблюдений и методы обследования больных 49
2.1 Характеристика больных опытной группы 50
2.2 Характеристика пациентов контрольной группы 58
2.3 Методы исследования : 61
2.4 Резюме 70
CLASS Глава 3 Результаты исследования 7 CLASS 1
3.1 Иммуногистохимическое окрашивание с использованием двойной иммунофлюоресцентной метки 71
3.2 Генетические нарушения 72
3.2.1 Контрольная группа 72
3.2.2 Больные раком желудка 72
3.3 Различия в носительстве мутантного гена Сх2б между разными группами 74
3.4 Связь носительства мутации гена Сх26 с клиническим течением заболевания 75
3.5 Резюме 79
CLASS Глава 4 Обсуждение результатов 8 CLASS 0
4.1 Генетические аспекты работы 80
4.2 Хирургические аспекты работы 88
4.3 Резюме 90
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Список литературы 93
а) на русском языке 93
б) на иностранных языках 97
- Эпидемиология рака желудка
- Характеристика больных опытной группы
- Иммуногистохимическое окрашивание с использованием двойной иммунофлюоресцентной метки
- Генетические аспекты работы
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Рак желудка (РЖ) по данным Всемирной Организации Здравоохранения представляет собой одно их самых распространенных онкологических заболеваний и занимает среди них второе место по частоте возникновения и смертности. По данным различных авторов на начало нового тысячелетия уровень заболеваемости составил 880.000 случаев в год, а уровень смертности около 650.000 в год [Crew K.D., Neugut A.I., 2006]. При этом частота возникновения рака желудка колеблется от 114,7/100.000 в год среди мужского населения в странах с высоким уровнем заболеваемости (Япония) до 3,1/100.000 среди белых женщин в странах с низким уровнем заболеваемости (США) [Мерабишвили В.М., 2001; Аксель Е.М. и соавт., 2001]. Согласно современным исследованиям в России этот показатель составляет 32,8 и 14,3 на 100.000 населения в год с уровнем смертности 29,9 и 12,5 на 100.000 населения в год среди мужчин и женщин, соответственно [Аксель Е.М. и соавт., 2001].
Высокие показатели смертности от рака желудка связаны с поздним выявлением заболевания уже на более прогрессивных стадиях, что определяет актуальность своевременной диагностики данного заболевания- на ранней стадии. Так в Японии, несмотря на самую высокую заболеваемость раком желудка, после введения национальной программы по обязательной фиброгастродуоденоскопии для скрининга рака желудка отмечено значительное снижение смертности от этого заболевания [Базин И.С., Гарин A.M. 2001; Crew K.D., Neugut A.I., 2006; Matsuzaka M., и соавт., 2007].
В настоящее время «золотым стандартом» лечения больных раком желудка- остается хирургическое вмешательство. Основными требованиями, выдвигаемыми современными хирургическими критериями для достижения успеха лечения является максимально раннее выявление опухоли, в том числе, и предрасположенности к ее возникновению, для формирования группы
повышенного риска, а также создание алгоритмов прогноза течения опухолевого процесса для выбора наиболее оптимальной тактики лечения каждого конкретного больного. Наименее сложным в техническом исполнении и наиболее информативным на ранней стадии заболевания, является исследование носительства опухолевых маркеров. При этом, наиболее полно всем требованиям, выдвигаемым практической медициной, соответствуют молекулярно-генетические маркеры, позволяющие выявить опухоль и предрасположенность к ее возникновению. Специфичность и чувствительность молекулярно-генетических методик превышает 99% [Белохвостов А.С, Румянцев А.Г., 2003].
На фоне всех изменений происходящих в опухолевой клетке единственной известной константой при возникновении рака является наследственный генотип, с которым организм рождается и который не изменяется в течении жизни особи. Он отвечает как за предрасположенность к возникновению каждого конкретного заболевания, так и за скорость его манифестации, клиническое течение, прогрессирование и частоту рецидивирования. При выявлении связи носительства генетических изменений (мутаций) с клинической картиной заболевания, у каждого конкретного больного, появится возможность не только прогнозировать течение заболевания, но и подбирать необходимый объем терапии и хирургического вмешательства, полностью обеспечивающих излечение от рака [Баранов B.C. и соавт., 2000; Иванов В.И., Киселев Л.Л., 2005].
Наиболее известным специфическим маркером предрасположенности к опухолевому росту в желудке является Е-кадгерин. Согласно проведенным исследованиям в 95% случаев наследственного носительства мутации зоны CDH1 гена Е-кадгерина в неизмененной слизистой желудка выявляются микроскопления опухолевых клеток [Hutsman D.G., 2005].
Данные нарушения межклеточной адгезии являются одними из характерных молекулярно-генетических изменений клеточных структур,
являющихся т.н. «признаками рака» [Hanahan D., Weinberg R.A., 2000; Копнин Б.П., 2002]. Еще одним из таких признаков озлокачествления является приобретение опухолевой клеткой нечувствительности к воздействию сигнальных молекул (промоторов апоптоза, блокаторов клеточного цикла) из соседних клеток [Yamasaki Н. и соавт., 1999; Trosko J.E. и соавт., 2004]. В норме данное межклеточное взаимодействие осуществляется с помощью белков межклеточных щелевых контактов коннексинов и обладает опухоль-суппрессирующей функцией [Крутовских В.А., 2005].
Экспрессия семейства коннексинов представлена в желудочно-кишечном тракте коннексином-26, -32 и -43. Ранее было показано эпигенетическое нарушение функции коннексина-43 и -32 при раке желудочно-кишечного тракта [Uchida Y. и соавт., 1995; Nagahara А. и соавт., 1996; Dubina M.V. и соавт., 2002; Kanczuga-Koda L., 2004]. Однако в настоящее время наличие, суть и значение нарушений коннексина-26 при раке желудка остается малопонятным.
Цель работы.
Определить роль мутаций гена белка коннексина-26 при возникновении рака желудка и его клиническом течении.
Задачи исследования.
Провести хирургическое лечение больных раком желудка с последующим гистологическим исследованием опухолевой ткани.
Провести иммуногистохимическое исследование опухолевой ткани с целью выявления внутриклеточной локализации белка коннексина-26.
Провести молекулярно-генетический анализ гена Сх26 у больных раком желудка и у «онкологически здоровых» лиц.
Оценить диагностическое и прогностическое значение, мутаций гена Сх26 у больных раком желудка.
5. Исследовать зависимость клинического течения рака желудка от выявленных мутаций гена Сх26.
Научная новизна.
Впервые проведено исследование структуры гена Gx26 при раке желудка. В 18,2% случаев рака желудка выявлено гетерозиготное носительство мутаций гена Сх2б (35delG, N211, М34Т, V37I, F83C, R127H). Впервые показано, что гетерозиготное носительство мутаций гена Сх2б является фактором риска возникновения рака желудка.
Впервые выявлена связь структурных изменений гена коннексина-26 с инвазивной способностью опухоли. В частности, показано, что при наличии структурных изменений гена Сх26 опухоль инвазирует стенку желудка в меньшей степени, чем при носительстве дикого типа Сх26.
Впервые выявлена ассоциация мутационных изменений гена Сх26 с изъязвлением опухолевой ткани при инфильтративном типе опухолевого роста. Наличие мутации в гене Сх26 предрасполагает к более частому возникновению острой хирургической патологии: желудочному кровотечению и перфорации стенки желудка.
Впервые получены клинические данные, косвенно подтверждающие гипотезу о том, что основной функцией коннексина-26 является трофическая функция, по обеспечению клеток питательными веществами и/или энергетическими молекулами (глюкозой, АТФ).
Практическая значимость работы.
Полученные данные могут быть использованы как в практической деятельности любого хирургического департамента, так и в научно-исследовательском и учебном процессах.
Результаты работы могут быть использованы для создания групп повышенного риска заболеваемости раком желудка и введения специальных
протоколов наблюдения за данными больными. В частности, можно
рекомендовать лицам из группы риска регулярное проведение
фиброгастродуоденоскопии с прицельной биопсией подозрительных участков, а также проведение гемостатической терапии на дооперационном этапе. Данные назначения показаны в виду того, что при наличии мутации кодирующей последовательности гена Сх26 в опухолевой ткани наблюдаются изъязвление, которое может приводить к желудочному кровотечению и перфорации стенки органа.
Полученные результаты могут быть применены при хирургическом лечении, как прогностический критерий клинического течения заболевания. В частности с учетом того, что носительство мутации гена Сх2б (в сравнении с носительством его дикого типа) предрасполагает к сниженной способности опухоли к инвазии, возможно в спорных случаях выбора объема тактики оперативного лечения и/или при высоком риске операции избирать меньший объем хирургического вмешательства.
Включение исследования структурных изменений гена Сх26 в
диагностический протокол вместе с другими прогностическими факторами
генетических повреждений (таких как Е-кадгерин, р-катенин и пр.) позволит
оценить основные патологические процессы, обусловливающие
основные характеристики опухолевой ткани и разработать алгоритм специфической таргетной терапии этих опухолей.
Основные положения выносимые на защиту.
Белок межклеточных щелевых контактов коннексин-26 вовлечен в процесс онкологического перерождения клеток слизистой оболочки желудка.
Цитоплазматическое и мембранное расположение белка коннексина-26 в опухолевых клетках при раке желудка всегда нарушено.
Мутационные повреждения гена Сх26 являются предрасполагающим фактором для развития рака желудка.
4. Мутационные повреждения Сх26 являются благоприятным прогностическим фактором клинического течения рака желудка.
Апробация работы.
Основные результаты, изложенные в работе, были представлены на 1Х-ом Всероссийском слете студентов, аспирантов и молодых ученых - лауреатов конкурса «Ползуновские гранты» (Сочи, Россия, 6-10 сентября 2004 г.); 1-ой Российско-американской конференции «Биотехнология и онкология» (Санкт-Петербург, Россия, 29-31 мая, 2005 г.); конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и эксперименте» (Москва, Россия, 2005 г.); Международном симпозиуме по щелевым контактам (Вистлер, Канада, 2005 г.); Конференции МАПО «Актуальные вопросы абдоминальной онкологии» (Санкт-Петербург, Россия, 2005 г.).
Работа была поддержана грантом Международного Агентства по Исследованию Рака (МАИР, г. Лион, Франция) и грантом Центра инновационных технологий «Фонд ТВН» (г. СПб, Россия).
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.
Внедрение результатов работы.
Научные и практические рекомендации внедрены в лечебный, научный и учебный процессы на кафедре факультетской хирургии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).
Полученные результаты были также внедрены в научный процесс в отделе Молекулярно-генетических технологий Научно-исследовательского центра ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию» (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).
Связь с планом научных исследований.
Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова в рамках отраслевой программы «Разработка и совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний с использованием новых медицинских технологий». Договор № 031/081/001 от 08.08.2001.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-ех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 214 источников, в том числе 45 работ на русском языке и 169 — на иностранных языках. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 23 рисунками.
Личный вклад автора в проведение исследования.
Автором проводились все экспериментальные и клинические исследования, планирование, формирование рабочих гипотез, разработка учетных статистических документов, обобщение и анализ результатов.
Эпидемиология рака желудка
В настоящее время, рак желудка (РЖ) является одной из главных проблем здравоохранения, как в России, так и во всем мире [Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., 2000; Crew K.D., Neugut A.I., 2006]. Среди всей онкологической патологии рак желудка занимает второе место после рака легкого по частоте заболеваемости и смертности. Длительное время это грозное заболевание остается одной из ведущих причин смертности от онкологической патологии во всем мире [Блюменау М.Б., Фонъ-Гольштейн В., 1909]: В настоящее время, благодаря внедрению национальных программ по профилактике и борьбе с раком желудка, частота этого заболевания в экономически развитых странах постепенно снижается. Однако проблема раннего выявления и лечения РЖ на сегодняшний день остается высоко актуальной [Давыдов М.И. и соавт., 2001; Седов В.М. и соавт., 2007; Layke J.C., Lopez P.P., 2004].
По данным мировых исследований, среди стран с повышенными показателями заболеваемости ( 40 на 100.000) находятся страны Восточной Азии, горные регионы Южной Америки, Бразилия и Восточная Европа, в то время как наибольшая частота заболеваемости была зарегистрирована среди мужского населения Японии (114,7 на 100.000/год). К странам с низкой заболеваемостью ( 15 на 100.000/год) относятся Северная Америка, Северная Европа, Австралия, а также большинство стран Африки и Юго-Восточной Азии. Наименьшие показатели заболеваемости характерны для белых женщин США (3,1 на 100.000/год) [Мерабишвили В.М., 2001; Аксель Е.М. и соавт., 2001; Yang L., 2006; Crew K.D., Neugut A.I., 2006].
В России, как и во всем мире, эта патология остается одной из наиболее важных медицинских и социально-экономических проблем. В настоящее время РЖ занимает второе место в структуре заболеваемости мужчин (14,7%) и третье в структуре заболеваемости женщин (10,8%) [Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., 2000]. При этом самые высокие показатели заболеваемости раком желудка в России в 2000 г. приходятся на Центральный, Северо-Западный и Восточно-Сибирский регионы. Минимальные показатели на Северном Кавказе и Алтае [Аксель Е.М. и соавт., 2001; Мерабишвили В.М., 2001, 2003].
Карцинома желудка редко поражает лиц моложе 30 лет, однако после этого возраста частота заболеваемости быстро нарастает, достигая своего пика в старших возрастных группах, как среди мужчин, так и среди женщин. Согласно отечественным статистическим данным возрастные кривые заболеваемости раком желудка у лиц обоего пола имеют пик в 75 лет (рис. 1.1). При этом различия между уровнями заболеваемости и смертности, а также средним возрастом заболевших и умерших крайне малы, что согласуется с низкой продолжительностью жизни таких больных [Аксель Е.М. и соавт., 2001].
Доля умерших от рака желудка составляет около 40% в структуре смертности от злокачественных новообразований ЖКТ. По смертности от рака желудка в ранжированном ряду из 45 стран мира Россия занимает 1-е место (среди лиц обоего пола), 2-е — Казахстан. Япония, несмотря на самые высокие показатели заболеваемости в мире, находится в этом списке на 4-м месте по уровню смертности среди мужчин и 5-м - среди женщин [Аксель Е.М. и соавт., 2001; Matsuzaka М. и соавт., 2007].
Такие изменения между уровнем заболеваемости и уровнем смертности в Японии объясняются национальной политикой в области здравоохранения и, в частности, в области онкологических заболеваний. После того, как ранняя диагностика рака желудка была установлена одним из национальных приоритетов, основной контингент заболевших раком желудка стал выявляться не на 3-4 стадии, как это происходит в большинстве европейских и восточно-европейских государств, а на 1-2 стадии [Matsuzaka М. и соавт., 2007]. Более того, с выявлением заболевания на стадии in situ стало возможным применение операций эндоскопической резекции слизистой, что не только полностью соответствует принципу антибластики, но и позволяет провести органосохраняющее лечение и максимально снизить риск оперативного вмешательства [Поддубный Б.К. и соавт., 2004; Reshamwala Р.А., Darwin Р.Е., 2006; Gotoda Т., 2007].
В настоящее время во всем мире, в том числе и в России, несмотря на развитие современных, высокотехнологических методов диагностики, профилактики и лечения, рак желудка является одной из самых частых причин инвалидизации и смертности трудоспособного населения. Так, например, за последние 5 лет частота впервые выявленного рака желудка IV стадии составила от 35 до 40% от общего числа заболеваемости раком данной локализации. При этом пятилетняя выживаемость больных на данной стадии заболевания составляет менее 5%.
Характеристика больных опытной группы
В группу 55 обследованных нами больных раком желудка вошли 29 (52,7%) мужчин и 26 (47,3%) женщины. Была проанализирована связь заболеваемости раком желудка с возрастом больных. Возраст пациентов находился в пределах от 26 до 88 лет. При этом 53 больных (96,4%) были старше 40 лет. Это обстоятельство объясняется тем, что наиболее часто опухоли желудка встречаются у больных среднего и пожилого возраста. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено на рис. 2.1.
Как видно из данных представленных на диаграмме, наибольшее количество случаев заболевания приходится- на возраст старше 46 лет в обоих рядах. Пик заболеваемости отмечен в возрастной категории 66 - 70 лет для мужчин и 70-80 лет, для женщин. Средний возраст пациентов составил 63,9 ± 12,1 лет.
Для оценки распределения исследуемых опухолей по гистологической структуре использовали патоморфологическую классификацию предложенную Международным Агентством по Исследованию Рака (IARC), ВОЗ [Hamilton S.R., Aaltonen L.A., 2000]. Распределение по макроскопическому признаку рака желудка представлено на таблице 2.1.
Из приведенных данных видно, что большую часть из числа всех опухолей составили опухоли низкой степени дифференцировки (низкодифференцированная? аденокарцинома и перстневидноклеточный рак) - 34 (61,8%). Все остальные типы дифференцировки опухолей встречались в равном по частоте количестве случаев (10-15%).
Также, для оценки распределения больных по гистологическому типу строения мы использовали классификацию по Lauren [Lauren P., 1964], используемую в клинических исследованиях в большинстве стран западной Европе. Данные распределения представлены в таблице 2.2.
При исследовании полученных данных получили результаты, схожие с таковыми при гистологической классификации ВОЗ. В данном случае диффузный (более низкодифференцированный) тип строения опухоли был выявлен в 36 (65,5%) случаях, в то время как на долю более высокодифференцированных опухолей (кишечный тип строения) пришлось только 13 (23.,6%) случаев.
Большое значение в клиническом течении рака желудка имеют макроскопическое строение опухоли, распространенность ракового процесса в самом органе и за его пределами при переходе на соседние анатомические структуры.и органы. Мы использовали адаптированную макроскопическую классификацию для оценки данных по этому признаку [Серов В.В., 1970; Головин Д.И., 1975]. Данные, полученные при фиброгастродуоденоскопии, были разделены на 4 возможных типа роста опухоли: экзофитный, эндофитный, экзофитный с изъязвлением, эндофитный с изъязвлением. Результаты приведены на таблице 2.3.
Как следует из приведенных данных, из 55 обследованных нами больных у 19 больных (34,5%) наблюдался экзофитный тип роста ткани, в то время как эндофитный тип роста опухоли бы выявлен у 36 (65,5%) больных. При этом в 33 случаях (60,0%) опухолевого роста наблюдался распад ткани, что проявлялось изъязвлением опухоли и эпизодами желудочного кровотечения в анамнезе и у 22 (40,0%) больных рост опухоли проходил без распада опухолевой ткани. После выполнения оперативного вмешательства степень инвазии и наличие изъязвления подтверждались при патоморфологическом исследовании операционного материала.
Также была проанализирована связь между типом роста опухолей и их инвазивной способностью, определяемой по степени прорастания стенки органа. Данные представлены на рисунке 2.2.
Среди всех обследованных 55 случаев рака желудка нами не было выявлено ни одного случая опухоли на стадии in situ, когда опухолевая ткань была ограничена слизистой оболочкой желудка. На стадии прорастания опухоли в мышечную оболочку нами было выявлено 14 случаев, 5 (9,0%) и 9 (16,4%) при экзофитном и эндофитном типе роста, соответственно. На стадии прорастания серозной оболочки желудка было выявлено 25 случаев, 8 (14,5%) и 17 (30,9%) при экзофитном и эндофитном типе роста, соответственно. В 16 случаях было выявлено прорастание опухолью стенки соседних органов 6 (10,9%) и 10 (18,2%) при экзофитном и эндофитном типе роста, соответственно. Наиболее часто наблюдалось прорастание опухолью поперечно-ободочной кишки (в 8 случаях) и поджелудочной железы (в 6 случаях).
Иммуногистохимическое окрашивание с использованием двойной иммунофлюоресцентной метки
Для оценки диагностической значимости мутационных изменений структуры гена Сх2б было проведено исследование различий частоты носительства мутаций среди больных раком желудка и контрольной группами.
Было выявлено, что у больных раком желудка (п=55), частота мутационного повреждения гена Сх26 (18,2%) достоверно выше (р 0,001), чем аналогичного показателя в группе больных неонкологическими заболеваниями (п=62). Результаты представлены на таблице 3.2.
Эти данные позволяют нам с высокой достоверностью утверждать, что носительство мутации кодирующей последовательности гена Сх2б является фактором предрасположенности к возникновению рака желудка.
Для подведения суммарного;результата сравнения носительства генов Gx26 «дикого типа» Сх2б и генов с мутацией кодирующей последовательности в исследованных группах все полученные данные были сведены в таблице 3.3.
С целью выявления связи между клиническим течением заболевания и генетическими изменениями при раке желудка, данные клинических наблюдений были проанализированы статистическим методом исследования качественных признаков с использованием двустороннего точного критерия Фишера.
Учитывая опубликованные данные, что коннексины участвуют в поддержании гомеостаза ткани, мы решили проверить гипотезу о влиянии носительства мутации гена Сх2б на распад опухолевой ткани при различных типах роста. По результатам фиброгастродуоденоскопии, все морфологические варианты опухоли были разделены на 4 основные группы по макроскопическому виду: эндофитный с изъязвлением опухоли, экзофитный с изъязвлением опухоли, эндофитный без изъязвления опухоли, экзофитный без изъязвления опухоли. При анализе такого распределения нами было выявлено, что при экзофитном типе роста (п=19) независимо от наличия или отсутствия изъязвления опухолевой ткани, достоверных различий между группой носителей дикого типа гена Сх26 и группой носителей мутированного типа гена Сх26 не наблюдалось (р=0,37). Данные представлены нарис. 3.3.
Данные результаты свидетельствуют о том, что при эндофитном (инфильтрирующем) типе роста опухоли носительство мутации кодирующей последовательности гена Сх26 является фактором, опосредующим усиление некроза опухолевой ткани, что может приводить к различным хирургическим осложнениям течения РЖ, таким как желудочное -кровотечение (при вовлечении сосудов), перфорация стенки органа или к различным их комбинациям.
При этом количество носителей мутированного типа гена Сх26 среди больных с разными типами роста опухоли (экзофитным и эндофитном) было приблизительно одинаковым (р=0,3), что подтверждает отсутствие случайного фактора в настоящем исследовании (таблица 3.5).
Нами была проанализирована связь носительства мутированного типа гена Сх26 с инвазивной способностью опухоли. Для этого мы систематизировали исследуемую группу больных по степени прорастания опухолью стенки желудка по данным гистологического исследования операционного материала (Т1=ограничена слизистой, Т2=прорастает в мышечную оболочку, ТЗ=прорастает серозную оболочку, Т4=врастает в соседние органы). Для удобства применения точного критерия Фишера все возможные варианты инвазии опухоли были объединены в две большие группы: ограниченные стенкой желудка и распространяющиеся за пределы органа. В результате исследования нами были получены следующие данные. В опухолях, ограниченных стенкой органа частота носительства измененного гена Сх26 наблюдалась у 7 больных из 14 (50%), в то время как среди больных, у которых опухоль распространялась за стенку органа, частота носительства мутации гена Сх26 наблюдалась только у 3 из 41 больных (7,9%, р 0,005) (рис. 3.5).
Генетические аспекты работы
Принятая в последние годы модель многостадийного канцерогенеза предполагает накопление отдельных генетических изменений в клеточном геноме под воздействием факторов внешней и внутренней среды на фоне наследственных изменений в генотипе. Однако, какие именно изменения, каких именно генов, и в какой последовательности определяют прогрессию опухоли и общее течение заболевания, в настоящее время остается неизвестным.
Анализ современных литературных данных формирует впечатление о том, что в результате эпигенетического регулирования и/или мутационного процесса в каждой опухоли активировано несколько групп онкогенов и инактивировано несколько групп генов опухолевой суппрессии. При этом в каждом отдельном случае комбинация пораженных онкогенов и антионкогенов варьирует, что определяет все многообразие клинического течения одного и того же заболевания, инвазивность и метастазирование.
Многие исследователи сходятся во мнении, что основной причиной неудач в попытках установления закономерностей генетических изменений при раке желудка является разрозненность и обрывочность знаний о метаболизме раковой клетки и большое количество комбинаций факторов, влияющих на интенсивность и качественность промоции и прогрессии опухоли, а также большие технические и этические трудности, возникающие при исследовании влияния этих факторов на человеческом материале [Федоров С.Н. и соавт., 1993; Крутовских В.А., 2005].
На фоне всех изменений происходящих в опухолевой клетке единственной известной константой в возникновении рака является наследственный генотип с которым организм рождается и который не изменяется в течение жизни особи. Он отвечает как за предрасположенность к возникновению каждого конкретного заболевания, так и за скорость его манифестации, клиническое течение, прогрессирование и частоту рецидива. Следовательно, выявив связь особенностей генетической конституции с клинической картиной заболевания у каждого конкретного больного, можно не только прогнозировать течение заболевания, но и выбрать необходимый объем терапии и хирургического вмешательства, полностью обеспечивающих излечение от рака.
В нашем исследовании мы поставили перед собой задачу выявить влияние наследственных изменений генетического и эпигенетического строения белка межклеточных щелевых контактов коннексина 26 на возникновение и клиническое течение рака желудка и использование полученных знаний в области практической хирургии.
При проведении конфокальной микроскопии образцов опухолевой ткани нами было выявлено аномальное внутриклеточное расположение белка коннексина-26, проявившееся либо чрезмерным синтезом с аномальным расположением в клетке,, либо» полным отсутствием: синтеза; Эти данные достоверно и точно свидетельствуют об отсутствии нормально функционирующих межклеточных щелевых контактов в опухолевой1 ткани, однако они не обладают достаточной специфичностью, чтобы выявить и установить причину и уровень этих повреждений. Во время возникновения! в клетке изменений связанных с канцерогенезом происходит активация большого количества ферментов, которые блокируют формирование нормального коннексина на этапе сборки, транспорта и встраивания в клеточную мембрану. В то же время происходит активация, ферментов;, которые могут способствовать гиперметилированию гена Сх26, что приведет к инактивации;его транскрипции.
Обнаруженные нами изменения, хотя и не несут в себе значительной диагностической ценности, в то же время подтверждают опубликованные в литературе данные: о поражении: при: раке желудка белка коннексина-26, наряду с другими; представителями этого: семейства (коннексином-43 и коннексином-32, в; частности). Стоит отдельно отметить, что метод иммуногистохимического окрашивания является крайне чувствительным к обнаружению опухолевой ткани; что; позволяет рекомендовать его к применению в качестве экспресс-диагностики, для выявления единичных опухолевых клеток и их микроскоплений- в краях резецируемой ткани и отдаленных лимфоузлах при хирургическом лечении.
При исследовании образцов лейкоцитарной ДНК, выделенной из лейкоцитов;периферической крови больных раком желудка, было выявлено, что из 55 исследованных случаев 10 (18 2%) были носителями разных вариантов мутаций гена Єх26. Сравнение с контрольной группой больных неонкологическими заболеваниями (п=62) при исследовании которой мутационных изменений выявлено не было, позволяют оценить наличие мутации гена Сх26, как фактор предрасположенности к возникновению рака желудка (р 0;001).
![Расширенная лимфодиссекция в комбинированном лечении рака желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4279/205016.png "Расширенная лимфодиссекция в комбинированном лечении рака желудка [Электронный ресурс] Каминский Юрий Давидович")