Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 Историческая справка 11
1.2 Общие вопросы проблемы кишечной непроходимости 12
1.3 Клиника острой кишечной непроходимости 14
1.4 Методы инструментальной диагностики кишечной непроходимости
1.4.1 Рентгенологический метод в диагностике острой спаечной тонкокишечной непроходимости 20
1.4.2 Ультразвуковое исследование в диагностике острой спаечной тонкокишечной непроходимости 24
1.4.3 Эндовидеохирургические методы в диагностике острой спаечной тонкокишечной непроходимости 25
1.5 Сравнительная оценка количественных клинических систем оценки тяжести состояния больных 28
ГЛАВА 2. Материалы и методы обследования 37
ГЛАВА 3. Клинико-лабораторная характеристика больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью 48
ГЛАВА 4. Значимость биофизических методов исследования сыворотки крови у больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью.
4.1 Значимость поляризационной микроскопии сыворотки крови в оценке выраженности интоксикации у больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью в динамике развития заболевания 62
4.2 Значимость рефрактометрии в диагностике течения патологического процесса у больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью 71
4.3 Сравнительная оценка течения послеоперационного периода 86
Заключение 89
Выводы 95
Практические рекомендации 97
Список литературы 98
Приложение 132
- Историческая справка
- Материалы и методы обследования
- Клинико-лабораторная характеристика больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью
- Значимость поляризационной микроскопии сыворотки крови в оценке выраженности интоксикации у больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью в динамике развития заболевания
Введение к работе
Актуальность проблемы
Вопросы своевременной диагностики и лечебной тактики при острой спаечной тонкокишечной непроходимости (ОСТКН) продолжают оставаться одной из сложных и актуальных проблем абдоминальной хирургии. По данным разных авторов (О.С.Кочнев,1984; Р.П.Аскерханов с соавт.,1986; В.П.Петров, И.А.Ерюхин,1989; В.М.Тимербулатов с соавт.,1999; В.З.Тотиков с соавт.,2006) частота ОСТКН составляет от 50 до 93,3% от всех видов механической непроходимости неопухолевого генеза. Летальность при этом колеблется в пределах 7,6-16% (Ю.Д.Торопов с соавт.,1984; В.Н.Буценко с соавт.,1985; С.Н.Хунафин с соавт.,1986, Б.С.Брискин с соавт.,2001; Г.А.Баранов с соавт., 2006). Одним из основных факторов такой большой летальности (Б.С.Брискин с соавт., 2001; А.ГКригер с соавт., 2001; Е.А.Корымасов с соавт., 2003; Г.А.Баранов с соавт., 2006; В.З.Тотиков с соавт.,2006) является значительный процент диагностических и тактических ошибок на всех этапах лечения ОСТКН. Ряд авторов рекомендуют начинать лечение спаечной тонкокишечной непроходимости при отсутствии признаков странгуляции, перитонита и интоксикации тяжелой степени с интенсивной консервативной терапии, несущей в себе элементы предоперационной подготовки в случае ее неэффективности (М.Д.Ханевич с соавт.,1992; А.Г.Бебуришвили с соавт.,2003). В тоже время нет единого мнения о продолжительности и оценке эффективности проводимой консервативной терапии (Д.А.Арапов с соавт., 1971; Я.В.Гоер с соавт.,1991; М.В.Гринев с соавт.,1992; А.Г.Бебуришвили с соавт.,2003; B.T.Fevang et all, 2002; S.C.Shih et all, 2003). По сообщениям ряда авторов (Ю.Ф.Исаков с соавт.,1990; М.В.Гринев с соавт.,1992; И.С.Попова с соавт.,1997; А.ГКригер,2001; Б.С.Брискин, 2001), только консервативными мероприятиями удалось полностью ликвидировать явления непроходимости у 21,1-54,5% пациентов. Вместе с тем в литературе достаточно сведений о многочасовой задержке оперативного вмешательства в связи с неоправданно
4 длительным стремлением разрешить непроходимость консервативным путем (М.В.Гринев с соавт.,1992; В.З.Тотиков с соавт.,2006). Это свидетельствует о том, что хирургическая практика не располагает достаточным количеством объективных критериев выбора и оценки течения патологического процесса при ОСТКН. Критерием оценки качества консервативной терапии должна быть не длительность, а эффективность ее проведения. Потребность в прогнозировании течения патологического процесса у больных с ОСТКН возникла вместе с пониманием исключительной важности этого короткого периода, в котором, по сути, заложена ближайшая судьба больного. Все это побудило нас к поиску новых методов прогнозирования течения патологического процесса при ОСТКН. Нами было решено провести исследование по изучению изменений жидкокристаллического статуса сыворотки крови у больных с ОСТКН в динамике развития патологического процесса с помощью методов рефрактометрии и поляризационной микроскопии. Анализ литературы показывает отсутствие исследований жидкокристаллического статуса сыворотки крови при ОСТКН. Остается открытым вопрос и о возможности использования рефрактометрии и поляризационной микроскопии в оценке эффективности проводимого лечения.
Цель Улучшение непосредственных результатов лечения больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью путем использования в лечебно-диагностической тактике биофизических методик (рефрактометрии и поляризационной микроскопии).
Задачи исследования
Изучить возможность использования биофизических методов (рефрактометрии и поляризационной микроскопии) в диагностике течения патологического процесса при ОСТКН.
Исследовать изменения показателя преломления сыворотки крови у больных с ОСТКН в динамике развития патологического процесса.
Изучить динамику изменения в жидкокристаллическом статусе (ЖК-статус) сыворотки крови в процессе пробной консервативной терапии у больных с ОСТКН.
Провести сравнительную оценку информативности лабораторных показателей и биофизических методик в диагностике интоксикационного синдрома у больных с ОСТКН.
Решить вопрос о целесообразности включения РФ и ПМ в лечебно-диагностическую схему у больных с ОСТКН.
Научная новизна
Впервые применены биофизические методы (рефрактометрия и поляризационная микроскопия) для изучения жидкокристаллического статуса сыворотки крови при оценке течения заболевания у пациентов с ОСТКН.
Доказано достоверное увеличение показателя преломления сыворотки крови, определяемого методом рефрактометрии, при клиническом прогрессировании ОСТКН и достоверное его уменьшение при регрессе патологического процесса.
Выявлена взаимосвязь и определена большая информативность показателя преломления сыворотки крови в сравнении со стандартными клиническими и биохимическими лабораторными данными в динамике развития интоксикационного синдрома при ОСТКН.
Впервые выявлены морфологические особенности ЖК-статуса сыворотки крови у больных с ОСТКН, определяемые методом поляризационной микроскопии (ПМ) и установлено увеличение количества «патологических» кристаллов при прогрессировании ОСТКН и нарастании интоксикации
Практическая значимость работы Использование динамики изменения ПП сыворотки крови, определяемого методом рефрактометрии, в комплексной диагностике больных с ОСТКН
6
является значимым для экспресс-оценки течения патологического процесса и
эффективности проводимого лечения, что позволяет на практике достоверно
снизить сроки наблюдения за такими больными и своевременно ставить
показания к оперативному лечению либо к продолжению консервативной
терапии. Динамика изменения ЖК-статуса сыворотки крови у больных с
ОСТКН, определяемая с помощью ПМ, отражает изменения, происходящие в
организме, коррелирует с клинической картиной заболевания и достоверно
соответствует его тяжести. При прогрессировании ОСТКН и нарастании
интоксикационного синдрома после «стартовой» консервативной терапии
отмечается увеличение «патологических» кристаллов (ИК). При купировании
ОСТКН отмечается достоверное увеличение «нормальных» оптических форм
(ЖКЛ) и достоверное снижение «патологических» кристаллов. Комплексная
диагностика, включающая сочетание клинико-лабораторных,
рентгенологических, и биофизических методов (рефрактометрии) позволяет наиболее рано оценивать динамику течения патологического процесса у больных с ОСТКН. Простота и надежность технологий дают возможность применять такой подход в практической работе хирургов у больных с ОСТКН для определения своевременных показаний к оперативному лечению. Исследование ЖК-статуса методом поляризационной микроскопии в оценке интоксикационного синдрома при условии разработки экспрессных методов его определения, может так же быть рекомендовано для включения в диагностический комплекс у больных с ОСТКН.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Биофизические методы (рефрактометрия и поляризационная микроскопия) исследования поляризационно-оптических свойств жидких кристаллов сыворотки крови являются высокочувствительными методами в оценке прогноза течения патологического процесса у больных с ОСТКН.
Определение 1111 сыворотки крови методом рефрактометрии у больных с ОСТКН позволяет наиболее рано характеризовать течение патологического процесса, что делает возможным своевременно корригировать тактику ведения таких больных.
Комплексная оценка методов ранней диагностики прогрессирования или купирования патологического процесса у больных с ОСТКН, включающая клиническую оценку, рентгенологические, лабораторные и биофизические методы может быть использована для своевременных показаний к оперативному лечению, либо продолжения консервативной терапии.
Формы внедрения
Предложенная методика определения ПП сыворотки крови методом рефрактометрии применяется в практической работе общехирургического отделения МУ ГКБ №7 г. Екатеринбурга (гл. врач - А.А.Дорнбуш). Основные положения диссертации доложены на региональной конференции «Инженерия в медицине». Инновационные технологии» (Екатеринбург,2006). По теме диссертации опубликовано 5 научных статей, 2 в рецензируемых журналах из рекомендованного ВАК МО РФ списка. На разработанный способ оценки эффективности проводимого лечения у больных с ОСТКН получен патент на изобретение №2339946 «Способ оценки тяжести состояния больного при острой кишечной непроходимости» от 27/11/2008.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и проиллюстрирована 14 таблицами, 31 рисунком и 2 клиническими примерами. Работа состоит из введения, четырех глав - обзора литературы, материалов и методов исследования, характеристики больных с ОСТКН, изложения собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. В списке использованной литературы указаны 284 источника, из них 190 - отечественных и 94 - зарубежных авторов.
Историческая справка
Острая кишечная непроходимость издревле является одним из наиболее грозных и сложных заболеваний в неотложной абдоминальной хирургии. Справедливость данного суждения постоянно подтверждается клинической практикой, в которой кишечная непроходимость нередко создает чрезвычайно сложные в диагностическом и тактическом плане, а порою - драматические ситуации. Изучение различных аспектов ОКН имеет давнюю историю. Первые описания этого заболевания принадлежат Гиппократу. В работах Галена имеются рассуждения о патогенезе заболевания, основной причиной которого является воспаление, связанное с нарушением перистальтики кишечника. В начале XVII века (по некоторым данным в XVI в.) Riolan" ом было доказано существование механических - обтурационных и странгуляционных - форм ОКН. Это положило начало попыткам оперативного лечения ОКН. Представления о патогенезе непроходимости кишечника складывались в борьбе двух теорий: рефлекторной и интоксикационной. Основателями рефлекторной теории называют Braun и Borutau. Интоксикационная теория была предложена Amussat (Франция), который в 1838 (по некоторым данным в 1839) году высказал предположение, что при ОКН развивается самоотравление организма в результате всасывания токсинов. Определялось два пути попадания токсинов: всасывание кишечником выше места обтурации и всасывание брюшиной из образующегося вследствие изменения кишечной стенки обильного выпота в брюшной полости. Первая наиболее полная монография, посвященная проблемам ОКН, принадлежит Wilms y (1906 год). Рассмотрено 1074 случая непроходимости кишок, 605 пациентов (56,3%) выздоровело, что тогда можно было считать блестящими показателями. Российские ученые и врачи также уделяли большое внимание изучению этого заболевания. Следует упомянуть монографию Н.М.Амбодика (1781), книгу В.П.Добровольского "О болезни, именуемой ил eye" (1838), работу Н.И.Пирогова "Ileus". Современные представления о патогенезе острой кишечной непроходимости как о многокомпонентном процессе, сочетающем рефлекторные, дегидратационные и интоксикационные компоненты начали складываться уже в 20х-30х годах нашего века и часто являлись развитием и компиляцией идей, высказанных ранее. Первые упоминания о лечении ОКН встречаются у Гиппократа, предлагавшего клизмы и вдувание воздуха при заворотах. Попытки хирургического лечения ОКН стали предприниматься с тех пор, когда сложилось представление о механических причинах ОКН. Первую лапаротомию по поводу острой кишечной непроходимости приписывают Nuck y (конец XVII в.). Для устранения непроходимости в то время применялась энтеротомия и формирование тонкокишечных свищей. После внедрения кишечного шва произошел серьезный сдвиг в подходах к лечению ОКН. Maisonneuve впервые произвел наложение энтероанастомоза в 1854году. Однако, высокая послеоперационная смертность при анастомозировании кишок заставили таких хирургов как Schede, Madelung, Miculicz высказываться за энтеростомию, как за предпочтительный метод операции при ОКН. Но даже такой подход для XIX века можно считать прогрессивным, поскольку большинство врачей того времени относились к возможности хирургического лечения ОКН крайне скептически.
Острая спаечная кишечная непроходимость - одно из наиболее сложных патологических состояний в неотложной хирургии, что постоянно подтверждается клинической практикой [2,7,8,9,22,28,31,84,170,191,200]. Многочисленные публикации на эту тему указывают на неоднозначность аспектов диагностики и лечебной тактики, на неудовлетворительные результаты хирургического лечения и значительное число послеоперационных осложнений которые приводят к летальному исходу, достигающему 15-20% [3,8,9,16,20,22,28,30,32,50,58,119,137,142,220]. Количество больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью (ОСТКН) достигает 3,5% общего числа всех хирургических больных в стационаре [174]. Количество заболеваний вследствие брюшинных спаек увеличивается из года в год [13,90,134,135,139,157,159,169,172]. По данным разных авторов [3,7,20,32,39,55,81,84,139,174] частота ОСТКН составляет от 50 до 93,3% всех видов механической непроходимости неопухолевого генеза. Летальность при этом колеблется в пределах 7,6-16% , особенно она высока при ранней ОСТКН и составляет от 21,2 до 57% [174]. Основными причинами столь высокой летальности, а также большого количества (8-26,8%)) гнойно-септических осложнений [12,134,139,142] являются поздняя обращаемость больных, преобладание лиц пожилого и старческого возраста и высокий процент диагностических и тактических ошибок на всех этапах лечения ОКН [174]. У каждого третьего умершего, основной причиной летального исхода является запоздалая оперативная помощь, в основном из-за диагностических ошибок.
Ранняя диагностика ОСТКН весьма затруднительна. По данным В.Т. Зайцева и соавт. (1989) число диагностических и тактических ошибок достигает 30%. В то время как при других видах острой патологии брюшной полости арсенал диагностических приемов значительно расширился, реальный объем диагностических методов при ОСТКН остается по прежнему ограниченным. По мнению Т. И. Тамма с соавт. (2001), основной причиной высокой летальности, достигающей 17-20% при ОСТКН, является высокий процент диагностических ошибок как на до госпитальном этапе, так и в стационаре. Частота диагностических ошибок даже в условиях стационара достигает 16-34% [174].
Наибольшие диагностические сложности возникают при «стертых» проявлениях острой абдоминальной патологии у соматически отягощенных больных пожилого и старческого возраста, резко ослабленных пациентов.
Материалы и методы обследования
Работа представляет собой анализ результатов лечения больных с ОСТКН, находившихся на лечении в клинике хирургических болезней стоматологического факультета ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» (г. Екатеринбург, зав. кафедрой хирургических болезней стоматологического факультета, доктор медицинских наук, профессор В.М.Лисиенко), на базе общехирургического отделения Муниципального учреждения центральной городской больницы №7 г. Екатеринбурга (гл. врач - А.А.Дорнбуш) в 2006 - 2008гг. За это время анализу было подвергнуто 122 пациента, госпитализированных и пролеченных в отделении общей хирургии с диагнозом ОСТКН. Анализируемые больные в отделение поступили в неотложном порядке. Для изучения клинической эффективности комплексного лечения больных с использованием рефрактометрии и поляризационной микроскопии наблюдаемые больные были разделены на две сопоставимые группы. У 60 больных в клинико-диагностический комплекс были включены ПМ и РМ, эти пациенты составили основную группу. У 62 пациентов эффективность проводимой терапии оценивали с помощью традиционных методов (клиника, контроль пассажа бария, уровень лейкоцитов), они составили группу контроля. Все больные были сопоставимы по полу, возрасту, срокам поступления в стационар. Больные с онкозаболеваниями или с указанием в анамнезе на таковые и оперированные по этому поводу, из исследования исключались (динамика ЖК-статуса у таких больных не изучена, и трактовка результатов может быть ошибочной). Так же из исследования были исключены больные с признаками странгуляции, перитонита и интоксикации тяжелой степени, в виду отсутствия у них временного промежутка для проведения исследований. Мы использовали следующую классификацию ОКН, приведенную В.П.Петровым и И.А.Ерюхиным в своей монографии "Острая кишечная непроходимость" (1985): Классификация острой кишечной непроходимости Все пациенты, поступавшие в приемный покой с подозрением на ОСТКН прошли полное клинико-лабораторное, инструментальное обследование. Обследование больных с ОСТКН проводилось по единой схеме. Общему осмотру больных предшествовало выяснение жалоб, сбор анамнеза. Особое внимание уделялось количеству предыдущих операций, их объему, течению послеоперационного периода. Обследование пациентов проводилось по единой схеме. Лабораторное обследование включало клинический анализ крови (количество гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, уровень билирубина, мочевины, сахара), общий анализ мочи, электрокардиографию. Обязательным и основным диагностическим исследованием была рентгенография органов брюшной полости и грудной клетки. Все пациенты осматривались терапевтом и другими специалистами по необходимости, что позволяло оценить тяжесть сопутствующей патологии, степень ее компенсации и необходимость дополнительной коррекции. Диагноз формулировался с обязательным учетом жалоб, клиники, результатов лабораторных и инструментальных исследований. Уровень гемоглобина определяли гемоглобинцианидным методом с помощью фотометра. Подсчет количества эритроцитов и лейкоцитов в периферической крови осуществляли ручным методом в камере Горяева Уровень билирубина в сыворотке крови анализировали колориметрическим диазометодом по Йендрашику (нормальные величины 20 мкмоль/л). Уровень мочевины определяли с помощью диоцитилмонооксидатного метода. Общий анализ крови был выполнен на гематологическом анализаторе MYTHIC-18 (Франция) (зав. лабораторией - Сергеева Л.Я.). Рентгенологическое исследование у больных с подозрением на ОСТКН проводилось в условиях приемного отделения в первые 30-60 минут с момента поступления больного в стационар (зав. отделением - Груздева Н.А.). Больные обследованы на рентгеновском аппарате ТУР D800-S (Германия). Обзорное исследование брюшной полости начиналось с рентгеноскопии, если позволяло состояние больного в вертикальном или полувертикальном положении. Рентгенограммы, выполненные в вертикальном положении больного, позволяли выявлять арки и чаши Клойбера, расширение просвета различных отделов кишечника, растяжение складок слизистой тонкой кишки и наличие или отсутствие газа в кишке. Латерограммы на левом и правом боку позволяли выявлять основные симптомы у лежачих больных и симптомы фиксации кишечных петель при тонкокишечной непроходимости. Показанием к динамическому рентгенологическому наблюдению считали: отсутствие рентгенологических признаков кишечной непроходимости на обзорных рентгенограммах при наличии клинических симптомов кишечной непроходимости; наличие рентгенологических симптомов кишечной непроходимости при маловыраженной клинической картине заболевания. При динамическом рентгенологическом наблюдении рентгеноскопия брюшной полости не производилась, исследование заключалось в производстве рентгенограмм в вертикальном положении больного, а так же лежа на боку и на спине. Показаниями к контрастному исследованию при ОСТКН были: отсутствие рентгенологических симптомов кишечной непроходимости на обзорных рентгенограммах брюшной полости при наличии клинических симптомов непроходимости; ранние рентгенологические симптомы кишечной непроходимости при маловыраженной клинической картине заболевания; с целью определения уровня препятствия при ясной клинической картине ОСКН; для контроля эффективности проводимой консервативной терапии.
Клинико-лабораторная характеристика больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью
Для изучения эффективности проводимого лечения больных с ОСТКН и динамики развития патологического процесса больные были разделены на две сопоставимые группы. У 60 больных основной группы в клинико-диагностический комплекс были включены поляризационная микроскопия и рефрактометрия. У 62 пациентов эффективность проводимой терапии оценивали с помощью традиционных методов (клиника, контроль за пассажем бария, уровень лейкоцитов), они составили группу контроля. Основной контингент больных с ОСТКН в основной и контрольной группах доставлялся в стационар каретой скорой медицинской помощи: 88,34% и 91,93% соответственно. 3,33% пациентов в основной группе и 4,84% в контрольной обратились самостоятельно за медицинской помощью, и соответственно 8.33% и 3,23% больных в сравниваемых группах были направлены из поликлиник. ns - нет достоверных различий По литературным данным ОСТКН чаще страдают мужчины. В нашей работе явного преимущества в заболеваемости лиц мужского пола выявлено не было (табл.2). В основной группе мужчины составили 51.7%, женщины - 48.3%, в контрольной группе 45.2% и 54.8% соответственно. Возраст наших больных варьировал от 17 до 90 лет и в среднем составил в основной группе 51,88 ± 2,19 лет, в группе сравнения - 55,34 ± 2,40 лет. Возрастная характеристика больных показана на рисунке 2. Из рисунка 2 видно, что исследуемые группы сопоставимы по возрасту В возрастной структуре основной группы преобладали лица зрелого возраста (31,67%), что делает проблему социально значимой. Значительный процент случаев в обеих группах отмечается в старшей возрастной группе, что также оказывает свое значение на проблему диагностики и лечения таких больных. Все больные поступили в неотложном порядке. При анализе сроков поступления в стационар выявлено, что большинство больных госпитализировано в хирургический стационар в обеих группах в течение первых суток (табл.3). В течение первых 6 часов обратилось за медицинской помощью 11,67% пациентов в основной группе и 26,81% в контрольной (р 0,05). После суток -28,33% и 35,48% соответственно. В целом по данному показателю группы сравнимы. При поступлении в стационар наиболее часто пациентов беспокоили: боль, схваткообразного характера, тошнота, рвота, вздутие живота, задержка стула и газов. Клинический анализ информативности симптомов диагностики ОСТКН, зарегистрированных при первичном осмотре больных, приведен в табл. 4. Наиболее ранним и одним из самых постоянных признаков непроходимости является болевой синдром. Частоту и значимость этого признака авторы оценивают по-разному. В.И. Стручков и Э.В. Луцевич (1976) отмечали болевой синдром у больных с ОСТКН в 100% наблюдений, по данным В.П. Петрова, И.А. Ерюхина (1989) болевой синдром встречается в 99,6% случаев, В.М. Тимербулатов и соавт.(1991), Н.Ш. Вахтангишвили и соавт.(1991) наблюдали схваткообразные боли в 80% случаев. Мы наблюдали этот симптом у 59 пациентов (98,33%) в основной группе и в 100%) случаев в группе сравнения (п - 62). Менее постоянен в начальной стадии заболевания другой симптом ОСТКН -задержка стула и газов. По данным различных авторов, частота его составляет от 64,7%) до 81% [134]. По нашим данным частота задержки газов и стула при ОСТКН встретилась у 25 больных (41,67%) в основной группе и у 30 (48,39% ) в контрольной. Одним из ранних признаков непроходимости кишечника является рвота. По наблюдениям В.П.Петрова, И.А.Ерюхина (1989) у 26,3% больных, поступивших с ОСТКН, рвота вообще отсутствовала. В.М.Тимербулатов и соавт.(1991), Р.Ш.Вахтангишвили и соавт.(1991) наблюдали этот симптом у 68% больных. По данным Ю.Л.Шалькова и соавт.(1993) рвота наблюдается в 98,2% случаев. В наших исследованиях в основной и контрольной группах рвота наблюдалась у 37 (61.67%) и 29 (46.77%) пациентов соответственно. Одним из местных признаков ОСТКН является вздутие живота. Иногда оно приобретает неравномерный характер за счет более выраженного переполнения сегмента кишки выше уровня препятствия (симптом Валя). В типичном варианте этот симптом бывает выражен относительно редко [134]. По нашим наблюдениям вздутие живота было у 45 (75%) и 37 (59.68%) пациентов в основной и контрольной группе соответственно. Симптом Валя наблюдали соответственно у 12 (20%) и 8 (12.90%) больных. При сотрясении брюшной стенки, создаваемом резким толчкообразным давлением на нее пальцев хирурга, в переполненной жидкостью и газом кишечной петле определяется шум плеска (симптом Склярова). По данным В.П.Петрова, И.А.Ерюхина (1989) этот симптом встречается достаточно часто (51,4%о). Мы наблюдали этот симптом в основной группе у 12 (20%) больных и у 8 (12.90%) в контрольной. Вскоре после возникновения непроходимости кишечника над животом может появиться разлитой тимпанит, наиболее выраженный по ходу ободочной кишки и в области желудка. В наших наблюдениях тимпанит был выявлен в обеих сравниваемых группах у 38 пациентов (63.33% и 61.29% соответственно). Следующая группа клинических признаков связана с одним из наиболее серьезных последствий циркуляторных и метаболических нарушений при ОСТКН - гипогидратацией. В наших наблюдениях признаки гипогидратации (жажда и сухость во рту) были выявлены у 41(68.33%) и 47 (75.81%) пациентов в сравниваемых группах. При сравнении клинических симптомов ОСТКН в основной и контрольной группах отмечается практически одинаковая частота их встречаемости, что позволяет считать основную и контрольную группы сопоставимыми.
Значимость поляризационной микроскопии сыворотки крови в оценке выраженности интоксикации у больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью в динамике развития заболевания
В нашей клинике проводились исследования по применению метода поляризационной микроскопии и доказана ее значимость при различных хирургических заболеваниях: остром холецистите [58,59,94,101], остром мастите [113], остром панкреатите [95], остром холангите [10,100], перфоративной язве [33], ПТБ [115]. Но значимость данного способа при ОСТКН не изучался. Для установления диагностической ценности поляризационной микроскопии в развитии патологического процесса у больных с ОСТКН нами были изучены образцы сыворотки крови у 60 больных (проспективно), взятых при поступлении больных в хирургический стационар, в сравнении с образцами сыворотки крови 15 условно здоровых лиц [33]. При поляризационной микроскопии сыворотки крови выявляются четкие структуры, которые группируются по морфологии и способу кристаллизации в три класса: I) оптически активные структуры, наблюдаемые в сыворотке крови здоровых людей; II) оптически активные текстуры, встречающиеся в большом количестве в сыворотке крови больных; III) переходные оптически активные текстуры, встречающиеся изредка в сыворотке крови здорового человека и чаще в сыворотке больного [185]. К первому классу («нормальные» оптически активные текстуры) относятся: 1) КД (конфокальные домены) - точечные ярко светящиеся текстуры; 2) ЖКЛ (жидкокристаллические линии) - светящиеся неярким желтым светом линии произвольной формы. конфокальные домены жидкокристаллические линии Рис. 9 «Нормальные» оптически активные текстуры К группе «патологических» оптически активных текстур на основании ранее проведенных исследований в нашей клинике относятся: 1) Днд - анизотропные древовидные кристаллы многообразной формы и размеров, среди которых особо выделяем скелетные дендриты (СД) и тонкие дендриты (ТД), встречающиеся редко, но свидетельствующие о тяжелом патологическом процессе в организме; 2) игольчатые кристаллы (ИК); 3) ромбовидные и прямоугольные кристаллы (ПК); 4) линзовидные кристаллы (ЛК), 5) недвулучепреломляющиеся текстуры (НДЛПД) [185]. К переходным оптически активным текстурам относятся: 1) СФ (сферолиты) - кристаллы округлой формы с характерным крестом на поверхности и 2) СФД (сферодендриты), которые встречаются в трех разновидностях в зависимости от размеров: мелкие, средние и крупные [185]. Рис. 11 Переходные оптически активные текстуры Разновидность некоторых жидких кристаллов сыворотки крови представлена на рис. 12. сферолит жидкокристаллические линии мелкие дендриты сферолит и игольчатый кристалл В описании жидкокристаллических структур была использована система кодировки морфологических маркеров структур (Е.В. Кононенко, 1981г.) При сравнении образцов сыворотки крови условно здоровых лиц и больных с ОСТКН, взятых на исследование при поступлении в стационар, ЖК-статус последних отличается малым разнообразием представленных структур и уменьшением их количества (уровень ЖКЛ достоверно ниже), за исключением СФДкр, количество которых увеличилось. Морфологической особенностью сыворотки крови больных с ОСТКН явилось отсутствие КД, СФм , СФср, НДЛПД (рис.13). При сравнении образцов сыворотки крови, взятых у больных, оперированных с ОСТКН, при поступлении в стационар и после проведения «стартовой» терапии характеризуются снижением ЖКЛ с 0,3±0,1 усл.ед. (30%) до 0,15±0,08 усл.ед. (15%) (р 0,05), увеличением ИК с 0,1±0,07 усл.ед. (10%) до 0,3±0,1 усл.ед. (30%) (р 0,05), достоверным повышением СФкр с 0,05±0,05 усл.ед. (5%) до 0,2±0,09 усл.ед. (20%) (р 0,05), снижением СФДм с 0,25±0,09 усл.ед. (25%) до 0,1±0,07 усл.ед. (ЮУо) (р 0,05), увеличением СФДкр с 0,45±0,11 усл.ед (45%) до 0,6±0,11 усл.ед. (60%) (р 0,05) (рис.14 и табл.9). При сравнении образцов сыворотки крови больных с ОСТКН, пролеченных консервативно, взятых при поступлении больных в стационар и после проведения «стартовой» терапии отмечается достоверное увеличение ЖКЛ с 0,13±0,05 усл.ед. (12,5%) до 0,3±0,07 усл.ед. (30%) (р 0,05), достоверное снижение ИК с 0,3±0,07 усл.ед. (30%) до 0,05±0,03 усл.ед. (5%) (р 0,05), достоверное увеличение СФДм с 0,28±0,07 усл.ед. (27,5%) до 0,6±0,08 усл.ед. (60% ) (р 0,05), достоверное снижение СФДкр с 0,63±0,08 усл.ед. (60%) до 0,23±0,06 усл.ед. (22,5%) (р 0,05), появление СФм - 0,05±0,03 усл.ед., увеличение СФкр с 0,03±0,02 усл.ед. (2,5%) до 0,08±0,04 усл.ед. (7,5%) (р 0,05). Из табл. № 9-10 и рис.№ 14-15 следует, что образцы сыворотки крови больных ОСТКН резко отличались от образцов сыворотки крови условно здоровых лиц [33]. В образцах сыворотки крови условно здоровых лиц присутствовали ЖКЛ у 93% этой группы (2±0,17 усл.ед.), КД - у 33% (0,6±0,26 усл.ед.), ИК — у 33% (0,67±0,29 усл.ед), СФ малые, средние и крупные - у 13% ( 0,2±0,14 усл.ед., 0,2±0,14 усл.ед., 0,13±0,09 усл.ед.), СФДм -у 20% (0,33±0,21 усл.ед.), СФДкр - у 7% (0,13±0,13 усл.ед.), СД - у 13% (0,27±0,18 усл.ед.) и НДЛПД-у 7% (0,07±0,07усл.ед). Таким образом, в группе больных, оперированных с ОСТКН после проведения «стартовой» консервативной терапии при сравнении образцов сыворотки крови отмечается увеличение «патологических» кристаллов (ИК), достоверное увеличение и тенденция к увеличению крупных форм переходных структур (СФкр, СФДкр), снижение «нормальных» оптических структур (ЖКЛ) и малых форм переходных оптических структур (СФДм), что подтверждает нарастание интоксикационного синдрома. В группе больных, пролеченных консервативно с ОСТКН после проведения «стартовой» консервативной терапии при сравнении образцов сыворотки крови отмечается достоверное увеличение «нормальных» оптических форм (ЖКЛ), малых форм переходных оптических структур (СФДм), достоверное снижение «патологических» кристаллов (ИК) и крупных форм переходных структур (СФДкр), что свидетельствует о снижении интоксикационного синдрома. Проведенное исследование доказывает высокую информативность ПМ в оценке течения патологического процесса при ОСТКН и при условии разработки экспрессных методов исследования ЖК-статуса сыворотки крови, может быть рекомендована для включения в диагностический комплекс.
