Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1 Особенности патогенеза ОТКН 11
1.2. Классификация ОТКН 18
1.3. Диагностика распространённости онкологического процесса и наличие сопутствующих хирургических заболеваний у больных с ОТКН 22
1.4. Современные направления в лечении ОТКН 28
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных, методы исследования и лечения 40
2.1. Клиническая характеристика больных 40
2.1.1. Распределение больных по возрасту и полу 40
2.1.2. Распределение больных в зависимости от хирургической тактики 40
2 1 3 Распределение больных по локализации опухоли и ее морфологическим характеристикам 44
2.1.4. Распределение больных по степени тяжести ОТКН 48
2.1.5. Характеристика сопутствующих заболеваний и распространённость рака ободочной кишки 51
2.2 Методы исследования 54
2.2.1. Методы диагностики ОТКН, локализации и распространённости опухолевого процесса 54
2.2.2. Методы исследования гомеостаза и функции внутренних органов 59
2.3. Хирургические способы лечения ОТКН 61
2.3.1. Операции при ОТКН выполненные через срединную лапаротомию 61
2.3.2. Малоинвазивные операции при лечении ОТКН 64
2.3.3. Хирургические вмешательства, выполняемые после разрешения ОТКН путем илео- или колостомии из мини-доступа 70
ГЛАВА 3. Особенности диагностического поиска сопутствующих хирургических заболеваний и распространённости рака ободочной кишки на этапах лечения в зависимости от хирургической тактики у больных с откн 80
3.1. Диагностический алгоритм при ОТКН 80
3.2. Диагностический алгоритм после разрешения ОТКН 88
3.3. Сравнительный анализ диагностического поиска сопутствующих хирургических заболеваний при различной хирургической тактике 91
ГЛАВА 4. Оценка различных способов хирургического лечения откн у больных с сопутствующими хирургическими заболеваниями и распространенными формами рака 99
4.1. Сравнительная характеристика результатов лечения ОТКН в зависимости от хирургической тактики 99
4.2. Результаты лечения больных с сопутствующими заболеваниями и распространенными формами рака в зависимости от хирургической тактики 106
4.3. Сравнительный анализ результатов лечения больных с ОТКН, имеющих показания к расширенным, комбинированным и сочетанным операциям 110
Заключение 117
Выводы 125
Практические рекомендации 126
Список литературы
- Диагностика распространённости онкологического процесса и наличие сопутствующих хирургических заболеваний у больных с ОТКН
- Распределение больных по локализации опухоли и ее морфологическим характеристикам
- Диагностический алгоритм после разрешения ОТКН
- Результаты лечения больных с сопутствующими заболеваниями и распространенными формами рака в зависимости от хирургической тактики
Диагностика распространённости онкологического процесса и наличие сопутствующих хирургических заболеваний у больных с ОТКН
Исследователями изучаются темпы роста злокачественных опухолей. Период удвоения большинства злокачественных новообразований составляет 50-80 дней [197, 102], и для достижения клинически определяемого объёма опухоли диаметром 1 см необходимо не менее 30 удвоений, что составляло около 5 лет. Опухоль ободочной кишки растёт медленнее и период удвоения в среднем составляет 130 дней [102, 10, 216].
ОТКН при раке ободочной кишки является следствием сужения или полного перекрытия ее просвета опухолью. Клиника ОТКН развивается при сужении диаметра просвета ободочной кишки до 6-10мм у 93,9% больных [116, 204, 102]. Отёк кишечной стенки в зоне опухоли, обтурация каловым камнем или инородным телом, могут способствовать полному закрытию просвета кишки [35, 3, 28, 50, 102, 10]. Таким образом, наличие ОТКН не является признаком, свидетельствующим о запущенности опухолевого процесса, и её выявляют не только при III-IV стадии, но и при II стадии рака [44].
Чаще ОТКН развивается при раке левой половины ободочной кишки, что можно объяснить преобладанием опухолей с эндофитным ростом, меньшим диаметром кишки и более плотным кишечным содержимым в этих отделах ободочной кишки [50, 102]. У 78,2% больных с ОТКН опухоль локализуется в левой половине ободочной кишки, причем локализация рака в сигмовидной кишке преобладала (63,9%), над поражением нисходящего отдела (6,8%) и селезеночного изгиба ободочной кишки (7,6%), при этом правосторонняя локализация опухоли обнаружена у 20,3% пациентов [102, 51, 108, 96, 127].
По разным данным 50-75% больных с ОТКН — это пациенты старше 60 лет [62, 5, 4, 93, 102], у пациентов этой возрастной группы в 100% выявляются сопутствующие заболевания [49, 125]. Ряд авторов указывают, что возраст больных влияет на результаты лечения ОТКН. Послеоперационная летальность у больных моложе 50 лет составляет 8%, в возрасте 70-79 лет – 39%, а старше 80 лет — 63% [185, 102, 2, 10].
Накопленный опыт позволяет считать, что нарушения гомеостаза при ОТКН носят многосистемный и полиорганный характер, и отражают изменения внутренней среды, обусловленные как наличием опухоли, так и нарушением пассажа кишечного содержимого по ободочной кишке [142].
При ОТКН жидкость и газ, которые накапливаются в просвете кишки, повышают внутрикишечное давление до 40-52 см вод. ст. [142, 112, 226]. На развитие комплекса патофизиологических сдвигов влияет постоянно повышенное внутрикишечное давление, а не абсолютная величина разового подъема внутрикишечного давления [177, 142].
При давлении 10 см вод. ст. жизнеспособность кишки сохраняется в течение 28 часов, 20 см вод. ст. — в течение 32 часов возникают очаги трофоневротического некроза кишечной стенки с возможным проникновением кишечного содержимого в брюшную полость. Давление 40 см вод. ст. в течение 20 часов приводит к гангрене кишки [142, 226]. В перерастянутом приводящем отделе кишки мускулатура гипертрофирована, нарушается кровообращение и лимфообращение; развиваются венозное полнокровие, отёк, изменение структуры эпителия, микротромбозы, изъязвления и очаги трофоневротических некрозов [132, 125, 142], нарушение микроциркуляции с активными воспалительными явлениями в стенке толстой кишки [142, 223]. При экспериментальной ОТКН выявляли стадийность морфологических изменений кишки в зависимости от длительности обтурации: 1–3 сутки — реактивно-компенсаторная; 4–8 сутки — деструктивно-некротическая [125, 2, 10, 142]. При компенсированной ОТКН изменения стенок тонкой и ободочной кишок отражали расстройства микроциркуляции. Обнаруживали отёк слизистой оболочки и подслизистой основы на фоне нарушения лимфообращения и регионарного кровообращения с начинающимся формированием эритростазов и эозинофилами в собственной пластинке слизистой [142, 125, 43]. Истончение всех слоёв кишечной стенки на этом этапе отражало дилатацию кишки и внутрикишечную гипертензию [125, 10].
При субкомпенсированной ОТКН выявляли нарушения лимфо- и кровообращения с интерстициальным отёком и эритростазами, а в воспалительном инфильтрате выявляли эозинофилы и нейтрофилы. В мышечной оболочке были повреждённые миоциты с вакуолизированной цитоплазмой за счёт внутриклеточного отёка [142, 125, 10].
В условиях декомпенсированной ОТКН в ободочной кишке наряду с признаками нарушения лимфо- и кровообращения отмечали выраженную воспалительную реакцию с нейтрофильной инфильтрацией всех слоёв кишечной стенки, фибринозными наложениями на серозной оболочке, распространёнными повреждениями мышечных клеток. В тонкой кишке морфологические изменения были наиболее выражены: изъязвление слизистой, диффузный густой воспалительный инфильтрат, десквамация мезотелия и фибриноидный некроз субмезотелиальной ткани [142, 10].
В норме токсические вещества и микробы содержимого ободочной кишки не проникают через неизменённую кишечную стенку [142, 43]. Доказана проницаемость кишечной стенки для бактерий и бактериальная контаминация брюшной полости, без явлений некроза и перфорации стенки кишки, в условиях кишечной непроходимости [84, 145]. Через 9-10 часов после появления первых признаков ОТКН в посевах из брюшной полости выявляли грамотрицательную флору и анаэробные бактерии [104]. В 30,8 % наблюдений из серозного выпота брюшной полости в условиях ОТКН высевали E. coli [11]. При гистологических исследованиях, осмотре брюшной полости во время операций, бактериологического исследования перитонеального экссудата установили, что при компенсированной ОТКН бактериальная инвазия не выходила за пределы слизистого и подслизистого слоев, а при суб- и декомпенсации ОТКН бактерии обнаруживали на брюшине и в перитонеальном экссудате [102, 2, 10].
Распределение больных по локализации опухоли и ее морфологическим характеристикам
Известен целый ряд классификаций ОТКН, основанных на степени выраженности клинической картины или характере развития кишечной непроходимости. Согласно таким классификациям обтурационную толстокишечную непроходимость разделяют на [2, 10]: - внезапную без анамнеза и с постепенным развитием клиники [81]; - хроническую, хроническую рецидивирующую, острую с осложнениями и острую без осложнений [29]; - острую и хроническую [34, 92]; - сверхострую, острую, подострую, хроническую, рецидивирующую [94, 1, 128, 50, 123];
По другому пути пошли хирурги, вкладывающие в понятие кишечной непроходимости анатомический смысл, и выделяющие полную и частичную кишечную непроходимость [122, 56, 220, 184, 214]. В последние годы в литературе такое разделение ОТКН встречается реже. Термин «частичная кишечная непроходимость» может быть по-разному истолкован и не должен использоваться, т.к. может дезориентировать хирурга в выборе тактики или привести к необоснованной отсрочке операции [25, 80, 138].
Такое количество классификаций объяснимо тем, что ни одна из них не удовлетворяла хирургов с практической точки зрения, так как не отражала тяжести состояния пациента, и как следствие, оставались трудности с определением тактики лечения и выбором того или иного варианта операции.
И только в конце 90-х годов прошлого столетия все реже стали встречаться понятия: полной и частичной; острой, подострой, хронической кишечной непроходимости, так как смысловая нагрузка обсуждаемых терминов дополнилась понятием - нарушение кишечного пассажа [123]. Некоторые исследователи считают, что рассматривать процесс нужно как последовательный переход нормальной эвакуаторной функции кишки через нарушение ее проходимости к финальной стадии — полному прекращению функции, то есть кишечной непроходимости [32].
Предлагается использовать для классификации ОТКН в качестве основного дифференциального критерия наличие или отсутствие рентгенологических признаков тонкокишечной непроходимости. К ним относятся классификация К.Д. Тоскина и В.В. Олексенко (1984) [117], которые выделяют 2 вида непроходимости: - правосторонняя толстокишечная с тонкокишечной и без неё; - левосторонняя толстокишечная с тонкокишечной и без неё; - классификация Ю.А. Нестеренко и соавт. (1999) [89], где выделяют компенсированную (толстокишечную) и декомпенсированную (тонкотолстокишечную). Важное их отличие от других классификаций, что просматривается идея деления кишечной непроходимости по принципу тяжести патологического процесса [2, 10].
В своих исследованиях Э.Г. Топузов [116] разделяет 3 степени нарушения кишечной проходимости при раке ободочной кишки: 1 — компенсированное; 2 — субкомпенсированное; 3 — декомпенсированное. Декомпенсированную стадию автор отождествляет с острой кишечной непроходимостью, остальные с нарушением проходимости кишки в стадии компенсации и субкомпенсации и не требующие экстренной или срочной операции.
В ГНЦ колопроктологии МЗ РФ [120] разработана классификация, которая основана на комплексной оценке данных анамнеза, клинической картины, данных рентгенологического обследования, результатов лабораторных исследований, эндоскопического исследования (размера сохранённого просвета кишки в области опухоли) и ультрасонографические критерии [79]. Авторы выделяют 3 степени толстокишечной непроходимости: компенсированную (соответствует хронической или частичной кишечной непроходимости), субкомпенсированную, декомпенсированную. Кроме того, авторы указывают, что при компенсированной и субкомпенсированной ОТКН операцию следует выполнять в плановом порядке, а показанием к срочной операции является только полная, т.е. декомпенсированная ОТКН [2].
Существуют предложения по объединению ранее созданных классификаций, учитывать не только степень, но и форму развития ОТКН [127]. Автор также разделяет ОТКН на 3 степени (компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная), принимая за критерии несколько клинических симптомов, данные обзорной рентгенографии, ирригоскопии и диаметр просвета кишки в области опухоли. По форме развития выделяют острую, подострую и хроническую кишечную непроходимость. Однако определение выраженности кишечной непроходимости и формулирование диагноза с учётом степени и формы представляется достаточно сложным, что делает предложенную классификацию неудобной в практическом применении. Некоторые исследователи классифицируют ОТКН в соответствии со степенью операционного риска: низкого, умеренного и высокого. Критериями риска являются гипопротеинемия, признаки перитонита, почечная недостаточность, показатели гемодинамики [163, 123].
Стремление учесть многие факторы, приводит к появлению сложных, развёрнутых классификаций. Для практического применения необходимы схемы, представляющие чёткий алгоритм диагностики и облегчающие выбор лечебной тактики. А.В. Пугаев и Е.Е. Ачкасов в своей монографии (2005) [102] выделили три степени ОТКН: компенсированную, субкомпенсированную, декомпенсированную. В работе использовали собственные критерии оценки тяжести ОТКН: выраженность гастростаза и данные обзорной рентгенографии брюшной полости в положении стоя. Компенсированной ОТКН считали такую, при которой на обзорной рентгенограмме брюшной полости выявляли пневматизацию ободочной кишки с уровнями жидкости в ней при отсутствии гастростаза. При опухоли слепой кишки при компенсированной ОТКН отмечали пневматизацию и/или уровни жидкости в терминальном отделе подвздошной кишки, которые на рентгенограмме располагались только в правых отделах живота. К субкомпенсированной относили такую кишечную непроходимость, которая сопровождалась ещё и рентгенологическими признаками низкой тонкокишечной непроходимости (тонкокишечные арки и чаши Клойбера в правой половине живота), также без гастростаза. При субкомпенсированной ОТКН, обусловленной опухолью слепой кишки выявляли при отсутствии гастростаза тонкокишечные арки и уровни жидкости, как в правых, так и центральных отделах живота. При декомпенсированной ОТКН выявляли гастростаз и рентгенологические признаки как толсто-, так и тонкокишечной непроходимости с локализацией тонкокишечных уровней и арок во всех отделах брюшной полости. При опухоли слепой кишки наряду с гастростазом выявляли тонкокишечные арки и уровни жидкости во всех отделах живота.
Таким образом, классификация А.В. Пугаева и Е.Е. Ачкасова [102] является наиболее удобной и простой в практическом применении. Данная классификация основана на двух критериях: данных обзорной рентгенографии брюшной полости в положении стоя и наличия гастростаза. Следовательно, не требуется дополнительные многочисленные лабораторно-инструментальные методы исследования для постановки диагноза ОТКН.
Диагностический алгоритм после разрешения ОТКН
УЗИ брюшной полости выполняли на аппарате «ALOKA SSD 1100» фирмы «Hitachi Aloka Medical Ltd» (Япония). УЗИ выполняли до колоноскопии и ирригоскопии, то есть до инсуфляции воздуха и введения жидкости в кишку. Задачей исследования ставили определения локализации опухоли, распространённости ракового процесса, как скрининг-метод. Изучали состояние кишечника: толщину стенки тонкой и толстой кишки, наличие жидкости и газа в просвете кишечника, активность перистальтики.
После разрешения ОТКН УЗИ способствовало более детальному осмотру органов брюшной полости и забрюшинного пространства. УЗИ значительно облегчало диагностику, на фоне спавшихся петель кишечника, и позволило выявить распространённость онкологического процесса, признаки метастазирования и точнее определить размеры опухоли, вовлечение соседних органов и тканей в раковый процесс. Одной из основных ролей УЗИ отводили выявлению ЖКБ.
Компьютерную томографию (КТ) больным с ОТКН не выполняли, так как данный метод обследования увеличивал время предоперационного обследования, тем самым усугубляя состояния больного. В плановом порядке КТ осуществляли на аппарате «GE Brightspeed Elite Advantage» компании «General Electric» (США). Использование КТ в комплексе с другими методами исследования способствовало выявлению сопутствующих хирургических заболеваний, определению распространённости ракового процесса и как следствие этого увеличению частоты показаний к РКС-операциям.
Если в ходе обследования оставались сомнения в диагнозе ОТКН, локализации опухоли, применяли лапароскопию. Использовали лапароскоп D 10 мм 30 (Россия). Из-за повышенной пневматизации и увеличения в размере петель кишечника для проведения троакара использовали операционный мини-доступ выше или ниже пупка разрезом до 2 см, дабы предотвратить повреждения петель кишечника. Методика заключалась в послойном рассечении кожи, подкожной клетчатки, апоневроза и брюшины.
После визуализации органов брюшной полости устанавливали троакар и видеокамеру. Инсуфляция осуществлялась газом СО2 с давлением, не превышающим 12 мм. рт.ст. С целью создания герметичности при наложении карбоксиперитонеума апоневроз и кожу сшивали отдельными узловыми швами, либо накладывали временный П-образный шов. Далее проводили лапароскопию. Для прицельного осмотра того или иного органа, управляя операционным столом, создавали положение Тренделенбурга, Фаулера, на правом или левом боку. В некоторых случаях потребовалось введение второго дополнительного 5 мм троакара с манипулятором для более тщательного осмотра и возможности смещения в брюшной полости интересующего органа. Оценивали особенности анатомического расположения ободочной кишки, локализацию опухоли и распространённость онкологического процесса. Больным после разрешения ОТКН диагностическую лапароскопию не выполняли.
Методы исследования гомеостаза и функции внутренних органов Работа сердечнососудистой системы (ССС) оценивалась на основании объективного осмотра больного и данных инструментальных методов исследования (электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ)). ЭКГ выполняли на 12-канальном переносном электрокардиографе ЭК12Т-01-Р-Д (Россия). Размеры сердца, сократительную способность, функциональные показатели исследовали с помощью ЭхоКГ с использованием ультразвукового аппарата Siemens Sonoline G60 S (Германия).
Всем больным с ОТКН при поступлении и после операции выполняли общий (Hb, Ht, эритроциты, лейкоциты, палочкоядерные и сегментоядерные гранулоциты, лимфоциты [% и абс. число], моноциты, СОЭ) и биохимический (общий белок, альбумин /% и г/л, альбумин-глобулиновый коэффициент, сывороточное железо, K+, Na+, Cl– , Ca2+) анализы крови. Для оценки состояния функции почек, из биохимических показателей крови, смотрели на креатинин и мочевину на фоне ОТКН и в серии динамических исследований на 1, 3, 7, 14, 21, 28-е сутки после операции.
Для оценки состояния печени определяли АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ, билирубин общий и прямой, коэффициент де Ритиса (соотношение значения АСТ к АЛТ, N=1,33), ГГТ (гамма-глютамилтрансфераза) на фоне ОТКН и на 1, 3, 7, 14, 21, 28-е сутки после операции. Для морфологического исследования стенки кишечника являлись участки приводящего отдела ободочной и тонкой кишки от опухоли. Забор фрагментов кишки осуществляли во время хирургических пособий как на высоте ОТКН, так и через 3-4 недели после устранения ОТКН путём илео- и колостомии из мини-доступа. Фрагмент кишки иссекали по противобрыжеечному краю (ободочная кишка в области teniae libera), с минимальной механической травмой, размерами 1,5 1,5 см на всю ее толщину. В дальнейшем материал фиксировали в 10% растворе формалина и вырезали 3-4 фрагмента, которые заливали в парафин. Полученный материал исследовали микроскопически с помощью гистологических, гистохимических методов окрасок. Срезы толщиной 5–7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, фуксилином по Вейгерту с докраской пикрофуксином по ван Гизону, ставили ШИК-реакцию. Морфометрию использовали для определения количественных показателей патологического процесса. Во время морфометрического исследования с помощью окулярной линейки измеряли толщину слизистой оболочки, циркулярного и продольного слоев мышечной оболочки, серозного покрова, толщину стенок и диаметр просвета артерий и вен подслизистой основы с вычислением индекса Керногана (соотношение толщины стенки сосуда и диаметра его просвета).
В ГКБ № 67 имени Л.А. Ворохобова ДЗ г. Москвы до 1996 года основной принцип хирургического лечения ОТКН основывался на выполнении лапаротомии по экстренным и срочным показаниям с ревизией органов брюшной полости. Объём операции зависел от интраоперационной картины. Возможностью радикально выполнить хирургическое вмешательство считали компенсированную и, реже, субкомпенсированную степень ОТКН, отсутствия генерализации онкологического процесса (метастазы по брюшине и в печени); так же принципом операбельности являлось отсутствие тяжелых соматических заболеваний, гемодинамического стабильного состояния пациента и опытности хирурга. Стремление хирургов выполнить радикальную операцию срединным доступом, объясняли возможностью удаления рака ободочной кишки и разрешению кишечной непроходимости одномоментно. Вид операции зависел от локализации опухоли (табл.13).
Путем лапаротомии, после ревизии органов брюшной полости, выполняли резекцию ободочной кишки с опухолью и лимфаденэктомией. Радикальные операции провели 172 (31,2%) пациентам с ОТКН. После мобилизации участка ободочной кишки и соблюдения онкологических принципов выполняли резекцию ободочной кишки с опухолью на расстоянии 10 см выше и ниже опухоли. Операции завершали формированием концевой илео- или колостомы или наложением первичных межкишечных анастомозов.
Результаты лечения больных с сопутствующими заболеваниями и распространенными формами рака в зависимости от хирургической тактики
У больных с пупочной грыжей выполняли широкую лапаротомию слева от грыжевого выпячивания с иссечением грыжевого мешка. Затем выполняли резекцию ободочной кишки с опухолью и наложением анастомоза. Апоневроз ушивали отдельными узловыми швами. После ранее перенесенной среднесрединной лапаротомии, у 1 больного имело место сочетание опухоли средней трети сигмовидной кишки с послеоперационной вентральной грыжей с дефектом в апоневрозе до 8 см. Операцию начинали с иссечения старого послеоперационного рубца. Рассекали подкожную клетчатку, апоневроз и вскрывали грыжевой мешок, избыток его иссекали. Выполняли резекцию сигмовидной кишки с опухолью и формировали межкишечный анастомоз «конец в конец» двухрядным швом. В пределах укладки полипропиленовой сетки апоневроз очищали от избытка подкожножировой клетчатки. В дальнейшем края апоневроза сшивали отдельными узловыми швами полипропиленовой нитью и сверху укладывали сетку. Имплантат без натяжения укладывали на апоневроз и фиксировали к нему отдельными полипропиленовыми швами. В остаточную полость устанавливали два перфорированных дренажа для активной аспирации раневого отделяемого. Дренажи удаляли на 5 сутки. При сочетании опухоли ободочной кишки и паховой грыжи выполняли лапаротомию и резекцию ободочной кишки с опухолью и интраоперационно ушивали, отдельными узловыми швами полигликолидовой нитью №2, внутреннее паховое кольцо для профилактики ущемления тонкой кишки. Грыжесечение и пластику пахового канала по Лихтенштейну проводили в сроки не ранее, чем через 3 месяца после радикальной операции по мере рецидивирования грыжи.
Дивертикулярная болезнь толстой кишки и резекция обододочной кишки
Наличие дивертикулов ободочной кишки не являлось показанием для расширения границ резекции толстой кишки. При наличие множественных дивертикулов с перифокальным воспалением, выше обтурирующей опухоли, потребовало увеличение объема резекции с целью адекватного наложения внутреннего кишечного анастомоза и профилактики его несостоятельности.
Методика выполнения расширенных операций
Колпроктэктомия с илеостомией при наличии диффузного полипоза После осмотра брюшной полости производили мобилизацию ободочной кишки. Вначале рассекали париетальную брюшину латерального канала вдоль правой половины толстой кишки от илеоцекального угла до печеночного изгиба. Мобилизовали илеоцекальный переход с пересечением брыжейки подвздошной кишки на расстоянии 10-12 см от слепой кишки. Мобилизовали всю правую половину толстой кишки с перевязкой и пересечением подвздошно-ободочной и правой ободочной артерии и вены. Восходящую ободочную и слепую кишку с помощью тупферов тупым путем отпрепаровывали к средней линии до средней ободочной артерии. Пересекали между зажимами печеночно-ободочную и желудочно-ободочную связки и мобилизовали печеночный изгиб и правую половину поперечной ободочной кишки с пересечением брыжейки ее между зажимами и перевязкой средней ободочной артерии. Далее мобилизовали левую половину ободочной кишки. С этой целью рассекали париетальную брюшину латерального канала вдоль сигмовидной и нисходящей ободочной кишки от ректосигмоидального отдела до селезеночного изгиба. Рассекали брыжейку сигмовидной кишки с предварительной перевязкой нижней брыжеечной артерии и вены. Пересекали связку между толстой кишкой, селезенкой и диафрагмой, после чего селезеночный изгиб выводили в рану и мобилизовали вместе с поперечной ободочной кишкой. Освобождением селезеночного изгиба заканчивалась мобилизация всей толстой кишки. Далее выполнялась экстирпация прямой кишки совместно с хирургами, оперирующими со соторны промежности. Между зажимами пересекали подвздошную кишку и удаляли всю пораженную полипами толстую кишку. Заключительный этап операции состоял в формировании илеостомы.
Субтотальную колэктомию выполняли, после предварительного обследования толстой кишки, в случае первично-множественного рака ободочной кишки и множественного полипоза с наложением цекосигмоанастомоза или илеосигмоанастомоза. Методика субтотальной резекции ободочной кишки с наложением илеосигмоидного анастомоза заключалась в следующем: мобилизацию ободочной кишки начинали от средней части сигмовидной кишки. Разрез брюшинного листка вели непосредственно от стенки сигмовидной кишки, загибая его клюшкообразно у корня брыжейки вверх по направлению к левому изгибу ободочной кишки. Заканчивали мобилизацию в терминальном отделе подвздошной кишки, отступя от уровня баугиниевой заслонки на 10-12 см. При данном типе резекции пересекали и перевязывали сигмовидные сосуды, левую ободочную артерию, среднюю и правую ободочные артерии и подвздошно-ободочные сосуды. В средней трети пересекали сигмовидную кишку. Выбор места пересечения сигмовидной кишки определяли главным образом степенью распространённости опухолевого процесса. Пересечение подвздошной кишки производили с таким расчетом, чтобы не только оставалось достаточное кровоснабжение ее терминального отдела, но и не было натяжения. Подвздошная кишка свободно располагалась в левой подвздошной ямке брюшной полости. В дальнейшем формировали илеосигмоидный анастомоз.
Техника выполнения правосторонней гемиколэктомии. После послойного вскрытия брюшной полости производили ревизию всех органов брюшной полости. Затем петли тонкой кишки перемещали в левую половину брюшной полости. Свободными оставались лишь терминальный отдел подвздошной кишки и правая половина толстой кишки. После этого с целью повышения абластики через брыжейку поперечной ободочной кишки проксимальнее места пересечения проводили тесьму и затягивали вокруг кишки с целью перекрытия ее просвета. Натягивая кишку, визуализировали правую ветвь средней ободочной артерии и с помощью диссектора проводили вокруг них толстые лигатуры и завязывали. Затем приступали к выполнению правосторонней гемиколэктомии. Начинали с мобилизации терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки, затем восходящей и правого изгиба ободочной кишки. Рассекали ножницами брюшинный листок брыжейки подвздошной кишки от намеченного уровня ее резекции, отступая на 10–15 см от илеоцекального перехода, и продолжали разрез брюшины правого бокового канала вверх, постепенно отводя при этом всю правую половину ободочной кишки медиально и вниз. Затем под контролем зрения ножницами, пересекали небольшие фиброзные перемычки, отделяли слепую и восходящую кишку вместе с параколической клетчаткой от околопочечной клетчатки. Следующим этапом оперативного вмешательства выполняли мобилизацию правого изгиба ободочной кишки. Печеночно-ободочную связку пересекали монополярным коагулятором. При выделении правого изгиба ободочной кишки пересекали соединительнотканные тяжи между двенадцатиперстной кишкой и задней поверхностью толстой кишки. После этого, в правый боковой канал с целью гемостаза подводили длинную марлевую салфетку и обязательной маркировкой на свободном конце и приступали к мобилизации проксимальной части поперечной ободочной кишки.
