Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные проблемы лечения синдрома диабетической стопы (обзор литературы) 11
ГЛАВА 2. Характеристика обследованных больных, методов исследования и лечения 23
2.1. Характеристика обследованных больных и методов лечения 23
2.2. Методы исследования 29
ГЛАВА 3. Подготовка к хирургическому лечению синдрома диабетической стопы 33
3.1. Состояние макро- и микроциркуляции у больных с СДС 33
3.1.1. Состояние макроциркуляции 33
3.1.2. Состояние микроциркуляции 35
3.2. Состояние некоторых звеньев гомеостаза у больных с СДС 43
3.2.1. Показатели гемостаза 43
3.3. Методы физического воздействия на гомеостаз и локальные репаративные процессы у больных с СДС 48
3.3.1. Техника применения плазменных потоков у больных с деструктивными поражениями нижних конечностей на фоне сахарного диабета 48
3.3.2. Техника проведения озонотерапии у больных с деструктивными поражениями нижних конечностей на фоне сахарного диабета 50
3.4. Динамика некоторых показателе гомеостаза при лечении больных с СДС 53
3.4.1. Изменение показателей клинического анализа крови и лейкоцитаного индекса интоксикации 53
3.4.2. Изучение клеточного иммунитета у больных 2 группы 61
ГЛАВА 4 Хирургическое лечение гнойно-некротических поражений при синдроме диабетической стопы 65
4.1. Формы деструкции и особенности некрэктомии при синдроме диабетической стопы 65
4.1.1. Формы деструкции при СДС 65
4.1.2. Особенности некрэктомии при СДС 67
4.1.3. Виды ампутаций при СДС 69
4.2. Местное воздействие на очаги деструкции у больных с СДС 70
4.2.1. Обработка раны плазменными потоками 70
4.2.2. Локальное озонирование 71
4.3. Результаты хирургического лечения больных с СДС 71
4.4. Показания к органосохраняющему лечению при синдроме диабетической стопы 81
Заключение 83
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Указатель литературы
- Характеристика обследованных больных и методов лечения
- Состояние некоторых звеньев гомеостаза у больных с СДС
- Изменение показателей клинического анализа крови и лейкоцитаного индекса интоксикации
- Местное воздействие на очаги деструкции у больных с СДС
Характеристика обследованных больных и методов лечения
Вступив в XXI век, человечество научилось лечить многие заболевания, предупреждать их осложнения и даже сумело освободиться от некоторых болезней, уносивших ранее человеческие жизни. Однако, сегодня с медицинской и социальной точек зрения на первый план стала выходить та патология, которая раньше не представлялась столь значимой. Это касается, прежде всего, сахарного диабета (СД). Данная болезнь влечет за собой раннюю инвалидизацию и высокую смертность, занимающую ведущее место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний [9]. Материалы больших сборных статистик свидетельствуют о том, что в 1995 году в мире СД страдало около 100 млн. человек, а в 1999 году таких больных насчитывалось уже более 120 млн. Динамика заболеваемости СД продолжает оставаться неутешительной. Ежегодно число больных СД увеличивается на 5-7%, а каждые 10 лет количество заболевших удваивается, по прогнозам экспертов к 2025 году число больных СД может составить 250 млн. человек [2, 9, 11, 15, 16, 30, 78].
Другой важной тенденцией современности является увеличение продолжительности жизни не только в развитых странах, но и в различных других регионах земного шара. В связи с этим повсеместно возникает проблема социального обеспечения тех людей, которые не могут обходится, без посторонней помощи вследствие возрастных особенностей и частых осложнений заболеваний, включая сахарный диабет [9, 34, 55, 61, 78]. Врачи многих специальностей сталкиваются с проявлениями СД, так как это заболевание поражает практически все системы организма. Однако наиболее драматические осложнения возникают со стороны нижних конечностей. До 20-х годов проблема поражения нижних конечностей у больных СД почти не изучалась, что в некоторой степени было связано с очень короткой продолжительностью жизни пациентов данной категории. Начиная с 1910 года, в руководствах по внутренним болезням и хирургии изменения стоп у страдающих диабетом лиц стали упоминаться как диабетическая гангрена [76, 92, 97, 103]. Так, к примеру, Choyce в 1923 году рассматривал диабетическую гангрену как старческую гангрену, возникшую в результате атеросклероза, но протекающую более тяжело из-за вызванного диабетом снижения жизнеспособности тканей. Уже в 1933 году Rose и Carless объясняли нарушения резистентности тканей стопы микробному воздействию развитием облитерирующего эндартериита и поражением периферической нервной системы, a Bailey и Love рассматривали гангрену в равной степени как результат нейропатии, атеросклероза и инфекции.[103, 107, 110, 111, 113]. В 50-х годах впервые клиницисты начали дифференцировать сухую и влажную гангрену у диабетиков. Считалось, что сухая могла переходить во влажную, тогда как обратный процесс отмечался крайне редко. Лечение таких больных зависело от распространенности и типа гангрены. В случаях влажной гангрены была абсолютно показана ампутация на уровне бедра, при сухой гангрене одного пальца его ампутация нередко приводила к хорошим результатам [103, 115, 119, 120, 123].
Большой вклад в изучение диабетических поражений нижних конечностей внес Lawrence. Он выяснил, что гангрена нижней конечности у диабетиков различных возрастов развивается с одинаковой частотой. В понятие гангрены стопы был включен гнойный артрит плюснефаланговых суставов, а среди прочих причин этиологическим фактором заболевания стали называть гиперкератоз и потерю чувствительности стопы. Определенное значение в развитии диабетической патологии стоп придавалось и пролапсу головок костей плюсны с развитием специфической деформации стопы [57, 100, 103].
Несмотря на успехи фармакологии (совершенствование инсулинов, появление более эффективных антибиотиков, сосудистых препаратов), количество больных, подвергающихся высоким ампутациям нижних конечностей по поводу диабетических поражений, продолжало неуклонно увеличиваться. В этой связи в 1989 году под эгидой ВОЗ в Италии была провозглашена Сент-Винсентская Декларация, одной из целей которой являлась разработка и внедрение профилактических мероприятий у больных сахарным диабетом, снижающих количество высоких ампутаций на 50%. Декларация определила СД как один из первых приоритетов национальных систем здравоохранения всех без исключения стран мира [9, 78]. За более чем 10-летний период со времени принятия Декларации изменились представления о патогенезе и лечении различных диабетических осложнений нижних конечностей, которые стали включаться в понятие синдром диабетической стопы (СДС). До середины 90-х годов в отечественной литературе СДС как самостоятельная нозологическая форма практически не упоминалась, в то время, как в зарубежной литературе этому синдрому уже было посвящено довольно большое число публикаций и даже монографий [118]. По последним определениям экспертов ВОЗ синдром диабетической стопы является не столько последствием диабетической микроангиопатии, сколько самостоятельным и почти специфическим осложнением сахарного диабета со сложным патогенезом [118].
Состояние некоторых звеньев гомеостаза у больных с СДС
За последние 20 лет отношение к ампутациям изменилось в сторону максимально возможного сохранения конечности. При стремлении снизить уровень ампутации вмешательства нередко выполняются в условиях недостаточной микроциркуляции, что в свою очередь приводит к увеличению числа таких послеоперационных осложнений, как некроз мягких тканей в зоне вмешательства, нагноение послеоперационной раны и т.д. Поэтому сегодня актуальной является разработка методов исследования, уточняющих адекватность уровня ампутации [6, 7, 12, 78].
Обычно малые ампутации выполняются при ограниченных сухих некрозах участков стопы, а также при флегмонах и гнойно-некротических поражениях, только в последних случаях им предшествуют вскрытие и дренирование гнойников, некрэктомии. Следуя принципу сохранения тканей, наиболее целесообразной считается хирургическая обработка, при которой удалению подвергаются только явно нежизнеспособные ткани, пропитанные гнойным экссудатом и утратившие морфологическую структуру. Следует особо отметить, что принципы радикальной хирургической обработки научно разрабатывались с начала 70-тых годов прошлого столетия. Между тем, использование только этих принципов не привело к решению проблемы лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы. Сегодня становится очевидным, что применение хирургической обработки всегда должно сочетаться с адекватным комплексным консервативным лечением. Это позволяет добиться отграничения некрозов, восстановления части пораженных тканей, что в последующем увеличивает пластический резерв стопы и дает возможность использовать сохраненные ткани при выполнении восстановительных операций [63, 89].
В литературе представлена обширная информация о различных вариантах малых операций. Одни авторы предлагают при соответствующих поражениях отдельно удалять только первый и пятый пальцы, а все остальные пальцы удалять единым блоком [66, 117]. Другие авторы допускают удаление при необходимости каждого пальца по отдельности [171]. Операция - резекция пальца с головкой плюсневой кости была предложена Hoffman в 1911 году, но наибольшее распространение она получила именно в лечении патологических состояний при синдроме диабетической стопы [176]. В настоящее время наиболее популярна при данной патологии трансметатарзальная ампутация стопы или ампутация стопы по Шарпу. Это обусловлено тем, что это вмешательство имеет большую вероятность успешного заживления раны, чем удаление отдельного гангренозно измененного пальца [172]. Об ампутациях стопы на уровнях, предложенных Шопаром и Лисфранком, имеются сообщения более двухсотлетней давности. Эти операции, как полагают многие авторы, сегодня не должны иметь место в педиатрической и ортопедической практике, поскольку они могут привести к различным деформациям культи стопы, для устранения которых затем требуются дополнительные вмешательства. Другие же авторы утверждают, что операции Шопара и Лисфранка имеют право на существование, т.к. вероятность последующих осложнений не больше, чем при трансметатарзальной ампутации [178]. В любом случае хирургическое лечение должно быть строго индивидуальным, завершаться не только закрытием раны, но при необходимости и реконструкцией стопы [54]. Между тем и сегодня при лечении СДС определенное число неудовлетворительных результатов связано с тактическим несовершенством. Осложненные формы СДС существенно отличаются от тех заболеваний, при которых определенная операция является необходимым и обязательным методом лечения. Состояние больных, тяжесть и особенности течения осложнений СДС настолько многолики, что однообразный тактический подход просто неприемлем. Здесь, очевидно, должна быть определена некая научно обоснованная концепция эффективного поиска оптимальных решений. Тогда более дифференцированный подход к отбору больных для оперативного лечения, как и сам выбор адекватного варианта операции, на наш взгляд, будет в состоянии снизить число неудовлетворительных результатов.
Кроме того, считаем, что лечение больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы необходимо проводить в условиях специализированных отделений, в которых для достижения лучших результатов следует выработать и применять рациональные стандарты комплексной консервативной терапии с единым методологическим подходом. Эти стандарты должны основываться на мультидисциплинарном принципе, учитывающем мнения врачей различных специальностей (эндокринологов, ангиохирургов, хирургов, ортопедов и т.д.), создавая тем самым основу для согласованных действий [54].
Таким образом, в настоящее время проблема оказания помощи больным с осложненными формами синдрома диабетической стопы еще далека от своего решения. Требуются дальнейшие исследования, включающие более детальное изучение патогенеза осложнений СД, поиск новых методик, более эффективных схем и подходов к лечению.
Изменение показателей клинического анализа крови и лейкоцитаного индекса интоксикации
Важность тактических подходов к лечению синдрома диабетической стопы связана с преимущественным концентрированием таких больных в отделениях гнойной хирургии, где общепринятым мнением, является то, что любые гнойно-некротичечекие поражения стоп у больных сахарным диабетом (имеется в виду уровень и глубина поражения тканей) являются показаниями к высоким ампутациям, как единственному способу спасения жизни больного.
Следует, однако, отметить, что первично выполненная ампутация на уровне верхней трети бедра, хотя и сопровождается малым процентом осложнений со стороны послеоперационной раны, увеличивает послеоперационную летальность до 40%. С другой стороны, снижение уровня ампутации напрямую коррелирует с уменьшением летальности не только в ближайшем, но и отсроченном послеоперационном периодах.
В связи с этим, в данном исследовании мы отступили от традиционного взгляда на проблему гнойно-некротических поражений нижних конечностей и попытались уменьшить число высоких ампутаций с применением дополнительных физических местных и системных методов воздействия, таких как ГБО, озонотерапия, плазменные потоки, как вариант комплексного лечения больных с синдромом диабетической стопы.
Язвы (поверхностные и глубокие) располагались, как правило, на подошвенной поверхности стопы в зонах наибольшего давления, а также в проекции сухожилий сгибателей пальцев. Изучение морфологии глубоких язв и свищей показало, что и те, и другие являются, как правило, внешним проявлением более глубокого деструктивного процесса, в который вовлечены сухожилия и кости.
Деструкция костной ткани имела место у 45% больных с деструктивной формой поражения. Лишь у 2 пациентов костная деструкция носила самостоятельный характер и не сопровождалась разрушением окружающих мягких тканей.
Поскольку тактические вопросы определения объема и вида операции определяются не столько степенью поражения кости, сколько состоянием окружающих тканей, нецелесообразно, на наш взгляд, выделять остеомиелит и остеоартрит костей и суставов стопы как отдельную морфологическую форму диабетической стопы.
В связи с этим более целесообразно в качестве морфологических форм деструктивной диабетической стопы выделять:
В нашем исследовании больным обеих групп (1- традиционное лечение и 2 - с применением дополнительных физических методов воздействия) с деструктивной формой диабетической стопы выполнялась некрэктомия, объем которой зависел от локализации и распространенности некроза, его морфологической формы. Чаще всего она представляла из себя определенный вид санационной операции.
В случае наличия язвы либо свища некрэктомия заключалась в иссечении некротизированных тканей с последующей ревизией образовавшейся раны. При локализации язвы в пределах кожи (поверхностная диабетическая язва) операция заканчивалась иссечением некротизированного участка дермы с оставлением открытой раны. При наличии глубокой язвы (свища) после иссечения некротизированной дермы и в случае предлежания ко дну язвы (раны) сухожилия (сухожилий) первого пальца, кожный разрез продлевался на подошвенную поверхность в продольном направлении. В том случае, если дном язвы (свища) являлась дистальная фаланга первого пальца, выполнялось ее удаление с резекцией.
При наличии некроза области 5 пальца выполнялась ампутация пальца с резекцией головки 5 плюсневой кости. При вскрытии флегмон тыльной поверхности стопы выполнялся продольный срединный либо боковой разрез кожи с последующей ревизией и (при необходимости) рассечением собственной фасции и иссечением сухожилий.
При флегмоне подошвенной поверхности стопы производился клюшкообразный разрез кожи с тяготением к внутренней поверхности стопы и направлением «клюшки» в район тарзального канала, то есть по ходу сухожилий сгибателей. Рассекался подошвенный апоневроз, иссекались все нежизнеспособные на момент операции ткани. При появлении новых очагов некроза выполнялись повторные некрэктомии. Таким образом, всем больным с деструктивными формами заболевания выполнялась операция, имевшая разный объем, но общее название - некрэктомия. Общее название подчеркивает цель операции -ликвидация очага деструкции посредством удаления омертвевших тканей. При этом, объем некрэктомии может значительно варьировать у разных больных.
При поверхностной язве некрэктомия заключалась в иссечении некротизированных краев и дна язвы, в то время как при гангрене пальцев удалялись некротизированные пальцы, резецировались плюсневые кости и иссекались сухожилия. Поскольку при любом варианте деструкции обязательным этапом является удаление мертвых тканей, мы считаем, что термин «некрэктомия» наиболее точно отражает сущность производимого вмешательства, независимо от локализации и объема удаляемых тканей.
Следствием некрэктомии (у ряда больных неоднократных) являлось образование раневых дефектов различной площади (в нашем исследовании от 5 до 100 см ) и с теми признаками раневого процесса, которые дали основание ввести термин «диабетическая рана».
Характерный внешний вид раны (вновь образующиеся очаги некроза на фоне неоднократных некрэктомии), дегенеративно-воспалительный тип цитограмм подтверждают правомочность такого определения. Изучение размеров ран в процессе лечения и цитологическое исследование раневых отпечатков показали, что на сроки очищения и заживления ран влияют не только размеры раны, но и ее форма.
Так, рапы на месте удаленных 2, 3, 4 пальцев, имеющие форму клина или трапеции, уменьшались в размерах со средней скоростью 6% в сутки, что достоверно более, чем в 4 раза быстрее, чем скорость уменьшения плоских ран (1,5% в сутки), образовавшихся на месте удаленного 1 пальца.
Местное воздействие на очаги деструкции у больных с СДС
После 2-недельного курса стандартного лечения (включающего в себя антибактериальную, дезинтексикационную, витаминотерапию) субъективное состояние пациентов 1 группы несколько улучшилось, однако достоверного изменения в большинстве исследуемых нами параметрах клинического анализа крови выявлено не было. Исключение составило количество палочкоядерных нейтрофилов, которое уменьшилось на 22,6% (р 0,05), хотя и не достигло нормальных значений.
Во второй группе была обнаружена более значимая динамика в исследуемых нами показателях. Количество лейкоцитов уменьшилось на 26% (р 0,05) в подгруппе А (ГБО в сочетании с местной обработкой гнойно-некротических участков плазменными потоками прибором «Плазон») и на 52% (р 0,05) в подгруппе Б (местная и системная озонотерапия также в сочетании с ГБО). Уровень палочкоядерных нейтрофилов снизился соответственно в 1,7 (р 0,05) и 2,9 раза (р 0,05), соответственно в подгруппах А и Б, а ЛИИ - в 1,6 (р 0,05) и 2,4 (р 0,05) раза. Подобное снижение явлений системной воспалительной реакции у пациентов 2 группы сопровождалось достоверным (р 0,05) повышением гемоглобина на 11% в подгруппе А и на 16% в подгруппе Б.
Таким образом, всем больным с деструктивными формами заболевания выполнялась операция, имевшая разный объем, но общее название - некрэктомия. Общее название подчеркивает цель операции -ликвидация очага деструкции посредством удаления омертвевших тканей. При этом объем некрэктомии может значительно варьировать у разных больных.
При поверхностной язве некрэктомия заключалась в иссечении некротизированных краев и дна язвы, в то время как при гангрене пальцев удалялись некротизированные пальцы, резецировались плюсневые кости и иссекались сухожилия. Поскольку при любом варианте деструкции обязательным этапом является удаление мертвых тканей, мы считаем, что термин «некрэктомия» наиболее точно отражает сущность производимого вмешательства, независимо от локализации и объема удаляемых тканей.
В процессе проведения органосохраняющего лечения у пациентов 2 группы необходимость в выполнении ампутации нижней конечности на уровне бедра возникла у 9 больных с деструктивными формами диабетической стопы. У всех больных, которым пришлось выполнить высокую ампутацию, были признаки нарушения магистрального кровотока и микроциркуляции. Они заключались в отсутствии пульсации подколенной, задней болыпеберцовой и артерии тыла стопы. Кроме этого имелись инструментальные признаки коллатерального кровотока на голени, с уровнем лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) от 0,5 до 0,7 и сатурацией тканей стопы в районе 68 - 84%.
Отсутствие динамики в течение раневого процесса отмечалась у 8 больных, и выражалось в образовании новых очагов некроза на фоне островков грануляционной ткани с соответствующей цитологической картиной. Отрицательная динамика в виде прогрессирования местного гнойного процесса и перехода его на область голеностопного сустава отмечалась в одном наблюдении. Кроме этого была выполнена одна высокая ампутация в отсроченные сроки после первой операции в связи с прогрессировавшем основного заболевания.
При анализе летальных исходов наблюдавшихся нами больных выявлено, что у всех умерших (3 пациента) были явления ишемии нижней конечности с признаками магистрального измененного и коллатерального кровотока (показатели ЛПИ были от 0,5 до 0,6).
Попытка органосохраняющего лечения в виде некрэктомии в объеме ампутации пальцев (2 больных) с последующим воздействием на рану (плазменные потоки, озонирование) сопровождались прогрессированием гнойно-некротического процесса с его переходом на голеностопный сустав у одного больного на фоне декомпенсации сахарного диабета.
Отказ от операции в связи с тяжелой сопутствующей патологией и длительное (до 12 недель) лечение на фоне неудаленного очага деструкции, послуясили причиной развития полиорганной недостаточности и смерти у 2 больных.
В 1 группе пациентов(получавших стандартную терапию) общее количество высоких ампутаций составило 75%, в то время как дистальных - всего 25%. Полученные нами результаты в целом не противоречат многочисленным литературным данным и отраясают общую тенденцию гнойной хирургии в выполнении первичных ампутаций нижних конечностей на уровне верхней трети бедра у больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими поражениями стопы.
Во второй группе больных (получавших помимо стандартной терапии дополнительные методы системного и локального физического воздействия) количество высоких ампутаций составило всего 14,3%, в то время как общее число дистальных - 85,7%.
Такая заметная разница между пациентами 1 и 2 групп, несомненно, обусловлена использованием в последней дополнительных методов системного и локального лечения (ГБО, озонирование, плазменные потоки). На наш взгляд огромное значение имеет не только местное воздействие на послеоперационную рану, но и предоперационная подготовка, позволяющая корригировать изменения различных звеньев гомеостаза.
Как показало наше исследование, при традиционном лечении длительность эпителизации раны после ее хирургической обработки составила от 9 до 14 дней, в то время как при применении дополнительных физических методов воздействия -6-9 суток. Лихорадочный период и нормализация формулы крови также были, в среднем, в два раза меньше при предложенной нами комплексной терапии. Это реализовалось в сокращении продолжительности пребывания пациентов в стационаре после хирургического вмешательства до 10-12 суток в отличие от стандартного лечения, где этот период составил от 14 до 20 дней. Подобное уменьшение койко-дня способствовало значительному снижению общей стоимости лечения этой тяжелой патологии.
