Введение к работе
Актуальность исследования. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одним из наиболее распространенных ургентных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Частота встречаемости данной патологии составляет от 8% до 20% взрослого населения планеты (Луцевич Э.В. и соавт., 2000; Галлингер Ю.И. и соавт., 2006). Вопросы диагностики и лечения ЖКБ остаются до конца нерешёнными и продолжают по-прежнему привлекать внимание многих исследователей (Дадвани С.А. и соавт., 2000; Балалыкин А.С. и соавт., 2007; Giger U. et al., 2005, Junghans Т. et al., 2006). Рост заболеваемости ЖКБ характеризуется «омоложением» и увеличением ее осложненных форм. Среди осложнений одно из ведущих мест занимает холедохолитиаз, встречаемость которого колеблется от 8,1 до 46% больных (Ермаков Е.А. и соавт., 2003; Кригер А.Г. и соавт., 2006; Рутенбург Г.М. и соавт., 2008; Paganini A.M., 1998; Lein-Ray Mo, 2002). Частота развития желтухи на почве обтурации желчных протоков камнями составляет 30 - 80% (Майстренко Н.А. и соавт., 2000; Гальперин Э.И., 2006; Жерлов Г.К. и соавт., 2007). Данное осложнение является ведущим фактором, определяющим тяжесть состояния больных, требующим неотложной декомпрессии желчевыводящих протоков. Традиционные хирургические вмешательства, выполняемые на высоте желтухи и печеночной недостаточности, сопровождаются тяжелыми осложнениями и высокой летальностью, которая на высоте желтухи составляет от 7,2 до 45% (Шаповальянц С.Г. 2005; Галлингер Ю.И. и соавт., 2006; Кононенко С.Н. и соавт., 2010). Учитывая данную ситуацию, в клиническую практику внедрены современные высокотехнологичные миниинвазивные методы хирургического лечения, которые привели к значительному улучшению результатов хирургического лечения (Балалыкин А.С. и соавт., 2004; Лищенко А.Н., Ермаков Е.А., 2006; Прудков М.И., 2007; Хворостов Е.Д. и соавт., 2011). Однако, в настоящее время, среди авторов отсутствует единство мнений относительно оптимальной тактики лечения больных с данной патологией, отсутствует четко сформулированная схема использования различных методов разрешения желтухи в зависимости от тяжести состояния пациента (Затевахин И.И. и соавт., 2000; Шевченко Ю.Л. и соавт., 2008; Поташев Л.В. и соавт., 2010; Hawasli A. et al., 2000). Актуальность данной проблемы послужила основанием для настоящего исследования.
Цель работы. Улучшение результатов хирургического лечения больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой, путем применения усовершенствованной лечебной тактики на основе интегральной оценки тяжести состояния больных и внедрения эндоскопических и миниинвазивных операций.
Задачи исследования:
-
Проанализировать результаты лечения больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой, за период 1997 - 2003 г.г.
-
Адаптировать метод интегральной оценки тяжести состояния для больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой.
-
Усовершенствовать лечебно-диагностическую тактику для больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой, положив в основу метод интегральной оценки тяжести состояния
-
Внедрить различные методы разрешения желтухи и коррекции холедохолитиаза, а также миниинвазивные хирургические операции в зависимости от категории тяжести состояния больных.
-
Изучить и сравнить ближайшие результаты применения усовершенствованной лечебно-диагностической тактики у больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой.
Научная новизна. Унифицирована и адаптирована карта оценки тяжести состояния больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой. Выделены четыре категории тяжести состояния больных, для каждой из которых спрогнозированы возможный исход хирургического лечения, частота послеоперационных осложнений и летальность.
На основании новых критериев разработан усовершенствованный алгоритм эндоскопической диагностики и коррекции холедохолитиаза и механической желтухи, с учетом категории тяжести состояния больного.
Разработан рациональный выбор миниинвазивных методов оперативного лечения при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом и механической желтухой, с учетом прогноза исхода операции.
Практическая значимость работы. Балльная оценка тяжести состояния больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой, позволяет избирательно подойти к построению программы хирургического лечения, а также удобна для практического применения в любом хирургическом стационаре.
Усовершенствованная лечебно-диагностическая тактика лечения больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой, на основе прогнозирования исходов операции позволяет в первые часы пребывания больного в стационаре определить сроки подготовки пациента к операции и дифференцированно выбрать метод эндоскопического либо миниинвазивного хирургического вмешательства, что в конечном итоге позволяет достичь качественных результатов хирургического лечения.
Новые тактические подходы в лечении больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой, значительно сокращают сроки пребывания больного в стационаре.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Использование усовершенствованной балльной оценки тяжести состояния больных позволяет прогнозировать и выбрать наиболее оптимальный способ декомпрессии желчных протоков и избирательно подходить к построению программы хирургического лечения.
-
Диагностические и лечебные эндоскопические вмешательства на внепеченочных желчных протоках у пациентов являются одновременно высокоэффективными методами предоперационной подготовки больных для последующей операции.
-
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) и литоэкстракция (ЛЭ) и микрохолецистостомия под УЗИ-контролем показаны в качестве начального этапа лечения у больных с выраженной желтухой и при наличии тяжелой сопутствующей патологии, как альтернатива открытой хирургической операции.
-
Выполнение лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) либо холецистэктомии из минидоступа (ХЭМД) с учетом прогноза исхода операции позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений, снизить летальность и сократить сроки пребывания пациентов в стационаре.
Внедрение результатов в практику. Материалы диссертационного исследования и практические рекомендации используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии и внедрены в лечебную практику Республиканской больницы №2 - Центра экстренной медицинской помощи г. Якутска Республики Саха (Якутия).
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодной научно-практической конференции Медицинского института Якутского государственного университета имени М.К. Аммосова (2003, 2004); III, IV, VI республиканской научно-практической конференции хирургов «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи» (Якутск, 2003, 2005, 2008); X Российско - Японском международном медицинском симпозиуме (Якутск, 2003; Niigata, Japan 2004; Красноярск, 2005); совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной, факультетской и общей хирургии Медицинского института Северо-Восточного федерального университета имени М.К. Аммосова (Якутск, 2010).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 22 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 45 таблицами, 8 рисунками. Библиографический указатель содержит 272 источников, из них 166 отечественных и 106 зарубежных авторов.
