Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой (обзор литературы) 9
1.1. Хирургическая тактика 9
1.2. Значение интраоперационной холангиографии в выявлении холедохолитиаза 26
CLASS Глава 2. Общая характеристика материала и методы исследования 2 CLASS 9
2.1. Распределение клинического материала 29
2.2. Методы исследования 39
Глава 3. Традиционное хирургическое лечение больных пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой 40
3.1. Виды и объемы хирургических вмешательств 40
3.2. Интраоперационная и послеоперационная рентгеновская диагностика холедохолитиаза 42
3.3. Лабораторные и биохимические показатели крови больных в предоперационном и послеоперационном периодах 45
3.4. Результаты лечения 48
3.5. Выводы 51
Глава 4. Разработанное хирургическое лечение больных пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой 53
4.1. Виды и объемы хирургических вмешательств 53
4.2. Интраоперационная и послеоперационная рентгеновская диагностика холедохолитиаза 60
4.3. Лабораторные и биохимические показатели крови больных в предоперационном и послеоперационном периодах 63
4.4. Результаты лечения 66
4.5. Выводы 68
Заключение 71
Общие выводы 80
Рекомендации для практики 82
Библиографический список использованной литературы 84
- Значение интраоперационной холангиографии в выявлении холедохолитиаза
- Интраоперационная и послеоперационная рентгеновская диагностика холедохолитиаза
- Интраоперационная и послеоперационная рентгеновская диагностика холедохолитиаза
- Лабораторные и биохимические показатели крови больных в предоперационном и послеоперационном периодах
Введение к работе
Актуальность проблемы. Как известно, желчнокаменная болезнь является одним из наиболее распространенных заболеваний на нашей планете. По сведениям National Institutes of Healt нею болеют около 10,0-15,0% населения промышленно развитых стран (Bhasin et al., 2002). У 5-20,0% из них развивается холедохолитиаз, который приводит к возникновению механической желтухи (Н.А.Майстренко, В.В.Стукалов, 2000; Saito et al., 2000). В настоящее время около 60,0% больных, госпитализированных в хирургические стационары по поводу острого холецистита, являются лицами пожилого и старческого возраста (В.К.Гостищев и соавт., 2003; Larckin, Huibregtse, 2001). При этом количество пациентов с данной патологией с каждым годом увеличивается. По данным ВОЗ у каждого четвертого жителя нашей планеты в возрасте от 60 до 70 лет обнаруживаются камни во внепеченочных желчных протоках, а после 70 лет - у каждого третьего из них (Г.С.Рыбаков и соавт., 2004).
Лечение этого контингента больных остается одной из сложных проблем неотложной хирургии. Длительное и малосимптомное течение заболевания, поздняя обращаемость этих пациентов за медицинской помощью приводят к развитию осложнений со стороны желчевыводящих путей, в первую очередь к холедохолитиазу. Одновременное наличие изменений в органах и системах организма в связи с возрастом и сопутствующими заболеваниями, эндотоксикоза из-за нарушенного пассажа желчи, явлений печеночной недостаточности и холангита относят этих лиц к категории больных с высоким риском неблагоприятного исхода хирургического лечения (В.Н.Чернов, И.В.Суздальцев, 2002; De Palma et al, 1999; Wilcox, Monkemuller, 2001). Действительно, при традиционном лечении летальность среди данного контингента пациентов достигает 17,8-38,4% (Ю.Н. Саморуков и соавт., 2004; Г.С.Рыбаков и соавт., 2004). В связи с этим на современном этапе развития хирургии для лечения больных пожилого и
старческого возраста стали применять малоинвазивные технологии (А.С.Ермолов и соавт., 2004). Эти технологии весьма разнообразны и многовариантны. Однако хирургическая тактика применения их каждой в отдельности или в комбинации исследованы недостаточно. В связи с этим необходимость разработки рациональных тактических подходов и технических решений, позволяющие с наименьшей инвазивностью выполнять хирургическое лечение, стала насущной проблемой настоящего времени.
Таким образом, неудовлетворенность результатами хирургического лечения больньж пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, ставят проблему повышения эффективности их лечения в разряд актуальных и нуждаются в дальнейших научных изысканиях.
Цель и задачи исследования.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой.
Задачи исследования:
-
Разработать рациональную хирургическую тактику малоинвазивного лечения данной категории пациентов.
-
Предложить малоинвазивный способ восстановления проходимости общего желчного протока при холедохолитиазе.
-
Определить значение интраоперационной холангиографии и послеоперационной фистулографии в диагностике холедохолитиаза у данного континента больных.
Научная новизна.
1. Разработана тактика малоинвазивного поэтапного хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста, позволяющая
5 осуществлять дифференцированный подход к применению различных вариантов сочетания малоинвазивных технологий или малоинвазивных технологий и традиционного лечения.
2. Предложен малоинвазивный способ лечения холедохолитиаза
(положительное решение Федерального института промышленной
собственности от 21 января 2005 г. по заявке № 2004121509/14),
обеспечивающий восстановление проходимости общего желчного протока
при трудно удаляемых желчных камнях.
3. Показано значение интраоперационной холангиографии и
послеоперационной фистулохолангиографии в диагностике
холедохолитиаза у лиц пожилого и старческого возраста с
механической желтухой калькулезной этиологии.
Практическая значимость.
-
Разработана хирургическая тактика лечения пациентов пожилого и старческого возраста, позволяющая поэтапно выполнять оптимальные по инвазивности хирургические вмешательства.
-
Малоинвазивный способ лечения холедохолитиаза, обеспечивающий восстановление проходимости общего желчного протока путем растворения в нем желчных камней.
-
Получены сведения о диагностической ценности интраоперационной холангиографии и послеоперационной фистулохолангиографии, которые необходимо учитывать при проведении хирургического лечения лиц пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой.
Научные положения, выносимые на защиту:
1. Предложена хирургическая тактика поэтапного малоинвазивного лечения больных пожилого и старческого возраста с острым
калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, позволяющая осуществлять выбор адекватного по инвазивности сочетания хирургических технологий. 2. Разработан малоинвазивный способ лечения холедохолитиаза, который расширяет возможности восстановления проходимости общего желчного протока при трудно удаляемых его камнях.
Использование основных положений работы. Основные положения диссертационной работы используются в практической деятельности отделения хирургии МЛПУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи № 2» и МЛПУЗ «Городская больница № 1» г. Ростова-на-Дону. Результаты диссертационной работы применяются как дополнение в лекционном курсе и на практических занятиях студентов 4-5 курсов, врачей-интернов и слушателей факультета повышения квалификации и постдипломной специализации в Ростовском государственном медицинском университете.
Публикации работы и ее апробация. По теме диссертации опубликовано 8 статей, из них 6 - в центральной печати и 2 - в местной. При выполнении диссертации разработана и подана 1 заявка на изобретение, на которую получено положительное решение Федерального института промышленной собственности. Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции врачей «Успенские чтения» (Тверь, 2003), на IY Научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2004), на Ш конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2004).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методической главы, двух глав собственных исследований, заключения, общих выводов, рекомендаций для практики и библиографического списка
7 использованной литературы. Она содержит 27 таблиц и 5 рисунков. Библиографический список использованной литературы включает 325 источников, в том числе 169 на русском языке и 156 на иностранных языках.
Значение интраоперационной холангиографии в выявлении холедохолитиаза
Наиболее распространенным методом верификации наличия или отсутствия камней в желчном протоке во время операции является интраоперационная холангиография (ИОХГ). Она широко используется повсеместно. Впервые ее внедрил в клиническую практику P.L. Mirizzi в 1937 г. (Н.А.Майстренко, В.В.Стукалов, 2000).
По сведениям В.В.Стукалова (1998), Perissat et al. (1994), Moreaux (1995), Simejne et al. (1997) это исследование дает довольно объективную картину функциональных и органических изменений внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков и позволяет адекватно закончить хирургическое вмешательство. Практическое использование ИОХГ обеспечило значительное уменьшение числа наблюдений резидуальных камней холедоха после операции холецистэктомии. При этом нормальный диаметр холедоха по данным ИОХГ считают 0,7-0,9 см (И.А.Нечай, 1993; Diez Cascon et al., 1993; Low, 1997).
Техническое исполнение ее возможно у 90-97,5 % больных, как при открытых операциях, так и при лапароскопических хирургических вмешательствах (Hunter, 1992; Collet, 1994; Carroll et al., 1996). При этом разрешающая способность ИОХГ довольно высока. Только в 0,7-10,0 % наблюдений отмечается ложнонегативные результаты данного исследования (Э.И.Гальперин, Ю.М.Дедерер, 1987; Perissat et al., 1994; Millat et al., 1997). В их происхождении имеют такие моменты как нарушение техники проведения данной манипуляции, особенности расположения конкрементов, ошибочная трактовка рентгенограмм, многократные попытки извлечения камней из холедоха с повторными введениями и удалениями дренажной трубки (С.Б Шейко., 1998).
Как сообщают А.Л.Андреев и соавт. (1996), В.П.Стрекаловский и соавт. (1996), Eldar et al. (1997), Ladocsi et al. (1997), Santambrogio et al. (1997) четкое исполнение методики ИОХГ, особено в комбинации с другими интраоперационными способами диагностики (УЗИ, рентгенотелевизионная холангиоскопия, эндоскопическая холедохоскопия и другие) позволяют уменьшить количество ошибочных заключений и, тем самым, определить тактические действия по санации желчных путей.
Показаниями к ИОХГ являются (А.Л.Андреев и соавт., 1997; А.Е.Борисов и соавт., 2003; Ferzli et al., 1994; Hammarstrom et al., 1997): 1 - наличие желтухи в анамнезе или в момент операции; 2 - присутствие мелких камней в желчном пузыре при широком пузырном протоке; 3 - утолщение стенок общего желчного протока; 4 - расширение холедоха до 1,5 см и более; 5 - сложности в распознавании элементов гепатодуоденальной связки; 6 - подозрение на аномалию желчевьгеодящих путей; 7 - неудачные попытки выполнения ЭРХПГ.
Как сообщают Н.А.Майстренко и соавт. (2000) при техническом исполнении ИОХГ весьма важно использовать небольшие концентрации (23-30%) растворы таких йодосодержащих контрастных веществ, как уротраст, тразограф, верографин и другие) и обязательно заполнять этими контрастными веществами трубки, вводимые в просвет холедоха (для предупреждения аэробилии). Во время лапароскопической ИОХГ используют катетер диаметром 0,8 мм, вводимый в просвет холедоха через пузырный проток или более сложное проведение его через культю пузырного протока. При лапароскопических операциях использование ИОХГ особенно показано, так как во время этих операций имеются сложности для ревизии холедоха. Кроме того, ряд хирургов (Flovers et al., 1992; Stacker, 1995; Pickuth, Leutloff, 1995) отмечают, что за счет вьшолнения ИОХГ удалось уменьшить число дооперационньтх ЭРХПГ, более опасных для больных.
Lillemoe et al. (1992), Lorimer, Fairfuh-Smith (1996) указывают, что ИОХГ позволила выявить бессимптомные камни в общем желчном протоке, а также конкременты в случаях наличия не расширенных внепеченочных желчных протоках. Это определило операционную тактику и предупредило возможность оставления камней в желчных протоках.
В.В.Стукалов (1999), Berci et al. (1991), Hashmonai, Kopelman (1995) отмечают важное значение ИОХГ для диагностики аномалий развития желчных протоков, а также их интраоперационных повреждений, что весьма важно для окончания операции и предупреждения негативных результатов лечения. Вместе с тем, ряд ученых (Lorimer, Fairfuh-Smith, 1996) не разделяют эти взгляды.
Таким образом, анализ медицинской литературы показывает, что ИОХГ является весьма доступным и информативным способом интраоперационной диагностики холедохолитиаза только в случаях правильного исполнения технологии исследования. Однако, метод может давать как ложнонегативные, так и ложнопозитивные результаты. Поэтому целесообразно использовать его в комбинации с другими интраоперационными способами обследования внепеченочных желчных протоков. В связи с этим необходимы дальнейшие исследования по совершенствованию данного метода интраоперационной диагностики холедохолитиаза.
Интраоперационная и послеоперационная рентгеновская диагностика холедохолитиаза
Из таблицы 6 видно, что основным видом хирургического вмешательства была открытая холецистэктомия, холедохолитотомия с ИОХГ или холедохоскопией, наружным дренированием холедоха и дренированием подпеченочного пространства (23 операции). По существу этот же вид операции выполняли при распространенном перитоните (3 операции), дополняя его санацией (промыванием) брюшной полости и ее дренированием. Однако доступ был срединный и для сокращения длительности операции ограничивались наружным дренированием холедоха, откладывая рентгеновское обследование внепеченочных желчных ходов на послеоперационный период. В случаях ущемления камней в БДС производили трансдуоденальную папиллосфинктеротомию с наружным дренированием холедоха по Холстеду-Пиковскому (у 4 чел.).
К числу малоинвазивных операций следует отнести 8 холецистостомий, выполненных под местной анестезией у лиц старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Приводим одно из наблюдений.
Б-ная Л-о, 81 г., (и.б. № 1642/128) поступила в отделение хирургии МЛПУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи № 2» г. Ростова-на-Дону с жалобами на сильные боли в правом подреберье, тошноту, многократную рвоту, горечь во рту, появление желтухи. Болеет 4 дня. В течение последних 3 лет отмечала периодические боли в правом подреберье. За медицинской помощью не обращалась. Четыре года назад перенесла инфаркт миокарда. При осмотре общее состояние больной тяжелое. Повышенного питания. Кожа и видимые слизистые желтушны. На нижних конечностях отеки до уровня верхней трети бедер. Пульс 88 в 1 минуту аритмичный. Артериальное давление 120/90 мм рт. ст., Дыханий в 1 минуту 21. В легких сухие свистящие хрипы. При пальпации живота печень увеличена на 4 см, пальпируется резко болезненный увеличенный желчный пузырь. При ультразвуковом исследовании отмечено увеличение размеров печени, желчный пузырь с утолщенными стенками, в просвете множественные эхопозитивные тени, холедох расширен до 1,0 см, виден
фрагментарно. В крови отмечается лейкоцитоз (11,4 10/л), с нейтрофильным сдвигом (75,0%) лейкоцитарной формулы крови влево. Общий билирубин крови 113,80 мкмоль/л, прямой- 67,80 мкмоль/л. Выраженные признаки интоксикации. С учетом клинической картины острого калькулезного холецистита с выраженной механической желтухой, тяжести сопутствующей патологии сердца решено выполнить холецистостомию под местным обезболиванием, что и было сделано на вторые сутки после госпитализации. После операции состояние больной значительно улучшилось, живот стал спокойным, по дренажу из желчного пузыря выделялось около 1,2 л желчи в сутки. Назначен прием желчи внутрь с пищей. Через 10 суток после операции больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии.
Из данного примера видно, что малоинвазивное хирургическое вмешательство позволило облегчить состояние больной и получить благоприятный исход лечения.
В 2 случаях в связи с возникшими осложнениями в сердечной деятельности во время операции ее закончили наружным дренированием холедоха без выполнения ИОХГ. Всего экстренных операций было 3, срочных - 8, отсроченных -35.
Интраоперацнонная диагностика холедохолитиаза. Для ее осуществления выполняли ИОХГ. В рассматриваемой группе пациентов ИОХГ была произведена у 32 чел. У остальных больных интраоперационное обследование холедоха осуществляли следующими способами: холедохоскопия - у 2 чел., холецистохолангиография - у 8 чел., у остальных только пальпаторно и инструментально (проходимость зонда диаметром не менее 3 мм в ДПК). Результаты ИОХГ представлены в таблице 7.
Из сведений, изложенных в таблице 7, следует, что расширение диаметра холедоха выявлено у 30 пациентов. При этом диаметр его от 0,9 до 1,2 см выявлен у 13 чел., от 1,3 до 1,6 см - у 8 больных, от 1,6 до 2,0 см — в 6 случаях, от 2,1 до 3,0 см - в 3 наблюдениях.
Дефекты наполнения в просвете холедоха обнаружены у 21 пациента. Свободное поступление контрастного вещества в ДПК было у 22 больных, затрудненное прохождение - в 6 случаях и в 6 наблюдениях контрастное вещество вообще не поступало в ДПК.
Послеоперационная диагностика холеохолнтиаза. Она осуществлялась путем фистулохолангиографии через дренажную трубку холедоха и была обязательной в случаях наружного дренирования общего желчного протока. Ее выполняли накануне извлечения дренажной трубки из холедоха. Всего тшсим образом было обследовано 29 больных. Сведения, полученные во время послеоперационной холангиографии изложены в таблице 8.
Из таблицы 8 видно, что чаще всего холедох был диаметром от 0,9 до 1,2 см (14 чел.) и от 1,3 до 1,5 см (13 чел.). При этом в 1 случае выявлен резидуальный камень в холедохе. Свободное поступление контрастного вещества в ДПК обнаружено в 27 случаях. Затрудненное прохождение контрастного вещества в ДПК имело место у 2 чел., имеющих сужение БДС. Все эти рентгенологические находки соответствовали хирургической тактики одномоментного выполнения хирургического пособия у данного контингента больных. 3.3. Лабораторные и биохимические изменения в крови больных в предоперационном и послеоперационном периодах
Исследование лабораторных и биохимических показателей в крови больных имело важное значение для оценки их состояния в предоперационном и послеоперационном периодах.
Изменения со стороны лейкоцитарной формулы крови. Исследование количества лейкоцитов и сдвигов в лейкоцитарной формуле крови проведены всем пациентам в динамике предоперационного и послеоперационного лечения. Результаты этих исследований представлены в таблице 9.
Как следует из сведений, изложенных в таблице 9, видно, что количество лейкоцитов было повышенным накануне операции в раннем послеоперационном периоде (на 3-й сутки - 14,21±0,76 109/л). К периоду выписки пациентов из стационара явления лейкоцитоза проходили. В лейкоцитарной формуле крови отмечалось выраженные воспалительные изменения как в предоперационном периоде, так и в раннем послеоперационном периоде. Так, к 3-м суткам после операции число палочкоядерных нейтрофилов достигало 13,63±1,02%, сегментоядерных нейтрофилов - 76,35± 1,30%. Эти сдвиги нормализовались к моменту окончания стационарного лечения. Содержание лимфоцитов было сниженным накануне операции и еще более уменьшалось в раннем послеоперационном периоде (к 3-му дню достигало значений 7,18±0,47%), но восстанавливалось до нормы к периоду выписки больных на амбулаторное лечение. Количество моноцитов понижалось в раннем послеоперационном периоде (на 3-й сутки было 2,84±0,68%). Оно нормализовалось к 5-6-му дню после операции и сохранялось на этом уровне до конца стационарного лечения.
Интраоперационная и послеоперационная рентгеновская диагностика холедохолитиаза
Трехэтапное лечение проведено в 2-х вариантах: 1 - первым этапом выполнение ЭПСТ, ЭРПХГ, НБД, вторым этапом - литоэкстракция и ЭРПХГ, третьим этапом - третьим этапом ЛСХЭ с дренированием подпеченочного пространства (у 4 чел.); 2 - первым этапом выполнение -ЛСХЭ или ХЭ через мини-доступ с наружным дренированием холедоха, ИОХГ и дренированием подпеченочного пространства, вторым этапом -ЭПСТ, третьим - проведение камнерастворяющей терапии (у 7 чел.). Этот вариант хирургического лечения был разработан на основе созданного изобретения по растворению камней в общем желчном протоке. Приводим одно из наблюдений.
Б-ной Б-в, 71 г. (и.б. № 295/129) поступил в отделение хирургии МЛПУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи № 2» г. Ростова-на-Дону по поводу острого калькулезного холецистита, механической желтухи. У больного отмечаются сильные боли в правом подреберье, тошнота, многократня рвота с примесью желчи, желтушная окраска кожи и слизистых. Обіций билирубин крови - 79,20 мкмоль/л, прямой билирубин - 47,91 мкмоль/л, непрямой - 31,29 мкмоль/л. После предоперационной подготовки и дообследования на следующий день выполнена операция ЛСХЭ с наружным дренированием холедоха и ИОХГ в качестве первого этапа хирургического лечения. На интраоперационной хонангиограмме выявлены множественные камни общего желчного протока, контрастное вещество поступало в ДНК малыми порциями. Спустя 7 дней после этой операции пациенту выполнена фистулография (рис. 5), на которой обнаружена группа камней в терминальном отделе общего желчного протока, расширение его диаметра зоне локализации камней до 2,5 см. Произведена ЭПСТ с попыткой удаления камней. Извлечено 3 камня размером 1,2x0,9 см. Однако наибольшего размера камень удалить не удалось. Решено прекратить дальнейшие попытки извлечения камня для предупреждения дальнейшей травматизации слизистой общего желчного протока и возможного развития Рис. 5. Фистулограмма б-ного К-ва (и.б. № 295/129).
(Стрелками указаны множественные камни в просвете холедоха). послеоперационного панкреатита. Спустя 3 дня после ЭПСТ начата камнерастворяющая терапия через дренажную трубку холедоха. Сеансы проводили ежедневно по 12 часов в течение 9 суток. Во время последнего сеанса больной вдруг почувствовал боль в эпигастрии и правом подреберье с резким ее прекращением. Это расценено как момент отхождения фрагментов камня. Осуществлена проба на проходимость холедоха путем введения в его просвет теплого (37,0 С) 0,25% раствора новокаина - отмечено свободное его поступление без болевых ощущений. При фистулохолангиографии контрастное вещество обнаружено в ДПК, в просвете холедоха оно не задерживается. Следовательно, проходимость холедоха восстановлена.
Данный пример показывает возможность восстановления проходимости общего желчного протока малоинвазивным способом (путем камнерастворяющей терапии) на третьем этапе лечения.
У 2 пациентов с крайне тяжелыми сопутствующими заболеваниями хирургическое пособие произведено в 1 этап - ЭПСТ с удалением камней из холедоха. Четверо больных, оперированных по поводу распространенного перитонита, хирургическое лечение было вынужденно одноэтапным, поскольку после первого этапа все пациента умерли от продолжающегося перитонита.
Для интраоперационной и прослеоперационной рентгеновской диагностики использовали ИОХГ, ЭРПХГ и послеоперационную фистулохолангиографию.
Интраоперационная холангиография. Данное исследование выполнено у 44 пациентов. У 22 больных ее не делали по разным причинам, среди которых у 4 чел. была необходимость быстрого окончания операции в связи с угрожающим состоянием пациентов во время операции, у 8 больных выполнение холедохоскопии, в остальных случаях - проведение ЭРПХГ. Результаты ИОХГ представлены в таблице 17. Как следует из сведений, изложенных в таблице 17, размеры диаметра холедоха были различными. Наиболее часто выявлялось расширение его диаметра от 0,9 до 1,2 см (16 чел.), от1,3 до 1,5 см (10 чел.) и от 1,6 до 2,0 см (9 чел.). Дефект наполнения в просвете холедоха обнаружен у 28 больных, сужение БДС - в 3 случаях, т.е. всего в 70,4% наблюдений. Проходимость контрастного вещества в ДПК была свободной у 29 пациентов, затрудненной - в 9 наблюдениях. Отсутствовала проходимость БДС у 6 больных. Послеоперационная фистулохолангиография. В данной группе больных она выполнена у 53 чел. Остальным пациентам ее не делали в связи с проведением ЭРПХГ, отсутствием наружного дренирования холедоха или летального исхода больных в раннем послеоперационном периоде. 62 Результаты послеоперационной фистулохолангиографии представлены в таблице .
Лабораторные и биохимические показатели крови больных в предоперационном и послеоперационном периодах
Сдвиги в исследуемых показателях служили для оценки состояния больных в предоперационном и послеоперационном периодах
Изменения со стороны лейкоцитарной формулы крови. Результаты исследования количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы крови изложены в таблице 19. Из таблицы 19 видно , что число лейкоцитов в крови больных было повышенным до операции и в первые 3 суток после нее (12,25±0,86 109/л и 12,85±0,85 109/л, соответственно). К 5-6 суткам послеоперационного периода происходила нормализация данного показателя, которая сохранялась до конца стационарного лечения. Нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы крови имел место как до операции, так и после нее. Однако наиболее выраженным было увеличение количества палоякоядерных нейтрофилов накануне операции и в первые 3 дня после нее (14,36±1,28% и 12,54±0,94%, соответственно). К окончанию срока стационарного лечения процентное содержание палочкоядерных нейтрофилов нормализовалось. Количественный сдвиг сегментоядерных нейтрофилов изменялся идентично палочкоядерным нейтрофилам. Количество лимфоцитов наиболее значительно снижалось к 3-му дню после операции (8,07±0,65%). В процессе дальнейшего послеоперационного лечения наблюдалось восстановление их количества до нормальных значений. Содержание моноцитов существенных изменений в динамике лечения больных не претерпевало.
Уровень билирубина крови. Наличие механической желтухи отмечено у всех больных данной группы. Выраженность ее была разной. Средние показатели общего билирубина и его фракций изложены в таблице 20.
Из таблицы 20 следует, что уровни общего билирубина и его фракций были высокими до операции (общий - 100,80±6,93 мкмоль/л; прямой -53,38±3,34 мкмоль/л; непрямой - 47,42±2,67 мкмоль/л). В динамике послеоперационного лечения наблюдалось снижение их содержания в крови больных. Однако к моменту выписки их из стационара концентрация общего билирубина и его фракций не достигала нормы. Кроме того, происходило изменение соотношения фракций билирубина, которое выражалось в более низком содержании непрямого билирубина во все сроки исследования.
Содержание аланннаминотрансаминазы, аспартатаминотрансамина зы и амилазы крови. Исследования содержания аланиновой и аспарагинои трансаминазы, а также амилазы крови осуществлено у всех больных. Результаты этих исследований изложены в таблице 21.
Из таблицы 21 видно, что уровень АЛТ был повышенным в предоперационном периоде (0,96±0,08 мкмоль/л/ч), а после ее выполнения имело место постепенное снижение ее содержания, которое достигало нормальной величины (0,54±0,03 мкмоль/л/ч) к окончанию стационарного лечения. Концентрация ACT была повышенной только до операции. После нее уровень ACT нормализовался к 3-му дню послеоперационного лечения (0,42±0,04 мкмоль/л/ч) и сохранялся таким до выписки пациентов из стационара. Содержание амилазы в крови больных было в пределах нормы в течении всего стационарного лечения.
Показатели обмена веществ. Об изменениях в обмене веществ судили по содержанию в крови больных общих белков, мочевины, креатинина, электролитов калия и натрия. В таблице 22 показаны результаты этих исследований.
Как видно из сведений, изложенных в таблице 22, колебания всех показателей обмена веществ в крови больных не выходили за пределы нормальных значений.
Оценку результатов лечения больных осуществляли по тем же критериям, что и пациентов, получавших традиционное лечение. Учитывали число послеоперационных осложнений и летальность (таблица 23).
Сведения, изложенные в таблице 23, показывают, послеоперационные осложнения развились у 16 больных (24,2%), в 4 случаях (6,0%) они закончились летальными исходами. Все летальные исходы наступили после экстренных операций, выполненных по поводу распространенного желчного перитонита. Следует отметить, что в связи с применением малоинвазивных технологий отмечались спецефические для этих операций послеоперационные осложнения - кровотечения из БДС (у 2 чел.) и послеоперационные панкреатиты (2 наблюдения). Во всех этих случаях удалось справиться с осложнениями консервативными мерами. Из осложнений, не связанных с операционной раной следует отметить 3 наблюдения тромбофлебита нижних конечностей и 5 случаев пневмонии, которые закончились выздоровлением больных.
Сроки восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника.
Моторно-эвакуаторная функция кишечника восстанавливалась в определенные сроки после операции. Это зависело от многих факторов, в том числе от тяжести воспалительно-деструктивного процесса в желчном пузыре, инвазивности операции, развития послеоперационных осложнений. Клинические признаки наблюдений за восстановлением моторно-эвакуаторной функции кишечника представлены в таблице 24.
Из таблицы 24 видно, что перистальтика кишечника определялась у больных уже на вторые сутки после операции, Отхождение газов наблюдалось на 3-й день, самостоятельный стул на 7-е сутки послеоперационного периода (6,41±0,83 день).
