Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 11
1.1 Проблема острого холецистита в
I гериатрической хирургии 11
1.2 Особенности оперативного лечения острого холецистита у пациентов пожилого старческого возраста 15
1.3 Причины неблагоприятных результатов малоинвазивных способов холецистэктомии 20
ГЛАВА 2 Общая характеристика клинических наблюдений 33
2.1 Характеристика больных 33
2.2 Показания к холецистэктомии из минидоступа 43
2.3 Частота и причины конверсии при малоинвазивных способах холецистэктомии 48
ГЛАВА 3 Пути совершенствования холецистэктомии из минидоступа 53
3.1 Особенности минидоступа по Прудкову М.И. и модифицированного косопеременного доступа 53
3.2 Сравнительная оценка характеристик предлагаемого операционного доступа 56
3.3 Методика холецистэктомии из модифицированного минидоступа 61
3.4 Лабораторные и инструментальные методы исследования 64
Глава 4 Сравнительная оценка травматичности лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа по уровню "стресс-гормонов" 67
4.1 Сравнительная оценка уровня кортизола в сыворотке крови при малоинвазивных операциях 70
4.2 Сравнительная оценка уровня пролактина в сыворотке крови при малоинвазивных операциях 72
Заключение 75
Выводы 81
Практические рекомендации 82
писок используемой литературы 84
- Особенности оперативного лечения острого холецистита у пациентов пожилого старческого возраста
- Частота и причины конверсии при малоинвазивных способах холецистэктомии
- Особенности минидоступа по Прудкову М.И. и модифицированного косопеременного доступа
- Сравнительная оценка уровня кортизола в сыворотке крови при малоинвазивных операциях
Введение к работе
Актуальность проблемы желчнокаменной болезни определяется не только ее широкой распространенностью, но и необходимостью дальнейшего улучшения результатов лечения, особенно среди лиц старших возрастных групп. Это обусловлено тем, что острый холецистит чаще всего встречается у людей старше 50 лет, при этом больные пожилого (60-74 лет) и старческого (75-89 лет) возраста составляют более половины от общего числа заболевших [46,16].
У пациентов пожилого и старческого возраста выше частота развития осложнений, как связанных с развитием острого холецистита, так и связанных с обострением сопутствующих заболеваний. Развитие осложнений на фоне снижения функционального резерва стареющего организма приводит к повышению летальности у пациентов и требует разработки особых подходов к лечению острого холецистита с учетом клинически значимых дополнительных факторов [24, 57].
В вопросе выбора методики оперативного лечения для каждого конкретного больного в зависимости от его состояния, наличия сопутствующей патологии и длительности от момента начала приступа, до настоящего времени нет однозначных рекомендаций. Хирургу приходится выбирать между различными методами лечения, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки.
Наиболее привлекательной является возможность выполнения операций с минимальной травмой для пациентов, что является важным для благоприятного течения послеоперационного периода [39]. Данное обстоятельство делает актуальным дальнейший поиск вариантов уменьшения травматичности операционного доступа при сохранении адекватности хирургического вмешательства на основании объективных критериев оценки их эффективности.
Стремление к воплощению данного принципа легло в основу минимально инвазивных вмешательств как одного из новых направлений современной хирургии.
За последние 15 лет в нашей стране широкое распространение и заслуженное признание получили лапароскопические операции. При этом за счет снижения степени хирургической травмы удалось улучшить результаты лечения больных с острым холециститом [19, 43, 44]. Тем не менее, возможности широкого использования малоинвазивного лапароскопического метода у пациентов с острым холециститом пожилого и старческого возраста ограничены. Это связано с развитием осложнений, характерных для данной методики при наложении напряженного пневмоперитонеума, необходимостью проведения вмешательства в положении Фовлера, а также с проведением операции под наркозом [41, 51, 175, 108].
Пневмоперитонеум лимитирует возможности применения лапароскопической холецистэктомии у пациентов с заболеваниями сердечнососудистой и дыхательной систем. Применение лапароскопической методики у отдельной категории больных представляет очень высокий риск [4, 36,133,154, 172,119].
Кроме того, имеется ряд других противопоказаний и ограничений для выполнения лапароскопической холецистэктомии. К ним относятся ранее перенесенные операции на органах брюшной полости, приводящие к спаечному процессу, большие вентральные грыжи, выраженные воспали-тельно-инфильтративные изменения в зоне операции. При наличии ограничений возможно производить лапароскопическую холецистэктомию, однако повышается риск конверсии, развития гнойных раневых осложнений, увеличивается продолжительность операции и послеоперационного стационарного лечения [65, 15].
7 В настоящее время хирургов нашей страны привлек способ минила-паротомии для выполнения холецистэктомии, реализованный Прудковым М.И. в 1993 г. [52, 53, 54, 10, 13, 25]. При появлении интраоперационных осложнений или технических трудностей конверсия минидоступа на лапа-ротомию производится достаточно быстро. При сходном косметическом эффекте и длительности послеоперационного периода операция из мини-доступа позволяет избежать ряда специфических для лапароскопической операции осложнений.
Однако, при достаточно большом количестве положительных моментов, оперирование из минидоступа может быть затруднительным даже в благоприятных случаях [52]. Отмечено, что минидоступ может ограничивать возможности хирурга, при этом частота конверсии на лапаротомию доходит до 12 % [65]. Расширить инструментальные возможности минидоступа для холецистэктомии теоретически возможно путем перемещения малого разреза в более выгодную анатомическую позицию, что позволяет в большей степени реализовать анатомо-клинические критерии хирургического доступа.
Следует отметить, что в современной литературе до настоящего времени показания к холецистэктомии из минидоступа четко не конкретизированы, что препятствует более широкому и обоснованному распространению операций данного вида.
Преимущества "щадящих" способов выполнения операции следует реализовывать дифференцированно с учетом индивидуальных особенностей пациента и технических возможностей выбранного метода лечения.
Все вышеизложенное послужило основанием к выполнению данной работы.
ЦЕЛЬЮ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ является расширить возможности хирургического лечения острого холецистита у больных по-
8 жилого и старческого возраста путем применения малоинвазивных технологий.
В соответствии с основанием для выполнения работы и поставленной целью были определены следующие ЗАДАЧИ исследования:
1. Сравнить частоту конверсии при лапароскопической холецистэк-
томии в плановой и экстренной хирургии у больных в разных возрастных
группах.
Оценить результаты лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите в старших возрастных группах и установить объективную потребность к выполнению холецистэктомии из минидоступа.
Расширить технические возможности выполнения холецистэктомии из модифицированного минидоступа на основании объективных критериев.
Провести сравнительную оценку травматичности различных малоинвазивных способов холецистэктомии по динамике уровня "стресс-гормонов" как критериев хирургической агрессии.
Обосновать показания к холецистэктомии из минидоступа при остром холецистите у больных старших возрастных групп.
Для решения поставленных задач были проведены клинические исследования на 1276 пациентах, подвергнутых холецистэктомии и экспериментальные исследования на 12 трупах.
Материалом для изучения возможностей холецистэктомии из минидоступа явились 105 срочных операций у больных старше 60 лет по поводу острого холецистита. Проведена сравнительная оценка травматичности малоинвазивных способов холецистэктомии по изучению стрессовых гормонов у 60 оперированных пациентов.
9 Установлено, что с возрастом у пациентов возрастает полиморбид-ность, что ограничивает возможность применения лапароскопической холецистэктомии и увеличивается частота конверсии на лапаротомию. В группе больных с острым холециститом эта тенденция более выражена.
Показано, что другим высокоэффективным малоинвазивным способом холецистэктомии является холецистэктомия из минидоступа, возможности которой могут быть расширены за счет перемещения операционного разреза в правое подреберье.
На основании оценки степени хирургической травмы при малоинвазивных способах холецистэктомии установлено, что при холецистэктомии из минидоступа реакция гормонального звена как маркера "хирургического стресса" менее выражена за счет отсутствия напряженного карбоксипе-ритонеума. Обоснованно определены наиболее значимые показания к холецистэктомии из минидоступа при остром холецистите у больных старших возрастных групп.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ: установлена роль, место и особенности холецистэктомии из минидоступа при остром холецистите. Обоснована оптимальная локализация оперативного доступа на брюшной стенке. По биохимическим критериям дана сравнительная оценка травматичное разных малоинвазивных способов холецистэктомии при остром холецистите. На основании теоретических, экспериментальных и клинических результатов определены возможности малоинвазивного хирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. В случае оперативного лечения острого холецистита у больных старших возрастных групп приоритетным является использование малотравматичных вмешательств.
При наличии противопоказаний и ограничений к выполнению лапароскопической холецистэктомии, операция из минидоступа является радикальным малоинвазивным вмешательством, по эффективности не уступающим лапароскопической операции.
Холецистэктомия из минидоступа расширяет возможности мало-инвазивной хирургии. По сравнению с лапароскопической холецистэкто-мией она является более безопасным способом удаления желчного пузыря ввиду отсутствия повышенного внутрибрюшного давления и его отрицательных эффектов.
Особенности оперативного лечения острого холецистита у пациентов пожилого старческого возраста
В вопросе выбора методики оперативного лечения для каждого конкретного больного в зависимости от его состояния, наличия сопутствующей патологии и длительности заболевания, однозначных рекомендаций нет. Хирургу приходится выбирать между традиционной, минилапаротом-ной и лапароскопической холецистэктомией, либо отдавать предпочтение микрохолецистостомии. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки.
Несмотря на успехи в разработке новых подходов к хирургическому лечению острого холецистита, вопросы тактики ведения пожилых пациентов и выбора минимально агрессивной техники вмешательства на желчных путях на данном этапе изучены недостаточно [112, 136]. В литературе активно обсуждается влияние таких факторов, как общее состояние пациента; время, прошедшее от начала приступа; технические возможности для применения различных методик в стационаре, а также индивидуальное мастерство хирурга и степень операционно-анестезиологического риска. В.С Савельев с соавторами предложили оценивать плотность перипузыр-ного инфильтрата по показателям эхоинтенсивности «серой шкалы» для определения возможностей выполнения малоинвазивных операций на желчном пузыре [57]. Однако единого мнения по данному вопросу в настоящее время не существует, поэтому подходы к тактике ведения пожилых пациентов и спектр необходимых предоперационных обследований продолжают дискутироваться [2, 6, 170, 112].
В течение последних двух десятилетий тактика лечения острого холецистита не претерпела существенных изменений. В тоже время хирургические методы лечения существенно изменились. Это связано с эволюцией оперативного доступа к желчному пузырю и с совершенствованием хирургического инструментария. Лапароскопическая холецистэктомия, холеци-стэктомия из минидоступа, микрохолецистостомия заняли свое место в лечении острого холецистита [170]. Следует отметить, что в случаях нестабильного состояния пациента чрезкожная чрезпечёночная микрохолецистостомия под УЗ-контролем не является радикальным методом лечения острого холецистита и временная декомпрессия желчевыводящих путей позволяет лишь подготовить пациента к плановой холецистэктомии [48, 37, 9, 32, 136]. В тоже время на данном этапе сформировано мнение о необходимости своевременного и именно радикального лечения острого холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста [77, 107].
Традиционная холецистэктомия, предложенная в 1882 г. C.Langen-buch, длительное время оставалась единственным эффективным методом лечения острого холецистита. Однако выраженная операционная травма, ведущая к развитию катаболической фазы послеоперационного периода, парезу кишечника, нарушениям функции внешнего дыхания, ограничению физической активности больного и к косметическим дефектам, заставили искать щадящие способы холецистэктомии.
С появлением малоинвазивных способов холецистэктомии началось активное изучение их достоинств и недостатков. Показано, что применение малоинвазивных методов предпочтительнее, так как они не только сокращают время стационарного лечения пациентов и с экономической точки зрения являются более выгодными, но и уменьшают частоту развития послеоперационных осложнений и летальность [42, 147, 175, 138]. Следует отметить, что при этом частота развития послеоперационных осложнений снижается, в том числе и за счет более редкого обострения сопутствующих заболеваний [138]. Сегодня следует считать, что лечение острого холецистита у пожилых пациентов требует не только своевременной диагностики и адекватного хирургического лечения, но и применения именно малоин 17 вазиных способов выполнения операций [6, 103, 86, 164, 172, 108, 122]. Есть мнение, что применение эндоскопических хирургических технологий сдерживается высокой стоимостью технического обеспечения операций и необходимостью специализированного обучения персонала [90].
Другим направлением в "щадящей" хирургии является холецистэк-томия из минидоступа. Группа ученых во главе с I.Rozsos в 1994 году разработала классификацию минидоступов. Они выделяли микролапарото-мию, современную минилапаротомию и обычную минилапаротомию с длиной разреза соответственно менее 4 см, 4,1-6 см, 6,1-10 см. Разрез длинной более 10 см авторы считали лапаротомным [166, 167, 165, 168]. Р. Lindell и F.Dubois изучали преимущества минилапаротомий с сохранением прямой мышцы живота [129, 100]. В России большой вклад в изучение ми-нилапаротомного доступа принадлежит М.И. Прудкову, который не только реализовал идею минилапаротомного доступа, но и изучал его преимущества и недостатки [52].
Ряд работ посвящен сравнению эффективности и безопасности минилапаротомий и открытой холецистэктомии, а общим выводом публикаций является признание эффективности и технической выполнимости ми-нилапаротомной холецистэктомии [7, 68, 156, 169, 157, 141, 151, 152, 142].
Тем не менее, многие авторы продолжают считать именно видеолапароскопическую и видеоассистированную холецистэктомию «золотым стандартом» в хирургическом лечении желчнокаменной болезни, особенно ее неосложненных форм [19, 43, 67, 44, 65, 116, 173, 91, 103, 179, 87, 89, 149].
Несмотря на увлеченность эндохирургией, возможность выполнения лапароскопической холецистэктомии у пациентов старших возрастных групп с острым холециститом остается спорной. В связи с техническими трудностями, а также в связи с развитием осложнений, характерных для данной методики (в частности осложнений, связанных с наложением пневмоперитонеума), необходимостью использования положения Фовлера, а также в связи с проведением вмешательства под эндотрахеальным наркозом для стариков операционно-анестезиологический риск становится предельным [41, 175, 108].
Исследования показали, что на ранних стадиях заболевания вмешательство из лапароскопического доступа является технически выполнимым и относительно безопасным [116, 108]. Однако обширное воспаление, наличие спаек и последующее нарастание экссудации могут резко усложнять лапароскопическую диссекцию треугольника Calot и выявление анатомических особенностей желчных путей. Необходимость создания напряженного пневмоперитонеума резко ограничивает возможности для применения лапароскопической холецистэктомии у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем [119]. Переход к отрытой операции для завершения остается актуальным вариантом лечения, обеспечивающим безопасность пациента в подобных сложных условиях.
В настоящее время в литературе сформулированы противопоказания к проведению лапароскопической холецистэктомии [19,65]: сердечно-легочные нарушения, нарушения свертывания крови, распространенный перитонит, поздние сроки беременности, ожирение IV степени, перенесенные операции на органах брюшной полости, острый холецистит (после 48 часов от начала заболевания), механическая желтуха, острый панкреатит.
Частота и причины конверсии при малоинвазивных способах холецистэктомии
При переходе к открытой холецистэктомии преимущества малоин-вазивного вмешательства в виде малой травматичности проводимой операции, более короткой длительности послеоперационной госпитализации, а также меньшей частоты развития послеоперационных осложнений теряются.
Были проанализированы истории 1164 больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию (табл. 6). Группа ЛХЭ при хроническом холецистите и больные до 60 лет с острым холециститом были выбраны для получения статистически достоверных сведений о частоте вынужденных конверсии на лапаротомию.
В табл. 7 показана частота конверсии на лапаротомию у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию в плановом порядке и по срочным показаниям. Общая частота конверсии на лапаротомию составила 2,92 % (34 больных).
По данным, представленным в табл. 7 , возраст больного играет значение при прогнозировании успеха лапароскопической операции. Частота конверсии выше у пациентов в возрасте старше 60 лет и потребовалась у 21 больного (4,6 %). При ЛХЭ, выполненной пациентам в возрасте до 60 лет, конверсия потребовалась всего у 13 пациентов (1,8%). Причинами перехода на лапаротомию в группе пациентов до 60 лет явились рубцово-воспалительные изменения в области желчного пузыря у 8 больных (61,5%о), технические трудности с остановкой кровотечения в 3 случаях (23,1%о) и спаечный процесс в области операции у 2 пациентов (15,4 %). Кроме того, следует отметить, что частота конверсии достоверно выше в 10 раз у лиц до 60 лет и в 6 раз в старших возрастных группах при срочном проведении ЛХЭ по сравнению с плановой.
При анализе 456 лапароскопических холецистэктомий, выполненных в ФГУ "ЦКБ с поликлиникой" УДП РФ в 2001-2005 г.г. в плановом порядке и по срочным показаниям больным пожилого и старческого возраста, конверсия на лапаротомию составила 4,6% (21 пациент). В табл. 8 представлены причины конверсии.
По данным гистологического исследования операционного материала у 98 пациентов старше 60 лет, которым выполнена срочная лапароскопическая холецистэктомия, имели место следующие формы деструктивного холецистита: флегмонозный - в 74 (75,5 %), гангренозный - в 24 (24,5 %).
Обсервационное исследование без преднамеренного отбора выполнено у 100 больных с острым холециститом старше 60 лет. В условиях приоритета на выполнение малоинвазивнои холецистэктомии, среди 100 больных с острым холециститом старше 60 лет определены ограничения и невозможность выполнения лапароскопической холецистэктомии. 7 больным из этой группы исходно была противопоказана лапароскопическая холецистэктомия и они были оперированы путем широкой лапаротомии. Конверсия на лапаротомию при попытке выполнения ЛХЭ в данной группе составила 12 больных. Таким образом, в итоге у 19 % больных пожилого и старческого возраста констатированы ограничения и противопоказания к выполнению лапароскопической холецистэктомии.
Анализ технических возможностей ХМД показал, что конверсия при холецистэктомии из модифицированного минидоступа (n = 105) потребовалась только у одного пациента в возрасте 76 лет во время экстренной операции из-за развития кровотечения в послеоперационном периоде (0,9 % против 13, 3 % в группе ЛХЭ (n = 98)). Установлено, что источником кровотечения, потребовавшего лапаротомии, явилось ложе удаленного желчного пузыря. В указанном случае лапаротомия была связана не с техническими трудностями при проведении холецистэктомии, а с последствиями проведения до операции терапии непрямыми антикоагулянтами у данного пациента.
Сроки послеоперационного периода при лапароскопической холецистэктомии составили от 5 до 14 дней, а при холецистэктомии из минидоступа от 7 до 14 дней. Швы в стационаре снимались на 6 - 7 сутки. Длительность пребывания в стационаре была обусловлена общесоматической патологией.
Летальных исходов у больных, оперированных путем ХМД не было.
Для оценки отдаленных результатов хирургического лечения проведено амбулаторное обследование больных, оперированных из модифицированного минилапаротомного доступа в сроки от 1 до 2 лет после проведения операции. Осмотрено 81% больных (85 пациентов). Проводилась оценка общего состояния пациентов, оценивалось наличие патологии жел-чевыводящих путей путем выполнения УЗ исследования печени и желче-выводящих путей. Кроме того, оценивали состояние послеоперационного рубца на предмет наличия грыжевых дефектов в зоне проведенного вмешательства.
Состояние всех пациентов расценено как удовлетворительное, признаков патологии желчных протоков выявлено не было, грыжевых дефектов в зоне вмешательства не обнаружено.
Особенности минидоступа по Прудкову М.И. и модифицированного косопеременного доступа
Техника минилапаротомии заключается в выполнении послойного разреза тканей такого размера, который исключает возможность манипуляций рук хирурга в брюшной полости при сохранении прямого визуального контроля зоны операции с применением приспособленных для этих целей хирургических инструментов. В настоящее время принято считать, что при хирургическом лечении острого холецистита длина разреза при минидоступе составляет не более 5 см.
Осуществляют доступ по М.И. Прудкову (1993 г.) следующим способом: над местом проекции гепатодуоденальной связки на переднюю брюшную стенку выполняется вертикальный трансректальный разрез передней брюшной стенки длиной до 5 см. (рис. 7). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, передний листок апоневроза. Мышечные волокна правой прямой мышцы живота тупо расслаивают вдоль волокон и обнажают задний листок апоневроза прямой мышцы. Последний, вместе с брюшиной захватывают и рассекают также в вертикальном направлении. Недостатком этого способа является ограниченная доступность шейки желчного и общего желчного протока.
Целью данного раздела исследования явился поиск оптимального минилапаротомного доступа для расширения возможностей манипуляций на шейке желчного пузыря и общем желчном протоке, для создания лучших условий оперирования на указанных структурах. В работе нами изучались пути улучшения существующего характеристик «стандартного» минидоступа. Определение оптимальной локализации доступа может привести к снижению частоты конверсии и риска развития различных осложнений.
Задачей предлагаемого способа "минилапаротомии" является расширение объема хирургических манипуляций на желчном пузыре, элементах печеночно-двенадцатиперстной связки, снижение травматичности операции и риска развития послеоперационных грыж.
Для реализации поставленных задач разработан и внедрен модифицированный способ хирургического косо - переменного доступа к желчному пузырю и общему желчному протоку (приоритет от 07.02.2007 заявки на патент «Способ хирургического доступа к желчному пузырю и общему желчному протоку» России № 2005134265/14 от 08.11.2005). Это достигается тем, что формируют минидоступ путем последовательного рассечения кожи параллельно реберной дуге, на расстоянии 2-3 см ниже ее края, на 55 чиная на 2-3 см латеральнее средней линии, длиной 4-5 см. Затем продольно расслаиваются волокна правой прямой мышцы живота и рассекается в косом направлении влагалище задней стенки правой прямой мышцы живота и брюшины. По определению I.Rozsos, P. Lindell, F.Dubois [96, 163, 125] именно разрез длиной до 5 см. относится к минилапаротомным.
Локализация разреза параллельно правой реберной дуге и ниже ее на 2-3 см обусловлена тем, что при уменьшении расстояния от правой реберной дуги меньше 2 см манипуляциям на органах брюшной полости мешает реберная дуга, а при расстоянии более 3 см происходит смещение относительно желчного пузыря и элементов печеночно-двенадцатиперстной связки.
Необходимость начала кожного разреза латеральнее средней линии на 2-3 см обусловлены тем, что при вхождении в брюшную полость круглая связка печени является верхней границей доступа. Именно расслоение, а не рассечение мышечных волокон прямой мышцы живота, позволяет уменьшить травматичность доступа.
Косое направление доступа позволяет четко визуализировать желчный пузырь и элементы печеночно-двенадцатиперстной связки (рис. 8-9).
Первый этап косо-переменного минидоступа Пунктиром показан кожный разрез, а сплошной линией разрез переднего листка влагалища прямой мышцы живота. Рис.9. Второй этап косо-переменного минидоступа
Пунктиром показано расслоение волокон правой прямой мышцы, а сплошной линией рассечение заднего листка влагалища прямой мышцы живота.
В 1954 году А.Ю. Созон-Ярошевич в монографии «Анатомо-клиническое обоснование хирургических доступов к внутренним органам» выделил 5 основных критериев оценки рациональности используемого доступа [63]. В настоящей работе определены следующие параметры:
1. Направление оси операционного действия, т.е. линия, соединяющая глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны или наиболее удаленным объектом вмешательства; чаще всего ось операционного действия проходит по оси конуса операционной раны, если рана имеет коническую форму или является биссектрисой угла между боковыми стенками раневой поверхности, если последняя имеет форму трехгранной пирамиды или близкой к ней фигуры. Отметим, что ось операционного действия может не совпадать с указанными линиями, если один из краев раны нависает над раневой полостью;
2. Глубина операционной раны - измеряется по оси конуса, который является в тоже время и осью операционного действия. Чем глубже рана, тем труднее работа хирурга в ее полости, что требует разработки специального оборудования для проведения вмешательства;
3. Угол операционного действия, который образуется стенками конуса операционной раны и определяет возможность перемещения в ране пальцев хирурга или инструментов. Чем больше величина угла, тем легче условия для выполнения операции (идеально 90); определение угла операционного действия производится с помощью угломера, который устанавливают в наиболее глубокую точку раны или у наиболее важного объекта вмешательства, в нашем случае у желчного пузыря (рис. 10);
Сравнительная оценка уровня кортизола в сыворотке крови при малоинвазивных операциях
Несмотря на несомненные успехи хирургического метода лечения острого холецистита, результаты его нельзя считать абсолютно удовлетворительными, а устоявшиеся положения полностью решенными.
Тактика лечения острого холецистита у больных старших возрастных групп должна строиться с учетом высокой вероятности быстрого развития деструкции стенки желчного пузыря и наличия сопутствующей патологии, которая увеличивает операционно-анестезиологический риск. Сложность ситуации усугубляется тем, что деструктивные воспаления желчного пузыря и интоксикация провоцируют декомпенсацию сопутствующих заболеваний [59].
В настоящее время в продолжающейся дискуссии о выборе метода выполнения операции мало работ, аргументировано доказывающих приоритет того или иного способа у больных пожилого и старческого возраста.
Малая травматичность и значительное сокращение сроков послеоперационного периода, а также более быстрая реабилитация пациентов позволили назвать видеолапароскопическую и видеоассистированную хо-лецистэктомию «золотым стандартом» в хирургическом лечении желчнокаменной болезни, особенно ее неосложненных форм.
Но универсален-ли метод лапароскопической холецистэктомии для всех категорий больных? С учетом гериатрических проблем, а также особенностей сопутствующей патологии в более молодом возрасте, лапароскопическую холецистэктомию нельзя однозначно считать "золотым стандартом" в хирургии желчнокаменной болезни. У ряда больных лапароскопическая холецистэктомия не может быть выполнена из-за технических сложностей, а также сопутствующих заболеваний пациента. При напряженном пневмоперитонеуме наступает временная полиорганная дисфунк 76 ция, которая связана с основными отрицательными эффектами напряженного пневмоперитонеума: повышением внутрибрюшного давления, замедлением венозного оттока в системе нижней полой вены, изменением кислотно-щелочного состава крови. Логичным будет считать, что выраженность этой полиорганной дисфункции зависит от исходно имеющейся патологии и длительности пневмоперитонеума. Не следует считать, что "агресивносте пневмоперитонеума вызвана химическим составом вводимого газа. В равных условиях при внутрибрюшном давлении 12-15 мм.рт.ст. резорбция С02 и N20 через брюшину в кровь минимальна, а метаболические сдвиги, вызванные газоперитонеумом, статистически не различаются [5].
У больных пожилого и старческого возраста, особенно при наличии патологии в основных жизнеобеспечивающих системах, на фоне острого воспалительного процесса в брюшной полости, радикальное оперативное вмешательство целесообразно выполнять по минимально агрессивным хирургическим технологиям, желательно без применения пневмоперитонеума. Выбор метода оперирования у данной возрастной группы должен максимально обеспечивать безопасность периоперационного периода и минимизировать риск обострения сопутствующих заболеваний.
Несомненным достоинством минилапаротомного доступа является отсутствие напряженного пневмоперитонеума, о негативном влиянии которого было сказано выше. Минилапаротомия обеспечивает малую трав-матичность, легкое течение реабилитационного периода, удовлетворенность пациента косметическим результатом и делает минидоступ альтернативой лапароскопической методике.
Существенным достоинством минидоступа является сохранение привычной техники оперирования, возможность ревизии желчевыводящих путей, а при необходимости быстрая конверсия к традиционному доступу. Кроме того, следует отметить, что холецистэктомия через минилапаротом 77 ный доступ может проводиться под перидуральной анестезией, что значительно снижает медикаментозную нагрузку на пациента.
Однако, частота конверсии «стандартного» минидоступа на лапаро ) томию по данным разных авторов может достигать 12 %. Это диктует необходимость совершенствования доступа и удобства оперирования в зоне шейки желчного пузыря и общего желчного протока за счет более рационального разреза на брюшной стенке.
Предложенный вариант косо-переменного минидоступа позволяет расширить объем хирургических манипуляций на желчном пузыре, элементах печеночно-двенадцатиперстнои связки, снизить травматичность операции и риск развития послеоперационных грыж и других послеоперационных осложнений.
Оценка данного доступа по критериям, предложенным А.Ю. Созон-Ярошевич, показала, что по сравнению с широко используемым трансректальным способом отмечено увеличение угла наклонения оси операционного действия на 7 ±2,1, увеличение угла операционного действия на 7 ± 2, уменьшение глубины операционной раны на 1,8 см ± 0,4 см.
В настоящем исследовании был проанализирован опыт хирургического лечения 1276 больных с холециститом, в т.ч. пятилетний опыт использования модифицированного минилапаратомного доступа при остром холецистите у пациентов пожилого и старческого возраста. В качестве модели пациента выбрана клиническая ситуация, характеризующаяся наличием у больного деструктивного холецистита без признаков билиарной ги-пертензии, возраста больного старше 60 лет и с сопутствующей патологией. Было оперировано 105 таких пациентов, из них женщины составляли 73% , а мужчины 27%. В исследование было включено 73 больных от 60 до 74 лет; пациенты от 75 до 89 лет составили 32 человека.
По результатам предоперационного обследования у большей части больных отмечалось наличие сопутствующих заболеваний, в том числе в стадии обострения. Отказ от лапароскопической холецистэктомии у изучаемой категории в 77 % наблюдений был обусловлен кардио-респираторными нарушениями различной степени выраженности, что в первую очередь, ограничивало возможность наложения пневмоперитоне-ума. Полиморбидность и высокая степень операционно-анестезиологического риска служили основанием для альтернативного ма-лоинвазивного варианта оперативного лечения - холецистэктомии из модифицированного минидоступа.
Диагноз деструктивного холецистита был подтвержден морфологически. По данным гистологического исследования операционного материала у пациентов имели место следующие формы деструктивного холецистита: флегмонозный - в 66,7 % случаев, гангренозный - 25,7 % случаев, с околопузырным абсцессом - 7,6 % случаев.
Несмотря на выраженность сопутствующей патологии, частую выраженную деструкцию желчного пузыря и перифокальное воспаление, конверсия была выполнена всего у 1 пациента (0,9 %). Важно отметить, что она была связана не с техническими трудностями при проведении холецистэктомии, а с особенностями поддерживающей терапии, которую больной получал по поводу сопутствующей коронарной патологии. Пациент получал терапию непрямыми антикоагулянтами, что привело к развитию к изменениям в свертывающей системе крови и развитию кровотечения в послеоперационном периоде.
![Пути улучшения результатов эндовидеохирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4324/200393.png "Пути улучшения результатов эндовидеохирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Юрин Сергей Витальевич")
