Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние диагностики и лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста (обзор литературы) 9
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Общая характеристика хирургических больных 39
2.2. Методики исследования (лабораторные, ультразвуковые, микробиологические, цитологические) 46
2.3. Статистические методы исследования 50
Глава 3. Результаты собственных исследований 51
3.1. Сравнительная оценка эффективности споробактерина при комплексном консервативном лечении острого холецистита 51
3.2. Сравнительная оценка эффективности применения споробактерина в условиях декомпрессии желчного пузыря 68
3.2.1. Результаты микробиологического исследования пузырной желчи 78
3.2.2. Цитологическая характеристика стенки желчного пузыря у
больных острым холециститом на фоне антибактериальной терапии 83
3.3. Оценка значения чрескожной чреспеченочной холецистостомии в комплексном лечении острого холецистита 90
Заключение 97
Выводы 109
Практические рекомендации 110
Список литературы 112
- Современное состояние диагностики и лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста (обзор литературы)
- Общая характеристика хирургических больных
- Методики исследования (лабораторные, ультразвуковые, микробиологические, цитологические)
- Сравнительная оценка эффективности споробактерина при комплексном консервативном лечении острого холецистита
Введение к работе
Актуальность исследования
Проблема лечения острого холецистита является одной из наиболее актуальных в современной хирургии, в связи с увеличением распространенности данной патологии, неудовлетворительными результатами лечения и значительными экономическими потерями (Майстренко Н.А. и соавт., 2002; Совцов С.А., 2002; Ермолов А.С. и соавт., 2006; Прудков М.И., 2006; Уханов А.П. и соавт., 2008; Watters J.M. et al., 1996).
Трудности лечения объясняются увеличением удельного веса больных пожилого и старческого возраста с наличием сопутствующих заболеваний многих органов и систем в стадии суб- и декомпенсации (Красильников Д.М. и соавт., 2002; Лещенко И.Г., Полозков А.С, 2002; Малкова О.Г., 2002; Ходаков В.В., 2003; Бородач В.А., Бородач А.В., 2005), особенностями течения заболевания, обусловленными возрастными изменениями организма, снижением компенсаторных и резервных возможностей, отсутствием единых взглядов в выборе адекватной хирургической тактики (Ковалев А.И. и соавт., 2002; Козлов В.А. и соавт., 2002; Сажин В.П. и соавт., 2002; Брискин Б.С. и соавт., 2007; Абакумов М.М., 2007; Уханов А.П. и соавт., 2008; Wick G., Grubeck-Loebenstein В., 1997).
Послеоперационная летальность при остром холецистите, несмотря на очевидные успехи в диагностике, широкое внедрение минимально травматических хирургических технологий, применение современных антибактериальных препаратов, у данной категории пациентов достигает 12,5 - 20%, а у лиц старше 80 лет - 60% (Затевахин И.И. и соавт., 2000; Брискин Б.С, Ломидзе О.В., 2005; Сандаков П.Я. и соавт., 2005; Уханов А.П. и соавт., 2008; SokmenS. etal.,2001).
Недостаточная эффективность антибактериальной терапии, используемая в комплексном лечении больных острым холециститом, нередко обусловлена обнаруживаемыми антибиотикорезистентными штаммами микроорганизмов, изменяющейся фармакокинетикой антибактериальных препаратов, низкой их биодоступностью в очаги инфекции, внутриклеточной персистенцией микроорганизмов, затрудняющих их элиминацию (Навашин СМ., 1984; Бухарин О.В., 1999). Под влиянием антибактериальной терапии снижается колонизационная резистентность, усугубляется или развиваются явления дисбактериоза. Антибиотики обладают рядом побочных эффектов, токсическим воздействием на печень, почки, развитием аллергических реакций, возникновением антибиотико-ассоциированных колитов (Белобородов В.Б., 2003).
В Оренбургской медицинской академии разработан новый бактериальный препарат споробактерин, представляющий собой живую культуру штамма Bacillus subtilis 534 (депонированного во Всесоюзной коллекции микроорганизмов под номером В 1666 Дм), эффективность которого в лечении хирургических инфекций доказана работами Третьякова А.А. (1998), Есипова В.К. (1999), Тарасенко B.C. (2000), Слепых Н.И. (2002), Никитенко В.И. и соавт. (2003). Установлено, что бактерии входящие в состав биопрепарата, способны проникать через неповрежденные слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта в кровь, лимфу и очаг повреждения (явление бактериальной транслокации). Продуцируя активные биологические вещества (антибиотик широкого -спектра действия и иммуномодулятор) оказывают противомикробное, противовоспалительное (за счет выработки антител, повышающих активность фагоцитоза) и умеренное противоаллергическое действие.
Лечебный эффект споробактерина при остром холецистите у лиц пожилого и старческого возраста не изучался.
Цель исследования
Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста путем применения живого бактериального препарата (споробактерина).
Задачи исследования
В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:
Определить лечебную эффективность споробактерина у лиц преклонного возраста при комплексном консервативном лечении, перенесших деком-прессивную холецистостомию и холецистэктомию при остром холецистите.
Сопоставить клиническую эффективность споробактерина и антибиотиков у изучаемых больных в послеоперационном периоде.
Провести сравнительный анализ динамики цитологических показателей стенки желчного пузыря у больных с декомпрессивной холецистостомой на фоне лечения споробактерином и традиционными антибиотиками.
Научная новизна исследования
По результатам комплексного клинического, бактериологического и цитологического исследований впервые научно обосновано применение живого бактериального препарата у пациентов пожилого и старческого возраста при остром холецистите.
Применение живого бактериального препарата споробактерина жидкого показало его эффективность в лечении острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста. По своей антибактериальной активности он
не уступает антибиотикам, при этом не вызывает нежелательных побочных реакций.
Выявлена высокая информативность лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), индекса резистентности организма (ИРО) и индекса сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК) в оценке воспалительного процесса, эндотоксикоза, резистентности и реактивности организма у пациентов с острым холециститом пожилого и старческого возраста.
Наибольшая эффективность лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста достигается при применении споробактерина и чрескожиой чреспеченочной холецистостомии (ЧЧХЦС) под ультразвуковым контролем.
Научно - практическое значение работы
Применение пробиотика споробактерина жидкого уменьшает частоту
послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, сокращает время
стационарного лечения - при остром холецистите у больных пожилого и
старческого возраста. Показано, что использование данного препарата в
комплексном лечении способствует ранней ликвидации проявлений
интоксикации и нормализации ряда показателей эндотоксикоза,
резистентности и реактивности организма.
Показано, что использование споробактерина и декомпрессия желчного пузыря посредством чрескожной чреспеченочной холецистостомы под ультразвуковым контролем снижают показания к оперативному лечению при остром холецистите данной категории больных.
Исследование цитограмм, полученных прижизненно с отпечатков слизистой желчного пузыря, позволяет контролировать эффективность лечения острого холецистита и, соответственно, повысить знания врачей хирургов в
области цитологической характеристики динамики воспалительного процесса в стенке желчного пузыря.
Основные положения, выносимые на защиту
Назначение лекарственного препарата споробактерина жидкого является
эффективным методом лечения острого холецистита у больных пожилого и
старческого возраста. При применении этого пробиотика в комплексной
терапии, по сравнению с антибиотикотерапией, реже возникают
послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения после
холецистостомии и холецистэктомии, сокращаются сроки стационарного лечения. Наряду с этим, пробиотик способствует коррекции ряда показателей эндотоксикоза, резистентности и реактивности организма, не дает побочных реакций и осложнений при его пероральном применении.
Декомпрессия желчного пузыря путем чрескожной чреспеченочной холецистостомии под ультразвуковым контролем и лечение споробактерином снижают показания, к хирургическому лечению острого холецистита и летальность, сокращают сроки стационарного лечения.
Внедрение в практику
Практическая ценность исследования подтверждается внедрением результатов и использованием сформулированных предложений в практику хирургических отделений муниципальной городской больницы №1 г. Ново-троицка Оренбургской области и муниципальной городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1 г. Оренбурга.
Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре хирургии факультета последипломной подготовки специалистов ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава».
Апробация результатов исследования
Материалы диссертации представлены и обсуждены на региональных и межрегиональных научно-практических конференциях хирургов (Оренбург -2004, 2005, 2006, 2008; Бугуруслан - 2004, 2006, 2007; Екатеринбург - 2005; Киров - 2006; Москва - 2007) и I съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2006). Результаты исследований отражены в 17 печатных статьях, 4 рационализаторских предложениях. Подготовлено информационное письмо для распространения и внедрения полученных результатов в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) Оренбургской области.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования и главы собственных исследований, состоящей из трех разделов, заключения, выводов, практических предложений и списка литературы, включающего 251 источник, в том числе 173 работы на русском и 78 - на иностранном языках.
Работа иллюстрирована 21 таблицей и 9 рисунками (1 схема, 8 диаграмм).
Современное состояние диагностики и лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста (обзор литературы)
В настоящее время острый холецистит является одним из наиболее распространённых острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (Борисов А.В. и соавт., 2001; Лещенко И.Г., Полозков А.С., 2002; Негрей В.А., 2002; Ермолов А.С. и соавт., 2006; Луцевич О.Э. и соавт., 2007; Уханов А.П. и соавт., 2008; Ludwig К. et al, 2001).
В последние десятилетия данная патология приобрела исключительно большое значение, особенно, среди лиц пожилого и старческого возраста (Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2001; Рыбачков В.В., Белокуров Ю.Н., 2000; Уханов А.П. и соавт., 2008; Sackmann М., Paumgartner G., 1992; Banzhaf G. et al,1999).
Многие авторы (Борисов А.Е. и соавт., 2001; Ульянов Ю.Н. и соавт., 2002; Бабышкин В. В. и соавт., 2005; Брискин Б. С, Ломидзе О. В., 2005; Сандаков П.Я., 2005; Никитин Н.А. и соавт., 2006; Уханов А.П. и соавт., 2008; Arvieux-Barthelemy С. et al., 1998; Banzhaf G. et al., 1999; Sokmen S. et al., 2001) сообщают, что, несмотря на очевидные успехи в диагностике, широкое внедрение минимально травматических хирургических технологий, применение современных антибактериальных препаратов, послеоперационная летальность у данной категории пациентов достигает 12,5 - 20%, а у лиц старше 80 лет - 60%.
По данным В.А. Негрей и В.Ф. Озерова (2002), 91,9% среди умерших, оперированных по поводу острого холецистита, составили пожилые и престарелые люди. У больных старше 80 лет послеоперационная летальность при деструктивных формах острого холецистита оказалась 94,1% (Борисов А.Е. и соавт., 2001; Adamsen S. et al., 1995; Garber S.M. et al., 1997; Mcgee J.M. et al.,1997;EldarS.etal., 1998).
По информации Бражниковой Н.А., Цхай В.Ф. (2002), Уханова А.П. и соавт. (2008) основными причинами смерти у пациентов старше 60 лет являются перитонит, инфаркт миокарда и тромбоэмболия лёгочной артерии. Согласно данным Негрей В.А. и Озерова В.Ф. (2002), Уханова А.П. и соавт. (2008), Shifren J. L. et al. (1992), частота тромбоэмболии лёгочной артерии в послеоперационном периоде среди причин летального исхода составила 5,7 -10,2%, острого нарушения мозгового кровообращения 2,3 - 2,85%), инфаркта миокарда- 1,9%.
Нарастающее постарение населения выдвигает ряд новых и сложных проблем, относящихся к компетенции лечебной медицины (Eldar S. et al., 1994; Mcgee J.M. et al., 1997). По мнению Фролькнис А.В. (1989), старение -неизбежно развивающийся во времени, закономерно протекающий процесс ослабления жизнедеятельности организма, снижения его адаптационных возможностей и эффективности работы функциональных систем. Этот процесс является многофакторным, сопровождающимся нарушениями в различных звеньях гомеостаза с вовлечением структурных элементов иммунной системы (Абакумов М.М., 2007; Брискин Б.С. и соавт., 2007; Зубеев П.С. и соавт., 2007; Wick G., Grubeck-Loebenstein В., 1997;) и ограниченных компенсаторных ответах на стрессорные воздействия (Савченко З.И., 2006; Марченко В.И. и соавт., 2007; Hill G.A., et al., 1990; Holzman M., 1992).
Исследования Брискина Б.С. и соавт. (2007) свидетельствуют, что у больных с гнойно-воспалительным процессом брюшной полости в пожилом и старческом возрасте физиологический возрастной иммунодефицит сочетается с вторичным иммунодефицитом. Это приводит к разобщению звеньев противоинфекционной защиты и, как следствие, наблюдается неполный иммунный ответ на инфекцию (Якубцевич Р.Э. и соавт., 2003; Зубеев П.С. и соавт., 2007; Уханов А.П. и соавт., 2008; Docke W.D. et al., 1997).
По мнению Коркушко О.В. и соавт. (1993), у старых людей наблюдается прогрессирующая атрофия органов с уменьшением в них паренхиматозной ткани, которая сопровождается снижением регионарного кровотока и уменьшением использования кислорода.
Происходящие процессы нарушения структуры, эластичности и кальцификации в стенке аорты и периферических артериях в синергизме приводят к уменьшению растяжимости сосудов у старых людей и постепенному расширению восходящей аорты (Панфилов Б.К., 1996; Davidson B.S. et al., 1996). Сердце старого человека адаптируется в соответствии с изменением ригидности стенок сосудов (McLaughlin J. et al., 1992) развивается гипертрофия левого желудочка (Kashtan J. et al., 1981)
Атеросклеротическая артериальная гипертензии у пожилых, связана с реакцией на ишемию органов, чья функция зависит от достаточности артериального кровотока (Hill G.A., et al., 1990). Скрытый артериальный стеноз (цереброваскуляриый, коронарный, почечный и т.д.) может приводить к ограничению снабжения кислородом жизненно важных органов, вследствие гипотензии во время проведения операции у старых пациентов (Сандаков П.Я. и соавт., 2005; Myles P.S., 1991; Dadoukis J., 1996). Из-за риска скрытого относительного стеноза "коронарных артерий (Панфилов Б.К., 1996), многие гериатрические пациенты более уязвимы к эпизодам коронароспазма вследствие гиперкапнии и гипоксемии (Holzman М., 1992; Odeberg S. et al., 1994).
По мнению Л.И. Дворецкого (2001), вследствие возрастных изменений в бронхолегочном аппарате больных пожилого и старческого возраста наступают атрофические и склеротические процессы в воздухоносных путях и легочной паренхиме. В соответствии с прогностическими данными Национального Института Сердца, Легких и Крови и ВОЗ (2001), к 2020 г. болезни органов дыхания будут занимать 5-е место по композитному показателю DALY (Disability-Adjusted Life Years) среди всех заболеваний в мире после ишемической болезни сердца, депрессии, дорожных происшествий и цереброваскулярных заболеваний.
С возрастом снижаются защитная способность слизистой оболочки гастродуоденальной системы, а также моторная функция кишечника (феномен «старческих запоров») - факторы, способствующие транслокации бактерий из кишечника в кровь (Коркушко О. В. и соавт., 1993). Как полагает (Кулибаба Д.М., 2000),- печеночный кровоток по мере старения человека уменьшается на 45%, поэтому постепенно снижается клиренс для тех препаратов, которые метаболизируются в печени. Следует также учитывать, что при УЗ - исследовании у 75 % людей этой возрастной группы выявляются отчетливые признаки повреждения структуры печени, а после 75 лет - признаки цирроза печени (Апсатаров Э.А., Кузикеев М.О., 2002; Лемешко З.А. и соавт., 2003; Бородач В.А., Бородач А.В., 2005).
Общая характеристика хирургических больных
В исследование включено 456 пациентов пожилого и старческого возраста с острым холециститом, лечившихся в хирургическом отделении 1 муниципальной городской больницы г. Новотроицка за период 2002-2007 годы. Средний возраст больных составил 71,5 ± 6,7 лет, из них мужчин было 122, женщин - 334. Распределение больных с острым холециститом по полу и возрасту представлено .в таблице 1. Позже 24 часов госпитализировано 329 (72,15%) пациентов, преимущественно, по причине поздней обращаемости. Через двое и более суток от начала заболевания поступили 245 (53,73%) больных. В исследуемые группы не включены пациенты, которые поступили на лечение с явлениями перитонита и были оперированы через 2-3 часа с момента госпитализации. Из числа госпитализированных у 56 (12,3%) больных на фоне обтурационного холецистита выявлен холедохолитиаз, у 25 (5,5%) — стриктура дистального отдела холедоха, у 63 (13,8%) - интерстициальный панкреатит, у 36 (7,89%) пациентов их сочетание. У каждого пациента наблюдалось от 2 до 7 сопутствующих заболеваний (табл. 2), что значительно отягощало течение основного заболевания. Ишемическая болезнь сердца и стенокардия диагностирована у 386 (84,6%о) пациентов, гипертоническая болезнь - у 292 (64%), постинфарктный кардиосклероз - у 186 (40,8% ). Мерцательная аритмия зарегистрирована у 98 (21,5%) пациентов, церебросклероз и последствия мозговых инсультов - у 103 (22,6%), хронические неспецифические заболевания легких-у 135 (29,6%). Сахарным диабетом страдали 102 (22,4%) пациента, ожирением III и IV степени - 286 (62,7%), что соответствовует данным других авторов (Бериашвили З.А. и соавт., 2005; Бабышкин В.В. и соавт., 2005; Arvieux-Barthelemy С. et al., 1998). Во всех группах тяжелое и крайне тяжелое состояние отмечено у 87 (19%) пациентов, состояние средней тяжести - у 352 (77,2%), удовлетворительное - у 17 (3,8%)). По классификации ASA (Американского общества анестезиологов), из 456 исследуемых пациентов, у 81 (17,8%) тяжесть состояния и степень операционного риска соответствовала второму классу, у 357 (78,3% ) пациентов - третьему классу и у 18 (3,9% ) - четвёртому (табл. 3). В основной группе у 33 (18,5%) больных степень операционного риска соответствовала второму классу, у 137 (76,96%) - третьему классу и 8 (4,5% ) - четвёртому классу (табл. 3). В контрольной группе сравнения распределение больных, согласно классификации ASA, по степени операционного риска было следующим: 53 (19,1%о) больных отнесены ко второму классу тяжести состояния организма, 215 (77,3%)) - к третьему и 10 (3,6%) - к четвёртому классу. То есть существенные различия по тяжести состояния пациентов в исследуемых группах пациентов отсутствуют (табл. 3). В своей работе при лечении острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста придерживались общепринятой лечебной тактики (Савельев B.C., 2004; Брискин Б.С. и соавт., 2005; Ермолов А.С. и соавт., 2006; Рекомендации пленума проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Научного совета по хирургии РАМН и МЗ и СР РФ и Всероссийской научно-практической конференции, 19-20 октября 2005). Также учитывались рекомендации по медикаментозному лечению, изложенные в стандартах (протоколах) диагностики и лечения органов пищеварения, утвержденные приказом МЗ Российской Федерации № 303 от 03.08.99. Осуществлялось комплексное лечение, направленное на устранение обтурации и воспалительных явлений в желчном пузыре и купирование болевого синдрома. В зависимости от способа антибактериального лечения исследуемые разделены на 2 группы, достоверно не отличающиеся по возрасту и половому признаку, основной и сопутствующей патологиям, по тяжести состояния пациентов (рис. 1). 178 больным основной группы, в составе комплексной терапии в качестве антибактериального средства, применялся препарат «Споробактерин жидкий» внутрь по 15 капель (5 млрд. микробных тел) 3 раза в сутки в течение всего срока лечения. В это время антибиотики не применялись. При отсутствии эффекта от лечения и сохраняющемся высоком операционно-анестезиологическом риске 122 пациентам этой группы дополнительно выполнялась чрескожная чреспеченочная холецистостомия (ЧЧХЦС) под ультразвуковым (УЗ) контролем. Показанием к выполнению ЧЧХЦС являлись наличие у больного острого обтурационного холецистита, безуспешность ликвидации блокады желчного пузыря консервативными мероприятиями в течение 6-24 часов и отсутствие признаков гангренозного холецистита, подтвержденных ультразвуковым исследованием (УЗИ). В контрольной группе 278 пациентам в составе комплексной терапии в качестве стартового антибактериального средства применялась комбинация . антибиотиков цефазолин/гентамицин. При отсутствии положительного результата и сохраняющемся высоком операционно-анестезиологическом риске 118 больным также выполнена ЧЧХЦС, а 73 пациентам, не имеющих противопоказаний к оперативному лечению при минимальном риске хирургического вмешательства, осуществлена холецистэктомия. Пациентам в контрольной группе после получения результатов бактериологического исследования содержимого из желчного пузыря, с учетом чувствительности микрофлоры, проводилась смена антибиотика.
Методики исследования (лабораторные, ультразвуковые, микробиологические, цитологические)
Всем больным, наряду с общепринятыми физикальными методами, проводились лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), индекса резистентности организма (ИРО), индекса сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК), свертывающей системы крови: протромбиновое отношение, протромбиновое время, фибриноген, автоматическим биохимическим анализатором (А-25, Испания) определялись содержание в сыворотке крови белков, глюкозы, калия, натрия, кальция, хлора, билирубина, мочевины, креатинина, АЛТ, ACT.
Рентгенологические исследования органов груди и живота осуществляли аппаратом «АПЕЛЕМ» с дистационно-управляемым стволом-штативом «BASSARA» и системой цифровой обработки изображения Flash 1500 (Франция), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, почек, забрюшинного пространства - на ультразвуковой диагностической системе Lodgiq 500 (GE USA) с помощью конвексного датчика с частотой излучения 3,5 МГц в режиме реального времени, электрокардиография (ЭКГ), измерялись диурез и температура тела, по показаниям проводили эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), компьютерную томографию (КТ).
Пациенты осматривались врачами - консультантами. Лечение больных средней и тяжелой степени тяжести проводили в отделении реанимации и интенсивной терапии, где осуществлялся непрерывный мониторинг основных функций организма.
Оценка тяжести состояния больных осуществлялась по лабораторным тестам: общему анализу крови, лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ), индексу резистентности организма (ИРО), индексу сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК). Степень эндотоксикоза определяли с помощью лейкоцитарного индекса интоксикации (Кальф-Калиф Я.Я., 1950). В норме этот показатель равен (1,0 ± 0,6).
В качестве критерия, позволяющего оценить степень устойчивости организма к возможному развитию инфекционных осложнений в зависимости от возраста и ЛИИ у больного, применен индекс резистентности организма (Кочнев О.С., Ким В.Х.,1987; Шевченко Ю.Л. и соавт., 1998). В норме величина этого показателя более 100. Снижение показателя зависит от тяжести патологии., Нормализация его свидетельствует о благополучном течении заболевания. Индекс резистентности организма (ИРО) рассчитывался в относительных единицах по данным лейкоцитарной формулы:
возраст больного, Л - количество лейкоцитов крови (тыс. в 1 мл), ЛИИ -лейкоцитарный индекс интоксикации.
Как маркер реактивности организма при остром воспалении использовался индекс сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК), который не зависит от содержания лейкоцитов в крови (норма 1,96 ± 0,44). ИСЛК изменяется при перераспределении содержания грануло- и агранулоцитов в лейкоцитах крови и поэтому быстро отражает их реакции на развитие воспаления (Яблучанский Н.И. и соавт., 1983 ).
Индекс сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК) рассчитывался в относительных единицах"по данным лейкоцитарной формулы: - процентное содержание эозинофилов, базофилов, нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов крови.
Чрескожная чреспеченочная холецистостомия (ЧЧХЦС) выполнялась под местной анестезией в условиях операционной по стандартной методике с ультразвуковым наведением. В качестве стилета использовалась игла с мандреном 14 G. При необходимости методом этапного расширения ЧЧХЦС в желчный пузырь устанавливался катетер диаметром до 10 мм.
Цитологические отпечатки со слизистой оболочки желчного пузыря получали через холецистостому. Исследование мазков после окраски гематоксилином Майера, эозином и нитрофуксилином по Ван-Гизону проводилось с помощью светового микроскопа (х 90).
Оценка эффективности лечения воспалительного процесса в стенке желчного пузыря осуществлялась посредством анализа результатов цитологических исследований отпечатков со слизистой желчного пузыря (Рационализаторское предложение № 1338 от 01.03.2007г., выданное ОрГМА 21.03.2007г. «Цитограмма отпечатка слизистой оболочки при остром воспалении желчного пузыря»). Отпечатки получали через холецистостому по разработанному нами способу (Рационализаторское предложение № 1339 от 01.03.2007г., выданное ОрГМА 21.03.2007г. «Способ извлечения материала для цитологического исследования»). С помощью ультразвукового исследования в слизистой желчного пузыря определялся участок с наибольшими воспалительными изменениями, где делали 2 отпечатка. При наличии выраженных изменений в различных участках слизистой желчного пузыря делали 3 и более отпечатков. Клеточный состав выражали в процентах. В зависимости от однотипности клеточного состава подсчитывали от 100 до 300 клеток. Заключение проводилось по отпечаткам, полученным с мест наибольших воспалительных изменений слизистой желчного пузыря. Ранее подобные исследования не проводились. Результаты исследования отпечатков слизистой желчного пузыря пациентов, получавших споробактерин, сравнивались с показателями у больных, лечившихся традиционно с применением антибиотиков. Всего исследовано 194 пациента, изучено 462 цитограммы.
Сравнительная оценка эффективности споробактерина при комплексном консервативном лечении острого холецистита
Для оценки клинической эффективности применения споробактерина при консервативной тактике острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста проведено изучение результатов лечения у 456 пациентов.
Исследуемые нами пациенты были разделены на две сопоставимые группы. Как было изложено во второй главе, анализ состава больных, в основной и контрольных группах, свидетельствует об отсутствии в них существенных различий: по возрасту и половому признаку, основной и сопутствующей патологиям, характеру проводимого консервативного лечения (табл. 1, 2, 3).
В состав основной группы включено 178 больных, в комплексном лечении которых был использован пробиотик споробактерин. Длительность назначения препарата зависела от выраженности воспалительного процесса в гепатобилиарной области, в первую очередь, в стенке желчного пузыря.
Мужчин в основной группе было 46 (27,5%), женщин - 129 (72,5%). Средний возраст пациентов составил 69,2±0,42 года.
В состав контрольной группы включено 278 пациентов, из них мужчин было 73 (26,3%), женщин - 205 (73,7%). Средний возраст больных составил 69,3±0,39 лет.
Пациентам этой группы проводилась традиционная комплексная терапия, включающая в себя мероприятия, направленные на подавление инфекции с проведением антибактериальной терапии современными антибиотиками. Применяли комбинированное парентеральное введение двух антибиотиков — одного из В-лактамной группы цефалоспоринового ряда (цефазолин по 1,0 г 3 .раза в сутки) и другого антибиотика из группы аминогликозидов (гентамицин по 80 мг 2 раза в сутки). Антибиотики преимущественно (99,1% случаев) вводили внутримышечно.
Средний срок соблюдения постельного режима составил . 2,75±0,33 суток, голодной диеты - 2,39±0,68 суток, локальной гипотермии - 1,73±0,05 суток. Средняя длительность применения спазмолитиков составила 10,25±1,65 суток, антигистаминных средств - 6,6 ±1,3 суток. Инфузионную терапию проводили 4,3±0,95 суток при среднесуточном объеме вливаний 2100±400 мл, внутривенное введение 0,25% новокаина - 2,2±0,35 суток.
К исходу 3 суток проводимого лечения напряжение мышц, в правом подреберье сохранялось у 26,0% пациентов основной группы и у 36,5% пациентов контрольной группы, симптомы раздражения брюшины в правом подреберье, соответственно, - у 13,0%) и 23,4%) больных. Эти симптомы полностью исчезали на 5-7 сутки от начала лечения у больных основной группы и сохранялись у 12,5% больных контрольной группы, а пропадали у них лишь на 9-Ю сутки лечения.
Проводимая консервативная терапия, направленная на деблокирование желчного пузыря, к исходу 3 суток была эффективной у более 31%) пациентов. Пальпируемый желчный пузырь сохранялся у 56,0%) больных основной группы и у 59,6% пациентов контрольной группы. В дальнейшем при эффективном лечении отмечалось постепенное исчезновение увеличенного, болезненного желчного пузыря и полное его исчезновение к 10 суткам.
Повышение температуры тела при поступлении в стационар имело место у 384 (84,86%) пациентов, при этом умеренно повышенная и высокая температура наблюдалась у 310 (67,9%) больных. К исходу 24-х часов лечения повышение температуры сохранялось у 95,5% больных основной группы, госпитализированных с гипертермией более 38,0 С, у больных контрольной группы повышенная температура тела наблюдалась у всех пациентов. При успешном лечении, у больных основной группы, температура тела приходила к нормальным цифрам преимущественно через 2,2±0,2 суток лечения и к исходу четвертого дня сохранялась лишь у 12,6%. У пациентов контрольной группы нормализация температуры наступала в более поздние сроки: у 53,4 % больных - через 4,3±0,3 суток, у 43,4 % - через 5-6 суток. На 7 день лечения, как правило, отмечается нормализация температуры тела в обеих группах больных. Но у 8 (3,2%) пациентов в контрольной группе на 10-15 день лечения имело место сохранение субфебрильной температуры тела.
Таким образом, можно говорить о выраженной инволюции клинического признака температуры тела с вторых — третьих суток лечения споробактерином и задержке регресса этого признака под влиянием антибиотиков.
Значительным изменениям при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста подвергались показатели уровней содержания лейкоцитов, лимфоцитов, основанные на интерпретации лейкоцитарной формулы, интегральные гематологические индексы - ЛИИ, ИРО и ИСЛК, а также уровни АЛТ, билирубина, креатинина и мочевины.
В момент госпитализации у больных с острым холециститом содержание лейкоцитов в периферической крови было повышенным у 83,8 % пациентов и составляла в основной группе - 12,8±0,3 х 109/л, в контрольной группе - 12,4±0,2 х 109/л (р 0,05) (табл. 4).
Для пациентов пожилого и старческого возраста в обеих группах в остром периоде заболевания было характерно угнетение лимфоцитариого ростка крови. Это проявлялось пониженным уровнем показателей лимфоцитов крови, средняя величина которого составляла для пациентов основной группы 14,1 ±0,56 и 13,96±0,47 для пациентов контрольной группы (р 0,05).
АЛТ, по сравнению с верхней границей нормы, увеличивалась в 5 раз (3,6±0,27 и 3,5±0,17), ЛИИ - более чем в 3 раза (3,9±0,34 и 3,95±0,41), снижение уровня ИРО - в 1,7 раза (59,17 ± 4,35 и 58,67 ± 6,84), ИСЛК - в 1,9 раза (3,86 ± 0,31 и 3,7 ± 0,27), соответственно в основной и контрольной группах. Концентрация мочевины, креатинина, билирубина возрастают в 1,5-2 раза, что согласуется с данными авторов (Ситников В.А., 1990; Шерлок Ш., Дули Д., 2002).
![Пути улучшения результатов эндовидеохирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4324/200393.png "Пути улучшения результатов эндовидеохирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Юрин Сергей Витальевич")
