Введение к работе
Актуальность темы. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) относится к числу широко распространённых заболеваний. В связи с увеличением продолжительности жизни у каждого четвертого жителя нашей планеты в возрасте от 60 до 70 лет обнаруживаются желчные конкременты, а после 70 лет у каждого третьего из них. (Рыбаков Г.С. и соавт., 2004; Брискин Б.С., 2008). В настоящее время около 60% больных, госпитализированных в хирургические стационары по поводу острого калькулезного холецистита (ОКХ), являются лицами пожилого и старческого возраста (Гальперин Э.И., 2004; Славин Л.И., 2009). При этом частота осложнений в возрасте 70 лет и старше достигает 36,6%, что почти в 3 раза выше аналогичного показателя у больных моложе 60 лет (Родионов В.В., 1991; Шлутко А.М., 2005; Воробьев В.Н., 2008; Шпаченко Ф.А., 2009;). Наличие у 84,6-100% пациентов сопутствующих заболеваний жизненно важных органов, обусловливает высокий риск предстоящего оперативного вмешательства (Токин А.Н., 2006; Бухарин А.Н. и соавт., 2008). В этой связи, данная группа больных относится к категории высокого операционно-анестезиологического риска и лечебная тактика у них остаётся дискутабельной: от выжидательной до сверхактивной, которая не всегда приводит к желаемым результатам. В связи с высокой частотой различных сопутствующих заболеваний, развития осложнений и летальности, на современном этапе развития абдоминальной хирургии остается дискутабельным и актуальным выбор хирургической тактики и методики оперативного вмешательства. За последние 10 лет лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) в лечении неосложненной ЖКБ стала золотым стандартом, а применение данной методики при осложненных формах ЖКБ до сих пор остается ограниченным. Сдерживающим фактором является высокая частота различных осложнений сопутствующих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, которые в условиях искусственного карбоксиперитонеума могут привести к декомпенсации функции жизненно важных органов и сопоставимы частотой осложнений и летальности при традиционной холецистэктомии.
С появлением методики холецистэктомии из минилапаротомного доступа (ХЭМД) (Прудков М.И., 1993) в арсенале хирурга появилась еще одна методика оперативного лечения ЖКБ, позволяющая избегать ряда специфических осложнений, характерных для ЛХЭ. Данная методика операции с сопоставимым эффектом с ЛХЭ. В первую очередь операция выполняется в безгазовой среде, исключается вредное воздействие карбоксиперитонеума на сердечно- сосудистую и дыхательную систему, операция выполняется под прямым визуальным контролем, является малотравматичной. Необходимо отметить, что о результатах применения данной методики операции при осложненных формах ОКХ у лиц пожилого и старческого возраста в литературе имеются единичные сообщения, основанные на малом количестве клинических наблюдений (Воробьев В.Н., 2008; Кригер А.Г., 2009). Не проведена сравнительная оценка результатов операции холецистэктомии, выполненной с применением минилапаротомного доступа и лапароскопической техники.
Все вышеизложенное обусловливает актуальность данной проблемы и послужило основанием к выполнению данной работы.
Целью настоящей работы являлось улучшение результатов хирургического лечения острого калькулезного холецистита у лиц пожилого и старческого возраста путем оптимизации выбора метода хирургического лечения.
Задачи исследования: 1. Изучить особенности клинического течения различных форм острого калькулезного холецистита у лиц пожилого и старческого возраста в зависимости от возраста и пола больных.
2. С помощью УЗ-метода исследования определить характер изменений в стенке желчного пузыря при остром калькулезном холецистите у лиц пожилого и старческого возраста в зависимости от срока заболевания.
3. Определить показания к лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минилапаротомного доступа при остром калькулезном холецистите у лиц пожилого и старческого возраста.
4. Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения больных с острым калькулезным холециститом у лиц пожилого и старческого возраста в зависимости от методики выполнения операции. Научная новизна работы
На достаточном количестве клинического материала изучены особенности клинического течения и УЗ-симптоматика острого калькулезного холецистита в зависимости от пола и возраста, а также от давности заболевания у больных пожилого и старческого возраста. С целью углубленного изучения состояния стенки желчного пузыря исследован кровоток с помощью цветного доплеровского картирования. Оптимизированы показания к различным методам операций с применением малоинвазивной технологии у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих острым калькулезным холециститом. Изучены в сравнительном аспекте результаты хирургического лечения острого калькулезного холецистита у лиц пожилого и старческого возраста с применением малоинвазивной технологии и по традиционной методике.
Практическая значимость Определены показания и противопоказания к малоинвазивным оперативным вмешательствам у лиц пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом. Предложена хирургическая тактика с применением современных технологий, позволяющая уменьшить частоту различных осложнений и летальности при остром калькулезном холецистите у лиц пожилого и старческого возраста. Путем анализа ближайших и отдаленных результатов обоснована эффективность малоинвазивных вмешательств при остром калькулезном холецистите.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При решении вопроса о применении малоинвазивных хирургических вмешательств на желчном пузыре важное значение имеет УЗ-исследование, которое позволяет конкретизировать показания и противопоказания к операции.
2. При остром калькулезном холецистите ЛХЭ возможна при условии отсутствия плотного околопузырного инфильтрата, расширения холедоха, диффузного и общего перитонита и сердечно-легочной недостаточности.
3. Основные технические трудности ЛХЭ при остром калькулезном холецистите заключаются в сложности манипулирования в инфильтрированных тканях, визуальной дифференциации сосудистых и билиарных структур области гепатикохоледоха.
4. Оптимальным и практически малотравматичным вариантом хирургического лечения острого калькулезного холецистита у лиц пожилого и старческого возраста является применение методики ХЭМД.
5. Оптимизация тактико-технических аспектов применения малоинвазивных вмешательств при остром калькулезном холецистите позволяет улучшить результаты хирургического лечения, снизить частоту послеоперационных осложнений и до минимума свести летальность.
Внедрение результатов исследования в практику
Все примененные в работе разработки в комплексе хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих острым калькулезным холециститом внедрены и используются в практике хирургического отделения МСЧ ГУП ТАлКо и на кафедре хирургии с курсом топографической анатомии ТИППМК.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на X юбилейном Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2006), республиканской научно-практической конференции с международным участием (Турсунзаде, 2007), научно-практической конференции хирургов Хатлонской области (Курган-Тюбе, 2008), заседании кафедры хирургии с курсом топографической анатомии ТИППМК (Душанбе, 2010), заседании Межкафедральной экспертной комиссии по хирургическим дисциплинам ТИППМК (Душанбе, 2010) .
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 129 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 123 источников на русском и 80 на иностранных языках. Текст иллюстрирован 16 таблицами и 34 рисунками.
