Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1. Тактика лечения острого холецистита 10
1.2. Острый холецистит у лиц пожилого и старческого возраста 14
1.3. Преимущества лароскопической холецистэктомии ... 16
1.4. Недостатки лапароскопической холецистэктомии... 19
1.4.1. Интраоперационные осложнения 19
1.4.2. Осложнения ближайшего послеоперационного периода 27
1.4.3. Отдаленные результаты 31
Глава II. Материалы и методы 36
2.1. Общая характеристика клинического материала 36
2.2. Методы исследований 43
Глава III. Анализ собственного клинического материала .48
3.1. Тактика хирургического лечения острого холецистита при лапароскопической холецистэктомии 48
3.1.1 .Методика выполнения лапароскопической холецист эктомии 53
3.1.2. особенности лапароскопической и традиционной (открытой) холецистэктомии у больных с острым холециститом 55
3.2.Тактика хирургического лечения острого калькулезного холецистита, осложненного патологией желчевыводящих путей 59
3.3. Интраоперационные осложнения при выполнении лапароскопической холецистэктомии 62
3.4. Анализ осложнений ближайшего послеоперационного периода 70
3.5. Сравнительная оценка отдаленных результатов холецистэктомии 74
Заключение 87
Выводы 100
Практические рекомендации 102
Список литературы 103
- Преимущества лароскопической холецистэктомии
- Осложнения ближайшего послеоперационного периода
- Тактика хирургического лечения острого холецистита при лапароскопической холецистэктомии
- Интраоперационные осложнения при выполнении лапароскопической холецистэктомии
Введение к работе
Актуальность проблемы
Актуальность проблемы острого калькулезного холецистита сегодня определяется прогрессивным ростом заболевания—и—недостаточно удовлетворительными результатами его лечения, особенно среди пациентов _ пожилого и старческого возраста (Е.О. Майер 2000г., М.М. Винокуров 2002г).
Острый калькулезный холецистит вызывает у хирургов особый интерес в связи с тем, что количество больных с данным заболеванием растет. Острый холецистит, в экстренной хирургии, стоит на втором месте после острого аппендицита (В.А. Иванов и соавт. 2001г.; А.А. Лисицын 2000г.; I.C. Cameron 2003г).
Преклонный возраст, нередко тяжелые сопутствующие заболевания, по - мнению некоторых хирургов, делает оперативное вмешательство для этих больных часто непереносимым, а консервативная терапия далеко не всегда оказывается успешной (Ю.А.Нестеренко и соавт.2001г.; А.А. Паншин 2001г.; Б.А. Сотниченко и соавт., К.Р. Коо 2001 г).
Послеоперационная летальность при остром калькулезном холецистите остается еще на довольно высоком уровне, достигая от 2 до 10% , а у пациентов старше 60 лет этот показатель возрастает до 15 - 26%. (Ю.Н. Ульянов. 2001г., В.Ф.Чернов и соавт. 2001г., Е. Habib и соавт 2003г., D.Hassan и соавт. 2003г).
С другой стороны пожилой и старческий возраст, несмотря на свойственные ему нарушения со стороны сердечно - сосудистой, дыхательной и других систем организма, не может служить противопоказанием к оперативному лечению острого калькулезного холецистита. (Е.П. Яковцов и соавт. 2001г., Ф.Н.Нишанов и соавт. 2001г., С.Г. Лыхно и соавт. 2003г).
Радикальное хирургическое лечение желчнокаменной болезни (ЖКБ) обеспечивается выполнением холецистэктомии. Традиционная холецистэктомия (ТХЭ) нередко является достаточно травматичным вмешательством особенно для пациентов пожилого возраста, и часто течение послеоперационного периода осложняется декомпенсацией сопутствующих заболеваний. Л?азвитие-медицинской-науки-и-техникигпозволившее-внедрить-в клиническую практику лапароскопический способ оперирования, открыло новые возможности для улучшения результатов хирургического лечения больных ЖКБ.
Изучение качества лечения проводится на основании анализа и оценки ближайших и отдаленных результатов, причем если ближайшие результаты, как правило, очевидны и легко доступны анализу, то отдаленные результаты скрыты и разрознены по объективным причинам, что затрудняет их сбор и вынесение правильных суждений при их анализе. Улучшение ближайших результатов лечения больных ЖКБ, после начала широкого применения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) сделало это вмешательство «золотым стандартом» в плановой хирургии калькулезного холецистита. Исследования последних лет показали, что ЛХЭ может применяться не только при лечении больных с хроническими, но и с острыми формами холецистита. Однако, вопросы оценки эффективности нового способа оперирования требуют анализа не только ближайших, но и отдаленных результатов. В литературе имеются единичные исследования отдаленных результатов ЛХЭ у пациентов пожилого и старческого возраста при остром холецистите. Сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с острым холециститом старше 60 лет на наш взгляд позволит более объективно оценить преимущества и недостатки различных способов оперирования.
Цель исследования
Ретроспективная сравнительная оценка результатов лапароскопических и «открытых» холецистэктомии при остром холецистите у лиц пожилого и старческого возраста.
Задачи исследования
1) Изучить ближайшие результаты ЛХЭ и ТХЭ у больных пожилого и старческого возраста.
2) Изучить интра- и послеоперационные осложнения ТХЭ и ЛХЭ.
3) Выявить преимущества и недостатки традиционной и лапароскопической холецистэктомии у пациентов с острым холециститом в старшей возрастной группе.
4) Разработать методы профилактики осложнений ЛХЭ.
5) Провести сравнительную оценку отдаленных результатов лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста, перенесших ТХЭ и ЛХЭ.
Объект исследования: Больные пожилого и старческого возраста перенесшие ЛХЭ и ТХЭ.
Научная новизна
Произведена сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов лапароскопической и традиционной холецистэктомии при остром холецистите у лиц пожилого и старческого возраста.
Обоснованы принципы лечения больных с острым холециститом в пожилом и старческом возрасте.
Доказана возможность выполнения ЛХЭ при низких цифрах карбоксиперитонеума у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией.
Выработаны показания к различным вариантам лечения острого холецистита у больных с высокой степенью операционного риска.
Практическая значимость
Сформулированы показания и противопоказания к выполнению различных способов холецистэктомий в старших возрастных группах.
Проведен анализ интра - и послеоперационных осложнений холецистэктомий у больных с острым холециститом пожилого и старческого возраста и разработаны методы их профилактики.
Доказана эффективность применения ЛХЭ у больных в старших возрастных группах с острым холециститом в ранние сроки заболевания, ее преимущество как в ближайшем, так и в отдаленном периоде наблюдения.
Основные положения, выносимые на защиту
Низкая травматичность оперативного вмешательства в сочетании с малой вероятностью интра- и послеоперационных осложнений позволяет расширить показания к холецистэктомий за счет внедрения малоинвазивного метода оперирования у лиц пожилого и старческого возраста.
Применение ЛХЭ позволяет в значительной степени уменьшить риск возникновения послеоперационных осложнений.
Тактика активного оперативного вмешательства у больных с высокой степенью операционного риска позволяет эффективно применять ЛХЭ, что заметно снижает число послеоперационных осложнений.
В результате проведенной работы показана эффективность применения ЛХЭ у людей пожилого и старческого возраста, ее преимущества как в ближайшем послеоперационном периоде так и - в отдаленном периоде, снижение послеоперационных койко - дней и затрат на лечение, улучшение качества жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде, за счет более полного восстановления трудоспособности, уменьшения количества осложнений отдаленного послеоперационного периода у лиц старших возрастных групп,ТГо сравненикгс ТХЭ:
Публикации по теме работы.
По теме диссертации опубликовано 7 работ включая 3 статьи - в центральной печати и 4 тезисов на научно-практических конференциях.
Объем и структура работы
Диссертация, включая список литературы, изложена на 125 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В указателе литературы, приведено 113 отечественных и 97 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 3 диаграммами, 7 рисунками.
Диссертация выполнена на кафедре клинической и экспериментальной хирургии Медико - Биологического факультета РГМУ.
Преимущества лароскопической холецистэктомии
К середине 80-ых годов развитие микропроцессорной техники позволило создать малогабаритные видеокамеры, передающие изображения любой точки брюшной полости на экран монитора, это послужило толчком к головокружительному прорыву оперативной лапароскопии в хирургической практике.
По-образному выражению произошла вторая французская революция, когда хирурги Mouret и Dubois выполнили первую в мире лапароскопическую холецистэктомию.
Преимущества лапароскопических операций стали очевидны уже с первых шагов развития этого метода. В первую очередь, это малая травматичность вмешательства и, как следствие, легче протекающий послеоперационный период, менее выраженный болевой синдром, ранняя активизация пациентов, сокращение сроков госпитализации в 2-4 раза, снижение числа послеоперационных осложнений, высокий косметический эффект. Более того, многократное увеличение изображения оперируемого органа на экране монитора позволяет более точно выполнять манипуляции, снижая риск ятрогенных повреждений.
До середины 80-х годов классическим методом оперативного лечения оставалась традиционная холецистэктомия, выполняемая из широкого лапаротомного доступа (И.М.Тальман, 1932г., А.Д. Очкин, 1949г., Л.В.Авдей, 1963., В.В.Виноградов и соавт., 1985г.). Достаточный обзор операционного поля, свободные действия хирургов при выполнении хирургических манипуляций позволяли осуществить все известные операции на желчных путях и, следовательно, вылечить больного. Однако широкая лапаротомия, значительно разрушающая нервно-мышечные структуры передней брюшной стенки;—является;—прежде—всего;—большой—травмой;—приводящей в послеоперационном периоде к ограничению подвижности передней брюшной стенки, значительному болевому синдрому и ухудшению показателей функции дыхания, что особенно опасно у больных пожилого и старческого возраста (Б.А.Королев, 1990г., Д.Л.Пиковский, 1990г.). Данные обстоятельства неизбежно замедляют процесс восстановления трудоспособности у больных до 2-3 месяцев ( А.А.Шалимов и соавт., 1993г.). Это диктует необходимость поиска новых технологий, обеспечивающих менее травматичное выполнение операции.
Благодаря развитию новых современных технологий, инструментария, видеотехники, а также стремлению к минимальной травме с одновременным достижением адекватного результата в лечении больных с острым холециститом, появились малоинвазивная хирургическая методика оперирования - лапароскопическая холецистэктомия (Ю.И.Галлингер и соавт., 1993г., В.А.Кубышкин и соавт., 1997г., R.O. Pussoll, 1993г.).
Лапароскопия является точным методом диагностики заболевания, позволяющим выявить макроморфологические изменения стенки желчного пузыря, а также установить наличие воспалительного инфильтрата и степень распространенности перитонита (B.C. Савельев, 1982г.).
Хирургов всегда не удовлетворял тот факт, что доступ к объекту хирургического вмешательства в какой-либо полости человеческого тела может занимать почти такое-же время, что и сама операция, не говоря уже о травматичности доступа и страданиям больного в послеоперационном периоде. В особой мере, это относится к хирургическому лечению пациентов пожилого и старческого возраста (О.Э. Луцевич, 1997г.). В настоящее время техника ЛХЭ разработана до мельчайших деталей, в отдельных клиниках составляя 98-99% всех вмешательств, выполненных по поводу ЖКБ и ее осложнений. Существенно расширился и возрастной ценз таких операций. Данные литературы свидетельствуют о возможности выполнения малотравматичной ЛХЭ у больных пожилого и старческого возраста, которым раньше операции по удалению—желчного—пузыря выполняли только по жизненным показаниям, что сопровождалось летальностью до 32-35%.
Эндоскопическая хирургия — одно из перспективных направлений в медицине, особенно при лечении больных пожилого и старческого возрастов (Н.С.Пичеев 1996г.).
Лапароскопические операции практически обеспечивают безболевой послеоперационный период и восстановление нормальной жизненной активности в 1-2 сутки после операции. Продолжительность пребывания больных в стационаре после ЛХЭ снижается до 3-4 дней, а сроки реабилитации сокращаются вдвое по сравнению с ТХЭ (Н.И. Пономарев и соавт. 1997г.).
Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре после ЛХЭ при остром холецистите зависит от особенностей течения раннего послеоперационного периода и по данным отечественных авторов составляет 5,6-6,2 дня (Н.К. Попов, 1985г.).
Лапароскопическая холецистэктомия быстро завоевала широкую популярность, так как многие сообщения по применению этой операции указывали на ее относительную простоту, эффективность и безопасность лечения ЖКБ. (Д.В. Селиверстов, 1995г.; Dubois F., 1990г.; Gadasz Т. R., Talamini М.А., 1991г.).
Одно из основных преимуществ ЛХЭ - малая продолжительность послеоперационной госпитализации и быстрое восстановление трудоспособности (Gadasz T.R., 1991г.; SchirmerB.D., 1993г.). Таким образом, ЛХЭ, сочетая малоинвазивность лапароскопии и конечный эффект ТХЭ, может служить операцией выбора у широкого круга больных с острым холециститом и занять ведущее место в лечении ургентных форм желчнокаменной болезни (Винокуров, 2002г.).
Осложнения ближайшего послеоперационного периода
Осложнения при холецистэктомии можно разделить на местные и общие, внутрибрюшные и внебрюшные, ранние и поздние.
Т.В. Иванова и соавт. (1997г.), изучая послеоперационные осложнения ЛХЭ, в статье «Неудачи, ошибки и осложнения операции ЛХЭ» отметили 2,7% осложнений. Среди них местные составили 11,8% (инфильтрат умбиликальной раны - 7,5%, нагноение - 4,3%), общие - 0,9% (сердечная недостаточность).
D. Hazzan с соавт. (2003 г.), оценивая результаты лапароскопической холецистэктомии у 67 больных 80-ти лет и старше, выявили осложнения у 12 больных (18%), включая отек легкого у 3 больных, инфаркт миокарда - у 1 больного, ателектаз - у 2 больных, повреждение желчного протока — у 1 больного, повреждение мочеточника - у 2 больных, нагноение раны — у 2 больных, и внутрибрюшная гематома - у 1 больного.
Т.В.Иванова и А.В.Оноприев с соавт. рассматривая 325 ЛХЭ, разделили послеоперационные осложнения на внутрибрюшные (1,2%) и внебрюшные (3,8%). Среди первых авторы отметили инфильтрат в подпеченочном пространстве у 3 больных и обширная гематома, образовавшаяся из поврежденного сосуда передней брюшной стенки. К опасным внебрюшным осложнениям были отнесены острая сердечно -дыхательная недостаточность, которая послужила причиной летального исхода у больного 78 лет. Летальность у больных с тяжелой сопутствующей патологией составила 0,3%.
С.А. Алиев (1998 г.) в своей статье « Особенности клиники и тактики хирургического лечения острого холецистита у больных старческого возраста» обследовал 138 больных, и отметил послеоперационные осложнения у 28 (24,7%) больных. Нагноение раны отмечено у 5 больных, перитонит - у 2, наружный желчный свищ - у 2, гемобилия — у 1, пддиафрагмальный абсцесс - у 1, эвентрация — у 1, панкреонекроз — у 1, печеночная недостаточность - у 8, сердечно-сосудистая недостаточность - у 4, тромбоэмболия легочной артерии - у 2, острое нарушение мозгового кровообращения - у 1.
W.F. Hasaniah и соавт. (2002 г.) в своей работе «Лапароскопическая холецистэктомия в 2750 случаях» приводят данные о 4,6% осложнений всех случаев ЛХЭ.
В.В. Грубник и соавт. (1997г.) анализируя 1780 операций, в статье « Осложнения после ЛХЭ», дают следующие результаты среди операционных осложнений: кровотечения из дренажей - 7 ( 0,39%), внутрибрюшные кровотечения - 2 (0,11%), желчный свищ - 10 (0,58%), желчный перитонит -3 (0,16%), повреждение желчных протоков — 5 (0,28%), подпеченочная серома, билома - 23 (1,23%), подпеченочный абсцесс — 11 (0,6%), нагноение послеоперационных ран - 9 (0,5%), послеоперационный панкреатит — 5 (0,28%), несостоятельность культи холедоха- 12 (0,67%).
Р.Ш. Сафин с соавт. (1997г.), сравнивая осложнения в раннем послеоперационном периоде после ЛХЭ и ТХЭ у 1500 больных, отметили: после ТХЭ осложнения возникли у 189 (16,1%) больных; после ЛХЭ - у 37 (2,4%); нагноения послеоперационных ран после ТХЭ отмечены у 56 (4,7%) больных; околопеченочные абсцессы -у 14 (1,1%) оперированных больных. После ЛХЭ нагноения ран отмечены у 12 (0,8%) больных; подпеченочные абсцессы - у 2 (0,13%).Повреждение желчевыводящих путей отмечено у 1 (0,08%) больного после ТХЭ; а после ЛХЭ - у 2(0,13%).
Год спустя (1998г.) Р.Ш.Сафин и соавт. выявили осложнения в раннем послеоперационном периоде у 45 (2%) больных.(Целью исследования явился анализ 2176 больных). Нагноение умбиликальной раны было у 15 (0,6%), подпеченочные абсцессы - у 4 (0,18%) пациентов. Желчеистечение в брюшную полость было у 7 (0,03%), кровотечение - у 1 (0,05%) больного. Бронхолегочные и сердечно - сосудистые осложнения имели место у 9 (0,4%) больных. Повторные вмешательства производилось в 13 случаях, причем у больного с кровотечением гемостаз и санация брюшной полости выполнены лапароскопически. Летальность в послеоперационном периоде составила 0,2% (5).
A.Pusanu и соавт. (2001г.), в работе «Раннее хирургическое лечение острого холецистита. Ретроспективное сравнительное изучение лапароскопических и открытых подходов», сравнили осложнения в послеоперационном периоде после ТХЭ и ЛХЭ у 168 оперированных больных. Послеоперационные осложнения в группе больных, оперированных лапароскопическим доступом, составили 15%, традиционным (открытым) доступом - 40%.
По данным В.М.Седова и соавт. (1996 г.) в статье «Профилактика осложнений при ЛХЭ», из 233 оперированных пациентов трансоперационные осложнения и осложнения в раннем послеоперационном периоде составили 9,7 % .
Из 567 ЛХЭ (А.Г.Гринцов и соавт. 1997 г.), непосредственно после операции осложнения наблюдались у 17 больных.
У А.Ф.Попова и соавт. (1997 г.) послеоперационные осложнения наблюдались у 33 (2%) больных.
У авторов В.С.Носкова и Е.С.Губочкина в работе «Осложнения ЛХЭ» (1998г.) послеоперационные осложнения, потребовавшие повторных хирургических вмешательств, составила 34 случая (0,64%). В 6 случаях выполнена лапаротомия, в 28 — релапаротомия. Из них наиболее частой причиной осложнения было желчеистечение из ложа желчного пузыря и культи пузырного протока - 17 (50%), и внутрибрюшное кровотечения -0 9 (26,4%).
Данные В.Ю.Мишина и Д.Р.Бабаева (2001г.), операции по поводу 525 ЛХЭ, послеоперационные осложнения отмечают в 24 (4,3%) наблюдениях; желчный перитонит вследствие несостоятельности культи пузырного протока - 2, панкреатит - 1, нижнедолевая пневмония - 3, подпеченочный абсцесс - 2, миграция дренажа в брюшную полость — 3, ранняя спаечная кишечная непроходимость - 1, Инфильтрат или гематома брюшной стенки в месте прохождения троакара - 7, нагноение параумбиликальной раны — 3, тромбоэмболия легочной артерии - 1, острый психоз - 1, очаговый некроз правой доли печени - 1.
Учитывая опыт операций у 300 больных ЛХЭ, А.В.Абомисов и соавт. (1999 г.) выявили послеоперационные осложнения в раннем послеоперационном периоде у 12 (3,7%) больных. Подиафрагмальный абсцесс диагностирован у 2 (0,6%), инфильтрат эпигастральной раны - 2 (0,6%), инфаркт миокарда - у 1(0,3%), восходящий тромбофлебит - у 1(0,3%), подтекание желчи по дренажу имело место у 3 (0,1%) больных, в одном случае диагностирована нижнедолевая пневмония. Самым серьезным осложнением явилось несостоятельность культи пузырного протока, наблюдавшейся у 5 (1,7%) больных.
Из оперированных 558 больных ЛХЭ наиболее серьезными осложнениями в послеоперационном периоде была тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии у больной 72 лет с ОНМК в анамнезе. Из других послеоперационных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде следует отметить инфильтраты в области троакарных ран; у 2 — субксифоидальной, у 2 - околопупочной. Таким образом, процент осложнений после ЛХЭ составил 1,43%. (П.И.Кошелев и соавт. 1999 г.).
Анализ ранних послеоперационных осложнений, 73 (2,46%) пациентов из 2964 больных (С.В.Байдо с соавт. 2001 г.), выявил следующие данные. Воспалительные и инфекционные процессы в области троакарных ран и операционного вмешательства констатированы в 1% случаев. Серомы зарегистрированы в 3 (0,11%) случаях, нагноение ран - в 10 (0,33%), воспалительный инфильтрат ложа желчного пузыря - в 3 (0,11%), поддиафрагмальный абсцесс - в 7 (0,22%), подпеченочный абсцесс - в 3 (0,11%), местный перитонит - в 3 (0,11%), панкреатит - в 3 (0,11%).
Тактика хирургического лечения острого холецистита при лапароскопической холецистэктомии
Лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста представляет одну из наиболее сложных и трудных задач. Большинство авторов, учитывая высокую частоту первично - деструктивных форм острого холецистита, и серьезных осложнений в случае запоздалой операции у больных старших возрастных групп, являются сторонниками активной хирургической тактики при этом заболевании.
Пожалуй, ни при одном из заболеваний органов брюшной полости хирургическая тактика не была настолько разнообразна и противоречива, как при остром холецистите. Она характеризовалась резкими колебаниями - от сугубо консервативного лечения до настоятельных призывов оперировать каждого больного с острым холециститом. Основной причиной существующих противоречий является отношение хирургов к производству экстренных и особенно срочных операций. На протяжении всей истории хирургии операции на высоте приступа при остром холецистите не были популярны, но всегда были необходимы. Непопулярность объясняется высокой летальностью, а необходимость их производства диктуется жизненными показаниями. Очевидно, что упущенное время при остром холецистите - такой же неблагоприятный фактор, как и при остром аппендиците (П.Г. Кондратенко и соавт. 2000г).
До 1993 года в клинике проводилась только традиционная (открытая) холецистэктомия. На этапе внедрения в практику ЛХЭ при остром холецистите показания к операции были ограничены. Это было обусловлено отсутствием опыта оперирования деструктивно измененного желчного пузыря. С накоплением опыта показания к ЛХЭ расширялись. В настоящее время показанием к традиционной (открытой) холецистэктомии являются: - разлитой перитонит. - выраженные висцеро-париетальные и висцеро-висцеральные сращения по данным УЗИ в верхнем этаже брюшной полости. - неустраненная эндоскопически патология со стороны ОЖП. Показания к проведению ЛХЭ следующие: - Отсутствие перипузырного инфильтрата по данным УЗИ. - Наличие «акустического окна» для пункции брюшной полости по данным УЗИ у пациентов, оперированных на органах живота. Деструктивные изменения стенки желчного пузыря, наличие местного или диффузного желчного перитонита не являются противопоказанием к выполнению ЛХЭ. При ретроспективном анализе выполненных операций мы пришли к выводу, что для решения вопроса о сроках и методе оперативного вмешательства при остром холецистите (ОХ) необходимо ориентироваться на данные УЗИ. Признаками деструктивного холецистита по данным УЗИ считаем: - увеличение желчного пузыря более 10 см. - наличие конкрементов и мелкодисперсной взвеси в полости пузыря. - утолщение стенок пузыря. Показаниями к оперативному вмешательству мы считали: - наличие перитонита. Неэффективность от проводимой консервативной терапии в течение 24 часов. Приводим клиническое наблюдение: Больная М. 77 лет (ист. б — ни № 7073), поступила в экстренном порядке 6.08.1998г. с диагнозом острый холецистит. При поступлении жалобы на боли в правом подреберье иррадиирующие под левую лопатку, тошноту, рвоту. Больна в течение 3-х суток. Лечилась самостоятельно, принимала таблетки нош - пы и баралгина. Эффекта положительного достигнуто не было. Боли в правом подреберье продолжали беспокоить. На момент поступления состояние больной средней степени тяжести. Пульс до 96 уд. В мин. АД - 140/100. Язык сухой. Живот не вздут, участвует в дыхании, при пальпации болезненен в правом подреберье. Положительны симптомы Ортнера, Кера. Печень не увеличена. Пальпируется увеличенный желчный пузырь. Перитонеальных явлений не выявлено. Общий анализ крови: лейкоциты 13,0 - 10 г\л. Палочек 5. СОЭ 30 мм/ч. На УЗИ - желчный пузырь увеличен. Стенка утолщена. В просвете гипоэхогенная взвесь. В шейке пузыря определяется конкремент до 0,5 см. в диаметре (рис. №1). Проводимая консервативная терапия (спазмолитики, анальгетики, инфузионная терапия) без положительного эффекта. Контроль УЗИ через 8 часов - желчный пузырь увеличен, стенки утолщены, конкремент в шейке пузыря - нет положительной динамики. В связи с неэффективностью проведенной консервативной терапии и данных УЗИ срочном порядке больная взята на операцию. Лапароскопия — желчный пузырь увеличен, напряжен, инфильтрирован. Пункция пузыря -аспирирована мутная жидкость. Выполнена ЛХЭ от шейки с раздельным клипированием и отсечением пузырного протока и артерии. Желчный пузырь удален из брюшной полости в контейнере.
Макропрепарат: Увеличенный в размерах желчный пузырь, Инфильтрация и утолщение стенки желчного пузыря. Конкремент округлой формы в шейке.
Интраоперационные осложнения при выполнении лапароскопической холецистэктомии
Применение современных эндоскопических технологий при удалении желчного пузыря, помимо явных достоинств, таит в себе и опасность возникновения тяжелых интраоперационных осложнений, характер которых обусловлен технологическими аспектами выполнения этого вмешательства.
Исходя из резолюции 7-ой Международной конференции хирургов -гепатологов России и стран СНГ (Смоленск, 1999 г.), анализ результатов ЛХЭ показал достаточно высокую частоту осложнений, колеблющуюся от 0,7 до 20,5%. Основными причинами осложнений ЛХЭ являются недостаточная специальная подготовка хирургов и недооценка сложности интраоперационной ситуации, требующей своевременного изменения операции. Осложнения при ЛХЭ встречаются на всех этапах ее выполнения, начиная от пункции брюшной полости и заканчивая извлечением троакаров и ушиванием операционных ран передней брюшной стенки.
Трудности и осложнения ЛХЭ могут быть обусловлены анатомическими условиями, особенностями и погрешностями хирургической техники, несовершенством или ненадлежащей готовностью инструментария или, совокупностью этих причин.
К трудностям анатомического характера на этапе пункции, прежде всего, следует отнести наличие врожденных или послеоперационных грыж в области пункции и патологии сосудистой сети.
В случаях нераспознанной патологии сосудов передней брюшной стенки при введении троакаров может возникнуть значительное кровотечение. Увеличение печени ниже реберной дуги может привести к ранению ее паренхимы.
При ранении сосуда и развития кровотечения, последнее может быть остановлено либо коагуляцией кровоточащего участка со стороны брюшной полости, либо прошивание его выше и ниже места пункции. При пункции брюшной полости осложнений не выявлено. Не было повреждений сосудов и органов брюшной полости. Пунктировали брюшную полость в пупочной области без применения иглы Veress, что позволило избежать пневмотизацию большого сальника и предбрюшинной клетчатки. Пункцию брюшной полости у пациентов оперированных на органах брюшной полости выполняли всегда после УЗИ. Основные моменты, на которые обращали внимание во время УЗИ это: -выраженность висцеро-висцеральных и висцеропариетальных сращений в верхнем этаже брюшной полости; -наличие «акустического окна»- места на передней брюшной стенке свободного от висцеро-париетальных сращений для последующей пункции брюшной полости; При наличии висцеропариетальных сращений в пупочной области первый троакар вводился в мезогастрии слева в области «акустического окна». При выделении желчного пузыря могут возникнуть ряд осложнений. Основными причинами возникновения таких осложнений считаются: - недостаточный уровень дооперационной диагностики патологии желчных протоков; недостаточную оценку степени выраженности инфильтративно-воспалительных изменений желчного пузыря и области печеночно-двенадцатиперстной связки. Одним из осложнений при мобилизации желчного пузыря являются различной степени кровотечения из ложа пузыря. Основными причинами, приводящими к профузным кровотечениям из печеночного ложа, являются: - воспалительные изменения в стенке желчного пузыря, с переходом на печеночную ткань в области ложа; цирроз печени; - наличие в печеночном ложе питающих желчный пузырь артериальных ветвей; - наличие в области ложа желчного пузыря венозных сосудов и их сплетений. Паренхиматозное кровотечение является одной из значимых проблем в лапароскопической хирургии, при этом использование основных эндоскопических методов гемостаза (моно - и биполярная коагуляция, клипирование, прошивающие эндоскопические аппараты) не всегда возможно и эффективно. Продолжающееся паренхиматозное кровотечение может быть одной из причин конверсии, либо ухудшает визуальный осмотр во время эндоскопического вмешательства, что может удлинить время операционного вмешательства.
В традиционной хирургии широко применяются апробированные местные гемостатические средства: микрофибриллярный коллаген, окисленная целлюлоза, гидролизированный коллаген и др. Применение вышеперечисленных средств в лапароскопической хирургии невозможно из -за технологических особенностей выполнения этих вмешательств и индивидуальных характеристик самих перечисленных гемостатических средств.
Появление синтетического препарата «ТахоКомб», позволило приблизиться к решению проблемы гемостаза при паренхиматозных кровотечениях во время лапароскопических вмешательств. «ТахоКомб» представляет собой стерильную, готовую к применению абсорбирующую коллагеновую пластину, покрытую компонентами фибринового клея.
Следует отметить, что пластина ТахоКомба за счет своих пластических свойств хорошо фиксируется как на ровных поверхностях, так и на поверхностях со сложным рельефом.
В наших наблюдениях кровотечение из ложа желчного пузыря при ЛХЭ возникли у 5 (3,9%) больных (табл. №9). У 3 пациентов причинами кровотечения из печеночного ложа явились выраженные воспалительные изменения в стенке желчного пузыря с переходом на печеночную ткань. У 2 — кровотечение было вызвано цирротическим изменением печеночной ткани. Кровотечение невозможно было остановить диатермокоагуляцией. Гемостаз ложа желчного пузыря был достигнут гемостатической губкой у 1 пациента, аппликацией препарата «ТахоКомб» у 4 пациентов (рис. №4).
![Хирургическое лечение осложненного колоректального рака у лиц пожилого и старческого возраста (тактика, ближайшие и отдаленные результаты) [Электронный ресурс]](/i/i/4375/196776.png "Хирургическое лечение осложненного колоректального рака у лиц пожилого и старческого возраста (тактика, ближайшие и отдаленные результаты) [Электронный ресурс] Дмитриев Михаил Олегович")
