Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 8
1.1. Лечебная тактика при остром холецистите 8
1.2. Методы диагностики ЖКБ и ее осложнений 11
1.3. Современный взгляд на лечение ЖКБ и ее осложнений 15
1.4. Отдаленные результаты холецистэктомии 19
Глава II. Материалы и методы исследования 30
2.1. Клиническая характеристика больных 30
2.2. Характеристика методов обследования 38
2.3. Методика выполнения видеолапароскопической холецистэктомии 45
Глава III. Видеолапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите 53
3.1. Срочная видеолапароскопическая холецистэктомия 53
3.2. Этапное хирургическое лечение осложненных форм острого холецистита 56
3.3. Отсроченная видеолапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите 61
Глава IV. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с острым холециститом 67
4.1. Отдаленные результаты срочной ВЛХЭ при остром холецистите 70
4.2. Отдаленные результаты этапного лечения при остром холецистите 73
4.3. Отдаленные результаты отсроченной ВЛХЭ при остром холецистите .76
4.4. Общий анализ отдаленных результатов срочного, этапного и отсроченного хирургического лечения при остром холецистите 86
4.5. Сравнительный анализ собственных результатов с данными литературы 91
Глава V. Лечебно-диагностический алгоритм при остром холецистите 94
Заключение 104
Выводы 119
Практические рекомендации 120
Список литературы 121
- Современный взгляд на лечение ЖКБ и ее осложнений
- Этапное хирургическое лечение осложненных форм острого холецистита
- Отдаленные результаты срочной ВЛХЭ при остром холецистите
- Общий анализ отдаленных результатов срочного, этапного и отсроченного хирургического лечения при остром холецистите
Введение к работе
Актуальность темы
Актуальность проблемы острого калькулезного холецистита сегодня определяется прогрессивным ростом заболеваемости и недостаточно удовлетворительными результатами его лечения (Винокуров М.М., 2002).
Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной, полости острый холецистит (ОХ) по частоте занимает первое место (Качалов С.Н. и соавт., 2006), а по количеству операций уступает только острому аппендициту. Больные с острым холециститом составляют 15-20% всех больных, поступающих в хирургические стационары по неотложным и срочным показаниям (Нечай А.И:, 2005).
Основным видом хирургического вмешательства, проводимого по поводу острого холецистита, является холецистэктомия, дополняемая по показаниям коррекцией? патологии желчных протоков (Бебуришвили А.Г., 2004).
Как известно, открытая холецистэктомия, (ОХЭ) нередко сопровождается тяжелыми осложнениями, которые отягощают прогноз и требуют повторного вмешательства (Атмурзаев М.М. 1996г). С выполнением первой видеолапароскопической холецистэктомии (ВЛХЭ) Mouret Р. (1987г.) и в России Галлингером Ю.И. (1991 г), начался новый этап хирургического лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ). Изменился доступ и техника операции, широко применяется электрохирургическое препарирование тканей. Несмотря на очевидность непосредственных преимуществ видеолапароскопических операций, их отдаленные результаты при остром холецистите мало изучены. Мы не встретили в литературе глубокого анализа отдаленных результатов оперативного лечения острого холецистита с помощью видеолапароскопических технологий (осложнения, которые могут проявиться в поздние сроки: грыжи, спаечная болезнь, резидуальные и рецидивные камни, панкреатит, дуоденостаз, рубцовые стриктуры
гепатикохоледоха и др.). Эти мало освещенные вопросы определили цель и задачи нашего исследования.
Цель исследования
Улучшение качества диагностики и лечения больных с острым холециститом на основании изучения отдаленных результатов видеолапароскопической холецистэктомии.
Задачи исследования
1) Провести сравнительный анализ качества жизни до и после ВЛХЭ у
больных с острым холециститом.
2) Провести анализ отдаленных результатов ВЛХЭ в различных группах
больных.
Срочные операции.
Этапное лечение (микрохолецистостомия +ВЛХЭ).
Отсроченные операции после стихания приступа.
3) Оценить структуру отдаленных послеоперационных осложнений у
больных, перенесших ВЛХЭ по поводу острого холецистита.
4) На основании анализа отдаленных результатов ВЛХЭ уточнить план
предоперационного обследования, показания и противопоказания к
различным методам оперативного лечения острого холецистита.
Наиболее существенные результаты, полученные автором Научная новизна. Впервые проведен анализ отдаленных результатов видеолапароскопической холецистэктомии при остром холецистите в сроки 9 — 12 лет с использованием международного и специального опросников, а также ультразвукового, эндоскопического, радиоизотопного и магнитно-резонансного методов исследования. Практическая значимость. На основании анализа отдаленных результатов
ВЛХЭ уточнен план предоперационного обследования, показания и противопоказания;к различным методам оперативного лечения больных при остром холецистите. Показано, что при соблюдении активно-выжидательной тактики при остром холецистите отдаленные результаты ВЛХЭ- в 98,4% имеют хорошие и удовлетворительные результаты.
Внедрение в практику
Основные положения диссертации: внедрены в клиническую практику хирургических отделений НИИ СП им. Н;В..Склифосовского; включены в план лекций для курсантов кафедры неотложной и> общей хирургит Российской медицинской академиишоследипломного образования:
Апробация работы
Материалы диссертации были доложены: на городской научно-практической конференции «Лучевая диагностика повреждений живота и острых, заболеваний органов брюшной полости», Москва, 23 января 2008 года; на; Международном конгрессе «Неотложная хирургия», Еревану Г-3 октября 2008 года; на заседании проблемно-плановой комиссии № 1 «Острые хирургические заболевания груди и живота» НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 29 мая 2009 года.
Публикации
По теме, диссертации, опубликовано 6 печатных работ, из которых 4 в рецензируемых журналах, входящих в перечень ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Материалы диссертации изложены на 141? странице; машинописного текста и состоят из введения, обзора литературы, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 3 диаграммами, 9 рисунками и 4 схемами.
Современный взгляд на лечение ЖКБ и ее осложнений
Лечение желчнокаменной болезни до сегодняшнего дняі остается хирургической проблемой. История лечения данной патологии насчитывает немногим более 100 лет, с момента, когда в 1882 г. Лангенбухом (а в России — Ю.Ф. Коссинским в 1886 г.) была выполнена первая холецистэктомия и тезис, сформулированный основоположником этой операции «желчный пузырь должен быть удален не потому, что он содержит камни, а потому, что он их продуцирует», заслуженно считается стандартом радикального лечения желчнокаменной болезни [5, 12, 69, 95, 119]. Ежегодно в России производят более 100 тыс. операций, в США около 600 тыс. [18].
Идея обойтись без операции, безусловно, весьма заманчива. Еще в 1937 году было предпринята попытка медикаментозного растворения желчных камней путем назначения микстуры, содержащей смесь желчных кислот [187]. Однако широкого применения этот подход к лечению ЖКБ не находил до 1972 года, когда впервые было описано полное растворения желчных камней в результате применения чистой хенодезоксихолевой кислоты [132]. В последующем была разработана урсодезоксихолевая кислота, которую начали применять с начала 80-х годов.
Многолетний опыт медикаментозного растворения желчных камней показал, что лечение наиболее эффективно у пациентов, не входящих в группу высокого риска оперативного лечения. Частота полного растворения камней по мнению Ветшева П.С. (2005г.) составляет 20-30% и примерно у 50% пациентов в течение 5 лет камни вновь образуются [17].
Вг середине 80-х годов в клинической практике стала применяться экстракорпоральная литотрипсия, которую рекомендовали комбинировать с медикаментозным растворением [197]. Из-за достаточно узких показаний, наличия противопоказаний и осложнений, применение этого метода весьма ограничено [17].
Оценивая все методы нехирургического лечения ЖКБ, следует отметить, что всем им присущ общий недостаток, заключающийся в непатогенетичности такой терапии [118].
Хирургов всегда не удовлетворял тот факт, что доступ к объекту хирургического вмешательства в какой-либо полости человеческого тела может занимать почти такое же время, как и сама операция, не говоря уже о травматичности самого доступа и страданиях больных в послеоперационном периоде [169].
С развитием современных видеоэндоскопических технологий коренным образом изменились взгляды большинства хирургов на проблему лечения калькулезного холецистита.
В 1987 г. французский хирург и гинеколог Mouret Р. выполнил первую видеолапароскопическую холецистэктомию. Процедура настолько истощила хирурга, что выйдя из операционной, он сказал: «Вероятно, это в первый и в последний раз». Однако в последующие годы операция завоевала весь мир и была признана «второй французской революцией» [2, 152, 160, 162, 166, 186]. Сегодня ВЛХЭ является операцией выбора в лечении желчнокаменной болезни [26], выполнение которой возможно у 90-95% больных, требующих оперативного лечения [118].
Видеолапароскопическая холецистэктомия занимает все более прочные позиции в лечении больных острым холециститом. При деструктивном холецистите ВЛХЭ возможна в подавляющем большинстве случаев, ее успех зависит от срока операции с момента заболевания [16, 23].
Более широкое внедрение видеолапароскопической холецистэктомии в клиническую практику обусловлено рядом существенных преимуществ по сравнению с традиционной холецистэктомией из лапаратомного доступа. Таковыми являются: малая травматичность, отличный косметический результат, значительное сокращение сроков пребывания пациента в стационаре, малые сроки реабилитации, значительный экономический эффект [5, 24, 25, 97, 108, 130, 133, 145, 199, 202].
Madan А.К. и соавт., (2002г.) считают, что ВЛХЭ, выполняемая опытными хирургами, является наиболее безопасным и эффективным методом лечения больных острым? холециститом. Они также указывают, что при ВЛХЭ, выполненной в первые 48г часов от начала приступа острого» холецистита, наблюдается невысокий показатель конверсии в открытую холецистэктомию, сокращение сроков послеоперационной реабилитации и низкая летальность [168].
Наряду с явными преимуществами ВЛХЭ, отношение хирургов к данному методу лечения остается неоднозначным. Это связано с тем, что при видеолапароскопическом способе оперирования, на организм пациента оказывают воздействие ряд факторов, не имеющих места при традиционной «лапаротомической» холецистэктомии. Прежде всего, речь идет о наложении пневмоперитонеума у лиц с высоким анестезиологическим риском [73, 142].
Пневмоперитонеум чреват побочными явлениями, связанными с всасыванием углекислого газа в кровоток, увеличением числа сердечных сокращений, давлением на диафрагму и сосуды забрюшинного пространства, с нарушением органного кровотока, который приводит к тяжелым последствиям [1, 58, 142]. Отсутствие единого мнения по поводу глубины нарушений гемодинамики на фоне пневмоперитонеума, позволяет некоторым авторам считать ВЛХЭ противопоказанной этой категории больных.
Все эти побочные эффекты особенно опасны у лиц пожилого и старческого возраста, имеющих сопутствующую патологию, в связи с чем возникла альтернативная хирургическая методика малогазовой (с пониженным давлением) или безгазовой" (лифтинговой) ВЛХЭ [91, 127]. Эти методики не получили широкого распространения.
В последнее время в отечественной литературе появилось большое количество сообщений о возможности выполнения ВЛХЭ у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией. В своих работах авторы указывают, что возраст не является противопоказанием к ВЛХЭ [6, 120, 167].
Еще одним методом, приемлемым в ургентной хирургии для-подобного контингента больных, и лишенным осложнений, связанных с пневмоперитонеумом, является холецистэктомия из минилапаротомного доступа [7, 73, 139]. Она предпочтительнее видеолапароскопической холецистэктомии у пациентов с отягощенным анамнезом, поступающих в крайне тяжелом состоянии или позже 48 часов от начала приступа острого холецистита [53, ПО, 126]. Ряд авторов считают, что у больных, перенесших минилапаротомную холецистэктомию и ВЛХЭ, изменения- функции внешнего дыхания; в частности жизненной емкости легких, в раннем послеоперационном периоде менее выражены, по сравнению с больными, перенесшими традиционную холецистэктомию [72, 99,].
Этапное хирургическое лечение осложненных форм острого холецистита
Пациентам с высоким операционно-анестезиологическим риском, обусловленным сопутствующей патологией или выраженными воспалительно-инфильтративными изменениями в паравезикулярной области, на первом этапе лечения выполняли чрескожно чреспеченочную микрохолецистостомию под контролем УЗИ: Декомпрессия желчного пузыря позволяет прервать острый приступ, добиться стихания острых воспалительных явлений, купирования сопутствующей патологии, всесторонне обследовать больного и подготовить его к радикальной операции.
В наших наблюдениях ЧЧМХС по срочным показаниям произведена у 12 больных из 121 (9,9%). У 8 пациентов из 12 (66,7%) дренирование желчного пузыря выполняли в течение 48 часов от момента поступления. Из них у 5 больных этот период не превышал 24 часов. У остальных 4 больных из 12 (33,3%) микрохолецистостомию проводили позднее 48 часов с момента поступления. Необходимо отметить, что у этих пациентов при продолжающемся консервативном лечении отмечалось уменьшение болевых симптомов, улучшение общего состояния. Однако, при контрольном УЗИ выявляли прогрессирование воспалительного процесса в, желчном пузыре и окружающих его тканях, характеризующееся увеличением размеров желчного пузыря, двухконтурностью его стенок, нечеткой дифференциацией перипузырных тканей. После декомпрессии желчного пузыря больным проводился комплекс лечебно-диагностических мероприятий общего и местного характера для подготовки больных к выполнению ВЛХЭ.
Суть лечебных мероприятий общего характера заключалась в проведении парентеральной антибактериальной терапии. С первых дней пациентам назначали антибиотики широкого спектра действия, а после получения результатов, посева желчи, проводили антибиотикотерапику. с учетом чувствительности выявленной микрофлоры. Кроме того, всем больным проводили инфузионную, дезинтоксикационную, гепатотропную и спазмолитическую терапию.
Местные лечебные мероприятия- характеризовались ежедневным, в течение 3-х суток, трехкратным промыванием полости желчного пузыря 20-30 мл водного раствора хлоргексидина. Подобная процедура позволяет отмывать слизь, гной из полости желчного пузыря с последующим уменьшением отека его стенки, что способствует устранению обтурации. У 4 больных с целью снижения воспалительно-инфильтративных изменений перипузырных тканей проводили УВЧ-терапию в» области правого подреберья.
Наложение ЧЧМХС при остром холецистите играет не только лечебную роль, но и диагностическую. Всем 12 больным на 3-10сутки после декомпрессии желчного пузыря, выполняли антеградную холецисто-холангиографию (фистулография). Данная методика позволяет на дооперационном этапе определить размеры, форму, желчного пузыря, наличие конкрементов в его просвете и их расположение. Помимо этого, определяли диаметр и проходимость пузырного и общего желчного протока. В наших наблюдениях у 4 больных фистулографию проводили в динамике из-за недостаточной информативности предыдущего исследования. У 11 пациентов удалось оценить состояние желчного пузыря, у 1- больного контрастировать желчный пузырь не удалось из-за дислокации микрохолецистостомы. У 11 больных в просвете желчного пузыря определялись конкременты, различных размеров, из них у 2 конкременты выявлены в просвете пузырного протока. Достоверная информация" о. состоянии внепеченочных желчных протокові получена у 8 пациентов.. Ни І в одном; наблюдении- конкрементов-в: просвете общего: желчного протока: не выявлено;.
Для-исследования желудочно-кишечного тракта ; применяли ЭЕДС, при этом у 1 пациента обнаружен поверхностный гастрит, еще у 1? — гастродуоденит..
Другим важным методом исследования в.предоперационном;лечебно-диагностическом алгоритме у больных с этапным-хирургическим лечением;, являлась динамическая гепатобилисцинтиграфия:. Данный метод позволяет оценить функциональное состояние печенщ желчного; пузыря? и; проходимость желчныхщротоков.Гепатобилисцинтиграфию проводили всем12; больным- при которой -у 7 (58;3%) из них отмечалось нарушение пассажа РФПвфазных ртделахгепатобилиарной-зоны (таблица№7):
Из; таблицышидно, что?у 6 больных из 12 (50%) отмечалось умеренное нарушение: желчевыделительной; функции печени, выражающееся в удлинении, времени максимального накопления РФП (Т мах 12,3; ±1,4) и периода; полувыведения его из печени (Т Vz 33,5 ±; 4,8) по сравнению с нормой. У 1 пациента с нарушением1 желчевыделительной функции печени и Диаграмма № 2. Рзулыаты визуализации желчного пузыря при гепатобилисцинтиграфии больного без нее, отмечалось нарушение транспортной функции общего желчного протока, проявляющееся умеренным равномерным замедлением пассажа РФП (Т Vi более 50 мин) при своевременном его выходе в двенадцатиперстную кишку (до 40 мин). Патологические явления в гепатикохоледохе у этих больных были исключены посредством прямого контрастирования желчных путей.
Отдаленные результаты срочной ВЛХЭ при остром холецистите
Из 121 больного, ответившего на анкету, у 10 (8,3%) была выполнена срочная ВЛХЭ. Из них в группу с хорошими результатами вошли 7 пациентов, в группу с удовлетворительными результатами — 3 больных. При анкетировании учитывалось состояние уровня качества жизни до, и после операции. Из приведенной таблицы № 9 видно, что у больных 1-й группы со срочным хирургическим лечением, показатели качества жизни после операции были намного выше по, всем шкалам, чем до операции и достоверно различались (р 0.05, р 0.01). У больных 2-й группы в послеоперационном периоде качество жизни так же улучшилось, но достоверных различий не отмечено.
Послеоперационные результаты у больных 1-й и 2-й группы, полученные с помощью специального опросника, также были выше по всем шкалам, чем до операции, и имели достоверные различия (р 0,05, р 0,01) (таблица № 10). Кроме диарейного и констипационного синдрома, результаты которых по сравнению с предоперационным периодом улучшились, но достоверных различий в обеих группах не наблюдали. I
При обследовании у 2 пациентов из 7 (28,6%) 1-й группы по данным клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования патологии не выявлено, что в. действительности соответствовало субъективной хорошей оценке их здоровья.
В ходе обследования больных 2-й группы со стороны объективных данных изменений не было. При физикальном обследовании болевых ощущений в области живота больные не испытывали.
При УЗИ органов гепатопанкреатодуоденальной зоны у 3 пациентов из 10 (30 %) отмечались структурные изменения паренхимы печени диффузного характера. Подобные явления у этих больных были и до операции. В ходе УЗИ обращали внимание на спаечные явления в подпеченочном пространстве, которые выявлены у 1 больного. Наличие длинной культи пузырного протока без клинического проявления обнаружено 1 случае. При эхографии поджелудочной- железы у 1 пациента, отмечавшееся в предоперационном периоде явление хронического панкреатита, осталось и после ВЛХЭ. Для оценки функции печени и желчевыводящих протоков применяли гепатобилисцинтиграфию с тТс-бромезидой и пробным завтраком в виде сухого белого хлеба, влияющим на вегетативный компонент желчевыделения. В ходе исследования, по сравнению с предоперационным периодом, у 1 больного выявлено умеренное нарушение желчевыделительной функции печени, при этом Ттах печени составило 17 мин, Ti/2 - 13 мин. Кроме этого, у того же пациента отмечалось умеренное нарушение пассажа меченой желчи по 12-перстной кишке. При исследовании общего желчного протока в 1 случае наблюдалось диффузное замедление транспорта РФН по холедоху, которое разрешилось после введения спазмолитика (дротаверин 2% - 2,0 в/м). При этом1 отклонений количественных показателей от нормы не было (1 хол.- 50 мин).
У всех больных 2-й группы, со стороны биохимических показателей крови, отклонений от нормы не было, кроме уровня холестерина, который был повышен у 2 больных. Проба на реакцию Вассермана, антитела на ВИЧ и антигены к вирусам гепатита «В» и «С» (HbSag и HCV) были отрицательные. Таким образом, на основании оценки качества жизни, полученных с помощью анкетирования и результатов объективных инструментальных исследований у больных, перенесших срочную ВЛХЭ, получены следующие отдаленные результаты лечения: 1. Хорошие результаты — у 7 пациентов из 10 (70%). 2. Удовлетворительные результаты лечения - у 3 больных из 10 (30%).
Общий анализ отдаленных результатов срочного, этапного и отсроченного хирургического лечения при остром холецистите
При общем анализе отдаленных результатов ВЛХЭ, в 1-ю группу вошли 61 пациент из 121(50,4%) с хорошими отдалёнными результатами, 2-ю группу составили 58 больных из 121 (48%) с удовлетворительными результатами, 3-я группа с неудовлетворительными результатами состояла из 2 больных из 121 (1,6%).
Анализ результатов, полученных с помощью международного опросника SF-36 (таблица № 17), свидетельствует, что у больных с хорошими результатами, перенесших срочную ВЛХЭ, этапное лечение и отсроченную ВЛХЭ, практически все показатели «качества жизни» после операции значительно повысились по сравнению с дооперационным периодом и имели достоверные различия (р 0.01).
Качество жизни у больных с удовлетворительными результатами также повысилось после операции, но в сравнении с хорошими результатами были несколько ниже и достоверно различались (р 0.01) по параметрам: физическое состояние, физическая работоспособность, болевой синдром и общее здоровье. По показателям шкал эмоционального состояния, психического здоровья, жизненной активности и социальной роли, между группами достоверных различий не отмечено.
При анализе результатов специального опросника (таблица № 18), у больных 1-й и 2-й группы показатели качества жизни после операции также повысились по сравнению с предоперационным периодом и достоверно различались (р 0,01).
При сравнительном анализе послеоперационных результатов специального опросника, у больных 2-й группы по сравнению с 1-й, кроме диарейного синдрома отмечались достоверное снижение (р 0.01) показателей по шкале общее здоровье, диспепсические расстройства, болевой синдром, рефлюксный синдром и констипационный синдром. В связи с чем, больным этой группы периодически приходилось принимать лекарства и соблюдать диету; показатели этих шкал также были снижены.
Тем не менее, больные 2-й группы считали, что ведущим фактором снижения общего здоровья являлись сопутствующие болезни: сердечнососудистая патология, сахарный диабет, мочекаменная болезнь и др. Результатом операции все больные были довольны.
В ходе исследования выяснилось, что у 37 больных (64%) 2-й группы длительность анамнеза желчнокаменной болезни составила более 3-х лет.
Одной из причин умеренных болевых ощущений в правом подреберье у 11 больных из 121 (9,1%), (1 после срочной ВЛХЭ, 2 — этапного лечения и 8 — отсроченной ВЛХЭ) послужили спаечные процессы в подпеченочном пространстве. Это были пациенты, поступившие в поздние сроки (более 72 часов) от начала приступа острого холецистита, у которых ВЛХЭ выполнялась с техническими трудностями. Выявленная в 1 случае длинная культя пузырного протока, после срочной ВЛХЭ клинически не проявлялась.
Необходимо отметить, что длительное время в желчной хирургии существовала установка о необходимости перевязки пузырного протока у места впадения в гепатикохоледох с оставлением культи не более 0,5 сантиметра. Так называемый постхолецистэктомический синдром нередко связывали с длинной культей пузырного протока [10, 176]. Однако, в последнее время, отношение к этому явлению значительно изменилось, и наше наблюдение показывает, что при хорошей проходимости дистального отдела общего желчного протока не влияет на результаты операции.
При ГБСГ у 30 (24,8%) пациентов (1 после срочной ВЛХЭ, 2 — этапного лечения и 27 — отсроченной ВЛХЭ) 2-й и 3-й групп выявлены нарушения пассажа РФП по общему желчному протоку, проявляющиеся умеренным замедлением или задержкой пассажа РФП. Причиной нарушения пассажа радиоиндикатора по холедоху у 2 (1,6%) человек после отсроченной ВЛХЭ являлось механическое препятствие. У остальных 28 (23,1%) больных (1 после срочной ВЛХЭ, 2 — этапного лечения и 25 — отсроченной ВЛХЭ) нарушение транспорта радиоиндикатора по холедоху было следствием функциональных изменений после удаления желчного пузыря, в виде дилатации холедоха и дисфункции сфинктера Одди, что соответствует Римским критериям Е 2 и классифицируется как нарушения вторичного происхождения [144]. Однако нельзя исключить влияния спаечного процесса у 3 пациентов (2,5%) (1 после этапного лечения и2 — отсроченной ВЛХЭ) на пассаж РФП по холедоху.
У 25 (20,7%) больных (1 после срочной ВЛХЭ, 2 — этапного лечения и 22 — отсроченной ВЛХЭ) 2 и 3-й групп, структурные изменения паренхимы печени (по данным УЗИ) умеренно отразились на ее функции (по данным ГБСГ). Из них у 16 (13,2 %) пациентов (1 после этапного лечения и 15 — отсроченной ВЛХЭ) умеренное или, в ряде случаев, выраженное замедление желчевыделительной функции печени, протекало с нарушением пассажа РФП по холедоху. Исходя из этого, мы согласны с данными литературы [121], что колебание гидростатического давления в желчных путях является одним из ведущих факторов нарушения желчесекреторной и желчеэкскреторной функции гепатоцитов. Как было отмечено, во 2-й группе нарушение проходимости РФП по общему желчному протоку у 4 пациентов (3,3%) и нарушение желчевыделительной функции печени у 8 больных (6,6%), до и после операции были идентичными. Таким образом, удаление желчного пузыря в любом варианте не устраняет нарушения метаболических функций печени и транспорта желчи по внепеченочным желчным путям, что совпадает с точкой зрения других авторов [34, 49, 150].
Известно, что отсутствие физиологической роли желчного пузыря приводит к изменению объема и состава желчи с последующим неравномерным поступлением в 12-перстную кишку, что в дальнейшем приводит к нарушению ее моторной функции [121]. В наших наблюдениях подобная ситуация отмечалась у 20 (16,5%) больных (1 после срочной ВЛХЭ, 2 — этапного лечения и 17 — отсроченной ВЛХЭ), где было выявлено нарушение пассажа меченой желчи по 12-перстной кишке различной степени выраженности (от 5 до 20 мин), сочетающейся у 6 (4,9%) больных (1 после этапного лечения и 5 — отсроченной ВЛХЭ) с дуоденогастральным рефлюксом.
