Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литературы CLASS
1.1. Тактика хирургического лечения острого холецистита 9
1.2. Показания и противопоказания к лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите 12
1.3. Техника различных способов лапароскопической холецистэктомии 15
1.4. Результаты лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите 18
Глава 2. Клинические наблюдения и методы исследования 26
2.1. Характеристика клинических наблюдений 26
2.2. Методы исследования 33
2.3. Аппаратное и инструментальное оснащение 35
2.4. Компьютерное обеспечение работы 35
Глава 3. Показания и противопоказания к нетипичным способам лапароскопической холецистэктомии 36
3.1. Показания к нетипичным способам лапароскопической холецистэктомии 36
3.2. Противопоказания к нетипичным способам лапароскопической холецистэктомии 41
Глава 4. Особенности техники выполнения стандартной и нетипичных способов лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом 44
4.1. Техника стандартной лапароскопической холецистэктомии 44
4.2. Техника лапароскопической холецистэктомии "от дна" 45
4.3. Техника лапароскопической холецистэктомии по прибраму 46
4.4. Техника субтотальной лапароскопической холецистэктомии 49
Глава 5. Ближайшие результаты применения различных способов лапароскопической холецистэктомии 53
5.1. Сравнительная оценка ближайших результатов лапароскопической холецистэктомии стандартным и нетипичными способами при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом 53
5.2. Сравнительная оценка ближайших результатов оперативного лечения острого холецистита без применения и с применением нетипичных способов лапароскопической холецистэктомии 65
Заключение 70
Выводы 81
Практические рекомендации 82
- Результаты лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите
- Компьютерное обеспечение работы
- Противопоказания к нетипичным способам лапароскопической холецистэктомии
- Техника субтотальной лапароскопической холецистэктомии
Введение к работе
Актуальность темы
Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) за последнее десятилетие стала "золотым стандартом" в лечении острого калькулезного холецистита в первые несколько суток от начала заболевания, поскольку отличается малой травматичностью и низкой частотой осложнений в ближайшем послеоперационном периоде (А.Е.Борисов и соавт., 2002; Н.А.Майстренко, В.В.Стукалов, 2002; О.Э.Луцевич и соавт., 2003; С.И.Емельянов и соавт., 2004; В.П.Сажин и соавт., 2006; Б.К.Шуркалин и соавт., 2004; Т.Маг^ег е1 а1., 1999; МБгйег, А.Меуег, 2001; 1Вепёег е1 а1., 2002; Ь.РеЫтап а1., 2003).
Несмотря на большие успехи эндовидеохирургии желчнокаменной болезни, многие авторы относят некоторые формы острого холецистита (флег- монозный и гангренозный холецистит с паравезикальным инфильтратом в области шейки желчного пузыря) в группу противопоказаний к ЛХЭ (А.С.Балалыкин, 1996; И.В.Федоров и соавт., 1998; А.Е.Борисов и соавт., 2002; З.И.Чагаева, 2004; А.Н.Курицын и соавт., 2005; П.Я.Сандаков и соавт., 2005; К.ВаЛег, ТПошегБ,1995; С. РгагиисЬз, 2000). Это связано со сложностью выполнения ЛХЭ при деструктивных формах острого холецистита, осложненных плотным инфильтратом, что нередко приводит к переходу на лапаротомию и развитию тяжелых осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Так, частота перехода на лапаротомию при выполнении ЛХЭ повышается с 2 % при хроническом холецистите (Б.К.Шуркалин и соавт., 2001) до 9,6^44,9% при остром холецистите (Р.К.Джорджикия и соавт., 2003; А.У/агзИаи е( а1., 1994; Т.Корегпа е1 а1., 1999; К.Мю1ш1о\У81а е( а1., 1999; О.ВогееШпо е1 а1., 2002). При этом, по данным С.Киш е1 а1. (1996), если повреждения гепатикохоледоха после проведения ЛХЭ у больных с хроническим холециститом наблюдалось в 0,2% наблюдений, то у больных с острым холециститом - в 5,5% случаев. Аналогичные данные приводят и другие авторы (В.В.Стрижелецкий, А.П.Михайлов, 2004; Т.Кмкюи) е1 а1., 1998). В то же время, переход на лапаротомию не является оптимальным путем решения проблемы лечения острого холецистита, осложненного инфильтратом. Это связано с тем, что проведение "открытой" холецистэктомии при остром холецистите сопровождается значительно более высокой частотой летальных исходов, варьирующей от 1,0% до 10,6% (Б.А.Королёв, Д.Л.Пиковский, 1990; H. Burhenne, 1989), в то время как после ЛХЭ, выполняемой по поводу острого холецистита, летальные исходы наблюдаются значительно реже - от 0,2% до 0,5% случаев (М.М.Винокуров и соавт., 2004; С.В.Лохвицкий, С.И.Токпанов, 2004; Б.К.Шуркалин и соавт., 2004; В.П.Сажин и соавт., 2006; G.Borzellino et al., 2002).
Учитывая, что паравезикальный инфильтрат наблюдается у 8,0-40,7% больных с острым деструктивным холециститом (С.С.Слесаренко и соавт., 1995; В.В.Егоров, 1997; З.И.Чагаева, 2004; С.А.Касумьян и соавт., 2005; А.Н.Бухарин и соавт., 2006; Л.Ю.Подгорный и соавт., 2006; А.Н.Токин и соавт., 2006; K.Zucker et al., 1993), представляет большой практический интерес разработка нетипичных способов ЛХЭ, позволяющих избежать перехода на лапаротомию и уменьшить частоту повреждений гепатикохоледоха.
В литературе последних лет появились исследования, посвященные применению нетипичных способов ЛХЭ при остром деструктивном холецистите, осложненном плотным инфильтратом (Б.С.Данзапов и соавт., 2003; И.С.Малков и соавт., 2003; С.И.Токпанов и соавт., 2003; Р.Т.Меджидов и соавт., 2005; А.К.Хабурзания и соавт., 2005; P. Chowbey et al., 2000; S.Mahmud et al., 2002; G.Beldi, A.Glattli, 2003; T. ichihara et al., 2004; Y.Cengiz et al., 2005; J.Dolan et al., 2005; Y.Wang et al., 2006). В этих публикациях авторы предлагают при невозможности проведения стандартной ЛХЭ выполнять какой-нибудь один из нетипичных способов ЛХЭ: холецистэктомию "от дна", холецистэктомию по Прибраму или субтотальную холецистэктомию. В то же время представляется практически значимым выработка показаний к каждому из нетипичных способов ЛХЭ в зависимости от разнообразных причин, а также изучение ближайших результатов их проведения. Это свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения различных аспектов проведения ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным паравезикальным инфильтратом.
Целью исследования является улучшение результатов лечения больных с острым холециститом, осложненным плотным паравезикальным инфильтратом, благодаря широкому применению нетипичных способов ЛХЭ.
Задачи исследования:
Оценить возможности проведения ЛХЭ стандартным и нетипичными способами при остром холецистите, осложненном плотным паравезикальным инфильтратом.
Изучить местные осложнения после применения стандартного и нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным паравезикальным инфильтратом.
Изучить общие осложнения после применения стандартного и нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным паравезикальным инфильтратом.
Оценить влияние внедрения в практику нетипичных способов ЛХЭ на частоту повреждений гепатикохоледоха при остром холецистите
Оценить влияние внедрения в практику нетипичных способов ЛХЭ на послеоперационную летальность при остром холецистите.
Научная новизна
Разработаны технические особенности проведения нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным паравезикальным инфильтратом в зависимости от характера инфильтрата.
Разработаны показания к применению нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным паравезикальным инфильтратом, в зависимости от характера инфильтрата.
Впервые на большом клиническом материале изучены ближайшие результаты проведения нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным паравезикальным инфильтратом.
Доказано, что применение нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным паравезикальном инфильтратом, уменьшает частоту осложнений и летальных исходов.
Выработан комплекс мероприятий по профилактике и лечению осложнений, возникающих при проведении нетипичных способов ЛХЭ.
Практическая значимость
Установлено, что нетипичные способы ЛХЭ не сопровождаются большей частотой послеоперационных осложнений по сравнению со стандартным способом ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным паравезикальным инфильтратом.
Применение нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным паравезикальным инфильтратом, сопровождаются меньшей частотой повреждений гепатикохоледоха по сравнению со стандартным способом ЛХЭ.
Применение нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным паравезикальным инфильтратом, позволяет статистически достоверно уменьшить послеоперационную летальность за счет уменьшения частоты перехода на лапаротомию.
Основные положения, выносимые на защиту 1. При остром холецистите, осложненном плотным паравезикальным инфильтратом, показан не переход на лапаротомию, а проведение нетипичных способов ЛХЭ: холецистэктомии "от шейки", холецистэктомии по Прибраму или субтотальной холецистэктомии.
Применение нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным паравезикальным инфильтратом, позволяет существенно уменьшить опасность повреждений гепатикохоледоха.
Применение по показаниям "открытой" холецистэктомии, стандартной ЛХЭ и нетипичных способов ЛХЭ позволяет улучшить ближайшие результаты лечения больных с острым холециститом.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции в г. Петропавловск-Камчатский (2006) и на научно-практической конференции по доказательной медицине в г. Хабаровске (2006) на Краевом научно практическом обществе хирургов Хабаровского края (2006). По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы.
Внедрение в практику
Основные положения и разработки исследования внедрены в практику хирургических отделений ГКБ № 11 г. Хабаровска, МУЗ ГКБ № 7 города Комсомольска на Амуре. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах хирургии ДВГМУ
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследований, главу собственных клинических исследований, главу обсуждения полученных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы (88 источников отечественных и 65 источника иностранных авторов). Работа иллюстрирована 14 таблицами и 4 фотографиями.
Результаты лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите
Выбор оптимальной тактики ведения больных во многом определяет результаты лечения любого заболевания. Можно считать, что важным шагом в определении оптимальной тактики хирургического лечения острого калькулез- ного холецистита было проведение в 1882 году немецким хирургом С.Langenbuch первой холецистэктомии. Эта операция далеко не сразу получила признание среди хирургов. Это было связано с тем, что даже у выдающихся хирургов того времени наблюдались далеко не обнадеживающие результаты после проведения этого вмешательства. Так Courvoisier (1890) выполнил 47 хо- лецистэктомий с 10 летальными исходами. Напротив, Brenner, Rolson (1922), Darner-Cullen (1923), O Day (1923) утверждали, что холецистостомия с удалением конкрементов дает отличные результаты (Цит. по С.П.Федорову, 1934). Большое влияние на выбор холецистэктомии, как оптимальной операции при остром холецистите, оказали работы Riedel (1903), W.Mayo, С.Мауо (1905), Kehr (1913) Moynihan (1916), С.П.Федорова (1934) и других хирургов. По прошествии более 100 лет с момента первой холецистэктомии C.K.MacSherry (1989) оценил операцию удаления желчного пузыря как "золотой стандарт" в лечении данной патологии.
Интересно, что с момента проведения первых холецистэктомий при остром холецистите одни хирурги выбирали активную, а другие - выжидательную тактику ведения больных. Так Riedel (1903), W.Mayo, С.Мауо(1905), Moynihan (1916) предлагали проводить раннюю операцию при остром холецистите по аналогии с операцией при остром аппендиците. Напротив, Hotz (1923) на основании анализа сводной статистики немецких хирургов, выполнивших 12144 холецистэктомии, сопровождавшихся летальностью 9,2%, показал, что операции, выполненные на высоте приступа острого холецистита, сопровождаются в два раза более высокой летальностью по сравнению с операциями, выполненными в холодном периоде. Поэтому он, вслед за Kehr (1913), рекомендовал про ведение холецистэктомии в "холодном периоде" после купирования острого воспаления консервативными мероприятиями, а показанием к проведению экстренных и срочных операций предлагал считать наличие перитонита (Цит. по С.П.Федорову, 1934). Аналогичной тактики придерживался и сам С.П.Федоров (1934), который писал, что "Я избегал и по возможности продолжаю избегать операций во время приступа холецистита и думаю, что поэтому имею отдельные сотни операций почти без смертности (1%)". Данная концепция лечения острого калькулезного холецистита на долгие годы стала доминирующей во всем мире. В России данная тактика получила название активно- выжидательной. Основные положения этой тактики были закреплены на VI и дополнены на XV пленумах Правления Всероссийского общества хирургов (Ленинград, 1956 год и Кишинёв, 1976 год). Этой лечебной тактикой были определены показания к экстренным, срочным и плановым операциям при остром холецистите. Согласно предложенной тактике, плановые операции предлагалось выполнять после купирования острых воспалительных явлений в желчном пузыре в так называемом "холодном периоде" заболевания. Многие хирурги (В.В.Виноградов, П.И.Зима, 1982; К.И.Мышкин и соват. 1979; G.Kubo et al.1985; J. Moreaux, 1993) практически до конца XX века придерживались этой тактики, возлагая большие надежды на применение интенсивной терапии с помощью больших доз антибиотиков широкого спектра действия. Например, по данным J. Moreaux (1993), у 70-80 % больных удавалось купировать приступ острого холецистита консервативными методами. С другой стороны, как показали исследования B.Chareton et al. (1991), летальность после плановых и экстренных операций у больных старше 70 лет была практически одинаковой - соответственно 8,9% и 8,1%. Кроме того, согласно исследованиям А.Н. Зерка- лова, А.А.Киселева (1991), у 76% больных, у которых удалось купировать приступ острого холецистита с помощью консервативного лечения, в последующем приступы острого холецистита повторялись вновь, нередко еще в более тяжелой форме. Частота послеоперационных осложнений после "открытой" хо- лецистэктомии у больных с острым холециститом составляла 8-40% (Э.И.Гальперин, Н.В.Волкова, 1988; T.Gilliand, W.Traverso, 1990; R.Reiss, 1993). По данным Н.Н.Малиновского и соавт. (1993), при лапаротомии пересекается большой массив мышечно-апоневротических образований, что способствует развитию дегенеративно-деструктивных и воспалительных процессов со стороны передней брюшной стенки. Так, раневая инфекция встречается у 4-25% больных после холецистэктомии по поводу острого холецистита (Е.С.Комарницкий и соавт., 1990; К.М.Мамакеев, Д.Т.Беркутов, 1990). Интра- абдоминальные послеоперационные осложнения составляют 2-14%, причем более половины из них представлены кровотечениями и перитонитом, требующими релапаротомии (В.Ф.Сухарев, Ю.Н.Ульянов, 1990; Р.М.Нурмухамедов, 1991).
Попытки купировать приступ острого холецистита с проведением холецистэктомии в "холодном" периоде в последние годы нередко не приносят эффекта. По данным M.Amendolara et al., (2001), G. Liguori et al. (2003),
B. П.Сажина и соавт. (2006) консервативная терапия в большинстве случаев острого холецистита бывает безуспешна. В то же время она существенно удлиняет сроки госпитализации пациентов и приводит к образованию плотного трудноразделимого инфильтрата в брюшной полости. Применение лапароскопической и ультразвуковой микрохолецистостомии для купирования приступа острого холецистита также не стало выходом по этим же причинам. По данным
C. В.Михайлусова и соавт. (2003), проведение ЛХЭ в "холодном" периоде после купирования острого воспалительного процесса с помощью микрохолецистостомии сопровождается большими техническими сложностями и приводит в 13% случаев к переходу на лапаротомию.
Аналогичные данные, полученные другими авторами, а также неудовлетворенность результатами лечения привели к пересмотру тактики ведения острого холецистита. На смену ей пришла другая тактика лечения, которая основывалась на положении о принятии решения об оперативном вмешательстве в ближайшие сутки после госпитализации (Б.А.Королев, Д.Л.Пиковский, 1990; А.П.Баулин, 1991; Ю.ВигЬеппе, 1989). Переход к активной тактике ведения способствовал улучшению результатов лечения острого холецистита, поэтому она используется в настоящее время многими хирургами (О.Э.Луцевич и со- авт., 1996; С.И.Емельянов и соавт., 2004; Ю.А.Арутюнян и соавт.,2005; М.И.Прудков и соавт., 2005; В.А.Сандаков и соавт., 2005; В.П.Сажин и соавт., 2006; М.АтепскЯага е1 а1., 2001).
В то же время, несмотря на активную тактику, результаты хирургического лечения острого холецистита не могли удовлетворить хирургов, особенно у больных пожилого и старческого возраста. Например, у пациентов старше 60 лет летальность достигала 10,6-24,6% (Д.А.Ахтамов, 1995; В.Н.Вечерко и соавт., 1995; Н..1.Виг11еппе, 1989), а при осложнённых формах острого холецистита - 43% (В.Л.Прикупец, 1988).
Это явилось причиной поиска менее травматичных методов лечения, одним из которых стал метод лапароскопической холецистэктомии, впервые вы- полненый в 1986 году Е.МиЬе, а в нашей стране - в 1991 году А.С.Балалыкиным и Ю.И.Галлингером (Цит. по А.С.Балалыкину, 1996).
Компьютерное обеспечение работы
Основным источником информации служили данные историй болезни, операционные журналы, данные гистологического исследования, результаты паталогоанатомических вскрытий за период с 1996 года по 2006 год. Проведен анализ жалоб, данных анамнеза и физикального обследования у всех больных основной и контрольной группы. Всем больным при поступлении выполняли общий анализ крови и мочи. Также изучали длительность кровотечения и время свертывания крови, протромбиновый индекс, общий белок, общий, прямой и непрямой билирубин, глюкозу крови, мочевину крови, амилазу крови. Определяли группу крови и резус-фактор. При наличии желтухи дополнительно исследовали аланиновую и аспарагиновую трансаминазы, тимоловую и сулемовую пробы печени.
В процессе обследования всем больным выполняли стандартную электрокардиографию, а при наличии лёгочных заболеваний определяли функцию внешнего дыхания.
Общий анализ крови и мочи исследовали по общепринятым методикам. Время свёртывания крови определяли способом Ли-Уайта, длительность кровотечения - по Дюке, протромбиновый индекс - по тромбопластиновому времени плазмы, уровень билирубина и сахара - по Иендрашику. Диспротеинемические тесты (тимоловая и сулемовая пробы) изучали по традиционным методикам.
Ультразвуковое исследование органов билиопанкреатодуоденальной зоны выполняли с помощью ультразвукового аппарата "Алока-280"(Япония) и AU4 Idea (Италия) с линейным и секторальными датчиками, работающими в реальном масштабе времени с использованием серой шкалы.
ФГДС выполняли аппаратом JF-E фирмы "Olympus" (Япония), применя- яя галогеновый осветитель CLE-10.
ЭРХПГ выполняли в рентгеноэндоскопическом кабинете, оборудованном рентгентелевизионной установкой ЕДП 750 (Россия), оснащенной электронно- оптическим преобразователем. При контрастировании желчных и панкреатине- ских протоков применяли 60% водные растворы контрастных веществ (веро- графин, урографин). При этом старались получить селективное контрастирование желчных протоков. При неудачных попытках транспапиллярного контрастирования желчных протоков применяли методику, получившей название диатермической ЭРХПГ (В.И.Ташкинов, Н.В.Ташкинов, 1986; G.Caletti et al., 1980). Данная методика заключалась в выполнении "прожигания" вы бухающего интрадуоденального отдела холедоха торцевым папиллотомом с помощью высокочастотного тока с последующей канюляцией и контрастированием желчных путей через сформированное холедоходуоденальное соустье.
При выполнении эндоскопических диагностических и лечебных вмешательств использовали эндоскопический инструментарий фирмы "01утри8"(Япония) и электрохирургический аппарат "PSD" фирмы "01утрш"(Япония) с прямоугольными импульсами высокочастотного напряжения.
Диагностические и лечебные эндоскопические вмешательства выполняли на фоне медикаментозной подготовки, которая включала внутривенное введение перед началом исследования 1,0 мл 2% раствора промедола, 1,0 мл 0,1% раствора атропина и 2,0 мл сибазона.
В ряде случаев больным выполняли интраоперационную холангиогра- фию. Данное исследование выполняли во время проведения лапароскопической холецистэктомии с помощью специального зажима. Для выполнения ин- траоперационного рентгеноконтрастного исследования применялся водорастворимый контраст. Рентгеновские снимки выполнялись сразу после введения контрастного вещества.
У больных с наружными дренажами желчного пузыря и желчных протоков применялось контрастирование через наружную желчную фистулу с использованием водорастворимого контрастного вещества.
Операции выполняли с использованием стандартного эндохирургиче- ского видеокомплекса для эндоскопической хирургии НПФ "Эндомедиум" (Татарстан, Россия) и инструментов фирмы "ППГГ (Россия). Видеокомплекс состоял из эндоскопической видеокамеры, осветителя, аквапуратора, электроножа, инсуффлятора, монитора, видеомагнитофона.
В качестве инструментального оснащения мы использовали стандартный набор для эндовидеохирургии, лапароскоп с 30 оптикой, 10 мм троакар (3 шт.), 5 мм троакар (2 шт.), атравматический зажим Бебкокка, атравматический рет- рактор печени, крючок с монополярной коагуляцией, изогнутые ножницы, диссектор, иглодержатель, контриглодержатель, шовный атравматический нерас- сасывающий материал.
Обработка материалов диссертации проводились с использованием IBM- совместимого персонального компьютера с процессором Pentium - IV.
Ход проводимых в клинике оперативных вмешательств записывался на видеомагнитофон Sony SVO-9500 MDP системы S-VHS.
Количественные показатели, полученные в ходе исследований, обработаны методами вариационной статистики. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакетов программ "BIOSTAT". Рассчитывалась средняя арифметическая (М) вариационного ряда и ее средняя ошибка, коэффициент различия средних величин по критерию Стьюдента (t), уровень его значимости (Р). Различие считалось достоверным при Р 0,05.
Противопоказания к нетипичным способам лапароскопической холецистэктомии
Обсуждая тактические вопросы применения нетипичных способов ЛХЭ необходимо остановиться на тех ситуациях, при которых эти вмешательства опасны для жизни больного, то есть на противопоказаниях.
До настоящего времени в литературе не приводятся конкретные противопоказания к нетипичным способам ЛХЭ вообще, и к каждому способу, в частности. По нашему мнению, противопоказанием к применению нетипичных способов ЛХЭ является небольшой опыт проведения стандартных ЛХЭ и невозможность выделения из инфильтрата даже небольшого участка желчного пузыря. Следует согласиться с мнением Е.РЫШрэ е1 а1. (1992), которые рекомендовали приступать к выполнению ЛХЭ при остром холецистите только опытным хирургам, имеющим навыки не менее 100 лапароскопических операций при неослож- ненных формах ЖКБ. Что касается невозможности выделения даже небольшой части стенки желчного пузыря из инфильтрата, то мы встретились с этой ситуацией в 4 случаях при попытках проведения ЛХЭ через 12-17 дней после выполнения лапароскопической микрохолецистостомии и в 3 наблюдениях - при попытках выполнения ЛХЭ у поступивших больных через большие (более 14 дней) сроки после начала приступа острого холецистита.
Противопоказанием к ЛХЭ "от дна " является наличие выраженного гепатита или цирроза печени, отсутствии субсерозного слоя и выявлении плотной фиксации полого органа к стенке желчного пузыря. Данные ситуации расценены нами как противопоказания к ЛХЭ "от дна" из-за опасности развития выраженного паренхиматозного кровотечения из печени и высокого риска перфорации полого органа. К счастью, мы не наблюдали перфорации полого органа при выполнении ЛХЭ " от дна", но считаем возможность такого осложнения весьма реальной. В то же время, мы наблюдали два случая выраженного паренхиматозного кровотечения из области ложа желчного пузыря в печени у больных с хроническим гепатитом, ассоциированным с циррозом печени, во время проведения ЛХЭ " от дна", что явилось показанием к переходу на лапаротомию.
Противопоказанием к ЛХЭ по Прибраму является наличие плотного ин- фильрата в области шейки желчного пузыря, что представляет большую опасность ранения гепатикохоледоха и незаметного пересечения пузырного протока в инфильтрированных тканях при попытках его выделения с целью оптирования или лигирования. Мы избежали ранения гепатикохоледоха при выполнении ЛХЭ по Прибраму, но дважды не заметили момента пересечения пузырного протока в инфильтрированных тканях. Именно невозможность четкой визуализации пересеченной культи пузырного протока явилось причиной перехода на лапаротомию у 2 больных.
Противопоказанием к выполнению субтотальной ЛХЭ является выявление во время операции расширенного гепатикохоледоха у больных с локализацией большого дуоденального сосочка (НДС) в дивертикуле или отсутствие возможности выполнения ЭПСТ по другим причинам. Это связано с тем, что расширение желчевыводящих протоков обусловлено, как правило, наличием холедохо- литиаза и (или) стеноза БДС. Наличие плотного инфильтрата в области шейки желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки как правило не позволяет выполнить лапароскопическую холедохолитотомию или удалить конкремент корзинкой Дормиа через пузырный проток, а наличие сосочка в дивертикуле не дает возможность выполнить эндоскопическую папиллосфинктерото- мию или супрапапиллярную холедоходуоденостомию во время операции или в послеоперационном периоде, что создает угрозу развития желчеистечения в брюшную полость. Именно выраженное желчеистечение с развитием разлитого перитонита в послеоперационном периоде у одной больной явилось причиной выполнения у нее лапаротомии, холедохолитототомии и дренирования гепатикохоледоха по Керу. С целью предотвращения подтекания желчи в брюшную полость после проведения субтотальной ЛХЭ рекомендовано проводить тампонаду и дренирование подпеченочного пространства несколькими дренажами шириной до 10 мм, а при появлении желчи по дренажам брюшной полости выполнять ЭГТСТ или ЭСП ХДС. Данная тактика позволила нам купировать жел- чеистечение у 7 больных с данным осложнением после субтотальной ЛХЭ без проведения лапаротомии или санационной лапароскопиип в послеоперационном периоде.
Таким образом, основываясь на литературных данных и собственных наблюдениях, можно высказать мнение, что окончательное решение вопроса о возможности проведения нетипичных способов ЛХЭ необходимо принимать, учитывая всю совокупность условий, индивидуально подходя к каждому больному, требующему выполнения холецистэктомии.
Техника субтотальной лапароскопической холецистэктомии
ЛХЭ по Прибраму выполняется через 5 доступов. После опорожнения желчного пузыря его пункцией в области дна хирургическими зажимами захватывается дно желчного пузыря с целью тракции ее латерально и вверх и стенка пузыря в области кармана Гартмана с целью тракции шейки желчного пузыря вниз и латерально. Надсекается брюшина над областью предполагаемой локализации пузырного протока. Тупым и острым путем выделяется пузырный проток и пузырная артерия. Пузырный проток клипируется или лигируется и пересекается между клипами или лигатурами. Пузырная артерия клипируется и пересекается. Желчный пузырь вскрывается, его передняя стенка и дно иссекаются и помещаются в специальный контейнер вместе с конкрементами для последующего удаления (Рис. 1).
Кровотечение из артерий стенок желчного пузыря останавливаются с помощью диатермокоагуляции, захватывая стенки пузыря зажимом. Слизистая оболочка остающейся части желчного пузыря коагулируется. Область оперативного вмешательства тщательно промывается и дренируется двумя 10 мм дренажами.
Для иллюстрации вышеизложенного приводим следующее клиническое неблюдение:
Больной Т., 47 лет, история болезни № 1793, поступил в экстренном порядке 10.04.06 г. в 7:40 с жалобами на постоянные боли в правом подреберье, тошноту, однократную рвоту. Боли беспокоят в течение двух недель. Лечился самостоятельно без существенного эффекта.
Объективно: состояние средней тяжести. Температура 37,3 С. Кожные покровы и склеры обычной окраски. Пульс 96 в мин. АД - 110/80 мм рт. столба. Живот вздут, в дыхании участвует, при пальпации мягкий, резко болезненный в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется. Край печени плотный, на уровне рёберной дуги. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Ортнера-Грекова положительный. Перистальтика выслушивается.
Общий анализ крови: эритроциты - 4,7 млн., гемоглобин - 155 г/л., № - 0,51, лейкоциты - 9,2 на 109, палочкоядерные нейтрофилы - 9%, сегментоядер- ные нейтрофилы - 70%, лимфоциты - 10%, моноциты - 11%. Общий анализ мочи: белок 0,135, желчные пигменты отрицательные. Билирубин: общий - 13 мкмоль/л, прямой - 8,5 мкмоль/л.
УЗИ от 10.04.06 г. - печень увеличена, желчный пузырь размерами 8 на 4 на 3 см, стенка до 0.7см, местами двухконтурная, в просвете - множество конкрементов. Внутрипечёночные желчные протоки, общий печёночный проток не расширены.
ФГДС от 10.04.06 г. - слизистая желудка умеренно отечная и гипереми- рована, в двенадцатиперстной кишке - большое количество желчи, БДС не выбухает, продольная складка не напряжена.
Рис.З.УЗИ желчного пузыря больного Т., 47 лет, истории болезни №1793
Учитывая клинико-ультразвуковую картину острого калькулезного холецистита больному установлены показания к ЛХЭ.
Операция № 197 от 10.04.06 г. Желчный пузырь увеличен, напряжён, ги- перимирован. Перипроцесс в области шейки желчного пузыря. Имеется изменения печени, визуально напоминающие гепатит. С техническими трудностями пузырный проток и пузырная артерия клипированы и пересечены. Попытки субсерозного отделения желчного пузыря от печени сопровождались выраженным паренхиматозным кровотечением. В связи с этим произведено вскрытие желчного пузыря с иссечением его передней стенки и дна. Излившаяся желчь удалена электроотсосом. Выпавшие из пузыря конкременты и отсеченная часть желчного пузыря помещена в контейнер, который удален через околопупочный разрез длиной до 3 см. Произведена электрокоагуляция слизистой оставшейся части желчного пузыря. В подпечёночное пространство поставлен дренаж. Гистология № 84624-26 от 10.04.03 г. - флегмонозно-язвенный холецистит.
