Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди основных направлений реализации национальных программ по здравоохранению важная роль отводится мероприятиям по повышению качества и эффективности первичной и специализированной хирургической помощи (Щепин О.П., 2008; Стародубов В.И., 2008; Пузин С.Н., 2009 и др.). Это определяет необходимость обоснования и совершенствования способов лечения наиболее распространенных хирургических заболеваний (Топузов Э.Г., 2007; Лазарев С.М., 2009).
Ежегодно в России регистрируется до 800 000 новых случаев желчнокаменной болезни (ЖКБ). 10 - 15% взрослого населения России страдают холелитиазом (Борисов А.Е. и др., 2004). Распространенность и значительные затраты общества на его лечение являются одной из проблем современной медицины. Холецистэктомия по-прежнему остается ведущим методом лечения ЖКБ и занимает второе место по частоте в мире среди хирургических вмешательств после аппендэктомии (Галкин В.А., 2003; Борисов А.Е. и др., 2004; Ильченко А.А., 2004; Котив Б.Н., 2009; Thomson A.B.R., Shaffer E.A., 2004 и др.).
Благодаря разработке видеоэндоскопической техники началось бурное внедрение в хирургическую практику лапароскопических хирургических вмешательств и, в первую очередь, холецистэктомии (ЛХЭ), ставшей предпочтительной в оперативном лечении калькулезного холецистита. Среди достоинств ЛХЭ можно назвать малую травматичность, возможность ревизии брюшной полости и некоторых органов забрюшинного пространства (Прудков М.И., 1997; Ветшев П.С., 2001; Гольбрайх В.В., Пекарский В.Т., 2001; Русанов В.П., 2003; Котив Б.Н., 2008 и др.). К настоящему времени в мире выполнены десятки тысяч ЛХЭ, уточнены противопоказания к ним, изучены возможные осложнения (Луцевич Э.В., 1999; Горский В.А., 2001; Малярчук В.И., 2001; Тимошин А.Д., 2003 и др.), наличие которых не позволяет считать этот способ универсальным в лечении калькулезного холецистита.
Эти обстоятельства привели к разработке приспособления «Мини-Ассистент», позволяющее выполнять холецистэктомию из мини-доступа (МХЭ). К преимуществам данного способа относят незначительную травму тканей передней брюшной стенки, а также отсутствие необходимости накладывать карбоксиперитонеум. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни может осуществляться любым из способов, не исключая традиционный (ТХЭ) (М.И. Прудков и соавт.,1996; А.Д. Тимошин и соавт.,2003; А.М. Шулутко и соавт., 2003 и др.).
Проведенные исследования свидетельствуют о том, что холецистэктомия не избавляет больных от обменных нарушений, лежащих в основе холецистолитиаза (Ткаченко Е.И., 2007; Магомедов М.С., 2008).
Применение функционально-щадящих способов хирургического лечения больных ЖКБ обеспечивает возможность уменьшения числа осложнений, улучшение клинического течения послеоперационного периода и способствует повышению качества жизни. Однако, до настоящего времени недостаточно клинико-статистических исследований с проведением сравнительного анализа эффективности хирургического лечения больных после холецистэктомии, выполненной различными способами. Динамика показателей качества жизни, исследование которой рекомендовано экспертами ВОЗ, недостаточно используется при оценке эффективности холецистэктомии, выполненной традиционным, мини-лапаротомным или лапароскопическим способами. Нуждаются в обосновании критерии выбора способов плановой холецистэктомии.
Таким образом, недостаточные и противоречивые сведения о показаниях к тому или иному способу холецистэктомии, необходимость анализа отдаленных результатов лечения и качества жизни больных после перенесенной холецистэктомии определяет актуальность и практическую целесообразность исследования.
Цель исследования – представить клинико-статистический анализ качества и эффективности хирургического лечения больных неосложненной желчнокаменной болезнью и обосновать критерии выбора способа плановой холецистэктомии.
Задачи исследования:
- изучить и проанализировать характер и причины развития интра- и послеоперационных осложнений холецистэктомии, выполненной традиционным и малоинвазивными способами;
- проанализировать отдаленные результаты плановой холецистэктомии, выполненной различными способами;
- оценить динамику основных показателей качества жизни больных после холецистэктомии;
- обосновать критерии выбора способа холецистэктомии при неосложненной желчнокаменной болезни.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые выполнено клинико-статистическое исследование со сравнительной оценкой эффективности хирургического лечения больных, перенесших холецистэктомию из мини-доступа, традиционным и лапароскопическим способами. Определены виды и структура осложнений при выполнении холецистэктомии. Представлен анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных неосложненной желчнокаменной болезнью. Установлена клиническая значимость факторов риска, влияющих на развитие осложнений как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
Впервые выполнен сравнительный анализ динамики показателей качества жизни пациентов до и после выполнения холецистэктомии каждым из способов. На основе специально разработанной программы медико-социального и клинико-функционального обследования больных (с использованием критериев общего и специализированного гастроэнтерологического опросника качества жизни), выявлены особенности медико-социального функционирования, психо-эмоционального и клинического состояния пациентов до и после холецистэктомии, выполненной различными способами. Впервые представлено клиническое обоснование критериев выбора способа плановой холецистэктомии при неосложненном течении желчнокаменной болезни.
Практическая значимость определяется результатами исследования, позволяющими врачам-хирургам в процессе предоперационного обследования больных ЖКБ учитывать индивидуальные особенности их клинического состояния и выбрать оптимальный способ плановой холецистэктомии. Использование показателей качества жизни позволяет врачам поликлиник и стационаров оценивать динамику клинического состояния и эффективность послеоперационного комплексного лечения.
Материалы исследования внедрены в практическую работу кафедры хирургических болезней с курсом малоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий ФПК ГОУВПО «СПбГМА им. И. И. Мечникова», хирургических отделений СПб ГУЗ «Городской больницы №9», хирургического отделения СПб ГУЗ «Клиническая больница имени святителя Луки (профессора медицины В.Ф. Войно-Ясенецкого)».
Апробация работы. Фрагменты научной работы докладывались и обсуждались на: Международном Славяно-Балтийском научном медицинском форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2006»; Всероссийском съезде научного общества гастроэнтерологов (Москва, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2006); Научно-практической конференции СПбГМА им. И. И. Мечникова «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний» (Санкт-Петербург, 2007); на проблемной комиссии «Неотложная и пластическая хирургия» и межкафедральных совещаниях ГОУВПО «СПбГМА им. И. И. Мечникова» (2006–2009 гг.).
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них – 2 в изданиях, рекомендованных ВАК. Получено удостоверение на рационализаторское предложение «Модификация способа выбора плановой холецистэктомии» (№ 1812 от 01.06.09 г.). на основании результатов диссертационного исследования разработана усовершенствованная медицинская технология «Оптимизация выбора способа плановой холецистэктомии», утвержденная на заседании научно-координационного совета ГОУВПО СПБГМА им. И. И. Мечникова от 18.01.10.
Личный вклад автора. Разработана программа, проведено клинико-статистическое исследование, осуществлялось планирование, выполнение и анализ полученных результатов. Проведено клиническое обследование больных, часть операций выполнена автором, часть в виде ассистенций. Автором самостоятельно осуществлялся сбор и анализ по программе изучения качества жизни больных в динамике до и после оперативных вмешательств. Проведен клинико-статистический и медико-социальный анализ эффективности хирургического лечения ЖКБ различными способами.
Доля участия автора в сборе информации по теме диссертации до 90%, в анализе и обобщении материалов исследования до 100%.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Результаты плановой холецистэктомии зависят от выбранного способа операции. В общей структуре операционных осложнений наибольший удельный вес принадлежит малоинвазивным способам холецистэктомии, а минимальное количество осложнений выявляется во время холецистэктомии из традиционного доступа. Однако, осложнения в послеоперационном периоде преобладают после операции из традиционного доступа, при наименьшем удельном весе установленных осложнений после холецистэктомии, выполненной малоинвазивными способами.
2. Лапароскопическая холецистэктомия, являясь основным способом оперативного лечения, показана больным моложе 60 лет, не страдающим ожирением, без перенесенных операций на органах верхнего этажа брюшной полости и разлитого перитонита в анамнезе, с сопутствующими заболеваниями в стадии компенсации.
3. Плановая холецистэктомия традиционным способом показана при подозрении на опухоль желчного пузыря, предполагаемом тяжелом спаечном процессе в зоне операции, при отсутствии технических возможностей выполнения холецистэктомии малоинвазивными способами.
4. Значительное улучшение основных показателей качества жизни больных после операции с уменьшением или исчезновением болевого синдрома, снижением симптомов гастро-эзофагеального рефлюкса, улучшением показателей физического и медико-социального функционирования, психо-эмоционального благополучия и общей оценки здоровья свидетельствует об эффективности и адекватности выбранного способа холецистэктомии. Более благоприятные показатели качества жизни отмечались после малоинвазивных способов холецистэктомии.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Диссертация изложена на 125 страницах, иллюстрирована 30 таблицами и 4 рисунками. Библиографический указатель содержит 170 источников российских и иностранных авторов.
Похожие диссертации на Критерии выбора способа плановой холецистэктомии
