Введение к работе
Актуальность проблемы. Краеугольным камнем современной герниологии, остается вопрос выбора способа пластики и снижение процента рецидива послеоперационных грыж брюшной стенки.
Среди всех хирургических вмешательств грыжесечение занимает второе место после аппендэктомии. Так в России ежегодно выполняется около 200000 грыжесечений, в Европе – около 1000000, а материальные расходы на 700000 герниопластик в США составили около 28 млрд. долларов [Грубник В.В., 2001]. С ежегодным увеличением количества хирургических вмешательств, по поводу различных заболеваний органов брюшной полости, растет и число больных с послеоперационными и рецидивными грыжами.
По сводной статистике отечественных и зарубежных хирургов, свыше 3% всех лапаротомий осложняется послеоперационными грыжами в ближайшие сроки после операции, а через 3 года и более этот процент увеличивается до 15 и более [Жебровский В.В., 2005; Рехачев В.И., 1999; Савельев В.С., 1976; Kingsnorth A.N. 2004, Kranich H., 1990, Lichtenschtein I. L., 1989, Nyhus L.M., Condon R.E., 1995]. После операций, выполненных по плановым показаниям, частота развития грыж может доходить до 31,5%, а после экстренных до 68,4% [Дибиров М.Д., 2010; Иванов П.А., 2009; Луцевич Э.В., 2009; Лобаков А.И., 2008; Ярема И.В. 2007; Тимошин А.Д., 2005; Ammaturo C., Bassi G., 2004; Mates I.N., Dinu D., 2003].
Одной из основных причин образования грыж брюшной стенки является патология формирования соединительной ткани в области послеоперационного рубца в сочетании с другими этиологическими факторами, которые делятся на предрасполагающие и производящие.
Предрасполагающие факторы: возраст больного, избыточная масса, беременность, снижение регенеративных способностей тканей и снижение общей реактивности организма (анемия, кахексия, ожирение, авитаминоз, эндокринные заболевания, сопутствующая патология) [ Белоконев В.И., Ковалева А.В., Вавилов А.В., Пушкин С.Ю.. 2008; Велькер С.И., Упырев А.В., 2001; Миланов Н.О., 2008; Завричанский М.Ф., Яговкин В.Ф., 2005; Dubay D.A., Wong X., Kuhn M.A., 2004; Le H., Bender J.S., 2005].
Производящие факторы: повышение внутрибрюшного давления, парез кишечника, тяжелая физическая работа, нагноение раны и эвентрации, длительная тампонада брюшной полости, многократные операции в одной области, ранняя неадекватная физическая нагрузка после операции, беременность вскоре после операции, сшивание разнородных тканей, применение не физиологических разрезов, развитие атрофии мышц вследствие пересечения нервов [Миланов Н.О., 2009; Костин А.Е., 2001; Луцевич О.Э., 2003; Сажин В.Н., 2004; Ягудин М.К.,2005; Angele M.K., Love F., Dietz J., 2005; Zuvela М., Milievic M., Galun D., 2005].
Для практического применения используется множество классификаций способов пластики грыж брюшной стенки, основанных на подразделении их по группам: кожная пластика, апоневротическая, мышечная, мышечноапоневротическая, эксплантация. (Миланов Н.О. 2010; Яцентюк М.Н.1989; Тоскин К.Д. и Жебровский В.В.1990, Бородин И.Ф., 1986 Кравченко А.В., Гуринова И.В., Дорошенко Г.Т., 1992. и др.)
С учетом внедрения новых технологий и новых взглядов на этиопатогенез грыж, современная классификация способов пластики предложена Егиевым В.Н. в 2003г., который подразделил все виды пластик на: натяжные, ненатяжные, комбинированные и лапароскопические.
Наиболее часто в хирургии послеоперационных и рецидивных грыж брюшной стенки стали применять комбинированные способы.
Следует заметить, что способы с использованием современных технологий не лишены также недостатков: это а) недостатки операций с использованием местных тканей (частое соединение неоднородных тканей, всегда создание “натяжения” в зоне ушитого дефекта); б) недостатки операций с использованием аутотканей (отсутствие “ненужных тканей” в человеке, нестабильность функции приживления аутотканей, возможность их рассасывания); в) недостатки аллопластики (пожизненное наличие инородного материала, который может вызвать различные реакции организма в различные сроки после операции). Даже при применении современных технологий в литературе имеются сообщения о формировании грыж после лапароскопических операций в местах проведения троакаров. По данным Велькера С.И. и Упырева А.В. 2001, после эндохолецистэктомий процент послеоперационных грыж оказался не меньше, чем после лапаротомных операций.
Таким образом, актуальность изучаемой проблемы определяется многообразием этиологических факторов образования послеоперационных и рецидивных грыж, которые требуют не только совершенствования существующих и поиска новых способов пластики, но и разработку адаптационно-профилактических мероприятий с учетом периоперационных критериев направленных на улучшение результатов хирургического лечения.
Улучшить результаты хирургического лечения послеоперационных и рецидивных грыж передней брюшной стенки на основании учета периоперационных критериев и предложенных способов комбинированной вентропластики.
1. Провести комплексную оценку литературных данных периоперационных критериев выбора способов пластики послеоперационных вентральных грыж.
2. Оценить на основании разработанной нами балльной системы данные периоперационных критериев необходимых для осуществления наиболее качественной пластики послеоперационных вентральных грыж.
3. Обосновать выбор способа пластики послеоперационных и рецидивных вентральных грыж на основании анализа совокупности периоперационных критериев с помощью разработанной балльной оценки их.
4. Изучить результаты хирургического лечения больных с послеоперационными и рецидивными грыжами передней брюшной стенки в основной группе и группе сравнения.
5. Сравнить результаты проведенного лечения больных с учетом и без учета совокупности периоперационных критериев и дать практические рекомендации.
Разработана и предложена балльная оценка периоперационных критериев диагностики послеоперационных и рецидивных грыж брюшной стенки, определяющая показания к выбору наиболее оптимального способа пластики. Выявлена взаимосвязь дооперационных клинических и интраоперационных патоморфологических изменений в тканях брюшной стенки, что позволило патогенетически обосновать предложенные способы пластических операций и широко их использовать в абдоминальной хирургии. Выработана индивидуальная тактика лечения больных с послеоперационными и рецидивными грыжами брюшной стенки, с учетом разработанной балльной оценки и предложенных способов комбинированной пластики.
Предложенные способы комбинированной пластики брюшной стенки с применением различных полипропиленовых трансплантатов и пластики с использованием спиц и полипропиленовой сетки просты в техническом исполнении и позволяют получить более чем в 90% случаев отличные и хорошие результаты в лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами.
