Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о хирургическом лечении паховых грыж (обзор литературы) 11
1.1. Исторические аспекты развития представлений о лечении паховых грыж 11
1.2. Современные способы оперативного лечения паховых грыж .. 21
1.3. Удельный вес паховых грыж в общехирургической патологии и причины неудовлетворенности результатами их оперативного лечения 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Характеристика исследуемых групп больных 39
2.2. Исследование уровня болевых проявлений в послеоперационном периоде 46
2.3. Исследование возможности выполнения паховой герниопластики из минидоступа 47
2.4. Виды и техника оперативных вмешательств 50
2.5. Статистическая обработка полученных данных 59
Глава 3. Результаты собственных исследований 60
3.1. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения паховых грыж в исследуемых группах 60
3.1.1. Результаты хирургического лечения паховых грыж в группе клинического сравнения 61
3.1.2. Результаты хирургического лечения паховых грыж в основной группе 62
3.1.3. Сравнительный анализ результатов оперативного лечения больных с паховыми грыжами в ГКС и ОГ 63
3.2. Исследование уровня болевых проявлений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде 64
3.3. Исследование возможности выполнения герниопластики по разработанному способу из минидоступа 69
Глава 4. Обсуждение результатов и заключение 74
Выводы 84
Практические рекомендации 85
Список литературы 86
- Исторические аспекты развития представлений о лечении паховых грыж
- Современные способы оперативного лечения паховых грыж
- Характеристика исследуемых групп больных
- Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения паховых грыж в исследуемых группах
Введение к работе
Актуальность проблемы
Наружные грыжи живота являются одними из самых распространенных хирургических заболеваний и встречаются у 3-7 % населения [94, 117]. Частота встречаемости грыж в разных странах с годами существенно не меняется. Грыжесечение является наиболее частой операцией в хирургии и составляет 10-15 % от общего числа всех операций [1, 8, 51, 120, 121]. Паховые грыжи выявляются у 1-5 % мужчин и 0,3-2 % женщин, составляя до 80 % от всех видов грыж живота [118, 191]. В России грыжесечений выполняется до 200 000 в год, в США — более 700 000 с расходами более 30 млрд. долларов [7, 101, 169, 189].
Предложено огромное количество методик пластики пахового канала. А.И. Барышников (1966) упоминает о 300 способах, через 35 лет В.В. Воробьев (2002) сообщил уже о 660 способах грыжесечений, т.е. более чем в 2 раза больше. Проблема поиска и выбора безрецидивного способа хирургического лечения больных с паховыми грыжами была и продолжает оставаться актуальной. Это обусловлено широким распространением заболевания и преимущественным поражением лиц трудоспособного возраста. От 3 до 7 % мужского трудоспособного населения являются носителями паховой грыжи [59, 63, 117,206].
Еще недавно частота рецидивов после грыжесечения достигала при первичных паховых грыжах — 10 %, а при рецидивных — 13^42 % [51, 127].
Основным направлением современной хирургии грыж является применение методик пластики «без натяжения» [98]. При паховых грыжах такая пластика реализуется за счет применения сетчатых протезов, лапароскопическим или открытым методом. Лапароскопические способы являются более сложными вмешательствами, требуют длительного времени для освоения и имеют ряд противопоказаний, не присущих открытым методикам [176, 179, 205].
Среди открытых операций преобладает методика I.L. Lichtenstein, которая имеет наилучшие результаты, а техническая простота и эффективность дают преимущество перед другими пластиками. Автор метода на большом материале демонстрирует прекрасные результаты и отмечает всего 0,2 % рецидивов заболевания. Другие авторы дают сходную статистику. Значительно уменьшилось и количество послеоперационных осложнений — 4,6-6 % [78, 142].
Популярность методики послужила причиной появления большого количества ее модификаций [152, 189, 207]. Одновременно нужно признать, что появление новых способов и предложение целого набора оригинальных протезных конструкций вызваны сохраняющейся неудовлетворенностью хирургов [53, 84]. Актуальность проблемы связана, прежде всего, с сохраняющимся достаточно высоким уровнем рецидивов, до 5,5 %, при паховых грыжах со значительным разрушением структур пахового канала [29, 115].
Не вызывает сомнения факт нарушения иннервации тканей паховой области, даже при анатомически обоснованных доступах к оперируемым органам и тканям, в связи с большим количеством анатомо-топографических вариантов расположения п. iliohypogastricus, п. ilioinguinalis, п. genitofemoralis [56].
Необходимо отметить, что до сих пор нет окончательного ответа на вопрос, что является причиной послеоперационной боли - воспаление или травма нерва [33]. Длительный болевой синдром в паховой области после устранения паховой грыжи регистрируется в 5-20 % наблюдений и приводит к удлинению периода реабилитации, снижению качества жизни и, в ряде случаев, к повторным операциям [96]. Ведется поиск путей снижения уровня болевых ощущений в раннем послеоперационном периоде и профилактики хронической боли.
У пациентов мужского пола паховое грыжесечение выполняется в непосредственном контакте с семенным канатиком. При формировании внутрен-
7 него пахового кольца может произойти его излишняя компрессия с последующим нарушением кровообращения, отеком семенного канатика и яичка. В результате возможен синдром хронической боли, различные нарушения половой функции и снижение фертильности [34, 41].
В последнее время разными авторами предпринимаются попытки разработать способ выполнения паховой герниопластики из минидоступа [21, 22, 93, 104, 105, 109]. Стремления хирургов понятны, это общая тенденция хирургии. Родоначальником видеоассистированной методики при паховых грыжах является A. Darzi [91]. Кроме уменьшения травмы мягких тканей, операция преследует и косметический эффект.
Цель исследования
Повышение эффективности операции у больных с паховыми грыжами и снижение уровня послеоперационных болевых оіцущений на основе разработки и внедрения нового способа пластики пахового канала.
Задачи исследования:
Оценить результаты хирургического лечения паховых грыж с пластикой по Лихтенштейну.
Разработать и внедрить новый способ паховой герниопластики с использованием полипропиленового протеза, направленный на полную реконструкцию пахового канала, снижение уровня болевых проявлений в ранний послеоперационный период и профилактику хронической боли.
Провести сравнительный анализ полученных данных в группах больных с изучаемыми методами паховой герниопластики. На основании полученных данных оценить эффективность предлагаемых технических приемов в ранние и отдаленные сроки после операции.
Провести исследование и сравнительный анализ полученных данных в группах с изучаемыми методами герниопластики по минимально допустимой длине оперативного доступа.
8 Научная новизна исследования
Разработан новый модифицированный способ пластики при паховых грыжах и, на основании статистического анализа, доказана его эффективность по сравнению с операцией по I.L. Lichtenstein. Разработанный вариант герниопластики подразумевает полную реконструкцию пахового канала при паховых грыжах любой величины и степени сложности. Он направлен, прежде всего, на снижение риска возникновения рецидива заболевания. Важным достоинством метода является уменьшение числа осложнений со стороны семенного канатика, мошонки и яичка. Способ статистически достоверно позволяет уменьшить выраженность болевого синдрома у пациентов в раннем послеоперационном периоде и снизить вероятность возможных болевых проявлений в отдаленные сроки после операции. Применение разработанного способа герниопластики позволяет выполнить операцию из минидоступа без использования специальных инструментов и оборудования у пациентов с толщиной подкожной жировой клетчатки в паховой области не более 3 см.
Практическая значимость
Разработанный вариант герниопластики направлен, прежде всего, на снижение риска возникновения рецидива заболевания. Важным достоинством метода является уменьшение числа осложнений со стороны семенного канатика, мошонки и яичка. Паховая герниопластика в предложенном варианте проста в исполнении и выполняется за достоверно меньшее время, чем операция I.L. Lichtenstein. Предложенный способ герниопластики способствует снижению уровня болевых ощущений в раннем послеоперационном периоде и уменьшению числа случаев хронической боли в отдаленные сроки после операции. Разработанный способ паховой герниопластики может быть выполнен у пациентов с толщиной подкожной жировой клетчатки в паховой области до 3 см из минидоступа длиной 2—3 см, что уменьшает травматичность вмешательства.
9 Разработанные оперативные приемы не требуют особой подготовки, дополнительных финансовых затрат и специального инструментария. Они вполне доступны для выполнения, как в специализированных, так и в общехирургических отделениях городских и районных больниц.
Внедрение результатов в практику
Разработанные технические приемы хирургического лечения паховых грыж из переднего доступа внедрены и используются в хирургическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский» ОАО «РЖД» и в хирургическом отделении Вихоревской городской больницы. Материалы диссертации включены в учебный процесс кафедры хирургии ГОУ ДПО Иркутский государственный институт усовершенствования врачей.
Основные положения, выносимые на защиту:
Паховая герниопластика в разработанном варианте позволяет снизить частоту рецидивов и количество послеоперационных осложнений со стороны семенного канатика, мошонки и яичка по сравнению с операцией по I.L. Lich-tenstein, а также сопровождается менее выраженным болевым синдромом в раннем послеоперационном периоде и реже дает клинически значимые болевые проявления в отдаленные сроки после операции.
Разработанный способ герниопластики допускает выполнение операции из минидоступа у пациентов с толщиной подкожной жировой клетчатки в паховой области до 3 см.
Апробация и реализация результатов работы
Материалы исследования представлены на межрегиональной конференции «Современное состояние и перспективы герниологии» (Калининград, 2008), на Обществе хирургов г. Иркутска (Иркутск, ноябрь 2007 г.).
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ в центральной и местной печати, в том числе в четырех журналах, входящих в перечень ре-
10 цензируемых ВАК Российской Федерации. Опубликовано учебное пособие МЗ РФ «Герниопластика «без натяжения» при паховых грыжах».
Получены патенты:
№ 2289323 РФ, МКИ6 А61В 17/00 «Способ ненатяжнои герниопластики при паховых грыжах». Авторы: СВ. Шалашов, Ю.К. Усольцев, СТ. Цыбиков.
№ 2371106 РФ, МКИ6 А61В 17/00 «Способ пластики при паховых грыжах». Авторы: СВ. Шалашов, И.А. Егоров, А.Г. Захаров, А.Л. Михайлов, Е.М. Юркин.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиография включает 214 источников, из них 127 — на русском и 87 - на иностранных языках. Текст иллюстрирован 15 рисунками и 16 таблицами.
Исторические аспекты развития представлений о лечении паховых грыж
Очевидно, что ключевую роль в ходе операции по поводу паховой, как и любой другой, грыжи играет характер собственно пластики. Однако, с практической точки зрения важными являются все этапы операции, включая вид доступа, обработку грыжевого мешка, отношение к m.cremaster и т.д.
Доступ при паховой грыже определяется, прежде всего, характером планируемого варианта пластики. А.И. Мариев и Н.Д. Ушаков в монографии «Наружные грыжи живота» (1998) разделяют все операции по доступу на паховый, предбрюшинный и внутрибрюшинный [62]. Кроме этого, авторы выделяют отдельно эндоскопическую герниопластику. R. Stoppa в 1998 году предложил следующую классификацию доступов при паховых грыжах [154]: передний; трансабдоминальный; предбрюшинный; эндоскопический: - трансабдоминальный (ТАРР) - полностью внебрюшинный (ТЕР)
Традиционным и наиболее часто используемым является передний доступ выше паховой складки в проекции пахового канала. Разрез может проходить параллельно паховой складке или быть к ней под некоторым углом. При рецидивных паховых грыжах операционный доступ чаще включает полное или частичное иссечение старого послеоперационного рубца. Эрманно Трабукко предлагает поперечный разрез на 1 см ниже внутреннего пахового кольца, отмечая, что он заживает в косметическом плане лучше, чем косой [207].
Передний паховый доступ может также подразумевать несколько вариантов рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота. В частности, ряд авторов, предлагая свои методики, воздерживаются от пересечения наружного пахового кольца (Darzi А., 1995 и др.).
Разрез при видеоассистированной методике по A. Darzi [147] выполняется в проекции внутреннего пахового кольца и обычно не превышает 2 см. Разрез апоневроза наружной косой мышцы живота также составляет 2 см. Операция преследует целью достижение косметического эффекта и уменьшение травматичности вмешательства.
Предбрюшинные доступы, при которых подход к задней стенке пахового канала осуществляется со стороны предбрюшинного пространства, прежде всего, связаны с именем американского хирурга L.M. Nyhus [51, 176]. До сих пор эта операция, предложенная автором в 1978 году, остается в арсенале некоторых отечественных хирургов. Способ, несомненно, имеет преимущество при рецидивных паховых грыжах, когда доступ к паховому каналу спереди затруднен из-за имеющихся рубцов. Кроме того, вмешательство вне расположения нервов паховой области может уменьшить болевые проявления в послеоперационном периоде.
Герниопластики в эндоскопическом варианте (ТЕР, ТАРР др.), в большинстве своем, выполняются в крупных хирургических центрах. Они более затратны в финансовом плане, требуют специального эндовидеохирургиче-ского оснащения и специальной подготовки хирургов. Кроме того, эти операции имеют существенные ограничения в показаниях.
Опыт использования лапароскопических методик позволил сформулировать противопоказания к их применению. СИ. Емельянов и соавт. [34] к общим противопоказаниям относят беременность, заболевания, приводящие к декомпенсации сердечной деятельности, перенесенный инфаркт миокарда, если после него прошло менее 6 месяцев, гипертоническую болезнь III ст., тяжелые формы ишемической болезни сердца. Противопоказана эндоскопическая пластика пациентам с легочно-сердечной недостаточностью II—III ст., нарушением свертывающей системы крови, тяжелыми формами сахарного диабета, посттромбофлебитической болезнью, циррозом печени в стадии декомпенсации, аденомой предстательной железы II—III ст. Относительным противопоказанием является ожирение III—IV ст. К местным противопоказаниям относят спаечный процесс в полости малого таза, ущемленную паховую грыжу, гигантскую пахово-мошоночную, скользящую грыжу, паховую грыжу в сочетании с водянкой яичка. Количество рецидивов при лапароскопической технике превышает таковые при операции по I.L. Lichtenstein (1,1-2,2 %) [34]. Период освоения лапароскопической герниопластики достаточно долог и сопровождается, в отличие от освоения методики I.L. Lichtenstein, большим количеством осложнений и неудач (до 5,7 %) [34].
Эндоскопический вариант пластики наиболее оправдан при рецидивных паховых грыжах и при их двухсторонней локализации [128, 144]. Широкого распространения в стационарах общехирургического профиля эти операции пока не получили.
Обработке грыжевого мешка при паховых грыжах в отечественной медицинской литературе, до недавнего времени, уделялось достаточно мало внимания. Очевидной считалась техника высокого выделения и иссечения мешка после его прошивания и перевязки в области шейки [61]. В официальных учебно-методических рекомендациях и руководствах имелись указания на обязательное удаление грыжевого мешка. При широкой шейке предлагалось наложение на нее кисетного шва изнутри. Мотивировкой таких требований были взгляды некоторых крупных хирургов, считающих, что при отказе от удаления грыжевого мешка неизбежны рецидивы грыж [16, 20, 26, 40, 146, 172]. Особенности при обработке грыжевого мешка указывались только при скользящих и больших пахово-мошоночных грыжах.
При скользящих грыжах предлагалось накладывать изнутри грыжевого мешка кисетный шов без захвата заинтересованного органа, а иссекать только брюшинную часть мешка. После этого скользящий орган вправляли в брюшную полость [9].
Современные способы оперативного лечения паховых грыж
Переворот в герниологии в 1959 году произвел F. Usher, впервые сообщив о планомерном применении для пластики пахового канала вначале полиэфирной, а затем полипропиленовой сетки. Именно с 1959 года ведет отчет времени современная аллопластика пахового канала. F. Usher первым сравнил реакцию тканей организма на различные шовные материалы, разработал требования к полимерам, применяемым для пластики, показал преимущества использования полипропилена [209, 210].
Новые перспективы в хирургическом лечении паховых грыж открыла лапароскопическая техника, которая позволила избежать многих недостатков, свойственных «традиционным» хирургическим методикам.
В 1982 году R. Ger описал лечение различных форм паховых грыж через трансабдоминальный доступ у больных, которые подверглись лапаротомии по поводу другой интраабдоминальной патологии [151]. Он установил, что грыжа может быть эффективно устранена простым ушиванием грыжевых ворот. В последующем R. Ger впервые выполнил устранение грыжевого дефекта при помощи скрепок под лапароскопическим контролем. Таким образом, Robert Ger явился хирургом, который выполнил первую в мире лапароскопическую герниорафию. В последующем были выявлены недостатки метода, связанные с частыми рецидивами, на которые указывал и сам автор. В настоящее время этот способ лечения паховых грыж не рекомендован к применению [34, 69, 70, 136].
По мере развития лапароскопической техники в 80-90 годах XX века был предпринят ряд успешных попыток совместить трансабдоминальный и задний преперитонеальный доступы к задней стенке пахового канала с использованием малотравматичных видеоэндоскопических методик и протезирующей гер-ниопластики. Первоначально частота рецидивов и осложнений при лапароскопической герниопластике были высоки и достигали 25 % [194, 199]. Данные литературы в настоящее время свидетельствуют о невысоком уровне рецидивов (1,1—1,2 %) [34, 70, 91, 148, 167, 182, 185]. Частота осложнений также оказалась меньшей, чем при открытых операциях [180, 203].
В мае 1991 года хирурги из Индианаполиса (США) М. Arregui и R. Nagan описали технику лапароскопической герниопластики, которая включала: вскрытие брюшины, тщательную диссекцию задней стенки паховой области, предбрюшинное размещение сетчатого имплантата с укрытием всех «слабых» мест, фиксацию сетки по периметру скрепками, ушивание брюшины над сеткой (перитонизация) [135]. Эта методика получила название: лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика (ТАРР) и стала одной из самых популярных в мире.
Для исключения возможных осложнений, связанных с введением инструментов в брюшную полость и манипуляциями в ней, в 1991 году J. Dulucq (Франция) предложил полностью предбрюшинную герниопластику с использованием лапароскопического инструментария (ТЕР - total extraperitoneal). В США пропагандистом метода стал J.B. McKernan [143, 174]. Метод заключается в создании предбрюшинного пространства от пупка к паховой области тупой диссекцией с использованием газа, либо жидкости в специальном баллоне. Затем операция проводится так же, как и при ТАРР методе (установка сетки и ее фиксация). Теоретически ТЕР исключает риск повреждения внут 23 рибрюшных органов и формирование спаек. Однако метод трудоемок, поскольку рабочее пространство небольшое и ориентация может быть затруднена. Непредвиденная перфорация брюшины весьма вероятна, особенно у больных с предшествующими операциями на нижнем этаже живота. Тем не менее, в настоящее время в мире около 50 % эндоскопических герниопластик выполняется полностью внебрюшинным доступом [174]. По мнению многих авторов, технические ошибки остаются наиболее важной причиной рецидива после лапароскопической герниопластики. Количество этих ошибок уменьшается с опытом [150,201].
Перспективным представляется выполнение лапароскопической паховой герниопластики с интраабдоминальным расположением сетчатого протеза [11, 60]. Современные сетчатые материалы (Proceed, Parietex, и др.) с композитной структурой позволяют это сделать. При этом осуществляют малотравматичный подход к паховой области и пластику грыжи со стороны брюшной полости. Используемые при этом сетки имеют несколько слоев. Базовый слой представлен нерассасывающейся неадсорбируемой сеткой. Поверхность сетки, прилежащая к внутренним органам, покрыта слоем рассасывающегося материала. Указанный материал отделяет базовый слой от лежащих под ним тканей и поверхностей органов с целью минимизировать фиксацию тканей к сетке, а, следовательно, уменьшить риск развития спаечного процесса. Грыжевой мешок при этом или иссекают или инвагинируют в брюшную полость и фиксируют к париетальной брюшине. Фиксацию сетки производят герниостепле-ром. Достоинствами метода являются: сокращение времени оперативного вмешательства, снижение его травматичности, практически, безболевое течение послеоперационного периода, значительное уменьшение количества послеоперационных осложнений. Недостаток - высокие цены на указанные выше протезные материалы. Достоинствами лапароскопических операций являются: более быстрое выздоровление, меньшие болевые проявления в после 24 операционном периоде, ранняя социальная и трудовая реабилитация [6, 64, 111,153,200,204].
За рубежом, в связи с лучшей технической оснащенностью хирургических клиник, эндоскопические методы лечения паховых грыж распространились очень быстро и широко. Однако со временем ряд исследователей не без основания стали относиться к ним более сдержанно [176, 179, 205]. Некоторые хирурги считают, что осложнения после лапароскопической герниопла-стики встречаются реже, однако, носят, как правило, более тяжелый характер [149, 199]. Описаны такие осложнения, как острая кишечная непроходимость [129, 200, 213], повреждения полых органов и крупных сосудов [159, 167], мочевые свищи и камни вследствие пролежней имплантата [171], тяжелые невралгии [175, 192, 212], атрофия яичка [212].
В нашей стране эндоскопические технологии используется чаще в специализированных, оснащенных видеооборудованием стационарах. Паховая герниопластика часто выполняется молодыми хирургами без опыта в видео-эндохирургии, поэтому предпочтение оправданно отдается операциям из прямого доступа.
Характеристика исследуемых групп больных
Работа выполнена на кафедре хирургии с эндоскопией ГОУ ДПО ИГИУВа на базе хирургического отделения НУЗ «ДКБ на ст. Иркутск-Пассажирский» ОАО «РЖД» с 2004 по 2009 гг. Обследованы, подвергнуты оперативному лечению и находились под наблюдением группы пациентов с паховыми грыжами. Всем выполнены хирургические вмешательства в одном из вариантов ненатяжной герниопластики из переднего доступа.
Для проспективного динамического активного исследования было отобрано 322 случая. Это пациенты мужского пола с паховыми грыжами, прооперированные в период с 2004 по 2009 гг. в варианте I.L. Lichtenstein или по разработанной модифицированной методике. Указанные больные составили соответственно группу клинического сравнения (ГКС) и основную группу (ОГ). Отбор больных в группы носил случайный характер. Были исключены из исследования два пациента, которые умерли в течение первого года после операции от соматической патологии, а также четыре пациента, связь с которыми после операции была утеряна.
Возраст пациентов составил от 19 до 85 лет. Опыт оперирующих хирургов в герниологии был более 5 лет. Сроки наблюдения за пациентами после выполненных операций составили от 6 мес. до 5 лет (табл. 1). Контрольный осмотр пациентов осуществляли каждые шесть месяцев.
В ГКС паховую герниопластику выполняли по способу I.L. Lichtenstein. Был прооперирован 161 пациент, что составило 50 % от общего числа больных, отобранных для исследования. Им выполнено 182 герниопластики.
По показаниям больные подвергались более полному обследованию: УЗС, ФГДС, спирометрия, осмотр терапевта, других специалистов и т.д. Потребность в выполнении УЗС паховой области и яичек в предоперационном периоде возникла у восьми больных при необходимости дифференцировать водянку яичка и пахово-мошоночную грыжу. В послеоперационном периоде УЗС зоны операции выполняли по показаниям при подозрении на послеоперационное осложнение. Все больные получали подробную информацию о существующих методах операций по поводу паховых грыж, возможных осложнениях, особенностях послеоперационного течения. После этого они давали письменное согласие на проведение операции с использованием сетчатого протеза.
Согласно рекомендациям I международной конференции «Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных им-плантатов», проведенной в Институте хирургии им. Вишневского РАМН (Москва, 25-26 ноября 2003 г.) нами использована классификация паховых грыж, предложенная L.M. Nyhus (1993) [49].
Из представленных в таблице 2 данных видно, что наибольшее количество пациентов пришлось на подгруппы с возрастным критерием более 60 лет -102 грыженосителя (32 %) и от 51 до 60 лет — 92 пациента (28,6 %), которые по количеству превосходили все остальные подгруппы. Наименьшее количество пациентов наблюдалось в подгруппе с возрастным интервалом до 30 лет и от 31 до 40 лет - по 33 пациента (10,2 %).
Средний возраст пациентов в ГКС составил 53,4 ± 15,9 года, в ОГ -51,8 ± 14,3 года. Значимых различий по возрастному составу в группах не выявлено (р 0,05). Таким образом, вышеуказанные выборки по возрастному критерию можно считать равноценными. Продолжительность заболевания, установленная при опросе больных, составила от нескольких недель до 20 лет.
Как видно из таблицы 3, наибольшее число больных было в группе с длительностью заболевания до года — 189 (51 %), далее идут группы с анамнезом от года до трех лет — 104 (28,0 %) пациента и от четырех до шести лет -52 (14,0 %) пациента. Остальные группы значительно уступают в количестве больных. Статистически значимых различий по срокам грыженосительства в группах также не выявлено (р 0,05).
По типам грыж (классификация Lloyd М. Nyhus) распределение в группах было следующим. Как видно из таблицы 4, общее число грыж у пациентов, отнесенных к I типу, составляет 15 (4 %), ко II типу — 109 (29,4 %), к III В типу — 86 (23,2 %), соответственно, это первичные косые грыжи разной величины. Общее их количество составило - 210 (56,6 %). Количество грыж III А типа составило 99 (26,7 %) - это первичные прямые грыжи разной величины.
Из общего количества рецидивные паховые грыжи встретились в 62(16,7%) случаях. Первый рецидив грыжи отмечен в 51 (82,3 %) случае, второй - в 9 (14,5 %), третий - в 2 (3,2 %).
Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения паховых грыж в исследуемых группах
Для оценки предложенного способа герниопластики при паховых грыжах нами проведен анализ данных, полученных в сравнении с группой пациентов, которым выполнена операция по I.L. Lichtenstein.
Оценка клинических результатов производилась как в ранние, так и в отдаленные сроки, до 5 лет после выполненного оперативного вмешательства. Основными критериями (табл. 9) качества герниопластики являлись следующие: продолжительность операции, характер и количество ранних и поздних осложнений, количество рецидивов и сроки их наступления. Следует отметить, что такой критерий, как длительность госпитализации, нами не учитывался, так как выступал исключительно как планово-экономический показатель и составлял 7-8 суток.
Повреждения внутренних органов, а также семявыносящего протока не наблюдалось во всех случаях оперативных вмешательств, то есть интраопера-ционных осложнений не отмечено. Послеоперационные осложнения в изучаемых группах больных отражены в таблице 10. У 1 (0,5 %) пациента ГКС наблюдали отек семенного канатика, у 4 (2,2 %) отек яичка. 1 (0,5 %) пациент имел осложнением водянку яичка, 2 (1 %) больных гематому мошонки и 3 (1,6%) отек мошонки. Инфильтрат в зоне послеоперационной раны имел место также у одного (0,5 %) больного. Все осложнения купированы консервативными средствами с применением антибиотиков, нестероидных противовоспалительных средств, физиолечения. При водянке и гематоме яичка использованы пункции. Скопление серозной жидкости в подкожной клетчатке было выявлено у 2 (1 %) пациентов, подкожная гематома у 1 (0,5 %). Скопление жидкости купировано посредством 1-4 пункции. При этом пункции выполняли вне линии швов. Гнойных осложнений не отмечено. В 3 (1,6 %) случаях пациенты после выписки из стационара вынуждены были пройти курсы лечения по поводу выраженной невралгии. Были использованы новокаиновые блокады, физиолечение, медикаментозная терапия. Выполнения невротомии ни в одном случае не потребовалось. Общее количество осложнений составило 9,8 %.
Анализ отдаленных результатов показал, что у двух пациентов возник рецидив заболевания, что составило 1,1 % от общего количества оперированных в этой группе. Рецидив грыжи возник через три и шесть месяцев после выполненной операции. От повторной операции пациенты воздержались.
Интраоперационных осложнений также не наблюдали. В послеоперационном периоде отек семенного канатика был обнаружен у одного (0,5 %) больного, отек мошонки также у одного (0,5 %), отек яичка у двоих (1 %) больных. Все возникшие осложнения были купированы консервативными средствами. У одного (0,5 %) прооперированного больного с аденомой предстательной железы, на вторые сутки после операции возникла острая задержка мочи, что потребовало катетеризации мочевого пузыря и последующего перевода в урологическое отделение. У восьми (4,2 %) больных на 2—3-й сутки после операции были диагностированы серомы, трем (1,6 %) пациентам гематомы в области послеоперационных швов. В результате пункционного лечения осложнения ликвидированы. Гнойных осложнений в зоне оперативного вме 63 шательства в группе не отмечено. Общее количество осложнений составило 8,5 %.
У больных основной группы при наблюдении от 6 месяцев до 5 лет рецидивов заболевания не обнаружено.
Степень различия (сходства) между исследуемыми группами по отдельным признакам была рассчитана с использованием /-критерия Стьюдента и непараметрического критерия % .
Проведенный анализ показал, что показатель продолжительности операции в ОГ (46,6 ± 13,9 мин.) достоверно меньше, чем в ГКС (51,5 ± 13,3 мин.) (р, = 0,0005).
При исследовании послеоперационных осложнений, общее их количество несколько больше в ГКС (9,8 %), чем в ОГ (8,5 %). Однако отличие не является статистически значимым (рх2 = 0,63). После операции по I.L. Lichten-stein было отмечено 3 случая выраженной невралгии после выписки пациентов из стационара. Они пополнили общее количество осложнений. Отсутствие подобного осложнения после выполнения операции в разработанном варианте объясняется особенностями ее техники.
Что касается ранних послеоперационных осложнений, общее их количество в ГКС (8,2 %) и ОГ (8,4 %) также не имеет статистически значимого различия (рХ2 = 0,93). Качественный же характер этих осложнений несколько отличается. Количество специфических, клинически более серьезных (со стороны семенного канатика, мошонки и яичка) осложнений в ГКС (6,6 %) статистически значимо больше, чем в ОГ (2,1 %) (рХ2 = 0,03).
