Введение к работе
Актуальность проблемы.
Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) за последнее десятилетие стала “золотым стандартом” в лечении острого калькулезного холецистита, поскольку отличается малой травматичностью и низкой частотой осложнений в ближайшем послеоперационном периоде (А.Е.Борисов и соавт., 2002; Н.А.Майстренко, В.В.Стукалов, 2002; О.Э.Луцевич и соавт., 2003; С.И.Емельянов и соавт., 2004; В.П.Сажин и соавт., 2006; Б.К.Шуркалин и соавт., 2004; T.Manger et al., 1999; M.Suter, A.Meyer, 2001; J.Bender et al., 2002; L.Feldman et al., 2003).
Несмотря на большие успехи эндовидеохирургии желчнокаменной болезни, многие авторы относят некоторые формы острого холецистита (флегмонозный и гангренозный холецистит с паравезикальным инфильтратом в области шейки желчного пузыря) в группу противопоказаний к ЛХЭ (А.С.Балалыкин, 1996; И.В.Федоров и соавт., 1998; А.Е.Борисов и соавт., 2002; З.И.Чагаева, 2004; А.Н.Курицын и соавт., 2005; П.Я.Сандаков и соавт., 2005; R.Bailer, J.Flowers, 1995; C. Frantzides, 2000). Это связано со сложностью выполнения ЛХЭ при деструктивных формах острого холецистита, осложненных плотным инфильтратом, что нередко приводит к переходу на лапаротомию и развитию тяжелых осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Так, частота перехода на лапаротомию при выполнении ЛХЭ повышается с 2 % при хроническом холецистите (Б.К.Шуркалин и соавт., 2001) до 9,6–44,9% при остром холецистите (Р.К.Джорджикия и соавт., 2003; A.Warshau et al., 1994; T.Koperna et al., 1999; K.Michalowski et al., 1999; G.Borzellino et al., 2002). Кроме того, по данным C.Kum et al. (1996), если повреждения гепатикохоледоха после проведения ЛХЭ у больных с хроническим холециститом наблюдались в 0,2% наблюдений, то у больных с острым холециститом – в 5,5% случаев. Аналогичные данные приводят и другие авторы (В.В.Стрижелецкий, А.П.Михайлов, 2004; T.Kiviluoto et al., 1998). В то же время, переход на лапаротомию не является оптимальным путем решения проблемы лечения острого холецистита, осложненного инфильтратом. Это связано с тем, что проведение “открытой” холецистэктомии при остром холецистите сопровождается значительно более высокой частотой летальных исходов, варьирующей от 1,0% до 10,6% (Б.А.Королёв, Д.Л.Пиковский, 1990; H. Burhenne, 1989), в то время как после ЛХЭ, выполняемой по поводу острого холецистита, летальные исходы наблюдаются значительно реже – от 0,2% до 0,5% случаев (М.М.Винокуров и соавт., 2004; С.В.Лохвицкий, С.И.Токпанов, 2004; Б.К.Шуркалин и соавт., 2004; В.П.Сажин и соавт., 2006; G.Borzellino et al., 2002).
Учитывая, что паравезикальный инфильтрат наблюдается у 8,0–40,7% больных с острым деструктивным холециститом (С.С.Слесаренко и соавт., 1995; В.В.Егоров, 1997; З.И.Чагаева, 2004; С.А.Касумьян и соавт., 2005; А.Н.Бухарин и соавт., 2006; Л.Ю.Подгорный и соавт., 2006; А.Н.Токин и соавт., 2006; K.Zucker et al., 1993), представляет большой практический интерес разработка нетипичных способов ЛХЭ, позволяющих избежать перехода на лапаротомию и уменьшить частоту повреждений гепатикохоледоха.
В литературе последних лет появились исследования, посвященные применению нетипичных способов ЛХЭ при остром деструктивном холецистите, осложненном плотным инфильтратом (Б.С.Данзапов и соавт., 2003; И.С.Малков и соавт., 2003; С.И.Токпанов и соавт., 2003; Р.Т.Меджидов и соавт., 2005; А.К.Хабурзания и соавт., 2005; P. Chowbey et al., 2000; S.Mahmud et al., 2002; G.Beldi, A.Glattli, 2003; T. Ichihara et al., 2004; Y.Cengiz et al., 2005; J.Dolan et al., 2005; Y.Wang et al., 2006). В этих публикациях авторы предлагают при невозможности проведения стандартной ЛХЭ выполнять какой–нибудь один из нетипичных способов ЛХЭ: холецистэктомию “от дна”, холецистэктомию по Прибраму или субтотальную холецистэктомию. В то же время представляется практически значимым выработка показаний к каждому из нетипичных способов ЛХЭ в зависимости от разнообразных причин, а также изучение ближайших результатов их проведения. Это свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения различных аспектов проведения ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом.
Целью исследования является улучшение результатов лечения больных с острым холециститом, осложненным плотным инфильтратом, благодаря широкому применению нетипичных способов ЛХЭ.
Задачи исследования:
-
Оценить возможности проведения ЛХЭ стандартным и нетипичными способами при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом.
-
Изучить местные осложнения после применения стандартного и нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом.
-
Изучить общие осложнения после применения стандартного и нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом.
-
Оценить влияние внедрения в практику нетипичных способов ЛХЭ на частоту повреждений гепатикохоледоха при остром холецистите.
-
Оценить влияние внедрения в практику нетипичных способов ЛХЭ на послеоперационную летальность при остром холецистите.
Научная новизна
Разработаны технические особенности проведения различных нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом.
Разработаны показания к применению различных нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом.
Впервые на большом клиническом материале изучены ближайшие результаты проведения нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом.
Доказано, что применение нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом, уменьшает частоту повреждений гепатикохоледоха и летальность.
Выработан комплекс мероприятий по профилактике и лечению осложнений, возникающих при проведении нетипичных способов ЛХЭ.
Практическая значимость
Установлено, что нетипичные способы ЛХЭ не сопровождаются большей частотой послеоперационных осложнений по сравнению со стандартным способом ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом.
Применение нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом, сопровождается меньшей частотой повреждений гепатикохоледоха по сравнению со стандартным способом ЛХЭ.
Применение нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом, позволяет статистически достоверно уменьшить послеоперационную летальность за счет уменьшения частоты перехода на лапаротомию.
Основные положения, выносимые на защиту
-
При остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом, показан не переход на лапаротомию, а проведение нетипичных способов ЛХЭ: холецистэктомии “от дна”, холецистэктомии по Прибраму или субтотальной холецистэктомии.
-
Применение нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом, позволяет значительно уменьшить опасность повреждений гепатикохоледоха.
-
Применение по показаниям “открытой” холецистэктомии, стандартной ЛХЭ и нетипичных способов ЛХЭ позволяет улучшить ближайшие результаты лечения больных с острым холециститом.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на V Международном конгрессе в г. Хабаровске (2006) , на научно–практической конференции “Новые технологии в хирургии” в г. Петропавловске–Камчатском (2006) на Краевом научно практическом обществе хирургов Хабаровского края. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы в научной литературе.
Реализация работы в практическом здравоохранении
Нетипичные способы лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите используются в повседневной практике хирургического отделения № 1 МУЗ ГКБ № 7 города Комсомольска на Амуре и в хирургическом отделении МУЗ ГБ № 11. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах хирургии ДВГМУ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста и включает введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы (102 источника отечественных и 72 источника иностранных авторов). Работа иллюстрирована 23 таблицами и 5 рисунками.
