Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Методы обработки ложа желчного пузыря при холецистэктомий 10
1.2. Общая характеристика источников лазерного излучения 25
1.3. Морфологические особенности ран после лазерного воздействия 29
1.4. Использование лазерного излучения для обработки ложа желчного пузыря при холецистэктомии 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Характеристика животных и методов исследования в эксперименте 39
2.2. Выбор оптимальных режимов воздействия диодного лазера на
ложе желчного пузыря при холецистэктомии 41
2.3. Методики холецистэктомии с использованием лазера и электрокоагуляции в эксперименте 42
2.4. Общая характеристика больных 44
2.5. Предоперационное обследование, отбор больных на операцию 50
2.6. Методика лапароскопической холецистэктомии с использованием диодного лазера для обработки ложа желчного пузыря 51
2.7. Методика лапароскопической холецистэктомии с использованием электрокоагуляции для обработки ложа желчного пузыря 54
2.8. Обследование и лечение больных в послеоперационном периоде . 55
2.9. Статистические методы исследования в клинике 57
Глава 3. Динамика морфологических изменений в ложе желчного пузыря после воздействия излучения диодного лазера и электрокоагуляции в эксперименте І 58
Глава 4. Результаты лапароскопических холецистэктомий в клинике... 68
4.1. Интраоперационный период 68
4.1.1. Лапароскопическая холецистэктомия с использованием электрокоагуляции 68
4.1.2. Лапароскопическая холецистэктомия с использованием диодного лазера 77
4.2. Ранний послеоперационный период 83
4.2.1. Особенности течения раннего послеоперационного периода после лапароскопической холецистэктомии с использованием электрокоагуляции 83
4.2.2. Особенности течения раннего послеоперационного периода после лапароскопической холецистэктомии с использованием диодного лазера 91
4.2.3. Сравнение непосредственных результатов лапароскопических холецистэктомии с использованием диодного лазера и электрокоагуляции 96
4.3. Отдаленные результаты 102
Заключение 106
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Библиографический список 119
- Методы обработки ложа желчного пузыря при холецистэктомий
- Характеристика животных и методов исследования в эксперименте
- Динамика морфологических изменений в ложе желчного пузыря после воздействия излучения диодного лазера и электрокоагуляции в эксперименте
- Лапароскопическая холецистэктомия с использованием электрокоагуляции
Введение к работе
Актуальность проблемы. Желчнокаменной болезнью страдает бо-лееЛ0% населения мира, причем наблюдается тенденция к увеличению этого показателя каждое десятилетие примерно в два раза (Алиев М. А. и соавт, 1996). Лапароскопическая холецистэктомия на сегодняшний день является «золотым стандартом» лечения желчнокаменной болезни, процент таких операций в ведущих клиниках достигает 92-96% (Soper N.G. et al., 1992; Strasberg S.M. et al, 1996). Однако, не смотря на очевидные преимущества малоинвазивных операции, лапароскопическая холецистэктомия имеет свои особенности и «проблемные» этапы, одним из которых является отделение желчного пузыря от печени с последующей обработкой ложа, желчного пузыря. Неправильно или недостаточно обработанное ложе желчного пузыря может стать источником кровотечения и желчеистечения как во время операции, так и в послеоперационном периоде. По данным ряда авторов количество данных осложнений после широкого внедрения лапароскопической холецистэктомии увеличилось и составляет 0,2-14% оперированных больных (Галлингер Ю.И., Кар-пенкова В.И., 2003; Trondsen Е., 2002; Fathy О. et al., 2003). Осложнения, связанные с обработкой ложа желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии являются наиболее частыми причинами конверсии и повторных операций в ближайшем послеоперационном периоде (Тимербулатов В.М. и соавт., 2002; Федоров А.В., Сажин В.П., 2003).
На сегодняшний день для обработки ложа желчного пузыря в эндоскопической хирургии наиболее широко используется высокочастотная электроэнергия. В тоже время мировой опыт, накопленный в последние десятилетия, показал, что электрохирургия может быть источником осложнений, частота которых находится в диапазоне от 0,5 до 12% с летальностью до 11% (Федоров И. В., Попов В.Я., 2003; Nduka С.С. et al., 1994). К нежелательным эффектам относят ожоги тканей, поражение электрическим током. При этом пострадать могут и врач и больной (Давыдов А.А. и соавт., 2002).
Таким образом, интраоперационный гемостаз и билиостаз в ложе желчного пузыря является актуальной проблемой лапароскопической ге-патобилиарной хирургии, оптимальное решение которой позволяет в значительной мере сократить частоту конверсии и осложнений. С целью повышения качества выполняемых холецистэктомии, снижения количества интраоперационных и послеоперационных осложнений при обработке ложа желчного пузыря необходимо совершенствование имеющихся и поиск новых методов гемостаза ижелчестаза (Брехов Е.И. и соавт, 20(П).
РОСНАЦНОНАЛМАЯ! ВНВЛИОГЕМ \
Цель исследования
Обосновать возможность использования в клинике высокоинтенсивного диодного лазера с длиной волны излучения 805 нм для обработки ложа желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии, что позволило бы снизить количество интраоперационных и послеоперационных осложнений, связанных с обработкой ложа желчного пузыря.
Задачи исследования
Изучить результаты операции лапароскопической холецистэктомии с использованием электрокоагуляции для обработки ложа желчного пузыря в клинике.
Разработать в эксперименте на животных оптимальные режимы использования высокоинтенсивного диодного лазера с длиной волны излучения 805 нм для обработки ложа желчного пузыря при холецистэктомии.
Изучить в эксперименте на животных морфологическую картину ложа желчного пузыря после воздействия электрокоагуляции и высокоинтенсивного диодного лазера с длиной волны излучения 805 нм на сроках- от 1 до 30 суток.
После завершения экспериментального исследования разработать и внедрить в клинике методику лапароскопической холецистэктомии с использованием диодного лазера
Провести сравнительный анализ результатов лапароскопических холецистэктомии с использованием лазера и электрокоагуляции для обработки ложа желчного пузыря в клинике.
На основе результатов экспериментального и клинического исследования предложить оптимальный способ обработки ложа желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии.
Научная новизна работы
Научно определены оптимальные параметры воздействия диодного лазера с длиной волны излучения 805 нм на ложе желчного пузыря во время лапароскопической холецистэктомии, при которых достигается адекватный гемостаз и желчестаз с минимальным повреждением ткани печени.
Впервые установлено, что адекватный гемостаз и желчестаз достигается при воздействии диодного лазера с длиной волны излучения 805 нм в квазинепрерывном режиме, с длительностью импульса 2 мс, паузы - 7 мс, при мощности 7 Вт, со световодом 600 мкм, бесконтактным способом.
Разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный способ обработки ложажелчного. пузыря при лапароскопической холецис-
тэктомии с использованием диодного лазера с длиной волны излучения 805 нм (патент на изобретение Российского агентства по патентам и товарным знакам № 2221607 от 18 марта 2002 года).
На полученном экспериментальном и клиническом материале достоверно доказано преимущество использования высокоинтенсивного диодного лазера с длиной волны излучения 805 нм перед электрокоагуляцией при лапароскопической холецистэктомии.
Практическая ценность работы
Разработанный и внедренный в клиническую практику способ обработки ложа желчного пузыря с использованием диодного лазера позволяет уменьшить нежелательное термическое повреждение печени, ускорить репаративные процессы в ложе желчного пузыря, снизить риск инграоперационных и послеоперационных осложнений при лапароскопической холецистэктомии.
В результате использования разработанного способа обработки ложа желчного пузыря удалось улучшить результаты лапароскопических холецистэктомии у больных с желчнокаменной болезнью.
Основные положения, выносимые на защиту
Использование высокоинтенсивного диодного лазера для обработки ложа желчного пузыря вместо электрокоагуляции при лапароскопической холецистэктомии приводит к улучшению непосредственных результатов операции и позволяет снизить количество интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Адекватный гемостаз и желчестаз с минимальным повреждением ткани печени в ложе желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии достигается при воздействии высокоинтенсивного диодного лазера с длиной волны излучения 805 нм в квазинепрерывном режиме, с длительностью импульса 2 мс, паузы - 7 мс, при мощности 7 Вт, со световодом 600 мкм, бесконтактным способом.
Внедрение результатов исследования
Разработанная методика лапароскопической холецистэктомии используется в отделении лазерной хирургии Челябинского государственного института лазерной хирургии, в хирургических отделениях городской клинической больницы № 3 г. Челябинска. Полученные научные данные используются при проведении лекций и семинаров по хирургии и эндоскопии для клинических интернов, ординаторов и курсантов на кафедре хирургии и эндоскопии УГМАДО МЗ РФ.
Апробация работы
Основные положения по теме диссертации доложены и обсуждены на: Межрегиональной научно-практической конференции "Хирургия деструктивного холецистита" (Екатеринбург, 2002); Международном хирургическом конгрессе "Актуальные проблемы современной хирургии" (Москва, 2003); Научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины" (Санкт-Петербург, 2003); Первой научно-практической конференции Северо-Западного региона Российской Федерации с международным участием "Высокие хирургические, лазерные и информационные технологии в медицине Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона Российской Федерации: перспективы дальнейшего развития" (Санкт-Петербург, 2003); Пятой научно-практической конференции "Современные технологии в медицине" (Нягань, 2003).
Публикации, изобретения и рационализаторские работы
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, получен 1 патент на изобретение Российского агентства по патентам и товарным знакам.
Объем и структура работы
Диссертационная работа включает в себя введение, четыре главы, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический список из 260 источников (160 отечественных, 100 иностранных). Работа содержит 19 таблиц, 38 рисунков, 3 клинических случая. Диссертация оформлена в программе Microsoft Word ХР, отпечатана на 144 страницах машинописного текста.
Методы обработки ложа желчного пузыря при холецистэктомий
В последнее время при разработке и обосновании способа обработки ложа желчного пузыря, достаточно пристальное внимание уделяется сосудистой архитектонике печени, поскольку именно особенности ее кровоснабжения определяют основные причины кровотечения и желчеистечения из ложа желчного пузыря [143]. Паренхима печени, имеет густую сосудистую сеть и систему желчных протоков, способных пропускать и депонировать большие объемы крови и желчи, и малое количество опорной коллагеновой соединительной ткани [32, 82]. Печеночные вены плохо сокращаются, в них отсутствуют клапаны. Нельзя забывать и о довольно крупных аберрантных желчных протоках диаметром от 0,6 до 2 мм, расположенных сразу под глиссоновой капсулой, либо открывающихся в просвет желчного пузыря и повреждающихся при его удалении [111, 163, 212, 213,240].
В первые сутки после холецистэктомии давление во внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоках повышается до 500 мм вод. ст. и более, сами протоки расширяются, что связано с удалением разгружающего резервуара (желчного пузыря) и спазмом сфинктера Одди [72, 129]. Все это может привести к желчеистечению из ложа желчного пузыря в раннем послеоперационном периоде.
Особенности технологии эндоскопических операций (введение инструментов в брюшную полость через троакары, ограниченная подвижность инструментов, манипуляции в замкнутом пространстве, отсутствие прямого бинокулярного обзора, ограниченность поля зрения) значительно усложняют обработку ложа желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии [20].
Известные способы обработки ложа желчного пузыря можно разделить на четыре большие группы: механические, биологические, химические и физические.
В группе механических методов старейшим приемом является тампонирование марлей раны печени. С конца девятнадцатого века после холецистэктомии хирурги широко использовали временную тампонаду ложа желчного пузыря марлевыми тампонами, смоченными дезинфицирующими растворами [6]. Сейчас ряд хирургов применяют кратковременную интраоперационную тампонаду марлевыми салфетками с адреналином во время лапароскопической холецистэктомии [20, 105, 118]. Длительная, до 3-6 суток тампонада ложа пузыря салфетками используется в эндохирургии крайне редко, в основном при неустойчивом гемостазе [156]. Этот способ гемостаза и желчестаза далек от совершенства, так как вызывает парез кишечника, образование спаек, послеоперационных грыж, развитие инфильтратов, абсцессов, свищей, нагноение ран [102]. Применение тампонов при лапароскопической холецистэктомии значительно увеличивает травматичность операции и сроки реабилитации больных после операции [87, 34].
При открытой холецистэктомии наиболее часто прибегают к ушиванию ложа желчного пузыря узловым или непрерывным обвивным кетгутовым швом [28, 45, 74]. Ушить ложе желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии технически сложно, при этом значительно увеличивается время операции. Травматизация паренхимы печени иглой и нитью с повреждением внутрипеченочных сосудов и желчных протоков может стать причиной образования внутрипеченочных микроабсцессов в местах рассасывания кетгутовой нити, а под сшитыми листками брюшины в ложе желчного пузыря нередко образуется «слепой карман» [63, 102]. Гемостаз ложа желчного пузыря перитонизацией кетгутовыми швами затруднен при циррозе печени, деструктивном холецистите [122].
Характеристика животных и методов исследования в эксперименте
Настоящая экспериментальная работа проведена на 30 половозрелых беспородных собаках, массой тела 12-15 кг. Эксперимент предусматривал моделирование условий операции холецистэктомии. В основной группе (15 животных) выполнялась холецистэктомия с использованием диодного лазера для обработки ложа желчного пузыря. В группе сравнения (15 животных) выполнялась холецистэктомия с использованием электрокоагуляции -наиболее часто используемый метод обработки ложа желчного пузыря в клинической практике. Животные выведены из эксперимента на 1-е, 3-е, 7-е, 14-е, 30-е сутки с последующим морфологическим контролем (табл. 1).
Собаки для исследования процессов, происходящих в ложе желчного пузыря после воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения, выбраны как достаточно хорошо изученный объект, имеющий много общих черт с человеком в анатомии и физиологии [27, 147]. Длина желчного пузыря собаки составляет 4-10 см, своим дном он выступает за вентральный край печени [153], что удовлетворяет условиям эксперимента.
Животные содержались в условиях вивария по одной особи в клетках площадью 1,5 ы2 при смешанном освещении. Кормление собак производилось 2 раза в сутки в соответствии с установленными нормами. Оценивали общее состояние собак, аппетит, поведенческие реакции, характер заживления ран. Швы снимали на 6-7 сутки (у животных, выведенных из эксперимента позднее 7 суток). Осложнений и летальных исходов не было.
Эвтаназию животных производили, руководствуясь приказом МЗ СССР № 755. Внутримышечно вводили кетамин из расчета 5 мг/кг веса. После наступления наркоза внутрисердечно быстро вводили 10 мл 7,5 % раствора хлорида калия. Сразу после ведения раствора хлорида калия регистрировалась фибрилляция сердца, а через 1-2 минуты - остановка сердечной деятельности и дыхания.
В работе использовали следующие методы исследования:
1. Морфологические:
a) макроскопическое описание;
b) микроскопическое описание.
2. Статистический.
Морфологическое исследование ложа желчного пузыря осуществлялось сразу после выведения животных из эксперимента. Проводилось макроскопическое описание ложа желчного пузыря и окружающих тканей и органов. Для микроскопического исследования забирались фрагменты ложа желчного пузыря, обработанные лазером и электрокоагуляцией. Материал фиксировали в 10%-ном растворе нейтрального формалина, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации и заливали в парафин. Гистологические срезы для световой микроскопии окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизон для выявления коллагеновых волокон, фукселином по Вейгерту для выявления эластических волокон, ШИК-реакция для выявления углеводных соединений. Микроскопические исследования проводились на микроскопе "DMRXA" фирмы "LEICA" (Германия). Документирование результатов исследования выполнялось с помощью компьютерной программы анализа изображения "ДиаМорф Cito-W" (Россия), совмещенной с микроскопом.
Динамика морфологических изменений в ложе желчного пузыря после воздействия излучения диодного лазера и электрокоагуляции в эксперименте
Через 1 сутки после операции у 15 животных опытной группы глубина зоны некроза составляла 1232,37+17,79 мкм. В области коагуляционного некроза прослеживались контуры гепатоцитов, портальных трактов и центральных вен. Гепатоциты тесно прилежали друг к другу, границы между ними были практически незаметными. Некротизированная ткань имела яркий эозинофильный оттенок и выглядела оптически более плотной, чем неизмененная паренхима печени. Границы с неповрежденной тканью были четкими (рис. 4).
Лапароскопическая холецистэктомия с использованием электрокоагуляции
Во время операции у 53 (51,96%) больных группы сравнения обнаружен хронический калькулезныи холецистит. Желчный пузырь был нормальных размеров, не напряжен, голубого цвета, стенка уплотнена, утолщена до 3 мм. Между задней стенкой желчного пузыря и печеночным ложем наблюдали тонкие эластичные соединительнотканные тяжи и единичные капиллярные сосуды диаметром до 0,5 мм.
Соединительнотканные тяжи легко пересекались электродом-крючком в режиме резания на мощности электрохирургического генератора 50 Вт. Во время отделения желчного пузыря от печеночного ложа наблюдалось умеренное паренхиматозное кровотечение, которое легко останавливалось коагуляцией биполярными щипцами на мощности 30 Вт.
Надежный гемостаз достигнут у всех больных данной группы. После электрохирургического воздействия в ложе желчного пузыря появлялся плотный темно-коричневый струп с неровной, тусклой, поверхностью (рис. 18).Время отделения желчного пузыря от печени и обработки ложа колебалось от 7 до 18 минут, составив в среднем 11,7±3,3 минут. У больных с хроническим калькулезным холециститом мы не наблюдали массивных кровотечений и желчеистечений из ложа желчного пузыря.
В двух наблюдениях произошла перфорация задней стенки желчного пузыря электродом-крючком во время отделения желчного пузыря от печени без выпадения конкрементов. Перфорационное отверстие было немедленно герметизировано клипсой, излившаяся желчь удалена аспиратором-ирригатором. Послеоперационный период в обоих случаях протекал без осложнений.
В 49 наблюдениях (48,04%) лапароскопическая холецистэктомии выполнена больным с различными осложнениями желчно-каменной болезни, среди них острый холецистит обнаружен у 42 пациентов (41,18%), рубцово-сморщенный желчный пузырь у 7 пациентов (6,86%).
Во время операции при остром катаральном холецистите желчный пузырь был увеличен, напряжен с едва заметным отеком и гиперемией стенки. При остром флегмонозном холецистите желчный пузырь был резко увеличен, напряжен, с утолщенной до 5-8 мм, отечной, гиперемированной до багрового цвета стенкой. Гангренозный холецистит отличался от флегмонозного наличием участков некроза стенки грязно-зеленого цвета. Между задней стенкой желчного пузыря и фиброзной капсулой печеночного ложа у 31 пациента (73,8%) с острым холециститом, оперированных в первые 72 часа с момента поступления, визуально определялся отек с расслоением тканей отечной жидкостью.
При работе монополярным электродом-крючком на отечных тканях в области ложа желчного пузыря высокочастотная электроэнергия из-за большого количества жидкости в области воздействия становилась неуправляемой. Глубина термического повреждения тканей колебалась от 1 до 10 мм, что приводило к значительному термическому повреждению паренхимы печени, либо к перфорации стенки желчного пузыря. Прогнозировать глубину проникновения тепловой энергии было крайне сложно. Уменьшение мощности электрохирургического генератора приводило к значительному ослаблению гемостатического эффекта коагуляции и снижению скорости диссекции.
У 11 больных (26,2%) с острым холециститом, оперированных позже 72 часов от момента госпитализации между желчным пузырем и печеночным ложем определялся плотный инфильтрат, с едва различимыми границами между стенкой пузыря и фиброзной капсулой печени.
