Содержание к диссертации
Список сокращений 4
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
1.1. Общие сведения о распространении и морфологии возбудителя гидатидозного эхинококкоза 11
1.2. Рецидив эхинококкоза и его профилактика 17
1.3. Способы интраоперационного обезвреживания эхинококковых кист печени 21
1.4. Скрининг - изучение противоэхинококковых средств контактного действия 25
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ. Материал и методы экспериментальных исследований.
2.1. Источники и методы получения материала для экспериментальных исследований 29
2.2. Методика экспериментов по изучению противоэхинококковои активности химических соединений in vitro 31
2.3. Новый способ тестирования жизнеспособности протосколексов и цефалоцист эхинококка 36
2.4. Методика постановки биологической пробы 37
2.5. Методика изучения проницаемости фиброзной капсулы печени в направлении изнутри - наружу и токсического воздействия на организм антипаразитарных агентов 41
2.6. Способ моделирования фиброзной полости печени в эксперименте 42
Материал и методы клинических исследований 45
2.7. Общая характеристика клинического материала 45
2.8. Методы клинических исследований 49
2.9. Способ интраоперационной антипаразитарной обработки эхинококковых кист печени 51
2.10. Способ интраоперационной экспресс - диагностики эффективности антипаразитарной обработки при эхинококкэктомии 53
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ И КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ 55
Результаты экспериментальных исследований 5
3.1. Влияние антипаразитарных средств на выживаемость зародышевых элементов эхинококка in vitro 55
3.2. Результаты изучения проницаемости фиброзной капсулы для антипаразитарных агентов и их токсического воздействия на печень и почки в эксперименте 67
3.3.Сравнительная оценка антипаразитарной активности и токсического воздействия на организм противоэхинококковых средств контактного действия 73
Результаты клинических исследований 80
3.4. Результаты диагностических исследований 80
3.5. Сравнительная оценка результатов лечения больных с эхинококкозом печени в зависимости от способа антипаразитарной обработки 85
Ближайшие результаты 85
Отдаленные результаты 97
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 112
Выводы 130
Практические рекомендации 131
Список литературы 132
Приложения 155
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Неослабевающий интерес хирургов к проблеме эхинококкоза определяется ростом заболеваемости во многих странах, особенно в эндемических зонах, к числу которых относится и Дагестан. (13, 19, 21, 104, 153).
Единственным радикальным методом лечения этого заболевания остается хирургический. Особенностью современного развития хирургии эхинококкоза является стремление использовать малотравматичные методы: перкутанная пункция и дренирование эхинококковых кист под контролем УЗИ и КТ, лапароскопические операции (59, 135, 220). Несмотря на имеющиеся достижения в диагностике и лечении эхинококкоза летальность составляет 1-3%, а количество послеоперационных осложнений колеблется от 20% до 64% (2,109,117, 223).
Трудности хирургического лечения эхинококкоза отчасти связаны с отсутствием достаточно эффективных и безвредных для организма способов обезвреживания зародышевых элементов во время операции. В практике хирургического лечения эхинококкоза все еще продолжается применение растворов формалина, спиртовой настойки йода, цетрамида, эфира, несмотря на выраженные побочные действия или недостаточной антипаразитарной активности некоторых из них (26, 43, 145, 157). В последние десятилетия в качестве наиболее эффективных средств для антипаразитарной обработки (АПО) предложены 80% раствор глицерина и 30% раствор хлорида натрия (25, 26, 73). Однако при этом не учитывались микроскопические цефалоцисты гидатидозного эхинококкоза (ГЭ), которые наиболее устойчивы к внешним воздействиям. Более того с внедрением в практику малоинвазивных технологий, когда хирурги лишены возможности контролировать полноту удаления дочерных микроскопических цефалоцист, актуальность проблемы антипаразитарной обработки фиброзной полости возрастает.
Имеющиеся в литературе данные по влиянию препаратов, применяемых для АПО остаточных полостей на билиарный тракт при наличии цистобилиарных свищей разрозненны. А что касается изменений, возникающихся в стенках желчных протоков при применении глицерина и гипертонического раствора хлорида натрия при данной клинической ситуации практически не изучены.
Не уточнены показания к применению того или иного препарата для АПО фиброзной полости после эхинококкэктомии, не приведены их сравнительные характеристики с учетом степени антипаразитарного и токсического воздействия на организм.
В связи с вышеизложенным представляется актуальным дальнейший поиск путей эффективной АПО фиброзной полости и тем самым улучшение результатов лечения больных эхинококкозом печени. Цель работы.
Улучшение результатов лечения больных эхинококкозом печени путем разработки и внедрения в хирургическую практику оптимального способа интраоперационной антипаразитарной обработки. Задачи исследования:
1) сравнительная оценка антипаразитарной активности действия 4% раствора формалина, 80% раствора глицерина и 30% раствора хлорида натрия на различные зародышевые элементы гидатидозного эхинококка;
2) экспериментальное изучение проницаемости 4% раствора формалина, 80% раствора глицерина и 30% раствора хлорида натрия через фиброзную капсулу кисты, уточнение их токсического влияния на перикистозную ткань печени, билиарный тракт и почки;
3) изучение ближайших и отдаленных результатов лечения больных эхинококкозом печени в зависимости от способа интраоперационной антипаразитарной обработки;
4) на основании полученных результатов разработать и внедрить в клиническую практику наиболее оптимальный алгоритм антипаразитарной обработки при эхинококкэктомии печени.
Научная новизна работы:
1) разработан новый способ моделирования солитарного эхинококкоза печени со сформированной фиброзной капсулой (патент РФ № 2222052);
2) разработан новый способ интраоперационной экспресс-диагностики эффективности АПО при эхинококкэктомии (решение о выдаче патента на изобретение №200012 4333/14 (025761));
3) впервые показана большая эффективность интраоперационной антипаразитарной обработки, заключающейся в обработке эхинококковой кисты 80% раствором глицерина, а фиброзной капсулы - 30% раствором хлорида натрия, по сравнению с эффективностью применения их в отдельности;
4) уточнена эффективность воздействия 4% раствора формалина, 80% раствора глицерина и 30% раствора хлорида натрия на протосколексы и цефалоцисты эхинококка.
Практическая ценность работы:
1) выявленная высокая противопаразитарная активность при сочетан-ном применении 80%) раствора глицерина и 30% раствора хлорида натрия по нашей методике на зародышевые элементы эхинококка и сравнительно низкое токсическое действие на печень и организм в целом делают разработанный нами способ АПО наиболее эффективным и значительно улучшает результаты лечения больных эхинококкозом печени;
2) предложенный способ экспресс-диагностики эффективности АПО при эхинококкэктомии позволяет оценить надежность обезвреживания зародышевых элементов эхинококковой кисты во время операции;
3) предложенная оригинальная методика моделирования солитарного эхинококкоза и формирования фиброзной капсулы позволяет проводить экспериментальные исследования по оценке проницаемости фиброзной капсулы для других препаратов.
Основные положения выносимые на защиту.
1. В условиях in vitro и in vivo 7-минутная экспозиция 80% раствора глицерина и 30% раствора хлорида натрия обеспечивают уничтожение всех видов зародышевых элементов эхинококка.
2. Наиболее выраженное токсическое действие на перикистозную ткань печени и почки оказывает 4% раствор формалина. Токсическое влияние меньше у 80% раствора глицерина и незначительно у 30% раствора хлорида натрия.
3. Наиболее оптимальным способом антипаразитарной обработки эхинококковой кисты является последовательное воздействие 80% раствора глицерина на герминативную оболочку путем введения его в полость хитиновой оболочки с экспозицией 6-10 минут и 30% раствора хлорида натрия на стенки фиброзной полости с экспозицией 7-10 минут.
4. Усовершенствованный метод скрининга противоэхинококковых средств контактного действия, основанный на использовании зародышевых элементов гидатидозного эхинококка, включает: изучение влияния исследуемых средств на выживаемость свободных протосколексов и микроскопических цефалоцист эхинококка, постановку биологической пробы и изучение проницаемости фиброзной капсулы печени в эксперименте для антипаразитарных средств в направлении изнутри - наружу и сравнительный анализ результатов лечения больных.
Внедрение результатов исследования.
Разработанные нами способы интраоперационной антипаразитарной обработки эхинококковой кисты и экспресс-диагностики ее эффективности внедрены в клиническую практику хирургических отделений
Республиканского медицинского центра (РМЦ) и Республиканской клинической больницы (РКБ) Республики Дагестан.
Материалы и положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами старших курсов, аспирантами и врачами-курсантами на кафедрах хирургии Даггосмед-академии.
Способы тестирования протосколексов и моделирования солитарного эхинококкоза печени используются в экспериментальных исследованиях на кафедре оперативной хирургии Даггосмедакадемии.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на международной конференции «Проблемы эхинококкоза» (Махачкала, сентябрь 2000 г.) и заседаниях Дагестанского научного общества хирургов им. Р.П.Аскерханова. Диссертация обсуждена на совместном заседании сотрудников кафедр общей хирургии, госпитальной хирургии, факультетской хирургии №1 и №2, ДГМА и хирургических отделений РКБ и РМЦ 10 сентября 2003 г.
Публикации.
Основные материалы диссертации опубликованы в 9 научных работах. Получен один патент РФ на изобретение и одно положительное решение о выдаче патента на изобретение.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 164 страницах, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 229 источников, в том числе 140 отечественных и 89 зарубежных. Работа иллюстрирована 50 рисунками, 21 таблицей, 3 диаграммами.
Выражаю глубокую благодарность и признательность заведующему кафедрой патологической анатомии Дагмедакадемии д.м.н., профессору A.M. Шахназарову, заведующему кафедрой оперативной хирургии Дагмедакадемии д.м.н., профессору М.Г. Ахмадудинову и директору ЦНИА доценту М.А. Магомедову и заведующему отделением гепатоэндоскопи-ческой хирургии РКБ, главному хирургу Министерства здравоохранения Дагестана, к.м.н. М.А. Алиеву за оказанную помощь и содействие в выполнении работы.
