Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы.
1.1. Современные подходы к выбору методов интервенционной диагностики и малоинвазивного хирургического лечения опухолей и кист печени .11
1.2. Разработка систем интегральной оценки факторов риска как важного условия рационального выбора оперативных вмешательств в гепатобилиарной хирургии .26
ГЛАВА II. Характеристика пациентов и методов исследования
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 32
2.2. Общая характеристика малоинвазивных хирургических вмешательств 33
2.3. Дизайн исследования 35
2.4. Клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования 37
2.5. Методы статистического анализа полученных данных и построения прогностических моделей 39
ГЛАВА III. Разработка систем интегральной оценки хирургического риска при малоинвазивных операциях на печени и определение их прогностической эффективности
3.1. Общая характеристика осложнений и анализ факторов хирургического риска 41
3.2. Разработка систем интегральной оценки хирургического риска при малоинвазивных операциях на печени и определение их прогностической эффективности .50
ГЛАВА IV. Дифференцированные подходы к выбору малоинвазивных вмешательств у пациентов с опухолями и кистами печени с учетом стратификации хирургического риска
4.1. Техника стандартных диапевтических вмешательств у пациентов с опухолями и кистами печени 58
4.2. Гибридные вмешательства, направленные на снижение риска осложнений при малоинвазивных вмешательствах у пациентов с опухолями и кистами печени .62
4.3. Результаты использования дифференцированных подходов к выбору малоинвазивных вмешательств у пациентов с опухолями и кистами печени с учетом стратификации хирургического риска 72
Заключение 79
Выводы .90
Практические рекомендации .90
Список литературы 92
- Разработка систем интегральной оценки факторов риска как важного условия рационального выбора оперативных вмешательств в гепатобилиарной хирургии
- Дизайн исследования
- Разработка систем интегральной оценки хирургического риска при малоинвазивных операциях на печени и определение их прогностической эффективности
- Гибридные вмешательства, направленные на снижение риска осложнений при малоинвазивных вмешательствах у пациентов с опухолями и кистами печени
Разработка систем интегральной оценки факторов риска как важного условия рационального выбора оперативных вмешательств в гепатобилиарной хирургии
Лечебные и диагностические малоинвазивные вмешательства у пациентов с опухолями и кистами печени занимают важное место в арсенале современной гепатологии и гепатобилиарной хирургии. По данным В.В.Новомлинского (2007) [46], Б.И.Долгушина (2010) [19], в России ежегодно производится до 15000 подобных операций. Одним из распространенных подходов к диагностике кист печени является выполнение пункций под контролем УЗИ или компьютерной томографии. Значение этих методов во многом связано с возможностью получения цитологического и бактериологического материала [43]. Интраоперационная ультразвуковая диагностика позволяет получить наиболее точную характеристику структуры кист печени с оценкой локальной сосудистой и протоковой архитектоники [77]. Использование лапароскопии позволяет визуально оценить характер объемных образований печени вне ее паренхимы, их количества и размеров, признаков желчной и портальной гипертензии. Пункция кист печени под лапароскопическим контролем, в некоторой степени снижает риск осложнений и, в частности, неконтролируемого кровотечения. За последние два десятилетия в практике лечения непаразитарных кист печени можно отметить общую тенденцию к уменьшению инвазивности лечебных и диагностических вмешательств при данной патологии.
С момента своего внедрения в клиническую практику различных методов непрямой визуализации расширяется спектр вмешательств, которые можно выполнять малоинвазивным доступом [30; 54]. В настоящее время все виды лечения непаразитических кист печени можно разделить на три основные группы: открытой хирургии, эндоскопической хирургии и методов пункций под УЗИ или компьютерной томографии. Активная хирургическая тактика в лечении кист печени вызвана постепенным развитием дегенеративных изменений в паренхиме печени и растущим риском тяжелых осложнений со стороны самой кисты. Доказано, что чрескожные пункция и дренирование непаразитических кист печени под ультразвуковым контролем высоко эффективны, малотравматичны, малозатратны, и могут считаться методом выбора в лечении таких пациентов [7; 131; 156]. Н.М.Кузин и соавт. [18] наблюдали 135 больных с непаразитарными кистами печени. Для дифференциальной диагностики очаговых образований печени авторы использовали ультразвуковое исследование, реакции иммуноферментного анализа и прицельную тонкоигольную аспирационную биопсию. Специфичность данного диагностического комплекса составила 98,5 %. 118 из 135 больных, в том числе пациенты с кистами свыше 10 см в диаметре, были полностью вылечены путем пункции и дренирования кист под ультразвуковым контролем с последующим склерозированием стенок полости 96 % этанолом. В случаях восстановления размеров кист после первой тонкоигольной аспирации их содержимого, авторы выполняли повторные пункции и тем самым снижали число традиционных, более агрессивных оперативных вмешательств. До аспирации содержимого кист свое состояние оценивали как плохое или удовлетворительное 83 % больных, как хорошее или очень хорошее - 17 %. При анкетировании через 8-18 месяцев после лечения эти показатели составил 23 и 77 %, соответственно. Ш.И.Каримов и соавт. [26] под контролем ультразвукового сканера или рентгеноскопии иглой Shiba и иглой-катетером Lunderguist проводили пункцию кистозной полости, эвакуацию ее содержимого и дренирование. При неинфицированном содержимом операция заканчивалась установкой в полость кисты катетера. При наличии признаков нагноения авторы выполняли промывание полости антисептиками, растворами антибиотиков и 0,15 % электролизным раствором гипохлорита натрия. В.Н. Эктов и соавт. (2004) применили пункционные чрескожные вмешательства под эхографическим контролем с одномоментной склеротерапией 96 этанолом у 219 пациентов. После пункционного лечения у 12 больных возник рецидив, что потребовало повторной пункции с положительным эффектом. Возникшее в одном случае нагноение остаточной полости было купировано повторным дренированием под ультразвуковым контролем. При подкапсульных кистах размером более 5 см, расположенных по висцеральной и переднедиафрагмальной поверхности печени, после склеротерапии с оментоцистопексией авторы лапароскопически иссекали свободные оболочки кист [37]. С.П.Чикотеев и соавт. [88] выполнили 8 лапароскопических операций при гигантских кистах печени. В 7 случаях остаточную полость кисты тампонировали сальником с фиксацией его клипсами по периметру.
У одной пациентки с истинной кистой больших размеров, расположенной парамедиально, тампонаду не выполняли, в результате чего послеоперационный период осложнился подпеченочной биломой, потребовавшей пункции под контролем ультразвукового исследования. Авторы указывают, что лапароскопическая санация обширных кист печени с тампонадой полости сальником является операцией выбора. В.Л.Филижанко и соавт. [40] провели эндовидеохирургические вмешательства 30 больным с непаразитарными кистами печени. Авторами выполнены различные эндоскопические вмешательства: фенестрация кист, иссечение и тампонада сальником, обработка остающейся полости этанолом, электрокоагуляцией, лазером, ультразвуковым деструктором, цистэктомия с помощью гидропрепаровки и ультразвуковой волны. Оценивая результаты проведенного исследования, авторы особо подчеркивают преимущества использования ультразвукового деструктора и гольмиевого лазера при операциях в технически сложных условиях. Таким образом, прогресс в развитии ультразвука, компьютерной томографии, а также расширенные лапароскопические методы позволяют улучшить комплексную диагностику кист печени. При лечении непаразитных кист печени становятся все более важными минимально инвазивные методы, в частности пункции под контролем УЗИ и компьютерной томографии. Однако, несмотря на то, что лечебные пункции кист и других внутриорганных патологических образований были использованы на протяжении нескольких десятилетий, единый тактический взгляд на такого рода терапевтические воздействия еще не разработан. Некоторые авторы считают, что пункционные методы должны использоваться по ограниченным показаниям в связи с риском развития тяжелых осложнений, в первую очередь - кровотечения и распространения агрессивных сред в случае ошибки в диагностике и пункции паразитарных кист [89]. В этом случае абсолютным противопоказанием для пункций считаются связь кисты с желчным протоком, ее разрыв или признаки массивного кровотечения в полость кисты [108]. Наиболее частые показания для резекции непаразитной кисты – злокачественное перерождение, кровоизлияние, абсцесс с воспалительным инфильтратом в пределах одного или нескольких анатомических областей печени, поликистоз печени в пределах одной или более анатомических областей печени. Одним из аргументов против исполнении лапароскопических резекций печени и вылущивания кист в настоящее время считается высокий риск хирургического вмешательства, в частности, возможность тяжелой неконтролируемой кровопотери.
При выборе оптимального варианта интервенционной диагностики и малоинвазивного хирургического лечения опухолей печени приходится учитывать целый ряд факторов, к которым относятся размеры, расположение и структура опухоли, состояние паренхимы печени, оснащение лечебного учреждения, опыт хирурга, риск развития осложнений и др.
Дизайн исследования
До операции и в наблюдении за пациентами ежедневно регистрировали жалобы и общее состояние пациента, пульс, артериальное давление, частоту дыхания, температуру тела. Проводили лабораторное исследование концентрации гемоглобина периферической крови, определяли содержание клеточных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), лейкоцитарную формулу, СОЭ. Результаты анализа общего крови учитывали до вмешательства, на следующий день после вмешательства определяли уровень гемоглобина, эритроцитов периферической крови. Функциональное состояние печени оценивалась с точки зрения биохимического анализа сыворотки крови (содержание общего белка, билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, мочевины, креатинина, глюкозы, амилазы). Исследование биохимических показателей, проведены автоматическим биохимическим анализатором Хитачи-912 (Япония) и полуавтоматического биохимическим анализатором FP-901 Labsistems, Финляндия. С этой целью забор крови осуществлялся за 24 часа до вмешательства и на 3 день после вмешательства для оценки функционального состояния печени. Система гемостаза оценивалась по следующим критериям: содержание тромбоцитов, протромбиновый индекс тромбопластиновое время (АПТВ), международное нормализованное отношение. [34] Эти показатели были оценены непосредственно перед операцией. Ультрасонографические исследования проводили с использованиеv ультразвуковых сканеров «ProFocus» (Дания), с датчиками 2,5-6,0 МГц, в каждом конкретном случае были определены локализация образования, его размер и объем; в случае кисты - толщина и структура стенок и содержимого кисты, наличие пристеночного и внутриполостного компонентов. Использование программного обеспечения комплексного ультразвукового сканера «ProFokus» с трехмерной реконструкцией позволяет сделать анализ полученного изображения и определение безопасной траектории для пункции, дренажа, позиционирования дренажных катетеров. Большинству больных для уточнения диагноза выполнена КТ брюшной полости и малого таза с внутривенным болюсным введением контрастного вещества; а также магнитно-резонансная томография. Цитологические препараты готовили в виде мазков аспирированной жидкости и мазков из плотной массы. Эти мазки высушивали на воздухе, фиксировали и окрашивали по Романовскому Гимзе, Папаниколау, или по Алексееву. Гистологическая верификация диагноза производилась после фиксации препарата в 10% формалине, и окраске гематоксилин эозином или пикрофуксином по Ван-Гизону. Исследование микробной флоры включало бактериоскопические исследования путем подготовки мазков, окрашенных по методу Романовского-Гимзы; Граму, посевам на специальные питательные среды (мясо-пептонный агар, кровяной агар, среда Чистовича и др.); Определение чувствительности бактерий к антибиотикам и антисептикам производилось методом диффузии стандартных дисков на плотной среде; подсчитывали количество бактерий (микробные количество тел/мл, микробных тел/г ткани). При подозрении на внутрибрюшное кровотечение, перитонит или подкапсульную гематому проводили срочное обследование: клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит), УЗИ брюшной полости при наличии свободной жидкости, а также пункцию брюшной полости или лапароскопию. В случае возможного развития пневмоторакса выполняли Р графию чрезвычайной грудной клетки.
Методы статистического анализа данных и прогностические модели Для математической обработки полученных данных пакетов использовали программное обеспечение STATISTICA 7.0 и SPSS 16.0. Унивариантный анализ взаимосвязи между категориальными переменными проводился с помощью таблиц сопряженности. Для этого, в анализе таблиц были определены следующие показатели: 1. Абсолютное число и процентная доля наблюдений, в столбцах и строках 2. -квадрат тест Пирсона. Это тест значения связи между двумя категоризованными переменными. 3. Отношение шансов (OR) как мера оценки риска возникновения событий (осложнений) в группе исследования. 4. Точный тест Фишера, который вычисляет точную вероятность наблюдаемых частот при нулевой гипотезе (отсутствие связи между переменными таблиц). Результаты отображаются в таблице как на одностороннем, так и на двустороннем уровнях. 5. Доверительные интервалы (95%) и и асимптотическую одно- и двустороннюю статистическую значимость (р) для вышеуказанных показателей. Для построения прогностической модели применяли логистический регрессионный анализ; в исходную модель включали предикторы, показавшие в унивариантном анализе связь с p 0,05.
Сравнение средних величин (t-тест) производилось с помощью непараметрических критериев. Критерий Уилкоксона использовали для сравнения связанных выборок, а критерий Манна-Уитни - для независимых выборок. Различия сравниваемых выборок считали статистически значимыми при р 0,05.
Разработка систем интегральной оценки хирургического риска при малоинвазивных операциях на печени и определение их прогностической эффективности
Все пункционные вмешательства проводили в асептических условиях операционной. До проведения манипуляции пациенту вводят внутримышечно 1 мл сибазона для стабилизации эмоционального фона и снятия тревожности. После обработки кожи спиртовым раствором хлоргексидина операционное поле обкладывают стерильным хирургическим бельем. УЗ визуализация была проведена с помощью сканера ProFokus с многочастотным датчиком (2,5-6 МГц). Послойную анестезию проводили 0,5 % раствором новокаина или 1 % раствором лидокаина. Длина кожного разреза в месте прокола была 2-3 мм.
При выполнении пункционной биопсии большинстве случаев, независимо от размера и конфигурации солидного образования печени стремились забирать материал на границе центральной и периферической однородных зон. Для выполнения пункции кист печени использовали троакар диаметром 18-20G фирмы "Angiotech" (Дания). Манипуляции производили при задержке дыхания во время движения иглы в полость кисты, чтобы избежать разрыва капсулы печени и ее паренхимы, что связано с риском развития внутрибрюшного кровотечения. Траектории иглы проходили вне крупных сосудов и желчных протоков, направленных в центральную часть полости кисты. Прохождение иглы через стенку кисты характеризуется ощущением провала в полость. Игла была погружена не более чем на 3/4 глубины полости кисты, чтобы избежать повреждения сосудов на противоположной стороне стенки кисты. Пункция иглой под контролем УЗИ четко визуализируется в виде линейного гиперэхогенной структуры на фоне анэхогенного содержимого кисты. На этом этапе осуществлялся непрерывный УЗИ-мониторинг, чтобы оценить дислокацию иглы и добиться полной эвакуации жидкости из полости кисты. Образцы жидкости были направлены для цитологических и бактериологических исследований. После завершения эвакуации, с целью выявления целостности кисты и отсутствия сообщения с сегментарными желчными протоками, в полость кисты вводили местный анестетик (0,5 % раствор новокаина) в объеме, сравнивом с объемом удаляемой жидкости. После 10-15 минут анестезирующий раствор удаляли, и, с переходили к этапу склеротерапии. С этой целью в полость кисты вводили 96 этанол, объем которого рассчитывается исходя из количества удаленного содержимого (не более чем на 2/3 объема удаленной жидкости). После 7-15 минут после введения склерозант полностью эвакуировали, до полного спадения полости кисты, иглы из полости кисты удаляли. На раны накладывается асептическая повязка и пациент транспортируется в палату.
Основными показаниями для дренирования кист печени были наличие осложнений (инфекция или кровотечение в полость кисты), а также большие размеры кисты (более 8 см в диаметре). Чрескожное дренирование кисты проводилась под местным обезболиванием (0,5 % раствор новокаина или 1 % раствор лидокаина. УЗ визуализация была проведена с помощью сканера ProFokus с многочастотным датчиком (2,5-6 МГц) с адаптером для иглы. В зависимости от расположения и размера кисты манипуляции были выполнены в двух вариантах: метод одномоментного дренирования комплексом «стилет-катетер» и по методике Сельдингера. Одномоментное дренирование проводили с помощью стандартных наборов для пункции жидкостных образований фирмы "Angiotech" (Дания) и "МИТ" (Россия), в который вошли пункционные иглы с соответствующими стилетами диаметром 16 - 20 G и дренажные катетеры типа "свиной хвост" с диаметром 7-10 Fr. Для фиксации дренажного катетера в полости кисты используется система лесочной фиксации String Lock, дистальный конец катетера принимает форму кольца. Дренирование кисты по методике Сельдингера было выполнено при локализации кист в задне-диафрагмальных отделах правой доли печени (7, 8 сегментов), задней левой доли печени (1,2 сегментов). При инфицированных кистах тактика лечения в целом была такой же, как при первичном дренировании абсцессов печени с последующей санацией полости антисептическими растворами под контролем инструментального и бактериологического методов. Основным показанием для радиочастотной абляции очаговых образований печени было наличие первичной или метастатической злокачественной опухоли, размерами 2-6 см, не подлежащими по той или иной причине радикальному хирургическому лечению. Противопоказания к РЧА включали цирроз класса "C"; коагулопатия; субкапсулярное расположение опухолей, рядом распложенные желчный пузырь, петли кишечника, стенки желудка; невозможность безопасного доступа к опухоли ( ближе, чем на 1,0 см от портальной или печеночной вены, долевых желчных протоков). Радиочастотная абляция у всех пациентов этой группы была выполнена под контролем УЗИ. Ультразвуковое исследование проводилось с использованием сканера ProFocus (&K Medical, Дания). Для проведения радиочастотной абляции используется генератор Coolip" фирмы "Radionics", одиночные или кластерные электроды длиной 20,0 см с рабочей частью 2,0-3,0 см. Для определения оптимального доступа (эпигастральный или межреберный) было проведено плипозиционное сканирование очага. Продолжительность сеансов составляла от 11 до 20 минут. Все операции проводились под комбинированной анестезией, в том числе местной анестезией и нейролептанальгезией. РЧА считали эффективной, если гиперэхогенная область определялась не только в области метастатического поражения, но и в окружающей неизмененной паренхиме (толщина 0,5-0,7 см), что отвечало принципам абластики.
Имплантацию маркеров для радиохирургической системы «Кибер-нож» производили под контролем УЗИ с помощью стерильной системы, состоящей из специальной иглы 17G с предустановленными маркером и «заглушкой» из хирургического воска (рис. 5).
Гибридные вмешательства, направленные на снижение риска осложнений при малоинвазивных вмешательствах у пациентов с опухолями и кистами печени
У 4 пациентов для снижения риска геморрагических осложнений малоинвазивные оперативные вмешательства проводили после предварительной рентгенэндоваскулярной редукции сегментарного кровотока печени путем эмболизации/химиоэмболизации ветвей печеночной артерии. У пациентов с билиарной гипертензией лапароскопическое пункционное вмешательство проводилось с использованием разработанного в нашей клинике метода дуплексного энергетического сканирования желчевыводящих путей и сопровождалось микродренированием холедоха по принятой в клинике методике, что уменьшало в послеоперационном периоде давление желчи в билиарной системе и снижало риск желчеистечения в брюшную полость. У 5 пациентов билиарную декомпрессию осуществляли предварительно за несколько дней до проведения пункционного вмешательства путем чрескожного дренирования желчевыводящих путей под контролем УЗИ или с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии.
Использование у пациентов с высоким хирургическим риском современных гибридных технологий привело к повышению эффективности и безопасности диагностики и лечения в целом. При стандартном подходе к ведению таких пациентов (контрольная подгруппа) у 22 из 41 пациентов малоинвазивное вмешательство было признано противопоказанным, и не было своевременно выполнено, а у тех пациентов, которым оно все же было произведено, процент осложнений достигал 47,4%, причем большинство осложнений относились к 3-5 степеням тяжести. При использовании вышеописанных гибридных технологий (исследуемая подгруппа) целевое диагностическое или лечебное вмешательство (морфологиическая верификация опухоли, РЧА, пункция/дренирование кист, имплантация маркеров для радиохирургии и др.) удалось выполнить у 92,1% больных, при этом процент осложнений был невысоким (5,7%, 2 случая) и оба осложнения относились к 1-2 степени тяжести. В этой когорте пациентов не было осложнений, связанных с анестезиологическим пособием. Различия между сравниваемыми подгруппами были статистически значимыми.
На основании анализа полученных результатов нами был разработан алгоритм использования дополнительных технологий, направленных на снижение хирургического риска при малоинвазивных вмешательствах у пациентов с опухолями и кистами печени.
У пациентов со средним хирургическим риском эффективным методом предупреждения осложнений еще на дооперационном этапе служит проведение ультразвукового сканирования печени в сочетании с цветокодированными методиками, а также использование метода трехмерной реконструкции изображения. Трехмерная реконструкция выполнялась нами у 34 пациентов с помощью программного обеспечения, интегрированного в ультразвуковой сканер.
В группе пациентов с низким хирургическим риском был проведен сравнительный анализ эффективности и безопасности чрескожных миниинвазивных вмешательств на печени, произведенных в стационаре (53 пациентов, стационарная подгруппа) и в центре амбулаторной хирургии (57 пациентов, амбулаторная подгруппа). Особенностью выполнения миниинвазивных операций на печени в амбулаторных условиях было соблюдение ряда необходимых условий, таких, как возможность медицинского наблюдения после операции за пациентом в течение 3-6 часов (при наличии показаний – до 24 часов), бережная транспортировка автотранспортом, наблюдение в домашних условиях, мобильная связь с оперирующим хирургом, быстрая госпитализация в случае осложнений и др. По возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям, характеру оперативных вмешательств между пациентами сравниваемых подгрупп достоверных различий не было.
Более выраженная оценка болевого синдрома и рутинное назначение инъекционных аналгетиков у пациентов стационарной подгруппы по-видимому было обусловлено спецификой нахождения больного в стационаре, а не истинным различием в интенсивности послеоперационных болей. Госпитализация в течение первых суток после операции потребовалась трем пациентам из амбулаторной подгруппы (5,3%), одному -в связи с развитием обширной гематомы мягких тканей в области пункции, двум – из-за подозрения на внутрибрюшное крово(желче)истечение, которое при дальнейшем обследовании не подтвердилось. Процент информативных диагностических ответов и результаты лечебных пункций в обеих группах существенно не отличались.
Таким образом, анализируя в целом результаты использования дифференцированного подхода к выбору малоинвазивных вмешательств у пациентов с опухолями и кистами печени с учетом интегральной оценки хирургического риска на основе разработанных нами прогностических систем можно заключить, что такой подход позволяет своевременно и обоснованно выявить пациентов с высоким хирургическим риском, которым показано применение дополнительных, в том числе гибридных, медицинских технологий, без чего целевые малоинвазивные вмешательства либо невыполнимы вследствие имеющихся противопоказаний, либо сопровождаются высоким процентом осложнений. Использование гибридных технологий, направленных на снижение риска осложнений у этой категории больных, позволило существенно повысить выполнимость, эффективность и безопасность интервенционных методов диагностики и лечения опухолей и кист печени. С другой стороны, в ходе нашего исследования с помощью вышеупомянутых методов интегральной оценки хирургического риска была идентифицирована группа пациентов, у которых риск того или иного малоинвазивного вмешательства минимален. Этим пациентам при соблюдении ряда условий такие операции могут выполняться амбулаторно, что позволит снизить их затратность и нагрузку на специализированные отделения стационаров.
Похожие диссертации на Выбор малоинвазивных вмешательств у пациентов с опухолями и кистами печени с учетом интегральной оценки хирургического риска
