Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время в практической медицине сохраняется проблема объективной оценки жизнеспособности тканей организма человека. Особенно эта проблема значима в ургентной хирургии и травматологии, при массовом поступлении раненых и больных, при оказании помощи пострадавшим во время стихийных бедствий и военных конфликтов [Войновский Е.А., Колтович А.П., 2006; Галстян Г.Р., 2006; Гуманенко Е.К., 2001; Ерёмин А.В., 1996; Мусалатов Х.А., 1998; Николенко В.К., Брижань Л.К., Борисенко Л.В., 2004]. Объективность оценки жизнеспособности тканей во время оперативных вмешательств на мягких тканях конечности определяет уровень ампутации и объём некрэктомии. До сих пор при определении жизнеспособности тканей хирург, полагаясь на свой опыт, ориентируется на макроскопические изменения ткани, которые не всегда объективны. Риск оставления нежизнеспособных тканей грозит осложнениями, влияющими на исход заболевания. Так, несмотря на значительный опыт хирургов и кажущуюся простоту операции, при ампутации нижних конечностей сохраняется значительное число послеоперационных осложнений и высокая летальность, достигающая по данным литературы 67% [Бурлеева Е.П., Смирнов О.А., 1999; Иванов В.В., 2000; Степанов Н.Г., 2005; Шор Н.А., 20001]. Такие осложнения, как некроз мягких тканей и нагноение послеоперационных ран после ампутации ниже колена приводят к реампутации на уровне бедра в 50% случаев [Фоменко А.А., 2005; Царёв О.А., Прокин Ф.Г., 2006].Частота осложнений, обусловленных гнойно-некротическими процессами в послеоперационной ране, составляет 40-60%, [Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю., 1998; Бунакова Е.А., 2001; Павлов Ю.А., 2005], а летальность среди больных с нагноением культи достигает 43,7% [Галстян Г.Р., 2006; Рытова О.П., 2002; Шор Н.А., 1994].
В выборе уровня ампутации важным является стремление сохранить возможно большую часть конечности при условии, что культя будет пригодной для протезирования. После высоких ампутаций на уровне бедра отмечается низкое качество жизни больных - лишь 30,3% из них пользуются протезом [Рифель А.В., 2007; Рытова О.П., 2002], в то время как после ампутаций на уровне голени пользуются протезом 69,4% пациентов [Рифель А.В., 2007].
Выбор оптимального уровня и типа ампутаций определяется на основе выявления границ жизнеспособной и нежизнеспособной ткани. Данных по объективному определению жизнеспособности тканей в современной литературе достаточно мало. До настоящего времени ни один из методов оценки жизнеспособности мягких тканей не нашел широкого применения в практике. Причиной тому, по нашему мнению, служит недостаточная доступность методов: относительная дороговизна оборудования, расходных материалов, сложность применения методики и (или) анализа результатов, а также потребность в высококвалифицированном персонале для оценки результатов исследования, большом количестве времени на проведение исследования.
Таким образом, активное хирургическое лечение заболеваний и травм мягких тканей конечностей поставило перед хирургами вопросы, касающихся определения зон повреждения и выбора границ хирургической агрессии. Объективная оценка морфофункционального состояния мышечных тканей конечностей в динамике некробиоза, обуславливающая выбор оптимальных объемов иссечения мягких тканей – актуальная, имеющая большое практическое значение проблема.
Цель исследования. Целью работы является исследование морфологических изменений мышечной ткани конечности, её морфофункционального состояния и электрофизических показателей при некробиозе. Обосновать и доказать способ объективной оценки жизнеспособности мышечной ткани по её электрофизическим свойствам.
Задачи исследования.
1. Исследовать мышечную ткань в процессе некробиоза с одновременным изучением её электрофизических свойств, в зависимости от времени, прошедшего после гибели животного.
-
Исследовать характер изменений электрофизических свойств мышечной ткани в процессе ее некробиоза.
-
Изучить морфологические изменения мышечной ткани конечности в процессе ее некробиоза по данным гистологических исследований и сопоставить с выявленными изменениями её электрофизических показателей.
-
Определить математическую значимость изменений электрофизических показателей в процессе морфофункциональных изменений мышечной ткани от жизнеспособного состояния до необратимого некробиоза.
-
Обосновать возможность применения способа в клинической практике.
Научная новизна. В результате проведенного экспериментально-морфологического исследования впервые на достаточно большом материале выявлены закономерности, исследован характер изменений электрофизических показателей мышечной ткани конечности в динамике развития в ней процессов некробиоза. Установлено, что с увеличением времени от момента гибели животного уменьшается амплитуда напряжения в мышечной ткани, то есть при изменении жизнеспособности мышечной ткани изменяются её электрофизические свойства. Выявлена корреляционная зависимость электрофизических свойств мышечной ткани и её жизнеспособности (живая ткань, паранекроз, некробиоз, некроз) на различных участках конечности, подтверждённая данными гистологического исследования. Определена математическая значимость изменений электрофизических показателей в процессе морфофункциональных изменений мышечной ткани от жизнеспособного состояния до необратимого некробиоза. Выявлено, что электрическая ёмкость жизнеспособной мышечной ткани отличается от таковой с необратимыми морфофункциональными изменениями не менее, чем в 1,6 раза, что является теоретическим обоснованием возможности применения данного способа в экспресс – диагностики для выбора объема оперативного вмешательства в клинической практике.
Теоретическая и практическая ценность исследования.
Разработан научно обоснованный и апробированный в экспериментальных исследованиях на животных новый способ определения жизнеспособности мышечной ткани. Данный способ может быть предложен для количественной научно обоснованной экспресс-диагностики жизнеспособности мышечной ткани в клинической хирургии. Это позволит разработать методику быстрого интраоперационного определения границ жизнеспособности мышечной ткани конечностей, что будет способствовать улучшению результатов лечения и профилактике послеоперационных осложнений данных категорий больных и раненых, повышению юридической защищенности врачей.
Внедрение результатов исследования.
Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре анатомии человека ММА им. И.М.Сеченова. Подана заявка в Роспатент о выдаче патента на полезную модель № 2008119072.
Положения, выносимые на защиту:
1. Биологическим тканям присущи специфические для данной ткани электрофизические свойства.
2. При изменении жизнеспособности мышечной ткани изменяются её электрофизические свойства.
3. Изменение электрофизических показателей мышечной ткани является объективных критерием её морфофункционального состояния.
Основные материалы диссертации докладывались на IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием «Раны и раневая инфекция» (Ярославль, 14-15 мая 2007года) «К вопросу об объективной оценке жизнеспособности мягких тканей конечностей при определении объёма некрэктомии и выборе уровня ампутации» Сапин М.Р., Милюков В.Е., Лашнев С.Т., Полунин С.В.
Апробация диссертации состоялась на межкафедральном совещании кафедр анатомии человека и общей хирургии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (12 мая 2008г.)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них в центральной печати - 2.
Объем и структура работы:
Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
Работа изложена на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирована 49 рисунками, содержит 9 таблиц. Библиография включает 201 источник, из них 81 иностранный.
