Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления об узловом коллоидном зобе (обзор литературы) 11
1.1. Теории формирования доброкачественных новообразований в щитовидной железе 13
1.2. Этапы современного алгоритма дооперационного обследования пациентов с узловым коллоидным зобом 15
1.3. Роль и возможности тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы в тиреоидологии 19
1.4. Тактика ведения больных с узловым коллоидным зобом 23
1.5. Показания к операции и выбор объема и методики хирургического вмешательства у больных с узловым коллоидным зобом 28
1.6. Роль исследования качества жизни у пациентов с заболеваниями щитовидной железы 33
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 36
2.1. Дизайн исследования 36
2.2. Методы исследования пациентов 37
2.3. Клиническая характеристика обследованных больных 51
2.4. Описание техники экстрафасциальной и субфасциальной резекции щитовидной железы 59
ГЛАВА 3. Результаты собственного исследования 66
3.1. Роль тонкоигольной аспирационной биопсии в выборе тактики ведения больных при УКЗ 66
3.2. Сравнительная оценка послеоперационных результатов у больных, перенесших субфасциальные и экстрафасциальные вмешательства на щитовидной железе, по данным объективного обследования 8
3.2.1. Анализ специфических послеоперационных осложнений 80
3.2.2. Сравнительная оценка частоты возникновения рецидивов у больных, оперированных по различной методике 8
3.2.3. Сравнительный анализ гормонального статуса больных после операции 86
3.3. Сравнительная характеристика качества жизни больных после различных по объему и методики хирургических вмешательств 90
3.3.1. Показатели качества жизни пациентов в послеоперационном периоде 90
3.3.2. Данные корреляционного анализа между показателями качества жизни и данными объективного обследования 105
Заключение 111
Выводы 127
Практические рекомендации 128
Список литературы 129
- Этапы современного алгоритма дооперационного обследования пациентов с узловым коллоидным зобом
- Описание техники экстрафасциальной и субфасциальной резекции щитовидной железы
- Анализ специфических послеоперационных осложнений
- Сравнительная характеристика качества жизни больных после различных по объему и методики хирургических вмешательств
Введение к работе
Увеличение числа выявляемых узловых образований в щитовидной железе (ЩЖ) отмечается российскими и зарубежными исследователями. Растет количество как доброкачественных [47, 48, 135], так и злокачественных узлов ЩЖ [22, 35, 85, 97]. По данным УЗИ и при аутопсиях узлы в ЩЖ удается выявить у 19 - 67% обследованных [14, 34, 77, 183]. Первое место в структуре всех узловых образований ЩЖ занимает узловой коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб [5, 18, 76, 93, 149]. В связи с этим остается актуальным вопрос выбора оптимальной хирургической тактики ведения подобных пациентов: алгоритм предоперационного обследования, оценка результатов цитологического исследования, определение показаний к хирургическому вмешательству, а также выбор объема и методики операции.
Неоднозначное отношение к роли цитоморфологического исследования на дооперационном этапе у больных с узловым коллоидным зобом (УКЗ) приводит к разночтению показаний к хирургическому лечению [88]. На последнем тиреоидологическом конгрессе рекомендуется тактика активного наблюдения за пациентами с УКЗ, обязательное цитоморфологическое исследование узлов ЩЖ, а показаниями к операции у больных с узловым зобом считают: наличие цитологического заключения «рак ЩЖ», синдром сдавления и наличие декомпенсированной функциональной автономии ЩЖ или высокий риск ее развития [32]. Другие, учитывая вероятность ошибочного и недиагностического результата тонкоигольной аспирационной биопсии, придерживаются активной хирургической тактики и предпочитают удалять любой выявленный узел ЩЖ [16, 84, 161].
Остается также нерешенным вопрос об объеме оперативного вмешательства при УКЗ [37]. Одни исследователи стремятся максимально сохранить ткань ЩЖ [4, 13, 52, 108], другие наоборот отдают предпочтение радикальным операциям [32, 177]. Кроме того, существуют разногласия в выборе методики операции. В некоторых работах доказываются
і і
7 преимущества субфасциальных методик [8, 10], другие же авторы, основываясь на онкологических принципах, считают методикой выбора экстрафасциальную технику [1, 16, 61].
Основываясь на работах российских и зарубежных эндокринных хирургов [8, 14, 47, 93, 105], следует отметить, что критериями обоснованности выбора объема и методики операции можно считать частоту послеоперационных осложнений и частоту рецидивов узлового зоба. Также предлагается измерять размер тиреоидного остатка с целью максимального сохранения функции ЩЖ [39]. Еще одним из новых инструментов, с помощью которых можно было бы оптимизировать тактику ведения пациентов с УКЗ, в настоящее время рассматривается исследование качества жизни [165]. Однако непосредственно для этой группы больных специфические опросники отсутствуют, а исследования их качества жизни ранее не проводилось [165]. Нам также не встретились работы, в которых бы проводилось сравнение показателей качества жизни больных после различных по объему и методике оперативных вмешательств.
Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящей работы.
Цель исследования
Оптимизация хирургической тактики (показаний к операции и выбор объема и методики операции) у больных с узловым коллоидным зобом.
Задачи исследования
Оценить роль тонкоигольной аспирационной биопсии в диагностике узловых коллоидных образований щитовидной железы.
Определить показания к хирургическому лечению узлового коллоидного зоба с учетом данных клинического обследования, цитологии и гормонального статуса.
Разработать показания для выбора объема операции при узловом коллоидном зобе.
Дать сравнительную оценку ближайших и отдаленных объективных результатов экстрафасциальных и субфасциальных вмешательств.
Оценить качество жизни у больных после различных по объему и методикам операций и сравнить их между собой.
Основные положения, выносимые на защиту
Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы является неотъемлемым этапом в предоперационном обследовании больных с узловым коллоидным зобом, который может определить не только выбор дальнейшей тактики лечения пациента, но и помогает предположить объем операции и технику ее выполнения.
Применение радикальных операций и совершенствование техники позволяет уменьшить количество рецидивов узлового коллоидного зоба у оперированных больных.
Использование экстрафасциальных вмешательств у больных с узловым коллоидным зобом при тщательном его выполнении не приводит к увеличению специфических послеоперационных осложнений и не ухудшает качество жизни пациентов, перенесших экстрафасциальные операции, по сравнению с больными, оперированными субфасциально.
Научная новизна
Проведен сравнительный анализ ближайших- и отдаленных результатов после различных по объему экстрафасциальных и субфасциальных вмешательств с позиции современной доказательной медицины.
Впервые изучено качество жизни пациентов с узловым коллоидным зобом в послеоперационном периоде с использованием методики объективных оценок.
Впервые проведена сравнительная оценка показателей качества жизни пациентов с узловым коллоидным зобом после различных по объему и методике операций.
9 Практическая значимость работы
Применение тонкоигольной аспирационной биопсии под УЗ-контролем с цитоморфологическим исследованием на дооперационном этапе в комплексе с клиническими данными и результатами дополнительных исследований позволяет поставить морфологический диагноз, определить тактику ведения и показания к хирургическому вмешательству у больных с узловым коллоидным зобом.
Минимальным объемом резекции щитовидной железы у больных с узловым коллоидным зобом следует считать гемитиреоидэктомию при локализации узлов в одной доле, при наличии узлов в обеих долях субтотальную резекцию с оставлением ткани щитовидной железы только с одной стороны или тиреоидэктомию.
Выполнение резекции щитовидной железы по экстрафасциальной методике, учитывая наличие ложноотрицательных и недиагностических результатов тонкоигольной аспирационной биопсии, не приводит к статистически значимому увеличению специфических послеоперационных осложнений и не ухудшает качество жизни оперированных больных.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы хирургического отделения? №1 ФГУ «Приволжского окружного медицинского центра Росздрава», хирургического > отделения №1 МЛПУ «Городской больницы №33» и стационара краткосрочного пребывания Нижегородского областного клинического диагностического центра.
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Всероссийском тиреоидологическом конгрессе «Диагностика и лечение узлового зоба» (Москва, 29-30 ноября 2004 г.), на X Нижегородской сессии молодых ученых («Голубая Ока», 17-22 апреля 2005 г.), межрегиональной
10 конференции «Современные представления о диагностике и лечении узлового зоба. Обсуждение рекомендаций III Всероссийского тиреоидологического конгресса» (Нижний Новгород, 20-21 октября 2005 г.), на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндокринологии» (Киров, 10 ноября 2006 г.) и на расширенном заседании кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева (Нижний Новгород, 30 мая 2007 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов и практических рекомендаций, библиографии. Список литературы содержит 64 источника отечественных авторов и 144 иностранных. Работа иллюстрирована 46 таблицами и 24 рисунками.
Этапы современного алгоритма дооперационного обследования пациентов с узловым коллоидным зобом
Для определения тактики ведения пациента с узловым образованием ЩЖ практикующие специалисты имеют в распоряжении целый арсенал диагностических методов. Результаты этих обследований призваны обеспечить врачу выбор оптимальной последовательности и объема лечебных мероприятий (алгоритма). Четкий алгоритм действий в тиреодологии направлен на разграничение коллоидных узлов от других очаговых новообразований ЩЖ и, прежде всего, от аденокарцином.
Основным скрининговым методом диагностики узловых образований ЩЖ является пальпация. Однако не все узлы могут быть пропальпированы по причине своего размера, в связи с особенностями локализации в ткани ЩЖ или из-за анатомических особенностей шеи (толстая короткая шея, наличие послеоперационных рубцов, последствия облучения органов шеи), но могут быть выявлены, например, при УЗИ ЩЖ.
Считается, что клинически значимым размером для узла ЩЖ является диаметр 1 см и более [6, 14, 18, 67, 149, 183]. Без сомнения, с помощью пальпации невозможно определить точный размер и, тем более, морфологический характер узла, однако, физикальное обследование дает важную информацию о плотности образования, его смещаемости относительно окружающих тканей, а так же состоянии регионарных лимфоузлов, что может позволить сделать только предположительное заключение об имеющейся очаговой патологии.
Бесспорно, наилучшим методом визуализации ЩЖ по праву признано ультразвуковое сканирование. Несмотря на относительную дешевизну метода, отсутствие лучевой нагрузки на пациента, УЗИ не рекомендуется некоторыми авторами в качестве скринингового метода для выявления, узловых образований ЩЖ [6, 23, 32, 67, 128]. Подобное отношение, возможно, продиктовано отсутствием надежных дифференциально диагностических эхографических признаков, позволяющих отличить коллоидный узел от карциномы ЩЖ [6, 23, 128]. В работах, сопоставлявших данные сонографической картины узлов ЩЖ и результаты гистологического исследования послеоперационного материала, показано, что дляї рака, в отличие от доброкачественного образования, более характерны: гипоэхогенность, нечеткие контуры, микрокальцинаты, интронодулярный кровоток, преобладание переднее-заднего размера над поперечным и солидный характер узла [34, 170, 180]. Однако, по мнению O.K. Хмельницкого [62], коллоидные узлы также могут быть гипоэхогенными и содержать микрокальцинаты, как результат инволюции коллоидного узла; усиленный интронодулярный кровоток при цветном допплеровском картировании (ЦДК) может быть выявлен в автономно функционирующих узлах [81], а неоднородность эхоструктуры и наличие гипоэхогенного ободка встречается у карцином в 10 - 25% [23, 96].
Нельзя не отметить и часто выявляемые мелкие узлы (диаметром менее 1 см), находка которых может вызвать повышенную тревожность пациентов, ухудшая их качество жизни (КЖ) [32]. Кроме того, до сих пор нет общепринятой оптимальной диагностической и лечебной тактики при выявлении непальпируемых новообразований в ЩЖ [67, 183]. В связи с этим, результаты УЗИ ЩЖ рекомендуется рассматривать в совокупности с данными других методов исследования (пальпация, сканирование ЩЖ) [6].
Исследователи настаивают на широком применении УЗИ ЩЖ у всех больных, у которых заподозрен одиночный узел [14, 22, 149]. Такая точка зрения объясняется высокой частотой (до 25 — 50%) выявления дополнительных новообразований по данным УЗИ у пациентов с одиночным пальпируемым узлом и высокой эффективностью УЗИ в выявлении измененных регионарных лимфатических узлов при раке ЩЖ [6, 22, 63, 183, 201], что, безусловно, оказывает влияние на выбор объема оперативного вмешательства.
В последнее время становятся популярными и все более доступными такие методы лучевой диагностики как спиральная компьютерная томография (СКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Однако, высокая стоимость, отсутствие преимуществ перед УЗИ, наличие лучевой нагрузки на пациента при СКТ, неспособность дифференцировать доброкачественные и злокачественные узлы ограничивает их применение в диагностическом комплексе, используемом при заболеваниях ЩЖ [67, 136]. Необходимость в назначении СКТ может возникнуть при загрудинном расположении зоба для определения его размеров и степени сдавления окружающих органов [6, 22].
Помимо визуализации очаговой патологии в ЩЖ, немаловажным является определение функционального состояния органа, что обеспечивается радиоизотопным сканированием и определением уровней тиреоидных гормонов в сыворотке крови. При сканировании выявляются «горячие», накапливающие большее количество радиофармпрепарата, чем окружающая ткань ЩЖ, или «холодные» очаги, которые накапливают меньше радиофармпрепарата или не накапливают его совсем. Проведенные ретроспективные исследования показали, что «горячие» и «теплые» зоны на сканограмме более характерны для доброкачественных процессов, а «холодные» - для рака. Однако в этих же работах отмечались случаи, имевшие обратную зависимость [6, 22, 81, 143]. Таким образом, учитывая низкую чувствительность и специфичность сцинтиграфии в дифференциальной диагностике узловых образований ЩЖ, ее рекомендуют использовать как дополнительный метод в случае выявления низкого уровня ТТГ в сыворотке крови [67, 76].
Что касается определения уровня гормонов ЩЖ, то первостепенную роль как российские, так и зарубежные исследователи, отводят сывороточному уровню тиреотропного гормона (ТТГ) [67, 76, 140, 149]. Кроме того, имеются данные, что сниженный уровень ТТГ свидетельствует о доброкачественном процессе, тогда как повышение уровня ТТГ не исключает наличие рака, хотя чаще указывает на АИТ [6]. Определение свободного трийодтиронина (Тз(СВ)) и тироксина (Т4(СВ)) в первом случае и антитиреоидных антител во втором являются дополнительными и служат в диагностике узловых образований ЩЖ для исключения автономно функционирующих узлов и АИТ соответственно.
Таким образом, отсутствие четких дифференциально-диагностических критериев для идентификации морфологического характера пальпируемого узлового образования в ЩЖ обуславливает незавершенность диагностического комплекса, включающего в себя пальпацию, УЗИ, радиоизотопное сканирование, определение гормонального профиля и антитиреоидных антител, и требует обязательного проведения исследования, которое способно дать ответ на вопрос: является узел доброкачественным или нет?
Описание техники экстрафасциальной и субфасциальной резекции щитовидной железы
Пациенты, включенные в исследование, были оперированы с применением двух разных методик: экстрафасциальной по Кохеру и субфасциальной по О.В. Николаеву. Оба варианта вмешательств выполнялись в модификациях, применяемых нами. Ниже приведено подробное описание использованных методик резекций ЩЖ. Экстрафасциальная резекция ЩЖ
Все экстрафасциальные операции выполнялись в плановом порядке под внутривенным наркозом с искусственной вентиляцией легких.
Положение больного на операционном столе - на спине с запрокинутой назад головой и подложенным под лопатки валиком. После обработки операционного поля производили воротникообразный разрез (по Кохеру) на передней поверхности шеи на 2-3 см выше яремной вырезки длиной, от 6 до 10-12 см в зависимости от величины, зоба. После рассечения кожи, подкожной- клетчатки, поверхностной фасции шеи. с m. platysma; верхний-кожный лоскут с подкожной мышцей отсепаровывался на 3-5 см вверх для лучшей визуализации ЩЖ и облегчения дальнейших манипуляций. G этой же целью на протяжении мобилизовали медиальные поверхности т. sternoclaidomastoideus. Короткие мышцы шеи (m. sternohyoideus и т. sternothyroideus) в зависимости от ситуации либо пересекались в поперечном направлении, либо разводились, обнажая щитовидную железу. После этого пальпаторно выполняли тщательную ревизию долей ЩЖ, железу мобилизовывали и выводили в рану (рис. 8).
Резекцию ЩЖ железы, как правило, начинали с экстрафасциальной мобилизации нижнего полюса доли, выполняя поэтапное выделение и лигирование нижних щитовидных сосудов вблизи капсулы самой железы для предупреждения повреждения нижних паращитовидных желез и возвратного гортанного нерва. Выделение ЩЖ проводили при помощи диссектора и зонда Кохера. Мобилизовав нижний полюс и латеральную поверхность доли, выполняли пересечение перешейка ЩЖ между зажимами (рис. 9а) или лигатурами с удалением, в случае наличия, пирамидальной дольки.
Рис. 9. Этапы операции: А - пересечение перешейка между зажимами; Б - левая доля выделена экстрафасциально, диссектор наложен на верхние щитовидные сосуды Дальнейшая экстрафасциальная мобилизация доли ЩЖ завершалась перевязкой верхних щитовидных сосудов в непосредственной близости их вхождения в ткань верхнего полюса ЩЖ (рис. 96). Особое внимание уделяли этапу выделения и лигирования сосудов по задней поверхности ЩЖ ближе к верхнему полюсу, где наиболее велик риск повреждения возвратного гортанного нерва, стараясь идентифицировать его на глаз. Далее, после удаления доли, проводился контроль на гемостаз, при необходимости выполнялся дополнительный гемостаз электрокоагуляцией или прошиванием атравматичной нитью.
При наличии узлов в контралатеральной доле порядок действий был аналогичным. В случае, когда верхний полюс свободен от узловых образований, что определяли пальпаторно и, основываясь на данных предоперационного УЗИ, сохраняли ткань ЩЖ, резецируя долю отступив от верхнего края узла 2-5 мм. После завершения этапа резекции ЩЖ повторно контролировалась эффективность гемостаза. Ложа долей промывались растворами фурацилина или физиологическим раствором струей с целью провокации кровотечения и своевременного его устранения. Затем зону операции осушали салфетками и оставляли широкие перчаточные выпускники в ложах удаленных долей. Операция завершалась послойным ушиванием раны и наложением стерильной марлевой повязки.
Выпускники удаляли на следующий день после операции. Швы снимали по косметическим соображениям на 2-3 сутки, а интрадермальные швы считаем возможным оставлять до 5 суток. Субфасциальная резекция ЩЖ
Субфасциальные операции также как и экстрафасциальные выполнялись в плановом порядке. Методы обезболивания, применявшиеся в этом случае, были различными: местная анестезия, местная анестезия с нейролептаналгезией или внутривенный наркоз с искусственной вентиляцией легких. Доступ к ШЖ при этом существенных отличий не имел. После обнажения и ревизии ЩЖ резекция производилась при помощи прямых зажимов Кохера. После наложения нити-держалки на переднюю поверхность доли ЩЖ начинали субфасциальную мобилизацию железы. Зажимы накладывали на глаз в сухом операционном поле таким образом, что бы под ними оставалась тонкая пластинка ткани железы с задним листком фасции для предупреждения повреждения возвратного гортанного нерва. После удаления части доли ШЖ с узлами выполняли лигирование всех наложенных зажимов, формируя культю доли. При необходимости проводили дополнительный гемостаз Z-образными швами. Аналогично выполнялась резекция противоположной доли. Рану ушивали послойно, оставляя широкие перчаточные резиновые выпускники в ложах резецированных долей.
В послеоперационном периоде больных вели аналогично ведению больных, перенесших экстрафасциальные вмешательства..
Анализ специфических послеоперационных осложнений
Специфическими- осложнениями тиреоидной хирургии считаются гипокальциемия (гипопаратиреоз) и повреждение возвратного гортанного нерва. Оба осложнения могут носить как временный, так и персистирующий характер, кроме того, повреждение гортанного нерва может быть одно- или двухсторонним.
Осложнения, возникшие среди всех оперированных нами больных, представлены в таблице 20.
Как видно из приведенной таблицы, повреждение возвратных гортанных нервов встречались при использовании обеих методик, более того, статистически значимой разницы выявлено не было (р=0,585). Парез обеих голосовых связок наблюдался только у двух больных, оперированных экстрафасциально (табл. 20). При анализе клинической ситуации, при которой возникали парезы голосовых связок, было установлено, что среди больных, оперированных субфасциально, двое пациентов были оперированы по поводу рецидивного узлового зоба и одна пациентка имела гигантский размер ЩЖ (УЖСЛезы = 199,4 см по данным УЗИ). Из больных, оперированных экстрафасциально, у 4 - имелся рецидив узлов ЩЖ, причем одна пациентка оперировалась в третий раз, у 2 — вмешательства усложнялась прорастанием рака в окружающие ткани, причем у одной из них был диагностирован медуллярный рак. У нее же парез голосовых связок был стойким и двухсторонним. Такое же осложнение возникло у больной, повторно оперированной по поводу токсического диффузно-узлового зоба. Всем больным с возникшем после операции повреждением возвратного гортанного нерва совместно с оторинолярингологами назначалась восстановительная консервативная терапия: прозерин, витамины группы В, противовоспалительное лечение. После выписки из хирургического отделения больным рекомендовалось наблюдение у ЛОР-врача в поликлинике, а при необходимости пациенты переводились для дальнейшего лечения в оторинолярингологическое отделение.
Гипопаратиреоз зафиксирован у 12 больных, оперированных по ЭФ методике (табл. 20). Во всех случаях он носил временный характер, а его клинические проявления купировались на фоне лечения к моменту выписки больного из стационара. Больным назначались таблетированные или инъекционные препараты кальция, а при необходимости и препараты витамина D3, а так же контролировался уровень сывороточного кальция в динамике.
Следует отметить, что среди этих пациентов 4 — имели в анамнезе вмешательства на ЩЖ, а у двух - был зоб гигантских размеров (Ужсле3ы = 265,9 и 348,4 см ). Наиболее тяжело гипопаратиреоз протекал у одной пациентки, оперированной по поводу диффузно-узлового зоба с тиреотоксикозом тяжелой степени, которой была выполнена субтотальная резекция ЩЖ. Причем в этом случае имело место, видимо, не повреждение паращитовидных желез; а синдром «голодной кости», который характеризуется перераспределением сывороточного кальция- из крови в обедненные им за время тиреотоксикоза кости.
Подобная картина получается и при анализе специфических послеоперационных осложнений, возникших у больных, которые были оперированы по поводу УКЗ (табл. 21). Таким образом, стоит отметить, что из 22 больных с различными послеоперационными осложнениями у 16 (4,8%) имели место объективные причины, которые усложняли выполнение хирургического вмешательства и только у 8 (2,4%) пациентов возникновение осложнений, по-видимому, связано с техническими погрешностями; Общий риск осложнений достоверно не отличается у СФ и ЭФ методики (р = 0,08). Кроме того, такое грозное и тяжелое для больного осложнение как парез голосовых связок одинаково часто может возникнуть после использования любой техники операции. Все выше сказанное верно как для всех оперированных больных не зависимо от морфологической картины заболевания, так и для больных, оперированных по поводу УКЗ. Следовательно, ЭФ методику нельзя считать более опасной; чем СФ:
Сравнительная характеристика качества жизни больных после различных по объему и методики хирургических вмешательств
Всем пациентам, наблюдавшимся в послеоперационном периоде, было предложено ответить на вопросы общего опросника SF-36, а таюке специального опросника для больных, оперированных по поводу узлового зоба, разработанного нами.
Анализируя данные обоих опросников, субъективная динамика общего самочувствия больных, перенесших СФ или ЭФ оперативные вмешательства на ЩЖ, достоверно не отличается (р = 0,364, р = 0,254, р = 0,385, р = 0,605 специфический опросник; р = 0,59, р = 0,09, р = 0,35, р = 0,51, р = 0,31 - SF-36) (табл. 25, табл. 26). Причем по данным последнего-количество больных после ЭФ вмешательств, отметивших некоторую положительную динамику в своем состоянии, составило 12 (34,2%) человек, а достоверность разницы с количеством подобных пациентов после СФ методики была близкой к статистически значимой (р = 0,09). Кроме того, в специфическом опроснике оперированным больным задавался вопрос: «Беспокоит ли их состояние здоровья в связи с перенесенной операцией на ЩЖ?» Больные после ЭФ вмешательств более уверены в эффективности перенесенной операции и, соответственно, в том, что проведенное хирургическое лечение улучшит их здоровье, при этом отмечена статистически значимая разница, р = 0,025 (табл. 27). Все объективные данные, полученные при контрольном обследовании больных, были сопоставлены с показателями КЖ, оцененных по шкалам общего неспецифического опросника SF-36. В первую очередь проведено сравнение показателей шкал между группами больных, перенесших различные по объему и технике хирургические вмешательства (табл. 28, табл. 29). При анализе приведенных данных статистически значимой разницы между показателями шкал у больных, оперированных по различной методике в независимости от объема вмешательства, выявлено не было (табл. 28). Если учитывать объем выполненной операции и технику ее исполнения, то выявляются следующие закономерности КЖ у пролеченных больных (табл. 29).
Как видно из таблицы 29, при сравнении сопоставимых объемов операций, выполненных по разным методикам, разница между всеми показателями КЖ была так же статистически не значимой (р , р ). Другими словами применение ЭФ методики не ухудшает КЖ оперированных больных в послеоперационном периоде по сравнению с показателями пациентов, оперированных субфасциально.
Пациенты, перенесшие тотальную тиреоидэктомию, несмотря на статистически достоверную разницу по ФКЗ (р = 0,006, р = 0,016), по сравнению с пациентами после субтотальных резекций, выполненных с применением разной техники, показали достоверно более высокие показатели общего состояния здоровья (GH) и ролевого функционирования , обусловленного эмоциональным состоянием (RE), р = 0,049 и р = 0,47, соответственно. Такие данные объясняются, прежде всего тем, что больные, которым была выполнена тиреоидэктомия были старше и имели сопутствующую патологию, вследствие чего показатели ФКЗ оказались более низкими.
Очевидно, что наличие у больных, оперированных по поводу УКЗ, другой, сопутствующей, патологии не может не оказывать негативное влияние на показатели КЖ, оцененного с помощью опросника SF-36. Различия в этих показателях в послеоперационном периоде между группами больных без сопутствующей патологии и с ее наличием представлены в ниже приведенной таблице 30.
Данные таблицы 30 подтверждают статистически значимое влияние сопутствующей патологии у больных с УКЗ в послеоперационном периоде. Из четырех шкал, определяющих ФКЗ, в трех (PF - физическое функционирование, RP - ролевое функционирование, ВР — интенсивность боли) получена статистически значимая- разница в пользу пациентов без сопутствующей патологии (р = 0,002, р = 0,022, р = 0,005), а по шкале GH (общее здоровье) разница была близка к достоверной (р = 0,16). В целом больные без сопутствующей патологии в послеоперационном периоде показали статистически более высокие баллы ФКЗ (р = 0,0001), тогда как ПКЗ в этих двух группах достоверно не отличался (р = 0,67). В связи с полученными данными показатели шкал опросника были оценены, принимая во внимание наличие сопутствующих заболеваний у оперированных больных. Сопоставление показателей КЖ представлены ниже с учетом методик выполненных операций.
