Введение к работе
Актуальность проблемы. Рак щитовидной железы /РЩ/ занимает в структуре онкологических заболеваний 1-1,5*. Ш статистике, приведенной Иэндународным Союзом Борьбы против Рака, заболеваемость РВДЕ составляет 6-9:100 000 населения в год, повсеместно отмечается тенденция к ее росту /Sherman С. D., 1990/. К. И. Ыышкив и соавт. /1991/ сообщает, что за посладнее десятилетие частота РЩЖ возросла в 3 раза, С. Б. Пинский и соавт. /1991/ пишут о шестикратном увеличении числа больных с злокачественными опухолями щитовидной железы за такой же период времени. По сведениям А. Ф. Роман-чинена и Е. С. Романчидаяой /1SS2/ на протяжении 30 лет доля большое РВД среди другой тиреоидной' патологии увеличилась более чем в 2 раза Около 2/3 пациентов с этой патологией относятся к возрастному периоду максимальной трудовой активности /Каыардин Л. Е , Роыанчишен А. Ф., 1988/. В. О. Ольшанский и соавт. /1994/ также сообщают о стабильном увеличении числа больных РЩЖ за последние годы. Такая тенденция по-видимому связана с неблагоприятной радиационной обстановкой. Облучение щитовидной железы приводит к увеличении частоты клинически выявляемого в ней рака в 2-3 раза /Ыидд-лсворт Л.Е , 1992, Schneider А. В. et al, 1888/ и радиация является ведущим экзогенным фактором в развитии РЩЕ /Сапрыкин А. А., 1983, Петерсон Б. Е., Чиссов Е И., 1985/. Известно, что в течение первых двух месяцев после катастрофы 1986 года на Чернобыльской АЭС щитовидная железа оказалась подверженной радиационному воздействие у 1,5 млн. человек, 160 000 из которых были лети /Липко А.Е и соавт. ,1990/. Уже в 1991 году ЕЛ. Адамович и а С. Кузьмин констатировали трехкратное увеличение заболеваемости РЩЯ в течение 5 лет у жителей Брянской области. В связи с вышеизложенным вопросы лечения больных РЩХ приобретает сейчас особо важное значение.
- 4 -До настоящего времени остается дискутабельным вопрос о выборе оптимального, онкологически адекватного и эндокринологически щадящего объема оперативного вмешательства у больних дифференцированным РЩЖ. Несмотря на то, что на II Всесоюзном Съезде Онкологов большинство участникоз высказалось за возможность выполнения ге-митиреоидэктошш с удалением перепейка при локализации дифференцированной опухоли в одной доле щитовидной железы, все еще довольно часто выполняется профилактическая субтотальная резекция контрлатеральной доли, что оправдывается обнаружением в ее гистологических препаратах клинически неопределяемых микрофокусов опухоли. Однако такие расширенные операции подвергают больного риску двухсторонней травмы возвратных гортанных нервов и паращи-товидных желез, приводят к тяжелому послеоперационному гипотиреозу. Представляется вполне оправданным стремление сохранить долю органа, в которой клиническими методами исследования . признаки опухолевого роста не выявляются. Возможность выполнения гемитире-оидэктомии с удалением перешейка базируется на клиника-биологической концепции, согласно которой существующие в контрлатеральной доле микрофскусы рака в большинстве случаев не обладают потенцией роста и не реализуются в клинически определяемую опухоль, з онкологическая адекватность таких органссберегательных, эндокринологически щадящих операций доказывается тем, что рецидивы после них развиваются не чаще, чем после расширенных по объему оперативных вмешательств. Результаты лечения, полученные после различных по объему операций сравниваются по стадиям ТШ, которая отражает анатомическое распространение болезни и определяет прогноз. При этом не учитываются другие не менее важные, неанатомические критерии прогноза, такие как пол, возраст Сольных, гистологическое строение дифференцированной карциномы, которые в совокупности со степенью распространения процесса, по мнению многих
- 5 -исследователей, влияет на исход заболевания не в меньшей степени, чем объем оперативного вмешательства /Cady В. et al., 1979, Kukkonen S. Т. et al., 1990Л Вследствие этого результаты хирургического лечения сопоставляются без учета всех известных критериев прогноза, среди неоднородных категорий больных, что снижает достоверность исследований и затрудняет определение оптимального объема оперативного вмешательства. Работы, посвященные изучению критериев прогноза и их обгединеяию в единую прогностическую систему у Сольных 7Щ проводились преимущественно за рубежом. Существование множества прогностических систем, разработанных на основе нескольких факторов прогноза, а также отсутствие общепризнанной прогностической системы, необходимой не только для прогнозирования исходов заболевания, но и для оценки результатов лечения Сольных РВД свидетельствует о нерешенности згой проблемы. Все вышеизложенное и побудило к проведению настоядей работы, в которой отдаленные результаты хирургического лечения больных дифференцированным РЩЖ исследовались с учетом известных критериев прогноза.
Дедь работы. Целью настоящего исследования явилось доказательство работоспособности построенного на основе прогностических факторов индекса риска /прогностического индекса/ и выбор оптимального объема оперативного вмешательства у больных дифференцированным РЩЯ для улучшения результатов их хирургического лечения. Для достижения згой цели были поставлены следующие задачи:
1. Определить влияние аа исход заболевания следующих прогностических факторов: пол и возраст больных, гистологическое строение опухоли /папиллярный рак, фолликулярный рак/, распространенность первичной опухоли /Т/, инвазия опухоли в ее собственную капсулу и окружающую паренхиму щитовидной железы, наличие регионарных /Н/ и отдаленных /М/ метастазов во время первичной опе-
-
Установить роль а исходе заболевания возрастающего значения прогностического индекса /Ш/, являющегося суммой баллов, соответствующих факторам повышенного риска. Доказать, что сравнительно однородные группы больных /группы риска/, определяемые соответствующими границами значений ІЖ, могут использоваться как для прогнозирования исходов заболевания, так и для оценки результатов оперативного лечения больных дифференцированным РЩИ. Для этого изучить отдаленные результаты лечения больных в зависимости от конкретной группы риска.
-
Уточнить оптимальные объемы оперативных вмешательств у больных дифференцированным ?Щ в зависимости от локализации опухоли и степени распространения процесса. Для этого, учитывая группы риска, изучить отдаленные результаты хирургического лечения Сольных, полученные после различных по объему операций.
Научная новизна работы.. В работе определены оптимальные объемы оперативных вмешательств в зависимости от локализации опухоли и распространенности злокачественного процесса у больных дифференцированным РДЯ. Доказано, что при локализации дифференцированной опухоли 1 - 111 стадии по системе ТЫМ/ro есть любая опухоль Без отдаленных метастазов/ в одной доле щитовидной железы онкологически адекватной операцией является экстрафасциальная гемитире-оидэктомия с удалением перепейка, а профилактическая субтотальная резекция кснтрлатеральной доли не улучшает результаты лечения. Для этого впервые использован составленный D. Вуаг и соавторами б 19?Э году прогностический индекс /ПИ/, суть которого заключается в слаяции баллов, определявших удельный вес ряда факторов в прогноз;, что служит основой построения групп риска. Новизна настоящей работы состоит в том, что отдаленные результаты хирур-гп'кскогс лечения больных дифференцированным Р1% перенесших оперативные вмешательства различного объема, исследовались с учетом с умственно ваяккх в прогностическом плане критериев и построея-ньо: кг :::: основе групп риска.
фактическая ценностіь работы. Несмотря на присущие любой схеме условности, ПИ может применяться как для ретроспективного, так и для проспективного исследования результатов хирургического лечения больных РЩД. Распределение больных по группам риска, которые определяются соответствующими значениями ПИ, позволяет не только прогнозировать исходы заболевания, но и дает возможность сравнить результаты, полученные после различных по объему оперативных вмешательств, среди относительно одяородньк категорий больных с похожими возможностями к выживанию, что облегчает объективный выбор оптимального объема операции у больных РЩК. Выполнение операции в оптимальном объеме снижает процент послеоперационных осложнений, улучшает как ближайшие, так и отдаленные результаты лечения.
Практическая реализация. Результаты исследования внедрены в широкую практическую деятельность хирургических отделений ГНБ N61 г. Шсквы.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Прогноз у больных дифференцированным ?Щ определяется рядом следующих факторов: пол больных, возраст больных, гистологическое строение карциномы, распространенность первичной опухоли. Наличие удалимых метастазов в регионарные лимфоузлы шеи не ухудшает результаты лечения.
-
ПИ, являющийся суммой баллов, соответствующих факторам риска, в значительной степени предопределяет исход заболевания. Группы риска, построенные в соответствии с определенными значениями границ ПИ, представляют относительно однородные категории бальных и могут быть использованы для изучения результатов хирургического лечения больных дифференцированным РЩЖ.
-
При локализации дифференцированной опухоли в одной доле щитовидной железы оптимальным объемом оперативного вмешательства
- a -является экстрафасциальная гемитиреоидэктомия с удалением перешейка Профилактическая субтотальная резекция контрлатеральной доли не улучшает результаты лечения и исходы заболевания определятся принадлежностью больного к той или иной группе риска, а не расширением объема операции.
4. При дифференцированной иикрокзрциноме или "малом" раке /опухоль менее 1 см в диаметре/, не выявленном до операции и явившейся случайной гистологической находкой в препаратах доли, резецированной по поводу других заболеваний щитовидной железы, повторная операция, направленная на удаление остатков тиреоидной паренхимы и капсулы не требуется. Необходимо лишь длительное наблюдение га такими больными.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на конференции кафедры хирургических болезней N 1 2-го лечебного факультета ММА им. И. К Сеченова 29 декабря 1994 года.
Публикации. По материалам выполненных исследований опубликованы 2 научные работы.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка
литературы. Работа изложена на страницах машинописного
текста /бег списка литературы/ и лллострирована 4 рисунками и 29 таблицами. Список литературы включает 191 источник, из них 65 работ на русском и 126 работ на иностранных языках.
