Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 7
Современные подходы к реконструкции молочной железы у онкологических больных после радикальной мастэктомии 15
Глава II. Материал и методы исследования 27
Собственные исследования
Глава III. Оперативные вмешательства при раке молочной железы 35
Модифицированная радикальная мастэктомия 35
Модифицированная радикальная мастэктомия с одномоментной реконструкцией молочной железы 39
Реконструктивный этап операции 46
Замена экспандера на имплантат 47
Формирование сосково-ареолярного комплекса 51
Оперативные вмешательства на контрлатеральной молочной железе 53
Глава IV. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов при раке молочной железы в зависимости от методики операции 59
Заключение 69
Выводы 74
Практические рекомендации 76
Список литературы
- Современные подходы к реконструкции молочной железы у онкологических больных после радикальной мастэктомии
- Собственные исследования
- Модифицированная радикальная мастэктомия с одномоментной реконструкцией молочной железы
- Оперативные вмешательства на контрлатеральной молочной железе
Введение к работе
Актуальность проблемы
Заболеваемость раком молочной железы среди женщин в России неуклонно растет. Каждый год в мире регистрируется более 1 млн. новых случаев рака молочной железы.
В 2007 году в России рак молочной железы диагностирован у 51865 женщин (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009).
Большая половина всех женщин, у которых выявлен рак молочной железы нуждается в хирургическом лечении. Из них 10% составляют молодые женщины, для которых удаление молочной железы является серьезной психоэмоциональной травмой [Ткаченко Г.А., 2004]. Исследования показывают, что дефекты внешности, даже не имеющие функционального значения с точки зрения медицины, приводят к глубокой деформации личности, значительно ухудшают качество жизни [Пиковский Ю.Б., Климашин Ю.И., Руденко К.Н., Климашин А.Ю., 2002].
Одним из важнейших и эффективных реабилитационных мероприятий в ситуации, когда мастэктомия - единственное возможное хирургическое решение, является реконструкция молочной железы, которая не дает женщине почувствовать свою «ущербность» [Малыгин С.Е., 2004 ]. Важным моментом является то, что реконструкция молочной железы, выполняемая одномоментно с мастэктомией, наиболее предпочтительна, так как психологически женщина быстрее реабилитируется.
Реконструктивные операции в практической онкологии по-прежнему используются в весьма ограниченном объеме, несмотря на весь спектр методик, применяемых в настоящее время, включающий реконструкцию силиконовыми экспандерами и имплантатами, различными кожно-мышечными лоскутами, комбинацию лоскута с имплантатом.
Известные методы реконструкции молочной железы с использованием широчайшей мышцы спины, кожно-жирового лоскута передней брюшной стенки на прямых мышцах живота связаны с большой продолжительностью выполнения операции и техническими сложностями, неудовлетворенностью пациентов, вызванной наличием послеоперационных рубцов, ассиметрией реконструированной и контралатеральнои молочных желез. В настоящее время в клиническую практику внедрен метод реконструкции молочной железы с использованием силиконового имплантата, который предпочтителен, с точки зрения более простого технического выполнения, непродолжительного времени операции и пребывания в стационаре в послеоперационном периоде, что немаловажно, с экономической точки зрения.
До настоящего времени отсутствуют аргументированный подход к выбору варианта реконструкции молочной железы с помощью силиконового имплантата и соответствующие методические рекомендации по технике выполнения операции, в связи со схемой комплексного лечения, сопутствующей патологией и индивидуальными особенностями анатомии большой грудной мышцы у каждой пациентки.
В настоящее время нет четких показаний и противопоказаний к одномоментной реконструкции молочной железы с использованием силиконовых имплантатов у больных раком молочной железы после радикальной мастэктомии. Известные методы формирования мышечного кармана для размещения имплантата не учитывают индивидуальные особенности большой грудной мышцы пациенток. В доступной нам литературе нет работ, в которых проводился бы анализ осложнений операций радикальной мастэктомии при раке молочной железы с использованием силиконового имплантата и без него. Цель исследования
Разработать оптимальную хирургическую тактику одномоментной реконструкции молочной железы с использованием силиконовых имплантатов у больных раком молочной железы. Задачи исследования
1.Определить показания и противопоказания к одномоментной реконструкции молочной железы с использованием силиконовых имплантатов у больных раком молочной железы.
2.Разработать оптимальный вариант формирования мышечного кармана при одномоментной реконструкции молочной железы с использованием силиконовых имплантатов у больных раком молочной железы. 3.Оценить ближайшие результаты мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы с использованием силиконовых имплантатов.
4.Дать сравнительную характеристику осложнений после радикальной мастэктомии и после мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы. Новизна исследования
Впервые проведен сравнительный анализ результатов
модифицированной радикальной мастэктомии и радикальной мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы у больных раком молочной железы.
Разработана оптимальная хирургическая тактика выполнения одномоментной реконструкции молочной железы при раке молочной железы с различными вариантами формирования мышечного кармана для силиконового имплантата в зависимости от анатомических особенностей строения большой грудной мышцы. Практическая значимость результатов диссертации
Разработанная хирургическая тактика одномоментной реконструкции молочной железы при раке молочной железы после радикальной мастэктомии позволяет улучшить эстетические результаты, снизить количество осложнений, способствует ранней реабилитации пациенток, значительному улучшению качества жизни и быстрой адаптации женщин в семье и обществе.
Эта операция может быть рекомендована для индивидуального подхода при выборе метода хирургического лечения рака молочной железы Внедрение результатов диссертации
Результаты исследования внедрены в клинической больнице № 85 г. Москвы при операциях на молочной железе по поводу рака.
Практические рекомендации, выводы диссертации могут быть использованы в хирургических и онкологических отделениях у больных после мастэктомии по поводу рака молочной железы. Апробация работы
Результаты исследования доложены на юбилейной научно-практической конференции клинической больницы № 85 (2008г.); на IX международном конгрессе в Казани (2009г.); на заседании кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии Российского университета дружбы народов (Москва, сентябрь 2010 г.). Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 в ведущих рецензируемых научных изданиях. Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 87 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения и выводов. Работа содержит 9 таблиц и иллюстрирована 23 рисунками. Библиографический список содержит 104 источника. Основные положения, выносимые на защиту
-
При сравнительном анализе двух методов оперативного лечения у больных раком молочной железы отмечено отсутствие влияния одномоментной реконструкции молочной железы на количество и характер послеоперационных осложнений.
-
Формирование мышечного кармана для размещения в нем экспандера должно проводиться с учетом анатомических особенностей большой грудной мышцы.
-
Одномоментная реконструкция молочной железы после мастэктомии с применением имплантата не увеличивает время нахождения пациентов в стационаре и не превышает расходы на пребывание больных в клинике.
Современные подходы к реконструкции молочной железы у онкологических больных после радикальной мастэктомии
На сегодняшний день рак молочной железы занимает первое место среди онкопатологии у женщин. Ежегодно в мире около миллиона пациенток заболевают раком молочной железы, и количество их неуклонно растет [Чиссов В.И., 2002; Заридзе Д.Г., 2005]. Положительные сдвиги в ранней диагностике рака молочной железы позволяют надеяться на увеличение удельного веса больных с начальными стадиями заболевания. В ряде рандомизированных исследований показано, что при ранних стадиях рака молочной железы отдаленные результаты после органосохраняющих операций не хуже, чем после радикальных мастэктомий, поэтому последние два десятилетия все большее количество хирургов предпочитают выполнять органосохраняющие операции без ухудшения отдаленных результатов [Caglija P., Verour P.F., Cardillo P., Nicosia A., 1998, Janckovic S., Petricevic A., et al., 1999].
Однако, органосохраняющие операции показаны только определенной группе больных и не всегда удовлетворяют больных в косметическом отношении [Портной СМ., Лактионов К.П., и др., 2001; ЛетягинВ.П.,2004].
При раке молочной железы в большинстве случаев операция состоит в удалении пораженной молочной железы, отсутствие которой представляет собой не только физический недостаток, но и является тяжелой психической травмой, особенно в молодом возрасте. Хирургическое удаление молочной железы снижает уверенность в себе, поддерживает память о заболевании. Парадокс состоит в том, что у излеченных больных не диагноз РМЖ (рак молочной железы) оказывает основное инвалидизирующее действие, а именно мастэктомия ведет к возникновению стойкой психосоциальной дезадаптации, которая по своим масштабам и характеру превосходит и заметно отличается от инвалидизации при многих других онкологических заболеваниях. Шок от хирургического вмешательства, онкологический страх, возможность разрушения семьи, проблема потери работы и дальнейшего трудоустройства, разрыв социальных связей — вот с чем приходится сталкиваться женщине после хирургического лечения РМЖ [Chiappo L., Bergantino A., Colla М. et al., 1998; Reuter К., Raugust S., Marscher N., HarterM.,2007].
Исследования показывают, что дефекты внешности, даже не имеющие функционального значения с точки зрения медицины, приводят к глубокой деформации личности, значительно ухудшают качество жизни [Пиковский Ю.Б., Климашин Ю.И., Руденко К.Н., Климашин А.Ю., 2002].
Одним из важнейших и эффективных реабилитационных мероприятий в ситуации, когда мастэктомия - единственное возможное хирургическое решение, является реконструкция молочной железы, которая не дает женщине почувствовать свою «ущербность» [Малыгин С.Е., 2004 ].
Впервые основные принципы хирургического лечения рака молочной железы, не потерявшие значения для многих хирургов и по сей день, сформулировал английский хирург Чарльз Мур в 1867 г. [FarndonJ.R.,2001].
Более 100 лет назад в 1895 году всемирно известный хирург Вильям Холстед (W.Halsted) опубликовал методологию радикальной мастэктомии, предусматривающей удаление в одном блоке молочной железы, большой грудной мышцы, подмышечно-подключично-подлопаточной клетчатки. Впоследствии эту операцию стали называть классической радикальной мастэктомией, связывая ее в основном с именем Холстеда, широко популяризирововавшего новую операцию. В течение 70 лет операция В.Холстеда считалась стандартом хирургического лечения рака молочной железы. Операция заключалась в удалении единым блоком молочной железы, большой и малой грудных мышц, подмышечно-подключично-подлопаточной клетчатки, содержащей соответствующие регионарные лимфатические узлы [Halsted W.S., 1898; Scott-Conner С.Е., Jochomsen P.R., 1999; Krag D., 2003].
С 1948 года начинается разработка новых концепций в хирургическом лечении рака молочной железы, в частности, модифицированных радикальных операций по Patey D.H. и Dyson W.H. с сохранением большой грудной мышцы, что явилось более функциональной и щадящей операцией.
Модифицированная радикальная мастэктомия по Madden J.L., предложенная им в 1958 году, заключается в том, что наряду с большой грудной мышцей сохраняется и малая грудная мышца, т.е. операция еще более функционально щадящая, чем операция Patey и Dyson [Madden J.L., Kandalaff S., Bourque R., 1956].
В настоящее время мастэктомии по Patey и Madden являются самыми распространенными операциями [ Пак Д.Д., 2001] Однако, отсутствие молочной железы после радикальной мастэктомии оставляет свой отпечаток на психологическом состоянии женщины, качестве жизни. Решение этой задачи возможно путем реконструкции молочной железы, которая несомненно ускорит реабилитацию больных, перенесших мастэктомию, и значительно повысит качество их жизни. Основными целями реконструкции молочной железы являются восстановление ее объема, формы и сосково-ареолярного комплекса. Выбор метода реконструкции зависит от ряда фактров -1 .онкологическая ситуация: стадия заболевания; планируемый или выполненный тип оперативного вмешательства; возможность проведения лучевой терапии;
Собственные исследования
Как видно из таблицы и диаграммы, более частая локализация опухоли отмечалась в наружных квадрантах молочной железы (49 случаев - 49%). На основании данных комплексного обследования, проведенного на амбулаторном этапе, изучения операционного материала и гистологических препаратов у пациенток были установлены следующие стадии развития рака молочной железы: I стадия - 57 пациенток, II стадия: Па - 29, ИЬ - 10 и III стадии: Ша-4 пациентки.
У всех исследуемых больных до операции по данным УЗИ, MPT, рентгенографии органов грудной клетки, сканирования костей скелета отдаленных метастазов опухоли не выявлено.
Морфологические формы опухоли были определены после операции при плановом гистологическом исследовании и были представлены преимущественно инфильтративно-протоковым раком (77 случаев) (табл. 4).
Также у всех пациенток исследовали операционный материал на определение Her-2/neu: положительный Her-2/neu отмечен у 11, отрицательный - у 89 больных. Методы исследования. 1. Ретро- и проспективный анализ историй болезни (ФИО, возраст, сторона поражения, стадия заболевания, расположение опухоли, методика операции, рецепторный статус опухоли) 2. Клинические методы: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ крови на гепатиты, сифилис, СПИД, коагулограмма, группа крови + резус фактор, анализ мочи, ЭКГ, консультации терапевта, гинеколога, стоматолога. 3. Рентгенография органов грудной клетки, радиоизотопное исследование костей скелета; УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства; УЗИ молочных желез; маммографическое исследование + УЗИ регионарных лимфоузлов. 4. Морфологические методы - Гистологическое исследование биопсийного материала опухоли до операции (окраска гематоксилин-эозином) - Цитологическое исследование опухоли до операции (окраска по Гимзе) Цитологическое исследование опухоли после операции проводили по стандартной методике: цитологические препараты фиксировали в жидкости Лейшмана, окрашивали по Романовскому.
Гистологическое исследование операционного материала, включая исследование краев резекции молочной железы. Гистологическое исследование проводили по стандартной методике. Операционный материал фиксировали в 10% растворе формалина, заливали в парафин, изготавливали срезы толщиной 5-7 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином. Для детализации стромального компонента опухоли срезы окрашивали по Ван-Гизону. Для выявления слизи использовались окраски по Крейбергу, муцикармином, окраску на PAS. - Анализ операционного материала на определение уровня рецепторов стероидных гормонов.
Всем пациентам была проведено оперативное лечение рака молочной железы с использованием двух видов оперативного вмешательства: модифицированная радикальная мастэктомия (1 группа) и модифицированная радикальная мастэктомия с одномоментной реконструкцией молочной железы (2 группа). Техника операций описана в главе 3.
Задачи статистического исследования: 1. Выявление факта статистически значимого различия результатов лечения, при двух методиках оперативного лечения. 2. Изучение средних результатов лечения, вариативности их и доверительных границах, в пределах которых находятся генеральные доли с заданным уровнем достоверности. 3. Установление наличия вида и степени тесноты связи между экзогенными факторами и результатами лечения, в качестве которых в работе приняты наличие осложнений после операции.
Очерченный нами круг задач статистического анализа данных исследования потребовал применения адекватных статистических методов. Для всей совокупности больных экзогенными факторами являются возраст, стадия заболевания, расположение опухоли, рецепторный статус опухоли. Доминантным фактором является методика оперативного вмешательства. Результативным фактором является наличие осложнений после операций.
Для анализа результатов при двух методиках оперативного лечения были использованы следующие статистические методы:
1. Методы описательной статистики, позволяющие рассчитать доли совокупности больных по каждому из перечисленных выше факторов, построить ряды распределения, представленные статистическим таблицами и графиками (круговыми диаграммами и гистограммами).
2. Методы статистического корреляционного анализа, позволяющие построить поля корреляции, таблицы сопряженности и определить направление и вид связи, а также оценить силу корреляционной связи с помощью коэффициентов корреляции, контингенции и ассоциации. Данный метод использовался для того, чтобы определить связь между видом методики операции и результатом лечения.
3. Методы теории проверки статистических гипотез, позволяющих выдвинуть и проверить статистическую гипотезу о существенности (случайности) расхождения результатов лечения по двум методикам с помощью соответствующих критериев. Метод для определения различий в полученных результатах лечения по двум различным методикам.
Для определения наличия или отсутствия существенных различий результатов лечения по двум методикам (радикальная мастэктомия, радикальная мастэктомия + реконструкция) использовались специальные формулы.
Модифицированная радикальная мастэктомия с одномоментной реконструкцией молочной железы
Особое внимание уделяли выделению и сохранению длинного грудного нерва (п. thoracicus longus), который лежит под n.intercostobrachialis, прилегая к фасции передней зубчатой мышцы, и может быть найден в медиальной части подлопаточной ямки. Этот нерв обеспечивает двигательную иннервацию передней зубчатой мышцы, и его повреждение приводит к развитию так называемой «крыловидной лопатки» и снижению функциональной активности верхней конечности. При выделении n.thoracicus longus лимфодиссекция продолжается латерально с перевязкой и пересечением сосудов малого калибра в этой области.
Далее выделяется грудоспинный нерв (n.thoracodorsalis), который пересекает заднее подмышечное пространство ниже подмышечных сосудов, проходя медиально вместе с подлопаточными сосудами и далее идя кпереди от них. Этот нерв обеспечивает двигательную иннервацию широчайшей мышцы спины. Лимфодиссекция считается завершенной, когда обнажается медиальная часть широчайшей мышцы спины и мобилизованные подмышечные, подлопаточные, подключичные лимфатические узлы с клетчаткой отсекаются от передней зубчатой мышцы над длинным грудным нервом единым блоком с молочной железой.
После удаления молочной железы и всех групп вышеназванных лимфоузлов выполняется тщательный гемостаз в области кожных лоскутов, грудной стенки и подмышечной области, устанавливается дренаж через контрапертуру. При большом объеме молочной железы при необходимости устанавливаются два дренажа: один в подмышечную область, второй - медиально. Накладывается косметический шов на кожу.
Модифицированная радикальная мастэктомия с одномоментной реконструкцией молочной железы
При выполнении операции в этой группе пациентов оперативный доступ, удаление молочной железы и лимфаденэктомия проводились аналогично вышеописанной операции, но операция включала еще один этап -формирование мышечного кармана под большой грудной мышцей для размещения в нем экспандера.
Ранее хирурги создавали карман с помощью мышечного ремня из большой грудной мышцы, когда экспандер был не полностью закрыт мышцей, а просто удерживался ею, или формировали карман с помощью полипропиленовой сетки. В большом проценте случаев при этом отмечались осложнения: инфицирование раны, рецидивирующая серома и ее нагноение, которые требовали удаления экспандера. Обязательным условием формирования мышечного кармана является полное отграничение экспандера от окружающих тканей, что в значительной степени снижает риск развития инфекции и капсулярной контрактуры. В нашей работе для закрытия экспандера использовалась большая грудная мышца.
В зависимости от анатомических особенностей большой грудной мышцы нами были разработаны три метода формирования мышечного кармана.
Первый и второй методы мы применяли при анатомически короткой большой грудной мышце. Большую грудную мышцу отделяли от грудной стенки на расстоянии 2 см от места прикрепления в нижних и латеральных отделах на протяжении 6-8 см. Поднимали острыми крючками отсепарованный край большой грудной мышцы и тщательно формировали пространство под ней путем отсечения волокон мышцы коагулятором от грудной стенки. При использовании первого метода отсепаровывали часть фасции прямой мышцы живота и сшивали ее с нижним краем большой грудной мышцы, благодаря чему латеральные и нижние части экспандера покрывались большой грудной мышцей в комплексе с частью фасции прямой мышцы живота.
При втором методе формирования мышечного кармана в отличие от первого метода к отсепарованному краю большой грудной мышцы подшивался полипропиленовый сетчатый имплантат с целью формирования нижнего полюса. Нижний край сетки подшивали к фасции прямой мышцы живота. Третий метод использовали при анатомически нормальной большой грудной мышце. Большую грудную мышцу рассекали посередине по ходу мышечных волокон на протяжении 6-9 см с помощью коагулятора. Острыми крючками приподнимали края мышцы и тщательно отделяли мышцу от грудной стенки, тем самым формируя карман для установки экспандера (рис. 9). Выполняли тщательный гемостаз.
После формирования мышечного кармана в нем размещали экспандер, предварительно наполнив его интраоперационно в объеме до 100 мл физиологическим раствором. Перед ушиванием кармана устанавливали активные дренажи: первый - в область мышечного кармана, второй - в подмышечную область (рис. 10)
Затем проводили послойное ушивание раны (рис. 11). При первом методе формирования мышечного кармана сшивали край большой грудной мышцы с фасцией прямой мышцы живота одним рядом узловых швов, при втором - край сетчатого имплантата с фасцией прямой мышцы живота. При третьем методе сшивали края большой грудной мышцы одним рядом узловых швов.
После послойного ушивания операционной раны накладывали давящую повязку со степенью компрессии, не позволяющей накапливаться тканевой жидкости и крови в недренируемых участках и предупреждающей смещение экспандера, не нарушая питания кожных лоскутов.
Одномоментная реконструкция молочной железы после мастэктомии проводилась с помощью экспандера. Экспандер - это полусферическая полость, стенки которой выполнены из силикона, имеющая порт -металлическую круглую площадку до 5 см в диаметре, покрытую плотным слоем силикона, находящуюся в составе экспандера для введения раствора. Порт может быть встроенным и дистанционным или выносным. Расположение порта имеет важное значение. В первых вариантах экспандера порт находился над поверхностью его силиконовой оболочки и при помещении в карман располагался точно в проекции шва. За счет того, что порт контурирует и пальпируется, хирург легко находит его и выполняет наполнение экспандера. Из-за такого расположения порта зачастую в зоне его нахождения на коже образуются участки ишемии, диастаз краев послеоперационной раны, образование свища [Шевченко СП., 1995]. Современные экспандеры имеют встроенный порт, который покрыт плотным слоем силикона и не контурирует (рис. 12). В нашей работе мы использовали именно такие экспандеры.
Оперативные вмешательства на контрлатеральной молочной железе
В основу исследования положен анализ операций у 100 больных раком молочной железы в возрасте от 25 до 50 лет. Более частая локализация опухоли (49 случаев) отмечалась в наружных квадрантах молочной железы. В зависимости от стадии развития рака молочной железы пациентки распределились следующим образом: I стадия - 57, II стадия (а,Ь)-39,Ша-4.
Морфологически у большинства больных (77 случаев) был выявлен инфильтративный протоковый рак. Практически все больные получали комбинированное и комплексное лечение до и после оперативного лечения по показаниям.
В период с 2003 по 2008 гг. всем этим пациентам были выполнены оперативные вмешательства по поводу рака молочной железы: 50 больным - модифицированная радикальная мастэктомия и 50 - модифицированная радикальная мастэктомия с одномоментной реконструкцией молочной железы силиконовым имплантатом.
При выборе метода лечения учитывались стадия заболевания, возраст больной, соматический и психический статус, решение пациентки в отношении выбора реконструкции.
В отличие от стандартной методики выполнения радикальной мастэктомии нами был использован в качестве оперативного доступа эллипсовидный разрез, с целью формирования горизонтального рубца. Такое направление разреза позволяло оставить зону декольте свободной от рубцов. При выделении молочной железы использовали метод гидравлической препаровки тканей с применением специальной иглы и раствором адреналина для снижения кровопотери интраоперационно. Особое внимание уделяли выделению и сохранению длинного грудного нерва, т.к. его повреждение ведет к развитию «крыловидной лопатки» и снижению функциональной активности верхней конечности. При больших объемах молочной железы обязательно устанавливали два дренажа для адекватного оттока серозного отделяемого в послеоперационном периоде, что снижало возможность развития гнойных осложнений.
Важное значение при реконструкции молочной железы занимает формирование мышечного кармана под большой грудной мышцей для размещения в нем экспандера. В отличие от работ Шевченко СП. (1995), SilvaO.E. (1999) где формирование мышечного кармана не зависит от анатомии большой грудной мышцы, нами были разработаны и внедрены три метода формирования мышечного кармана в зависимости от строения этой мышцы. Два метода мы применяли при анатомически короткой большой грудной мышце с использованием фасции прямой мышцы живота и полипропиленового имплантата. Отсечение большой грудной мышцы проводили на расстоянии 2 см от места ее прикрепления в нижних и латеральных отделах. Мышечные волокна тщательно отсоединяли от грудной стенки с целью меньшей кровопотери, тем самым формируя мышечный карман. Третий метод мы использовали при анатомически нормальной грудной мышце, рассекая ее посередине. Благодаря индивидуальному подходу при выборе метода формирования мышечного кармана удавалось добиться полного отграничения экспандера от окружающих тканей, что снижало риск развития инфекции и развития капсулярной контрактуры. В своей работе мы применяли современные текстурированные экспандеры, со встроенным портом. Реконструкцию молочной железы проводили с помощью экспандера с последующей заменой его на имплантат через - 4-6 месяцев. Использовали текстурированные имплантаты с различным профилем и как круглые, так и анатомические. В группе с одномоментной реконструкцией использовали раздельное дренирование, устанавливая дренажи в мышечный карман и в аксиллярную область, что также позволило улучшить результаты работы. Завершающий этап реконструкции заключался в проведении операций на контралатеральной молочной железе, который был выполнен у 11 пациенток (увеличивающая маммопластика - 3, мастопексия - 5, увеличивающая маммопластика с мастопексией - 4, редукционная маммопластика - 2) с целью достижения максимально оптимального эстетического результата. Формирование соска выполнялось методом «трехлистника». Реконструкция ареолы была выполнена методом внутрикожного татуажа.
Осложнения, с которыми мы встретились в двух группах больных, были практически идентичные, за исключением одного случая инфекционного осложнения в группе после реконструкции, где потребовалось удаление имплантата. Более длительную лимфоррею от 1 до 2,5 месяцев с образованием серомы наблюдали в группе после радикальной мастэктомии, тогда как напротив после мастэктомии с одномоментной реконструкцией длительность лимфорреи не превышала двух недель. В отличии от группы, где выполнялась радикальная мастэктомия мы не наблюдали капсулярной контрактуры. В группе после радикальной мастэктомии с одномоментной реконструкцией имплантатом в одном случае наблюдали такое осложнение. Причины приведшие к образованию контрактуры не ясны.
Послеоперационные осложнения наблюдались у 16 больных (16%), примерно в одинаковом количестве в обоих группах: у 9 больных (18%) после модифицированной радикальной мастэктомии и у 7 больных (14 %) после модифицированной радикальной мастэктомии с реконструкцией. По данным статистического анализа, при сравнении осложнений по двум анализируемым в диссертационной работе методикам они существенно не различаются по количеству. Следовательно, можно говорить об отсутствии влияния методики операции на результат оперативного лечения в группе, где выполнялась реконструкция молочной железы после радикальной мастэктомии.
Продолжительность койко-дня в обеих группах практически не различалась и составила в группе после радикальной мастэктомии 5,6 дней, а в группе у пациенток после мастэктомии с одномоментной реконструкцией 5,75 дней.
Таким образом одномоментная реконструкция молочной железы после мастэктомии с применением имплантата не увеличивает время нахождения в стационаре и не превышает расходы на пребывание больных в клинике.
Средний период наблюдения в обеих группах составил от 6 месяцев до 5.5 лет. За время наблюдения не было зафиксировано ни одного случая местного рецидива. Отдаленные метастазы в кости отмечены у 2 больных, в легкие - 1 случай. Следовательно, как показали наши исследования, реконструкция молочной железы с помощью экспандера не увеличивает частоту возникновения местных рецидивов и прогрессирования основного заболевания, а также не препятствует проведению дополнительных методов лечения.
![Сравнительная оценка реконструктивно-пластических операций при раке молочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4228/208795.png "Сравнительная оценка реконструктивно-пластических операций при раке молочной железы [Электронный ресурс] Оганесян Каринэ Рафиковна")
![Планирование хирургического лечения рака молочной железы по трехмерным диагостическим данным [Электронный ресурс]](/i/i/4593/205590.png "Планирование хирургического лечения рака молочной железы по трехмерным диагостическим данным [Электронный ресурс] Антипин Евгений Станиславович")
