Хирургическое лечение больных высокодифференцированным раком щитовидной железы начальных стадий Шилова Маргарита Ивановна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Неолиберальная стратегия перехода к рынку и проблемы инфляции 14

1.1. Современная концепция неолиберализма и монетаристская экономическая политика 14

1.2. Классическая модель инфляции и формы ее проявления 35

Глава 2. Рыночная трансформация в России и инфляционные процессы ...54

2.1. Реформирование российской экономики на первых этапах и проблемы инфляции 54

2.2. Современный этап трансформации экономики в русле неолиберализма 80

Глава 3. Механизм реализации антиинфляционной политики в России ...105

3.1. Теоретические основы антиинфляционной политики 105

3.2. Приоритеты современной денежно - кредитной политики в системе антиинфляционных мер 124

3.3. Комбинационный подход при разработке антиинфляционной политики в России 144

Заключение 160

Список используемой литературы 169

• Современная концепция неолиберализма и монетаристская экономическая политика
• Классическая модель инфляции и формы ее проявления
• Реформирование российской экономики на первых этапах и проблемы инфляции
• Теоретические основы антиинфляционной политики

Введение к работе

По оценке ВОЗ, на долю рака щитовидной железы (РЩЖ) приходится около 0,5-1,5% всех выявляемых при жизни пациентов онкологического профиля (Бржезовский В.Ж. и др., 2001; Афанасьева З.А., 2008; Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2008). Несмотря на относительно скромное место РЩЖ в структуре злокачественных заболеваний, следует отметить, что РЩЖ выявляется при аутопсиях с гораздо более высокой частотой, колеблющейся в интервале от 6% до 36% (Braverman L.E., 2000). Многие отечественные исследователи отметели быстрый рост заболеваемости РЩЖ среди лиц молодого и среднего возраста в различных регионах России (Бржезовский В.Ж., Шенталь В.В., 2001; Аристархов Р.В. и др., 2002; Лягинская A.M., Осипов В.А., 2005; Поляков В.Г. и др., 2005). Во всём мире, особенно в зонах экологического загрязнения, отмечается тенденция к увеличению частоты РЩЖ.

Анализируя заболеваемость за период с 1991 по 2007 гг., следует отметить её рост в Рязанской области по сравнению с 1986 годом (с 2,2 случая на 100 тысяч населения до 4,5, то есть чуть более, чем в 2 раза). Пик заболеваемости пришёлся на 1994 год (7,7 случая на 100 тысяч населения, что в 3,5 раза выше, чем в 1986 году). По данным за 2007 год, в Рязанской области выявлено 53 случая рака щитовидной железы, что составляет 4,5 случая на 100 тысяч населения (Мерцалов С.А., Куликов Е.П., 2009).

Широкая распространённость РЩЖ в последние годы, большой процент неадекватных по объёму операций при этой патологии, а также серьёзные разногласия и сомнения большинства исследователей в целесообразности лучевой терапии при этой патологии делают проблему РЩЖ актуальной. Это объясняется очень важной ролью, которую играет в функционировании всего организма щитовидная железа, поэтому любые оперативные вмешательства на данном органе небезразличны для человека.

Известно, что у больных высокодифференцированным раком щитовидной железы (ВДРЩЖ) высокая выживаемость, которая может быть

6 достигнута правильным выбором рационального объёма операции и обеспечении полной радикальности оперативного вмешательства и в тоже время, по возможности, необходимо, сохранить максимально функцию щитовидной железы. Вопрос выбора, оптимального объёма хирургического вмешательства у больных с ранними стадиями рака ЩЖ является предметом многолетних горячих дискуссий, и не потерял своей актуальности и в настоящее время. Поиску решения этой проблемы посвящена работа. Суть её состоит в определении оптимального объема операции, которая была бы онкологически адекватной и эндокринологически щадящей и, таким образом, обеспечивала хорошие отдалённые результаты не только в онкологическом аспекте, но и в функциональном. Разные исследователи приводят крайне противоречивые сведения относительно онкологической адекватности того или иного объёма оперативного вмешательства, в связи с отсутствием единой точки зрения о необходимом объёме операции при ДРЩЖ. В соответствии с существующими двумя диаметрально противоположными подходами к хирургическому лечению больных этой патологией, хирурги делятся на две большие группы: за расширенные резекции и органосохраняющие операции.

Одни хирурги, руководствуясь, в том числе органосохраняющими принципами, считают достаточным удаление поражённой доли ЩЖ с перешейком при ТІ - Т2 (Амирова Н.М., 1991, 1996; Романчишен А.Ф., 1992, 2004; Вагнер Р.И., 1994; Семиков В.И., 1995; Евменова Т.Д., 2001; Афанасьева З.А., 2008; Shaha A.R., Shah J.P., 2008). Другие выступают за обязательную тиреоидэктомию с шейной лимфаденэктомией у больных ДРЩЖ, кроме TlaNOMO (Кузнецов Н.С. и др., 2003; Румянцев П.О. и др., 2003; Segal К. et al., 1996; Sand J. et al, 1996; Pezzullo L. et al., 1996).

В связи с тем, что среди пациентов с РЩЖ большая часть - это женщины, особое внимание привлекает вопрос о том, как влияет объём операции на репродуктивную функцию, процессы вынашивания и развития плода. Е.А. Валдина (1993), М. Moosa, Е. Mazzaferri (1997), считают, что беременность не оказывает заметного стимулирующего действия на рост

ДРЩЖ. Послеоперационные изменения в тиреоидном статусе влияют на репродуктивную функцию, т.е. последняя будет зависеть от объёма операции и последующей терапии тиреоидными гормонами. Дискуссионным остаётся вопрос режима (супрессивной или заместительной) гормональной терапии левотироксином у больных раком щитовидной железы после операции. Хотя и считается, что у пациентов с явной или скрытой ИБС начало терапии L — Т4 может спровоцировать или ухудшить течение стенокардии, происходит это не более чем у 20% (Тавровская Т.В. и др., 2009).

Остаётся также спорным вопрос, как должен поступить хирург при обнаружении патогистологом микрокарциномы или «малого» рака (опухоль менее 1-1,5 см в диаметре), не диагностированного до операции? Следует ли расширять объём вмешательства до гемитиреоидэктомии или можно ограничиться резекцией доли, широким иссечением перешейка? Как быть, если микрокарцинома была не диагностирована по результатам срочного гистологического исследования в зобнотрансформированной железе?

Опыт лечения больных ДРЩЖ в отделении эндокринной хирургии, где проводятся как органосохраняющие вмешательства, так и тиреоидэктомии, может быть полезен в повышении эффективности лечения этой патологии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Цель исследования - улучшить результаты лечения больных высокодифференцированным раком щитовидной железы начальных стадий, доказав целесообразность выполнения органосохраняющих операций.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Проанализировать отдалённые результаты хирургического лечения и качество жизни больных высокодифференцированным раком щитовидной железы ТІ — Т2 при различных объёмах оперативного вмешательства.

2. Проанализировать выживаемость больных раком щитовидной железы ТІ

> -T2.

3. Выявить частоту возникновения рака ЩЖ в сочетании с доброкачественными поражениями этого органа.

4. Изучить репродуктивную функцию у женщин, перенёсших оперативные вмешательства при РЩЖ различного объёма.

5. Проанализировать влияние супрессивной и заместительной дозы гормонотерапии на течение кардиальной патологией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые проведён сравнительный анализ хирургического лечения
больных высоко дифференцированным раком щитовидной железы ТІ —
Т2 с различным объёмом оперативного вмешательства в Рязанской
области по материалам хирургического отделения №2 (ЭХО) МУЗ ГКБ
№11. Доказана обоснованность применения органосохраняющей
методики оперативного лечения при ТІ — Т2. Изучены показатели
тиреоидного гомеостаза у обследованных больных. Оценено качество
жизни и выживаемость больных после расширенных и

органосберегающих вмешательств. Показано, что органосохраняющие операции позволяют снизить заместительную дозу левотироксина, а иногда и отменить его после восстановления функции щитовидной железы, при отсутствии рецидивирования и метастазирования по истечении 5 лет. Установлено, что высокие дозы тиреоидных гормонов ухудшают кардиальный статус.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Разработаны и внедрены результаты хирургического лечения рака щитовидной железы в учебно-методический процесс кафедры хирургических болезней с курсом урологии, а также в клиническую работу хирургического отделения №2 (ЭХО) МУЗ ГКБ№11. Рандомизация пациентов с одинаковой степенью поражения щитовидной железы дифференцированным раком по

объёму хирургического вмешательства (органосохраняющие и тиреоидэктомии) показала одинаковую частоту рецидивов в обеих группах больных. Что доказывает целесообразность применения органосохраняющих операций при начальных стадиях T1N0M0 - T2N0M0.

На основании изучения патологии ЩЖ в регионе показаны существенные изменения в её структуре, произошедшие в последние годы. По нашим данным, до 50% случаев микрокарциномы и папиллярный рак T1N0M0 - T2N0M0 развиваются на фоне доброкачественных заболеваний щитовидной железы. Превалирующие по размерам доброкачественные узловые образования скрывают небольшие опухоли, и их клиническое выявление представляет значительные трудности. Поэтому диагноз многоузлового зоба, предопределяет необходимость хирургического вмешательства с тщательным гистологическим исследованием, которое, по материалам нашей клиники, в 32,5% случаев обнаруживает микрокарциному.

Всем больным, перенесшим операцию на щитовидной железе, проводится гормональная терапия тироксином в супрессивном режиме, с целью предупреждения и лечения рецидивов дифференцированного рака. Через 3-5 лет после оперативного лечения, в зависимости от результатов контрольных динамических обследований, больные переводятся на заместительную дозу препарата.

Данная тактика лечения, применяемая в клинике, показала необходимость обязательного диспансерного наблюдения за оперированными больными с целью своевременного выявления и лечения рецидивов заболевания, а также перевода больного на заместительную терапию.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Теоретические материалы и практические результаты работы внедрены в учебном процессе кафедры хирургических болезней с курсом урологии. Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургического

отделения №2 (ЭХО) МУЗ ГКБ №11.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Выполнение органосохраняющих вмешательств является
обоснованным у больных с высокодифференцированными формами РЩЖ
при первичной опухоли T1N0M0 — T2N0M0 в случае монофокусного
поражения.

2. При заместительной гормонотерапии доза левотироксина зависит от
гормонального статуса и функционального состояния оставшейся ткани
щитовидной железы.

6. У больных с органосохраняющими операциями качество жизни выше, чем в группе больных после расширенных резекций, а показатели выживаемости одинаковы.

7. Высокие дозы супрессивной и заместительной гормонотерапии могут вызывать прогрессирование кардиальной патологии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на:

конференции молодых ученых, посвященной Дню аспиранта, ординатора и интерна ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (Рязань, 2008);

XVII Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с международным участием «Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии» (Пермь, сентябрь 2008);

конференции молодых ученых, посвященной Дню аспиранта ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (Рязань, 2009);

XVIII Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с международным участием «Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии» (Ижевск, сентябрь 2009);

общество: «Ассоциации хирургов Рязанской области»,

и посвященном вопросам эндокринной хирургии (сентябрь 2009);

межкафедральном совещании кафедр хирургических болезней с курсом урологии, фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики, онкологии с курсом лучевой диагностики ФПДО, госпитальной хирургии от 30 октября 2009.

Объём и структура диссертации. Работа изложена на 142 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы (в том числе 159 отечественных и 164 - зарубежных источников). Работа иллюстрирована 30 таблицами, 5 рисунками. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Распространённость рака щитовидной железы (РЩЖ)

Заболеваемость населения раком щитовидной железы повсеместно неуклонно растёт (Чиссов В.И., 2000, 2005; Аристархов Р.В., 2002; Романчишен А.Ф. и др., 2003; Буторин А.С. и др., 2009; Ron Е., 2000), особенно среди женщин (Shaha A.R. et al., 2002). При аутопсиях микрокарциномы обнаруживаются в 5,6%-36% ЩЖ (Braverman L.E., 2000). Как показывают целевые профилактические осмотры с использованием ультразвукового скрининга ЩЖ, скрытая заболеваемость раком щитовидной железы (РЩЖ) значительно превышает статистически регистрируемую (Афанасьева ЗА., 2002; Паршин B.C. и др., 2004). Аналогичная картина в отношении этих показателей наблюдается в странах Европы и США (Grant С, 1995; Kuijpehs J. et al., 1998; Vanderpump M. et al., 1998; Schlumberger M. et al., 1999). В Европе относительно высокие показатели отмечены в Швейцарии и составляют 1,6—5,3 случаев у мужчин и 3,9-9,7 у женщин на 100 000 населения (Schlumberger М., 1998).

Из всех заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) на долю рака приходится 5-10%. РЩЖ наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль эндокринных желез (Ребров В.В. и др., 2007). Так, в 2005 году в России зарегистрировано 8505 первичных случаев РЩЖ (Ветшев П.С. и др., 2007).

По данным ВОЗ, за последний 20 лет заболеваемость тиреоидным
раком возросла в 2 раза и составляет от 0,5 до 3% всех регистрируемых
злокачественных новообразований (Двойрин В.В. и др., 1992; Давыдов М.И.,
Аксель Е.М., 2008). Заболеваемость РЩЖ в России составляет около 1,6
случаев на 100 тысяч у женщин и 0,34 на 100 тысяч у мужчин (Бронштейн
М.Э., 1997). Стандартизованные показатели заболеваемости

злокачественными новообразованиями щитовидной железы составляют 2,6 на 100 000 населения. "По данным Н.А. Огнерубова и др., в Воронежской области в 1989 г. РЩЖ выявлялся в 2,9 случаях, а в 1996 уже в 3,7 случаях на

100 000 населения. Самые высокие показатели заболеваемости отмечаются в Брянской области (13 на 100 000 населения), а также в Архангельской, Свердловской, Саратовской и Магаданской областях. Уровень смертности от тиреоидного рака самый высокий на Украине, что, безусловно, связано с аварией на ЧАЭС. Поэтому в этом регионе страны придерживаются более радикальной тактики лечения - тиреоидэктомии.

По данным E.L. Mazzaferri и R. Kloos (2001), в США каждый год обнаруживают 18 000 новых случаев рака, являющегося причиной смерти в 1200 случаях в год. Во Франции заболеваемость РЩЖ среди населения в возрасте до 40 лет составила 10 случаев на 100 000 населения. В Австрии на каждые 32 500 жителей встречается 1 случай тиреоидной карциномы. Растёт заболеваемость РЩЖ в Норвегии и в некоторых провинциях Италии, в Болгарии и Нидерландах (Netea - Maier R. et al, 2008). Рост заболеваемости РЩЖ особенно выражен в индустриально развитых странах, преимущественно у женщин в возрасте до 40 лет. При этом 70-80% заболеваемости РЩЖ приходится на молодой возраст. По данным Н.М. Скоробогатова и A.J. , среди больных РЩЖ от 2,2 до 20% составляют пациенты детского и юношеского возраста. Вместе с тем на возраст до 15 лет приходится 5,3%, а на возраст до 25 лет - до 14% случаев заболевания (Steliarova-Foucher Е. et al., 2006).

Большинство исследователей указывают на выраженные возрастно-половые различия в уровне заболеваемости этой патологией. Так, соотношение больных мужского и женского полов по разным авторам у взрослых составляет в среднем 1:4, а у детей и пациентов в возрасте до 14 лет — соответственно 1:1,5 и 1:2,6 (Поляков В.Г. и др., 2005).

Столь частое возникновение рака у женщин, по-видимому, обусловлено характерными для них гормональными особенностями. Установившиеся овариальные циклы, как известно, сопровождаются гиперплазией эпителиальных клеток в ЩЖ (Демина Т.Н., 1998; Ухов Ю.И., Ухова А.Ю., 2005; Цырлина Е.В., Порозова А.А., 2008). У девочек,

распространенность РЩЖ начинает возрастать в период пубертата и остаётся на сходном уровне до менопаузы, когда она начинает постепенно снижаться (Fassina A. et al., 1994). Есть наблюдения об увеличении частоты РЩЖ на фоне приёма контрацептивов (Мс Tiernan A.M. et al., 1984).

Однако большее количество авторов указывает на ионизирующее излучение как причину развития РЩЖ (Ширяев СВ., 2002; Коренев СВ., 2005; Трошин В.П., 2009). В связи с этим, следует отметить рост заболеваемости РЩЖ у лиц, попавших под воздействие радионуклеидов (РН) йода - 131 после аварии на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС). В результате сравнительного анализа Брянской, Калужской, Орловской и Тульской области, уровень заболеваемости РЩЖ у детей увеличился в возрасте от 5 до 14 лет (Поляков В.Г. и др., 2005). Согласно другим данным: результаты увеличился в 4,6-15,7 раза в сравнении со средним по стране (Аристархов Р.В., 2002; Лягинская A.M., Осипов В.А., 2005; Поляков В.Г. и др., 2005). СН. Андреева и др. (2006), изучив заболеваемость РЩЖ в Ичалковском районе Мордовии, пришли к выводу, что резкого подъёма заболеваемости РЩЖ среди населения Республики Мордовия не выявлено. У населения отмечается рост нарушения функции щитовидной железы в сторону гипертиреоза, что обусловлено развитием аутоиммунного тиреоидита у лиц, подвергшихся воздействию радиации.

1.2 Этиология и факторы риска возникновения РЩЖ

Особенности анатомии, физиологии, сложность гистологической структуры и многообразие функциональной деятельности ЩЖ предопределяют различие в строении и биологии опухолей, этиология которых так же мало изучена, как причины развития новообразований других локализаций. Однако известно много причин, способствующих или прямо влияющих на развитие РЩЖ.

В развитии заболевания данной локализации имеет значение облучение, полученное во время медицинских и диагностических процедур, которые

дают значительные дозовые нагрузки. По результатам L.T. DeGroot (1981), после облучения ЩЖ риск заболевания увеличивается в 40 раз. По литературным данным, к радиоиндуцированной патологии ЩЖ относят увеличение количества больных аутоиммунным тиреоидитом (АИТ), а также сочетания его с узловой патологией ЩЖ в популяциях людей, проживающих на загрязнённых территориях (Махоп Н. et al., 1980; Robbins J. et al., 1989; Дедов В.И. и др., 1993; Поверенный A.M. и др., 1996), увеличение уровня больных множественными аденомами ЩЖ (Lessard Е.Т et al., 1984; Conard R.A., 1984), а также преобладание папиллярного рака ЩЖ над другими гистологическими формами рака (Lessard Е.Т et al., 1984; Ron Е., et al., 1982; Цыб А.Ф. и др., 1996; Лушников Е.Ф. и др., 1997).

Вместе с тем, несмотря на многочисленные наблюдения, результаты изучения влияния терапевтического облучения ЩЖ радиоизотопами йода на возникновение рака не позволяют установить чёткой причинной связи. Оценка канцерогенного риска при облучении возможна лишь при наличии низких и умеренных доз, т. е. в случае проведения диагностических процедур. Однако этот вопрос требует дальнейшего уточнения.

Наиболее освещен в литературе вопрос сочетанного действия на щитовидную железу радиации и эндемии (Касаткина Э.П. и др., 1995; Лягинская A.M. и др., 1996; Яйцев СВ., 2000). Авторы подчёркивают, что при сочетанном воздействии факторов радиации и эндемии тиреоидная патология выявляется раньше и в более тяжёлых формах, чем только при облучении. Последнее, в частности, можно связать с тем, что зобно изменённая щитовидная железа, находящаяся в состоянии адаптивной компенсации, обладает повышенной радиочувствительностью и повышенной способностью к крайне неравномерному накоплению радиоактивного йода. Радиационное поражение ЩЖ предсавляется рядом последовательных процессов в ткани органа: снижение секреции тиреоидных гормонов в крови, усиление функции гипофиза, гиперплазией сохранившейся ткани с развитием аденом ЩЖ; а затем ракового поражения органа

J.B. Kramer и S.A.Wells (1989): щитовидную железу нельзя стимулировать тиреотропином, это увеличивают частоту рака и сокращает его латентный период. Длительное воздействие струмогенов может приводить к формированию более грубой патологии, чем её диффузное увеличение, формирующиеся обычно в условиях дефицита йода в пищевом рационе.

В.В. Утенина (1999), отмечает, что в сложившейся в большинстве регионов России ситуации сочетанного действия струмогенных факторов, ликвидация только дефицита йода не может привести к понижению заболеваемости, так как микроэлементный дисбаланс, в т.ч. повышенный уровень токсических микроэлементов и малые дозы радиации, могут ингибировать различные стадии включения йода в гормоны щитовидной железы и нарушать гормоногенез.

В качестве одного из основных риск-факторов большинство исследователей выделяют доброкачественные изменения этого органа. Для подтверждения такой точки зрения приводятся следующие аргументы:

1. РЩЖ чаще встречается в очагах зобной эндемии (Акимова Р.Н., 1972; Алёшин Б.В., Губский В.И., 1983; Simonowitz D. et al., 1976; Duh Q. - Y. etal., 1995);

2. раковая опухоль часто бывает в сочетании с аденомой или зобом в одной и той же доле ЩЖ (Михайлов Ю.М. и др., 1980; Иваницкая В.И. и др., 1979; TubianaM., 1983; FranciaG., 1997);

3. в пролиферирующих участках тиреоидного эпителия наблюдается нарушение нормальной жизнедеятельности клеток с развитием инвазивной опухоли (Salmon I., 1993; Mathai V., 1994; Grebe S. et al, 1995).

Результаты, полученные рядом исследователей, показывают, что в популяциях с недостаточным потреблением йода наиболее часто выявляется недифференцированный рак ЩЖ (НРЩЖ), а из дифференцированных форм чаще встречается фолликулярный рак ЩЖ (ФРЩЖ) (Sarda A. et al., 1990;

Grebe S. et al., 1995; Bakiri F. et al., 1998; 1999; Schlumberger M. et al., 1998; 1999; Tzavara I. et al., 1999). В области же с высоким содержанием йода наблюдается нарастание удельного веса и абсолютного числа папиллярных карцином (Harada Т., 1988; Gupta К., 1995; Pathwardhan N. et al., 1995).

При узловом зобе возникновение РЩЖ наблюдается в 10—21,7%, а при наличии множественных узлов — в 2—7% случаев. По литературным данным, есть возможность развития рака и в токсическом зобе — в 1-23,5% случаев (Yano Y. et al., 2007).

М.Э. Бронштейн (1997), отмечает развитие РЩЖ на фоне диффузно-токсического зоба в 1,6% случаев, а в сочетании с токсической аденомой — в 8,5% наблюдений.

Существует опасность развития РЩЖ также на фоне аутоиммунного тиреоидита. По мнению Е.А. Валдиной, узловые поражения не являются предраковыми и лишь у 10% больных РЩЖ развиваются на фоне узлового зоба.

1.3 Классификация РЩЖ

Непрерывно поступающая информация о строении и функции ЩЖ, а таюке о морфогенезе возникающих опухолей обусловливала необходимость разработки общей полноценной классификации новообразований этого органа. Наиболее рационально построенная классификация должна основываться на клинических, гистологических и гистогенетических принципах.

С тех пор, как в 1907 г. Лангханс предпринял одну из первых попыток упорядочить знания об опухолях, было предложено много классификаций, которые постоянно пересматривались и усовершенствовались.

В 1974 г. была опубликована Международная гистологическая классификация опухолей щитовидной железы, разработанная группой экспертов ВОЗ (Ch. Hedinger, L. Sobin).

По мнению А.И. Пачес (1997), в этой классификации недостаточно учитывается многокомпонентность гистоструктуры щитовидной железы, и в

связи с этим - различный гистогенез возникающих в ней опухолей. А.И. Пачес, P.M. Пропп (1984), предложили классификацию с учётом клинических, гистологических и гистогенетических особенностей. Согласно Международной гистологической классификации опухолей (ВОЗ, 1988 г), опухоли ЩЖ подразделяются на эпителиальные и неэпителиальные.

В настоящее время заболевания щитовидной железы, в том числе и новообразования, на международном уровне классифицирует ВОЗ с клинической и статистической направленностью (Пинский СБ. и др., 1999). В руководстве 10-го пересмотра (1989), которое ВОЗ рекомендовала ввести в действие с 1 января 1993 г., злокачественные новообразования щитовидной железы соответствуют рубрике С 73, а доброкачественные - Д 34.

С целью характеристики распространённости новообразования, что в значительной степени определяет выбор рациональной тактики лечения и позволяет судить о прогнозе заболевания, используется общепринятая в настоящее время клиническая классификация по системе TNM рака ЩЖ 6-е изд., которая соответствует 6 редакции TNM (UICC, 2002).

1.4 Карцинома и доброкачественные заболевания ЩЖ

Рак щитовидной железы не всегда является единственным заболеванием этого органа. Весьма часто карцинома возникает в зобнотрансформированной железе. По некоторым данным, на фоне узловых форм зоба рак развивается в 9 раз чаще, чем в неизмененной щитовидной железе (Голубцов А.К., 1995; Семиков В.И., 1995). Указанный факт прежде рассматривался в свете концепции о предраке, как доказательство злокачественного перерождения аденом щитовидной железы. Это также подтверждалось классическими исследованиями Н.П. Напалкова, который в 1969 г. в эксперименте доказал существование схемы «диффузная гиперплазия - узловая гиперплазия - рак». Данное положение определяло отношение к узловым формам зоба, как к предраковым заболеваниям ЩЖ, и обосновывало необходимость хирургического их лечения. Активная

хирургическая тактика в отношении узлового зоба объяснялась и тем, что методы диагностики РЩЖ (за исключением планового гистологического исследования) не вполне надежны. В настоящий момент отношение к узловому зобу как к предраку претерпело значительные изменения, так же как и сама концепция предрака и малигнизации (Александров Ю.К. и др., 2005). Данные микроскопических исследований показывают, что злокачественные опухоли в щитовидной железе, как правило, возникают de novo, вне связи с доброкачественными узлами (Крижановский и др., 1970; Голубцов А.К., 1995). Согласно данным А.Ф. Романчишена (1992), одиночный узел в ЩЖ в 49,9% наблюдений оказывается карциномой. На фоне солитарной аденомы рак встречается в 15,3% наблюдений, и в полтора раза чаще (23,9%) - на фоне полинодозного зоба. По данным В.Г. Аристархова и др. (2006), более 60% случаев рака ЩЖ наблюдается на фоне сочетанной патологии (рак на фоне аденомы, рак на фоне аутоиммунного тиреоидита).

На фоне других заболеваний щитовидной железы рак встречается значительно реже - в 10% наблюдений при диффузном зобе и в 2% - на фоне аутоиммунного тиреоидита (Семиков В.И., 1995; Abdel-Razzak М., Christie J.H., 1979).

В течение многих лет в литературе обсуждается так называемый «малый» рак щитовидной железы. Существуют также термины «скрытый», «оккультный», «латентный» рак. Этот термин ввел Graham в 1928 году. Удельный вес «скрытого» рака ЩЖ составляет от 0,3 до 34% среди карцином этого органа (Mazzaferii E.L., Young R.L., 1981; Rodrigues J.M. et al., 1998; Семиков В.И., Шулутко A.M., 2005).

Такая разница частоты данной формы РЩЖ в литературных сообщениях объясняется различными размерами опухолей, которые авторы включают в понятие малого рака. По данным секционных находок, «малый» РЩЖ выявляется у 4,5-10% людей, умерших от других причин (Fucunaga F.H., Yatani R., 1975; Csaky G. et al., 1983). Одни авторы считают «малым» РЩЖ до 1,5 см в диаметре (Schietroma М. et al., 1981; Csaky G. et al., 1983;

Rodriguez J.M. et al.,1998). По другим данным в эту категорию следует относить опухоли диаметром до 1,0 см (Линовко П.П., 1989; Гольдбург Н.Н. и др., 1996). Н.Н. Гольдбург (1996), предлагал различать 3 разновидности «оккультного» РЩЖ:

4. локальная микрокарцинома (не инкапсулированные опухоли до 1 мм в диаметре);

5. промежуточная микрокарцинома (опухоли диаметром 1—5 мм);

6. инвазивная карцинома (опухоли 5-15 мм в диаметре).

Последние два варианта в 17% наблюдений впервые проявляют себя метастазами в лимфоузлах (Naruse Т. et al., 1984; Strate S.M. et al., 1984). В клинической практике рак размером до 2 мм является исключительной гистологической находкой. Начиная с 3 мм, он уже визуализируется при УЗИ как очаговое изменение в 70% случаев (Лушников Е.Ф. и др., 2003).

По данным Е.А. Валдиной (1971), микрокарциномы метастазируют в регионарные лимфатические узлы в 57% наблюдений. Удельный вес А-клеточных папиллярных опухолей в этом случае достигает 88% (Sobrinho-Simoes М.А. et al., 1979; Bondeson L., Ljundberg O., 1981; Naruse T et al., 1984; Rodrigues J.M. et al., 1998). Следует отметить, что степень дифференцировки метастазов нередко ниже по сравнению с первичной опухолью. По мнению G. Tan et al. (1999), скрытые папиллярные раки менее 1,5 см растут медленно, и пациенты с этими опухолями имеют отличный прогноз.

По мнению Н.Н. Гольдбурга (1992), в отношении «раннего» РЩЖ наблюдается определенная гипердиагностика — в эту категорию патоморфологи иногда относят псевдопапиллярные, тубулярные, онкоцитарные, гигантоклеточные пролифераты, встречающиеся при доброкачественных заболеваниях ЩЖ.

1.5 Диагностика рака щитовидной железы

Существуют десятки методов лабораторного и инструментального исследования при патологии ЩЖ.

Самым простым и по-прежнему актуальным является клиническое обследование, позволяющее получить важную информацию и заподозрить наличие злокачественного роста в органе (Валдина Е.А., 1984; Пинский СБ. и др., 2005). Характерными для РЩЖ жалобами считают нарушение глотания, дыхания, изменение или осиплость голоса, боли в передней поверхности шеи.

Согласно европейскому консенсусу по ведению больных дифференцированным раком щитовидной железы из фолликулярного эпителия, для диагностики РЩЖ необходимо выполнение УЗИ и сцинтиграфии шеи, тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ), гормональный скрининг.

На сегодняшний день УЗИ является наиболее точным методом визуализации узлов ЩЖ, поэтому всегда выполняется при любом выявленном методом пальпации узле ЩЖ. УЗИ способно точно определить размеры и структуру как наибольшего узла, так дополнительно и непальпируемых узлов в железе, что особенно важно при многоузловом зобе (Бубнов А.Н., 2007). УЗИ необходимо для прицельной ТАБ (Пальмер П.Е.С., 2000). В дополнение к этому, УЗИ шеи в состоянии выявить подозрительные на метастатические лимфатические узлы, при их размере всего несколько миллиметров (Ito J., 2004).

К эхографическим признакам злокачественных опухолей ЩЖ относятся гипоэхогенность, микрокальцинаты, наличие макрокальцинатов, отсутствие периферического «гало», нечёткость границ, внутринодулярная гиперваскуляризация и регионарная лимфоаденопатия (Веснин А.Г. и др., 1996; Дедов И.И. и др., 1999; Пащевский С.А. и др., 2001; Mako J. et al, 1995; Rago Т. et al., 2007). Комбинация этих эхографических признаков повышает вероятность злокачественного поражения органа.

Хотя внедрение УЗИ диагностики и ограничило использование тиреоидной сцинтиграфии, этот метод всё ещё полезен для подтверждения функциональной природы узловых образований в проекции ЩЖ при низких или неопределяемых значениях ТТГ в сыворотке крови, так как демонстрирует наличие автономно — функционирующих узлов (Гоч Е.М., Толстокоров А.С., 1997; Цуканов Ю.Т. и др., 1997; Glass Е., 2001; Voutilainen P. et al., 2001; Rubello D. et al., 2002).

Сцинтиграфия ЩЖ и всего тела с изотопами йода (J 131, J 123) является методом топической и радиологической диагностики метастазов дифференцированного РЩЖ и остаточной ткани ЩЖ после проведённой тиреоидэктомии (Galloway R. et al., 1996; Lorberboym M. et al., 1996). Многие авторы подчёркивают ненадёжность радиоизотопного исследования в дифференциальной диагностике рака, аденом и узлового зоба. По данным литературы, рак в «горячих» узлах выявляется у 9,4% детей и в 11,55% - у взрослых. На сегодняшний день, многие исследователи установили, что узловые образования показывают все спектры активности захвата радиофармпрепаратов (Цуканов Ю.Т. и др., 1997; Дедов И.И. и др., 1999; Abdel-Razzak М. et al, 1979; Rosen I., 1981; Schroder D. et al., 1986; Singer P. et al., 1996; Nielsen T. et al., 1998; Glass E., 2001; Voutilainen P. et al., 2001; Rubello D. et al., 2002). Данное исследование с йодом-131 и 99тТс-пертехнетата актуально, когда в области ЩЖ автономно продуцирует токсическая аденома, при необычной локализации тиреоидной ткани или аномально расположенная ЩЖ (загрудинный зоб или зоб корня языка, гемиагенезия или агенезия ЩЖ и др.). Это позволяет, правильно оценить радикальность оперативного вмешательства и выявить, существуют ли функционирующие метастазы дифференцированных форм рака ЩЖ (Galloway R. et al., 1996; Lorberboym M. et al., 1996).

Несмотря на использование, с одной стороны, новых радиофармпрепаратов (йода-125, 99тТс-технетрила, 99тТс- тетрофосмина, 758е-селенметионина, 131 Сз-хлорида, 670а-цитрата, 201Т1-хлорида и др.), а с

другой стороны, новой, более совершенной аппаратуры, реальное диагностическое значение этих методик не определено (Galloway R. et al., 1996; Wartofsky L. et al., 1998; Grunwald F. et al., 1999; Lind P., 1999). В последнее десятилетие в тиреоидологии получил развитие дополнительный метод доплеровского исследования кровотока щитовидной железы (Белобородов В.А., 1996). При исследовании кровотока в узлах получены противоречивые результаты. Изучены сосудистый рисунок собственно ткани железы и выявленных изменённых участков, а также показатели цветного доплеровского картирования (ЦДК) в ткани органа, в узлах и в щитовидных артериях. Описывают 4 типа васкуляризации при оценке ЩЖ (Зубарев А.В., 1998). В 90-100% случаев РЩЖ выявлены сосуды внутри опухоли, но такая же картина наблюдается в 60-97% гиперфункционирующих, автономных, аденом (Wheeler М.₃ 1988; Burch Н., 1995; Giuffrida D. et al., 1995; Dhar D., 1998).

Энергетическое картирование (ЭК), по существу результат дальнейшего развития ЦДК. Это более совершенный метод в динамической оценке кровотока, позволяет получить изображения более мелких сосудов, более информативен, чем ЦДК, даёт пространственное взаимоотношение сосудистых структур в узлах щитовидной железы различного генеза и органа в целом. Исследование по своей информативности близко к компьютерной томографии с контрастированием сосудов (Лагалла Р., 1991; Pacella С., 1995). Ещё более совершенной методикой является трёхмерная реконструкция сосудов. По данным А.Н. Сенча (2001), ультразвуковая картина при трёхмерной реконструкции в режиме серой шкалы, ЦДК, ЭК даёт возможность определить в полном объёме как внешнюю, так и внутреннюю макроструктуру, ангиоархитектонику патологического очага. При РЩЖ узловые образования до 0,8 см - аваскулярны, 0,8-3 см - гиповаскулярны, более 3 см — гиперваскулярны. Трёхмерная реконструкция изображения в сосудистом режиме подтверждает зависимость степени васкуляризации опухоли от размеров узлового образования, выявляет злокачественную

трансформацию внутриопухолевых артерий, неравномерность просвета, штопороподобную извитость, хаотичность хода (Гаспарян Э. Г., Горошко О.А., 2003; Becker D. et al., 1999).

По-настоящему значимым, и единственным методом дооперационной верификации природы узловых образований щитовидной железы является тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ). Метод ТАПБ позволяет решить несколько задач: 1) подтвердить или отвергнуть диагноз злокачественного новообразования; 2) определить структуру опухоли; 3) подтвердить или отвергнуть аутоиммунный тиреоидит (АИТ), часто имитирующий другие заболевания щитовидной железы. Эффективность получения адекватного материала существенно повышается, если эта диагностическая процедура проводится под контролем ультразвукового исследования. Метод ТАПБ под УЗИ контролем, а также сочетание УЗИ диагностики с ЦДК и ЭК может быть или «золотым стандартом», а также «краеугольным камнем» в дифференциальной диагностики различных форм РЩЖ (Александров Ю.К., 1996; Шулутко A.M. и др., 1998; Белобородов В.А. и др., 1999; Woeber К., 1995; Singer P. et al., 1996; Schlumberger М. et al.,1999; Balotta M. et al., 2000; Cases J. et al., 2000). По данным отечественных и зарубежных авторов, чувствительность ТАПБ при дифференцированном раке ЩЖ составляет 83-97,8%, специфичность - 66,1-97,7%, точность — 79,2— 97,7% (Sangalli G. et al., 2006). При этом фолликулярная группа опухолей остаётся в стороне.

Ложноотрицательные результаты отмечаются в 1,1—13%, ложноположительные - в 1—3 % наблюдений (Colacchio Т. et al., 1980; Kohler F. et al., 1988). Частота «трудноинтерпретируемых» мазков, по данным разных авторов, наблюдается в 10-23% исследований (Gasbarri A. et al., 1999; Balotta М. et al., 2000; Raab S., 2000). M. Sabel et al. (1998), также считают, что при больших узлах смешанного строения удельный вес неинформативных мазков возрастает до 13—30% и более.

Наибольшим ограничением ТАПБ является невозможность различить цитологически фолликулярную аденому и фолликулярный рак (Schlinkert R. et al., 1997; Boyd L. et al., 1998; Carpi A. et al., 2000). Это связано с тем, что на клеточном уровне невозможно определить прорастание капсулы опухоли или инвазию опухолевых клеток в сосуды, а именно эти два признака являются критерием рака. Полученные ложноотрицательные результаты ведут к ошибочному диагнозу и отказу от хирургического лечения.

Поскольку в ЩЖ часто выявляются множественные узловые образования, возникает вопрос о необходимости пункции каждого узла. В силу объективных причин точность данного вида исследования снижается. A.M. Шулутко (2000), Р.В. Аристархов (2002) и В.В. Фадеев (2007), считают, что для больных многоузловым зобом вследствие трудностей диагностики рака на фоне множества коллоидных узлов, методом выбора остаётся оперативное лечение.

Интраоперационное гистологическое исследование повышает точность диагностики до 97% (Болгов М.Ю. и др., 1999; Благитко Е.М. и др., 2003; Слесаренко С.С. и др., 2003). Многие исследователи считают, что срочное гистологическое исследование высокоинформативно в диагностике опухолей лишь в руках патоморфолога с большим стажем работы (Reynier J. et al., 1979; Watne A. et al., 1991; Neale M. et al., 1993; Paphavasit A. et al., 1997). Авторы обнаружили, что чувствительность метода достигает 40—78%, специфичность - 99%, диагностическая точность - 98%).

В последние годы, изучаются молекулярные маркёры в дифференциальной диагностике фолликулярных опухолей ЩЖ. По данным Е.А. Трошина и др. (2006), лишь несколько из многочисленных маркёров (тиреоидная пероксидаза, теломераза. галектин-3) оказались полезными в клинической практике и позволили выделить группу пациентов с неблагоприятным прогнозом, требующим более радикального подхода при определении тактики лечения. Молекулярный маркер RET/RTC оказался специфичным для папиллярного рака щитовидной железы. Его исследования

требует проведения ПЦР. M.F. Beestley, К.М. McLaren (2002), Р.С. Bryson et al. (2008), Н.Ю. Двинских (2009), установили, что галектин-3 может служить маркёром для диагностики фолликулярных карцином, причём даже для минимально инвазивных форм. Таким образом, изучение молекулярной биологии злокачественных опухолей ЩЖ на дооперационном этапе - одна из актуальных проблем современной онкологии (Shah J.P., 2008).

1.6 Лимфатическая система ЩЖ

Щитовидная железа имеет хорошо развитую систему лимфообращения. Работами Н.А. Семейной (1963), Ю.Н. Андрюшина и др. (1967), установлено, что лимфа от этого органа собирается в следующие группы лимфатических узлов: паравазальные (по ходу сосудисто-нервного пучка шеи в верхней, средней и нижней его третях); паратрахеальные; претрахеальные; над- и подключичные; ретростернальные лимфоузлы.

Лимфатическая система имеет важную с практической точки зрения особенность. Экспериментальными исследованиями было установлено, что в большинстве случаев доли щитовидной железы имеют самостоятельный лимфоотток, изолированный от другой доли. При этом, перешеек в плане лимфатического дренажа является частью одной из долей. Перекрёстный лимфоотток и анастомозирование лимфатических сосудов долей происходит лишь в 5,7-8% случаев (Семеина Н.А., 1967; Романчишен А.Ф., 1992). Эта особенность лимфатической системы железы является одним из аргументов в пользу органосохраняющих операций при раке этого органа. Кроме того, это означает, что в абсолютном большинстве наблюдений метастазирование происходит лишь в лимфатические узлы соответствующей стороны.

1.7 Хирургическая тактика при раке щитовидной железы

В настоящее время общепризнанно, что основной способ лечения больных высокодифференцированными формами РЩЖ - хирургический, применение радиоактивного йода и супрессивная терапия тиреоидными

гормонами имеют вспомогательное значение и дополняют его. Однако главный вопрос, касающийся метода и объёма оперативного вмешательства, остается дискуссионным и по настоящее время.

Существуют две основные методики выполнения операций рака щитовидной железе: субфасциальная и экстрафасциальная. Согласно учению о футлярности, абластика достигается путём удаления опухоли вместе с ним. В проекции ЩЖ существуют две капсулы - собственная, или внутренняя, капсула и наружная капсула, являющаяся висцеральным листком 4 фасции шеи по В.Н. Шевкуненко, между которыми в щелевидном пространстве располагаются околощитовидные железы (Островерхов Г.Е. и др., 1972; Камардин Л.Н., Романчишен А.Ф., 1988). О.В. Николаев (1952), так же, как и В.Н. Шевкуненко (1938), рассматривает висцеральный листок 4 фасции шеи как собственную капсулу щитовидной железы, а образующий дубликатуру париетальный листок — как наружную капсулу, в между которыми находятся оклощитовидные железы, в то время как возвратные гортанные нервы проходят за пределами капсулы. Так или иначе, с онкологических позиций радикальность операции, предпринятой по поводу РЩЖ, достигается выполнением её по экстрафасциальной методике, что впервые было сформулировано F. Lahey в 1938 году. Под этой методикой в оригинальном её исполнении подразумевается перевязка щитовидных артерий до их внедрения в железу, визуализация возвратных нервов и удаление поражённой доли вместе с капсулой. Некоторые хирурги, согласные с точкой зрения F. Lahy оперируют экстрафасциально, иногда видоизменяя отдельные этапы мобилизации органа (Демидчик Е.П., 1986; Калайда Л.П., 1984; Пропп P.M., 1986; Михирев И.В., Назаров В.И., 1987; Ольшанский В.О., Воронецкий И.Б., 1987; Шухгалтер И.А. и др., 1987; Пачес А.И. и др., 1999; Мышкин К.И., Амирова Н.М., 1991; Edis A.J., 1977; Tourniaire J., 1989). Однако экстрафасциальные вмешательства связаны с увеличением количества специфических осложнений - интраоперационной травмы нерва и гипопаратиреоза, которые могут угрожать жизни больного и иногда

являются более опасными, чем основное заболевание. Максимальный процент осложнений наблюдается после экстрафасциальных тиреоидэктомии, частота гипопаратиреоза после таких операций достигает 50% (Черенько М.П., 1978; Katz V., 1971). Некоторые хирурги добиваются снижения числа послеоперационных осложнений, модифицируя экстрафасциальную методику. В.П. Демидову и др. (1984), удалось снизить посттиреоидэктомический явный гипопаратиреоз с 34,3% до 4,2%, применяя интраоперационную окраску паращитовидных желез и перевязывая нижние щитовидные артерии, из которых в 88—100% случаев кровоснабжаются околощитовидные железы, над возвратными гортанными нервами непосредственно у капсулы щитовидной железы. М.Н. Димова и В.В. Мамин (1988), также стараются перевязывать нижние щитовидные артерии как можно ближе к месту их впадения в ткань железы, тем самым сохраняя кровоснабжение околощитовидных желез. А.Ф. Романчишен (1989), применяет хромотиреолимфографию, при помощи которой на фоне ярко окрашенной тиреоидной ткани хорошо выявляются околощитовидные железы и гортанные нервы, что предохраняет их от повреждения. Для профилактики послеоперационного гипопаратиреоза С.Л. Дарьялова и др. (1993), рекомендуют интраоперационное окрашивание желез 1%-ным раствором метиленового синего, который вводят капельно внутривенно во время операции.

Предложенная О.В. Николаевым в 1932 году для лечения диффузного токсического зоба методика субфасциальной резекции щитовидной железы, теоретически исключающая возможность повреждения околощитовидных желез и гортанных нервов, дала поразительные результаты. Количество послеоперационных специфических осложнений было сведено к минимуму. Однако субфасциальная методика О.В. Николаева в своём оригинальном исполнении непригодна для лечения больных РЩЖ, так как при этом сохраняется фасциальный футляр и тиреоидная ткань, что противоречит принципу абластики (Пачес А.И., Пропп P.M. 1984). Тем не менее, некоторые

хирурги для предупреждения травматизации нервов и околощитовидных желез при лечении больных РШЖ в отдельных случаях используют элементы субфасциальной методики. И.С. Брейдо (1985), утверждает, что при интратиреоиднои локализации и расположении узла в передних отделах железы сохранение фасции в «опасной» зоне, то есть у задневнутренней поверхности доли, никак не отразится на радикализме и позволит избежать осложнений. Л.Н. Камардин и А.Ф. Романчишен (1985), считают, что при ранних стадиях рака вполне обоснованно может применяться интрафасциальная методика, при которой выделение железы происходит в щели между двумя листками фасции, а гортанные нервы и околощитовидные железы остаются вне зоны оперативного вмешательства. Таким образом, не все хирурги безоговорочно придерживаются точки зрения, согласно которой, при дифференцированном РЩЖ следует выполнять экстрафасциальные вмешательства, и при соответствующей возможности оперируют субфасциально.

По мнению, американской ассоциации эндокринных хирургов
(AACE/AAES), немецкого общества онкологов и хирургов, комитета
международного противоракового союза (UICC): органосохраняющая
операция в объеме лобэктомии допускается при фолликулярном раке с
минимальной инвазией, ограниченном тканью щитовидной железы, а при
папиллярном — при монофокусной опухоли размером не более 1 см.
Тотальная тиреоидэктомия с последующей аблацией I облегчает

мониторинг излеченных больных, т.к. в этом случае в качестве опухолевого маркёра рецидива заболевания приобретает клиническое значение тиреоглобулин, а в качестве метода визуализации рецидива — сканирование всего тела с I или в сочетании с компьютерной томографией, ПЭТ (Заплатников К. и др., 2003; Briedermann М. et al., 1995; Pacini F. et al., 1995; Grunwald F. et al., 1999; Ladenson P.W., 1997; Kenneth В., 2000; Maussier M.L. et al., 2000; Cobin R.H. et al., 2001; Beastall G.H., 2003). В качестве дополнительного онкомаркера у этих больных может использоваться

зо динамика титра антител к тиреоглобулину (Дедов И.И. и др., 1999; Александров Ю.К. и др., 2004; Spencer С. et al., 1995; Hocevar М. et al., 1997; Cobin R.H. et al., 2001; Fatemi S. et al., 2001; Hermeman G., 2001). Постепенное снижение титра антител к тиреоглобулину в сочетании с отсутствием в плазме тиреоглобулина свидетельствует о стойкой ремиссии (Singer P. et al., 2001; Cobin R.H. et al, 2001; Fatemi S. et al., 2001; Henneman G., 2001; Толаней, Ладенсон, 2003; Smallridge R.C. et al., 2007). «Критическим» уровнем тиреоглобулина в крови после тиреоидэктомии обычно считают 10 нг/дл (Greenspan F., 1988). Разрабатываются новые методы радиоиммунного обнаружения остатков тиреоидного рака с помощью человеческих моноклональных антител к тиреоглобулину (Misaki Т. et al., 1997). Такой же тактики придерживаются хирурги Беларуси и Украины (Демидчик Е.П. и др., 1996, 2004; Комиссаренко И.В. и др., 1999, 2003), занимающиеся лечением радиационного рака, некоторые российские исследователи (Гарбузов П.И., 2002; Кузнецов Н.И. и др., 2003; Поляков В.Г. и др., 2003; Румянцев П.О. и др., 2004).

Так, в НИИ детской онкологии РОНЦ считают, что объём хирургического вмешательства у детей в первую очередь должен определяться морфологическим строением опухоли, а не распространённостью опухолевого процесса. Мы думаем, что органосохраняющие операции являются допустимыми при первично диагностированном фолликулярном раке, ограниченном тканью щитовидной железы. При дифференцированных формах РЩЖ, если предполагается монофокусное поражение: возможно выполнение органосохраняющих вмешательств, во всех других случаях рака должна быть выполнена тиреоидэктомия (Поляков В.Г. и др., 2003). Ряд зарубежных авторов (Shapiro N., Bhattacharyya N., 2005) считают, что при любом морфологическом варианте РЩЖ у детей обязательный объём оперативного вмешательства — это тиреоидэктомия. З.А. Афанасьева, А.В. Макарова (2008), у 60%

оперируемых детей выполняют органосберегающие вмешательства в объёме гемитиреоидэктомии или субтотальной резекции железы.

D. Landau и др. (2000), считают, что для улучшения отдаленных результатов необходимо выполнять тотальную или близкую к тотальной тиреоидэктомию у всех детей высокодифференцированным раком, с последующим лечением радиоактивным йодом и супрессивной терапией L-тироксином (исключая случаи раннего рака в возрасте старше 10 лет). После супрессивной гормональной терапии L-тироксином у детей ими отмечено уменьшение частоты рецидивов (Р=0,0003) (Landau D. et al., 2000). Модифицированную шейную диссекцию они рекомендуют у детей с клинически выраженными метастазами (Landau D. et al., 2000).

Минимальной операцией по поводу рака и подозрительного на рак
новообразования щитовидной железы является тотальная ипсилатеральная
лобэктомия с резекцией перешейка. В случае высокодифференцированного
рака размером < 1 см у больного с клинически интактной второй долей и при
отсутствии облучения в анамнезе такой объём операции достаточен (Kennet
В., 2000; Beastall G.H., 2003). И.В. Зинкевич и др. (2007), минимальным
объёмом при 1—2 стадии (Т1-2) опухолевого процесса считают
гемитиреоидэктомию с перешейком и субтотальной резекцией
контрлатеральной доли. !

В отношении объёма резекции щитовидной железы при дифференцированных карциномах более 1 см мнения отечественных и зарубежных исследователей расходятся. До сих пор в мире не проведено кооперированного международного исследования по вопросу объёма хирургического вмешательства при дифференцированном раке щитовидной железы (Shaha A.R., 2003).

Большинство авторов считают, что дифференцированные формы РЩЖ требуют обязательного хирургического лечения (Cady В. et al., 1991). При этом, имеются сторонники органосберегательных вмешательств (Макар Р.Д., 1989; Мышкин К.И., Амирова Н.М., 1991, 1996; Романчишен А.Ф., 1992;

Вагнер Р.И., 1994; Семиков В.И., 1995; Долидзе Д.Д. и др., 2000; Липская Е.В., Романчишен А.Ф., 2000; Ольшанский В.О., Новожилова Е.Н., 2000; Евменова Т.Д., 2001; Duffield R.G. et al., 1982; Miyakawa M. et al., 1983; Deaconson T. et al., 1986). Некоторые авторы стали придерживаются другой хирургической тактики при выборе объёма операций при дифференцированных формах рака ЩЖ: тиреоидэктомии с обязательной шейной лимфаденэктомией независимо от размеров первичной опухоли и состояния лимфоузлов (Кузнецов Н.С. и др., 2003; Wade Н. 1980; Wahl R.A. et al., 1988; Wander Slues R.F., Wobles Т., 1985; Xu H.G., 1989, Segal et al., 1996; Sand J. et al, 1996; Pezzullo L. et al., 1996).

Сторонники органосберегательного подхода считают, что шейную лимфаденэктомию можно выполнять лишь при клинически определяемых метастазах (Аскаров СИ., 1994; Гоч Е.М. и др., 1994; Crile G.- Jr., Hawk W.A., 1971; Miyakawa M. et al., 1983; De Medici A. et al., 1994). В настоящее время, появляются схемы дифференцированного подхода к операциям на ЩЖ, которые разделяют объём вмешательства в зависимости от гистологической структуры и распространённости опухоли. В частности, Е. Gemesenjger et al. (1997), предлагают органосберегательный подход в случаях папиллярного рака ТІ—3N0 и при минимальном фолликулярном раке; в остальных случаях необходимы тиреоидэктомия и обязательное лечение назначение суппрессивной терапии. В ряде клиник (особенно за рубежом) приняты «агрессивные» программы лечения РЩЖ. Мы рекомендуем: комплексный подход для правильного выбора, объёма операций, гормонотерапии, дистанционной лучевой терапий, чтобы в последующем индивидуализировать подход к назначению супрессивной или заместительной дозе левотироксина. Для этого неоходим чёткий алгоритм, который бы учитывал гормональный фон больного, его возраст, наличие сопутствующих заболеваний.

Следует заметить, что абсолютное большинство исследователей сходится во мнении о необходимости супрессивной терапии препаратами

гормонов щитовидной железы не зависимо от лечебного подхода (Агеев И.С. и др., 1991; Marchetta F.C., 1981; Goretzki Р.Е. et al., 1983, 1992; Engel U. et al., 1994). По мнению G. Crile-Jr. (1988), терапия тиреоидными гормонами может заменить лечение I¹³¹, поскольку сдерживает рост и, возможно, появление рецидивов и метастазов. Кроме того, лечение гормонами почти в четыре раза экономически дешевле, чем терапия I¹³ .

Многие авторы выступают против органосохраняющих операций при различных формах дифференцированных карцином ЩЖ. Для этого приводятся следующие аргументы: высокая частотя мультицентрических опухолей (30,8-46%); нередкое обнаружение внутриорганных метастазов (5,1-25,2%) (Клячко В.Р., 1975; Маслов Н.П., 1965; Коваленко В.Л., Кулаев И.А., 1981; Олиферова О.С., Белобородов В.А., 2007; Sobrinho-Simoes M.A. et al., 1979; Mazaferii EX., Young R.L., 1981; Vc Connell R., 1981; Reinwein D et al., 1988; Sarda A.K. et al., 1989; DeGroot LJ. et al., 1990; Pasieka J.L. et al., 1992; Agarwal A., Mishra S.K., 1996). Существует мнение, что после полного удаления ЩЖ можно с большей точностью осуществлять доклиническую диагностику рецидивов и метастазов посредством исследования уровня тиреоидных гормонов и ТТГ (DeGroot L.J., 1983; Ronda G et al., 1990; Harvey R.D. et al., 1990).

Ряд авторов сообщают, что при повторных операциях (при случайном выявлении рака по данным гистологического исследования после первой операции) в оставленной ткани железы часто обнаруживают очаги опухолевого роста (Cady В. et al., 1979; Sarda A.K. et al., 1990; Pasieka J.L. et al., 1992; Wax M.K., Briant T.D., 1992; Agarwal A., Mishra S.K., 1996). Ряд авторов (Демидчик Е.П., 2003; Комиссаренко И.В., 2003; Pinchera А., 1999; Turtle R. et al., 2000), учитывая многофокусный рост, настаивают на радикальном подходе, рекомендуя тиреоидэктомию и дополняя её профилактическими вмешательствами на лимфатическом аппарате шеи или лечением радиоактивным йодом. Учитывая отсутствие перекрёстного лимфооттока между долями железы, многие исследователи считают, что

адекватной операцией является удаление только поражённой доли (Крижановский В.А., 1970; Леонов Д.А., 1976; Валдина Е.А., 2001; Привалов В.А., 2003; Буторин А.С., Привалов В.А., 2005; Афанасьева З.А., 2002; Baudin Е. et al., Cady В., 1998; Shaha A.R., 2000).

Сторонники органосберегательных операций сообщают о редкости мультицентрического роста РЩЖ (3-4% наблюдений); кроме того, метастазы в другой доле железы биологически малоактивны и составляют всего 3-6% наблюдений (Мышкин К.И., Амирова Н.М., 1991; Crale G.-Jr., Hamk W.A., 1971). Другими аргументами является невысокая информативность изменения секреции ТТГ для диагностики рецидивов и метастазов опухоли (Гамаюнова В.Б. и др., 1998). При этом, оставляемая тиреоидная функционирующая ткань играет важную роль в тиреотропной стимуляции, а, следовательно, снижает риск рецидива. Независимо от объёма операции, рецидив опухоли возникает у 26,4% больных (Новожилова Е.Н., 1998; Iida F., 1988; Sarda А.К. et al., 1989), а после «неадекватных» операций, по некоторым данным, прогрессирование опухоли наблюдалось лишь у 13% больных (Семиков В.И., 1995). Данные Н.И. Амировой (1996), свидетельствуют об увеличении числа осложнений до 6-12% при расширении объёма операции до тиреоидэктомии, независимо от стадии опухолевого процесса. Частота двухсторонних парезов возвратных нервов при таком подходе доходит до 29%, а гипопаратиреоз после операции наблюдается у 7,2% больных (Черенько М.П., 1977; Савенок В.У., Огнерубов Н.А., 1995; Schroder D.M. et al., 1986). Из других соображений в пользу рациональности сохранения тиреоидной ткани при лечении РЩЖ следует привести мнения В.М. Телиша (1984), W. Lowery и др. (1986), о том, что после тиреоидэктомии наблюдается дефицит не только трийодтиронина, тироксина, но и кальцитонина, нарушение функции околощитовидных желёз, гипофиза. Это ведёт к повышенному риску остеопении и остеопороза, который максимально выражен у женщин в постменопаузе (Побединцева М.В. и др., 2004; Zosin Ioana, 2009). Заместительная терапия не компенсирует

отсутствия ЩЖ, а восстановление уровня гормонов происходит лишь после гемитиреоидэктомии (Мазурик М.Ф. и др., 1983). По данным J. Van Heerden и др. (1987), тиреоидэктомия приводит к нарушению кровообращения всех околощитовидных желёз, что вызывает явное или скрытое нарушение их функции, влияющей на минеральный обмен. Интересна работа L.H. Duntas по изучению эффективности ралоксифена у женщин постменопаузального возраста в плане предотвращения остеопороза на фоне супрессивных доз L — Т4 (ПобединцеваМ.В. и др., 2004).

Но ещё более важен другой факт: клинические исследования свидетельствуют, что показатели 10-летней выживаемости больных РЩЖ одинаковы при органосберегательном и «агрессивном» подходах (Анохин В.М., 1989; Новожилова Е.Н., 1998; Crile G.Jr., Hamk W.A., 1971; Schroder D.M. et al., 1986; Mziuad A., Gavrilov M., 1996). Точно так же не влияет на показатели 10-летней выживаемости послеоперационное использование радиоактивного йода. При этом, терапия I может повлечь за собой различные осложнения и отдалённые последствия. Среди таких осложнений в литературе описаны: тиреоидный шок (массивная деструкция ткани с выходом в кровь предшественников тиреоидных гормонов); острый лучевой трахеит; угнетение кроветворения (тромбоцитопения, лейкопения, анемия); поражение нервной системы; половая дисфункция у мужчин; хромосомные аберрации; развитие в отдалённые сроки радиоиндуцированных опухолей других органов (Насир С.А., 1993; Hall P. et al., 1991; Green М. et al., 1995; Mkacher R. et al., 1996; Sawka A.M., Lea J., Alshehri B. et al., 2008). M. Salvatori et al., делают вывод о том, что большинство пациентов, перенёсших тотальную тиреоидэктомию по поводу папиллярного или фолликулярного рака, имеют остаточную ткань щитовидной железы, что определяется не только с помощью визуализации гортанных нервов, а также необходимо для оптимального подхода, проведения лечения радиоактивным йодом.

1.8 Прогноз при высокодифференцированном раке щитовидной

железы

По своим биологическим свойствам ВДРЩЖ (папиллярный и фолликулярный) характеризуются длительным течением (десятилетия), поэтому проверить эффективность того или иного вида лечения в проспективных исследованиях трудно или даже невозможно (Kennet В., 2000). Отсюда и широкое разнообразие подходов к лечению, которые базируются на результатах ретроспективных исследований. Наибольшее число рецидивов и метастазов дифференцированных форм РЩЖ наблюдается первые 5-10 лет после операции (Шулутко А.М. и др., 1998; Дедов И.И. и др., 1999; Гарбузов П.И. и др., 2001; Freeman S. et al., 1995; Grebe S. et al., 1995).

Ряд отечественных и зарубежных авторов отмечает, что на момент операции метастазы в региональные лимфоузлы выявляются лишь у 11—70 % больных ДРЩЖ (Вагнер Р.И, Валдина Е.А., 1994; Пачес А.И. и др., 2001; Nogushi S et al., 1970; Lerch H. et al, 1997). Папиллярный рак чаще даёт лимфогенные метастазы, чем фолликулярный, а частота метастазирования в регионарные лимфатические узлы возрастает многократно при больших размерах опухоли и экстратиреоидной инвазии (Пачес А.И., Пропп P.M., 1995; Втюрин Б.М. и др., 2001; Grebe S. et al., 1995; Lerch H. et al, 1997). Частота регионарных рецидивов рака при наличии метастазов в лимфоузлы выше, чем при их отсутствии (Ярчевский Г.Ф., 1982; Tsang R. et al., 1998). При поражении регионарных лимфоузлов, по мнению большинства авторов, это не влияет на показатели выживаемости при ДРЩЖ (Вагнер Р.И., Валдина Е.А., 1994; Пачес А.И., Пропп P.M., 1995; Шулутко и др., 1998; McGregor G. et al., 1985; Sanders L. et al., 1998; ShahaA.etal., 1998).

Отсутствует единое мнение по поводу прогностического значения наличия регионарных метастазов при РЩЖ различного строения. Так, ряд исследователей (Martins R.G. et al., 1997; Tzavarra I. et al., 1999; Shaha A.R., 1990, Shaha A.R. et al., 2002; Shah J.P., 2003; Хэй Я.Д., 2003) считает, что прогностическим фактором является возраст больных высокодифференцированным РЩЖ, а наличие

регионарных метастазов и мультицентрического роста опухоли практически не влияют на прогноз заболевания. По мнению же S. Noguchi (2003), наличие явных метастазов в лимфатических узлах в момент диагностики является одним из прогностических факторов при папиллярном раке.

Многие авторы (Долидзе Д.Д. и др., 2000; Кононенко С.Н., 2000; Коренев СВ. и др., 2002) для выбора тактики хирургического лечения исходят из определения групп риска. Возраст старше 45 лет и мужской пол являются факторами, определяющими больного в группу высокого риска. Кроме того, в эту группу попадают пациенты с гистологическими признаками высокой степени злокачественности опухолей, большими размерами первичного очага, экстратиреоидным распространением карциномы и отдалёнными метастазами. Группа низкого риска включает больных моложе 45 лет, в основном, женщин; с интратиреоидной опухолью невысокой степени злокачественности, при отсутствии отдалённых метастазов на момент диагностики заболевания. Ряд американских исследователей считает, что существуют пациенты промежуточного риска: больные старших возрастных групп с опухолями «низкого риска» и молодые пациенты с опухолями «высокого риска» (Shah J., 2003 г). По материалам Глобальной программы повышения квалификации-специалистов Международной федерации общества по изучению опухолей головы и шеи (IFHNOS), совместно с Европейской школой онкологии, проходившей в Москве в октябре 2008 г., было доложено и опубликовано, что РЩЖ рекомендовано оперировать опытному хирургу специализированного отделения, постоянно практикующему в этой области, выполняющему не менее 100 операций на щитовидной железе в год (Шах Дж., 2008).

В одном из исследований было доложено об изучении отдалённых результатов лечения пациентов с дифференцированными формами РЩЖ по протоколу AMES (возраст, метастазы, местное распространение, размер опухоли). Цель исследования заключалась в сравнении летальности и вероятности рецидива в зависимости от объёма выполненной операции (Cady В.

et al., 1985; 1988; 1991; Watne A. et al., 1991; Sanders L. et al., 1998). В результате проведённой работы установлено, что, при отсутствии достоверных различий в показателях смертности и вероятности отдалённого метастазирования, частота местных рецидивов опухоли и наличия местного метастазирования после удаления одной доли достоверно выше и составляет 14% и 19% соответственно, против 2% и 6% — после удаления всей железы. На основе этих наблюдений был сделан вывод, что удаление всей железы — оптимальный объем операции у пациентов с низким риском смертности и рецидива при дифференцированном формах РЩЖ (Кузнецов Н.С. и др., 2003). Другие исследователи, используя такие протоколы, как TNM, не соглашаются с этим подходом, предлагая гемитиреоидэктомию в качестве приемлемого объёма хирургического вмешательства у указанной категории больных, основываясь на низкой летальности и более высоком количестве осложнений при тиреоидэктомии (Афанасьева З.А., 2004).

Мы считаем, что прогноз при высокодифференцированном раке щитовидной железы, как правило, благоприятный. Его определяют возраст, пол, гистологическая характеристика опухоли, размер опухоли, распространённость (поражение узлов, отдалённые метастазы), полнота удаления опухоли (Пачес А.И., Пропп P.M., 1995; Романчишен А.Ф., 1992; Валдина Е.А., 2001; Романчишен А.Ф. и др., 2003; Кузнецов Н.С. и др., 2003; Hamming J.F. et al., 1989; Emerick G.T. et al., 1993; Tzavara I. et al., 1999; Cobin R.H. et al., 2001; Hay A.D., 2003; Shah J.P., 2003; Shaha A.R., 2003). Пятилетняя выживаемость при папиллярном раке, по данным различных авторов, составляет 95-97%о. По данным Jatin P. Shah (2008): при папиллярном и фолликулярном раке щитовидной железы объём хирургического вмешательства не влияет на 5-летнюю выживаемость ни в одной из подгрупп, выделенных по классификации TNM. Необходимо более длительное наблюдение. Согласно проекту национальных клинических рекомендаций от 2007 г., послеоперационное определение стадии процесса необходимо для оценки индивидуального прогноза и выбора протокола дальнейшего ведения пациента.

7. Группа низкого риска - солитарная опухоль ТІ (менее 2см) N0M0 без признаков экстратиреоидного распространения.

8. Группа среднего риска — T2N0M0 или первично - множественный

T1N0M0.

3. Группа высокого риска - любой ТЗ и Т4 или любой Т, N1 или Ml,

пациенты с персистенцией РЩЖ, пациенты после паллиативных операций.

Назначение L-T4 в виде заместительной терапии (целевое значение ТТГ 0,5-1 мЕд/л) может ограничиваться в следующих ситуациях:

группа низкого и среднего риска при подтверждённой стойкой ремиссии (клиническом излечении);

пожилые пациенты или пациенты с сопутствующей кардиальной патологией даже при наличии признаков персистенции заболевания;

— больные группы высокого риска при подтверждении стойкой ремиссии
после 3-5 лет супрессивной терапии.

1.9 Гормональная терапия РЩЖ

Всем больным, перенесшим операцию на щитовидной железе, проводится гормональная терапия тироксином или трииодтиронином в заместительном режиме с целью функционально-трудовой реабилитации (Телиш В.М. и др., 1984; Дарьялова С.Л. и др., 1993; Валдина Е.А., 1983, 2001; Ольшанский В.О. и др., 1993) или в супрессивном режиме с целью предупреждения и лечения рецидивов дифференцированного рака (Grebe S.K., Hay I.D., 1995; Pujol P. et al., 1996; Wang P.W. et al., 1999; Tzavara I. et al., 1999; Landau et al., 2000; KowalczykP. etal., 2001; Cobin R. H. et al., 2001; Beastall G.H., 2003).

Принцип супрессивной терапии L-тироксином основан на том, что клетки высокодифференцированного рака на своей поверхности имеют ТТГ-рецепторы (Reinwein D., 1988; Elisei R. et al., 1994; Francia G. et al, 1994; Meier C.A., 1995), и большие дозы L-тироксина по принципу отрицательной обратной связи непосредственно ингибируют тиреотропные клетки

аденогипофиза (Singer P.А., 1999), снижая синтез ТТГ и уменьшая действие последнего на щитовидную железу.

Уровень ТТГ не у всех подаётся коррекции тиреоидными гормонами, особенно при наличии тиреоидного остатка. А.Ф. Романчишен (1992), Г.П. Евтушенко и др. (1994), Papagenstecher S. (1976), наблюдали у некоторых больных без признаков рецидива рака высокий уровень ТТГ, несмотря на лечение тиреоидными гормонами. Этот феномен резистентности к гормональной терапии обусловлен тем, что в условиях постоянного присутствия гормона в достаточно высокой концентрации, что наблюдается при его ежедневном приёме, клетки могут приобретать рефрактерность или нечувствительность к стимулу.

Причиной резистентности к гормональной терапии являются: мутация в одном из генов ТТГ-рецептора (Meier С.А., 1995; Sunthorthepvarakui et al., 1995), утрата рецепторов с возрастом (поэтому более агрессивно течение рака у пожилых больных) и по мере прогрессирования карциномы (Reinwein D., 1988), дефицит b-рецепторов щитовидной железы (Bruckner-Davis et al., 1996).

С другой стороны, гормоны щитовидной железы, назначаемые в самопроизвольном режиме на основе разовых показателей ТТГ, вмешиваются в естественные механизмы саморегуляции и способны нарушать не только режимы функционирования ТРГ-ТТГ - щитовидная железа, но и других тропных гормонов гипофиза (пролактин, ЛГ, ФСГ, СТГ), что в конечном счёте может привести к патологическим процессам в зависимых эндокринных железах и органах-мишенях. Этим обусловлена их кардио- и гепатотоксичность, влияние на сферу репродукции, минеральный обмен (Тавровская Т.В. и др., 2009; Diamond et al., 1991; Muller S.G. et al., 1995; Bindi M. et al., 2005). Влияние тиреоидных гормонов на сердечно-сосудистую систему проявляются положительными инотропным, хромотропным и батмотропным эффектами, ведущими к усилению и учащению сердечных сокращений, улучшению проведения возбуждения по миокарду, а также

снижению системного периферического сопротивления (Тавровская Т.В. и др., 2009).

Тяжесть послеоперационного гипотиреоза зависит от количества оставляемой после резекции ткани щитовидной железы, её функционального состояния и способности к регенерации (Евтушенко Т.П. и др., 1978; Демидов В.П. и др., 1984; Аристархов В.Г. и др., 1997; Плешков В.Г. и др., 1997). В.Г. Плешков и др. (1997), выявили чёткую зависимость послеоперационного гипотиреоза в зависимости от объёма хирургического вмешательства, производимого по поводу различных заболеваний щитовидной железы. Объём тиреоидного остатка определял уровень тиреоидных гормонов и ТТГ. Но данные авторы не сравнивали отдельно функцию тиреоидных остатков при раке и аденомах и не определяли суточные дозы левотироксина для коррекции гипотиреоза. Результаты экспериментальных исследований регенераторных процессов в щитовидной железе при различном объёме оставляемой ткани, проведённые А.В. Павловым и др. (1997) на крысах показали, что после субтотальной резекции щитовидной железы (75% и 90%) остаток находится в состоянии функционального перенапряжения, его компенсаторные возможности существенно снижены, тогда, как регенерат после частичных резекций (40%, 50%, 65%), характеризуется развитием количественных признаков умеренной гиперактивности и обладает достаточными компенсаторными возможностями.

Y. Fujimoto и др. (1986), К. Woeber (1999), считают, что, определяя объём операции при инвазивном папиллярном раке у пожилых людей, не следует забывать о том, что старики не всегда способны принимать гормоны, поэтому надо сохранять ткань ЩЖ.

Таким образом, существует множество зачастую противоположных мнений по вопросам лечения рака щитовидной железы у больных стадией ТІ — Т2 опухолевого процесса. Нет единого мнения в вопросах объёма оперативного вмешательства. Нет окончательного ответа о том, можно ли

считать субфасциальную гемитиреоидэктомию радикальным

вмешательством при ТІ стадии, когда у больного не предполагался диагноз рака, он был выявлен при окончательном гистологическом исследовании. Нерешённым остаётся вопрос, влияет ли супрессивная гормональная терапия на качество жизни больных раком щитовидной железы, состояние сердечно-сосудистой, костной системы. Требуется дальнейшая разработка проблемы отмены левотироксина. Могут ли больные с органосохраняющими операциями при нормальных значениях ТТГ и Т4 не принимать заместительную дозу гормонов? Как поступать с пожилыми пациентами с прогрессирующей стенокардией, тяжёлой ИБС, остеопорозом, можно ли им отменять терапию тиреоидными препаратами? Когда можно разрешить наступление беременности после органосохраняющей операции? Мы считаем, что проблема ещё далека от своего окончательного решения, и данная кандидатская работа приблизит разрешение этих вопросов.

В заключение хотелось бы отметить, что дифференцированный рак щитовидной железы потенциально излечимое заболевание с хорошим прогнозом.

Современная концепция неолиберализма и монетаристская экономическая политика

Трансформация экономики России от плановой, административно — командной системы к рыночной породила множество проблем как прикладного, так и теоретического характера. Среди последних особое место занимает анализ методологических основ монетаризма, объективная оценка неолиберальной стратегии перехода к рынку, поскольку она реализуется в России с 1992 года. В мировой практике используются различные модели экономического развития в условиях переходного периода к рынку, среди которых наиболее часто применяются американская, немецкая, шведская, японская, китайская и другие «национальные» модели. Но при использовании любой модели важно оценить потенциал России, структуру ее экономики, менталитет, национальные особенности и традиции, то есть в целом способность общественной системы воспринять неолиберальный путь развития и в перспективе добиться устойчивого экономического роста. Следует отметить, что стратегия переходного периода России имеет несколько названий: «шоковая терапия», «Вашингтонский консенсус», но наиболее емкое из них - «неолиберальная стратегия перехода к рынку».4 Она опирается прежде всего на ограничение государственного регулирования, на рыночные механизмы саморегуляции хозяйственных процессов. Неолиберальная стратегия реализуется через соответствующую экономическую политику государства, стабилизацию и приватизацию государственной собственности. Либерализация экономики представляет собой ликвидацию государственного влияния на свободное ценообразование, на принятие управленческих решений субъектами хозяйствования и другие проявления их рыночного поведения. Стабилизация экономического развития нацелена на контроль над инфляцией, порожденной процессом либерализации и децентрализацией управления производственным процессом. Основными инструментами стабилизационной стратегии выступают сокращение государственных расходов, жесткая денежно-кредитная политика, ограничивающая функционирующую в обращении денежную массу. Приватизация предполагает превращение государственных финансовых и нефинансовых организаций и предприятий в частные компании, смену формы собственности на средства производства. Эти три основные компоненты дополняются практически немедленным прекращением государственного распределения ресурсов, ликвидацией монополий государства на внешнюю торговлю и устранением всех барьеров, затрудняющих международные экономические связи хозяйствующих субъектов, движение иностранного капитала в страну. По сути неолиберальная стратегия в России представляет преобразование социалистической экономики в рыночную путем ликвидации государственной собственности и контроля государства над экономическими процессами. Регулирующая и координирующая роль государства в данной модели будет заменена в перспективе частной инициативой хозяйствующих субъектов и рыночными механизмами саморегулирования: конкуренцией товаропроизводителей, рыночным ценообразованием, влиянием спроса и предложения на реализацию товаров и услуг. Однако, исходным пунктом реализации любой модели перехода к рынку, основой выбора системы институциональных регуляторов выступает их соответствие возможностям и потенциалу, заключенным в пределах самой реформируемой хозяйственной системы. Более того, эффективность стратегии и тактики переходного периода во многом зависит от того на сколько далеко экономика той или иной страны в период ее огосударствления отошла от рыночных структур, особенно от системы независимых производителей и конкурентных рынков. Значимость этого условия для успеха реализации неолиберальной стратегии определяется следующим аспектом. Если в стране существуют довольно зрелые рыночные структуры, которые в ходе временного огосударствления экономики (в период войн, мировых экономических кризисов) не разрушены и быстро могут восстановиться, то срабатывает стимулирующая роль свободного ценообразования. Неизбежный первоначальный рост цен при снятии государственного контроля в условиях восстановления рыночных отношений стимулирует увеличение производства товаров и услуг, быстро ликвидирует дефициты. Ведь через рост цен рынок дает «сигнал» производителям о наличии спроса на их продукцию, что и стимулирует расширение объемов производства и реализации товаров. В итоге происходит параллельное насыщение рынков, постепенно уравновешивается спрос и предложение, происходит относительная стабилизация цен и сокращение уровня инфляции.

Классическая модель инфляции и формы ее проявления

Проблемы инфляции сложны и многообразны. При первом приближении она выступает как расстройство денежного обращения, как чисто денежная проблема. Но деньги - это общественное отношение, и в этом аспекте инфляция представляет собой проблему экономическую, социальную и политическую, в которой проявляются, пересекаются и взаимодействуют самые различные субъекты рыночных отношений.

Инфляция имеет большую историю. Поэтому понять её экономическую природу очень даже не просто. Что такое инфляция? Какие силы и факторы вызывают устойчивую инфляцию? Каковы её социально-экономические последствия? Каким образом можно замедлить инфляцию или нейтрализовать её негативное воздействие на все стороны экономической и общественной жизни? Эти и другие вопросы занимают центральное место в современной теории и практике.

Определений инфляции очень много, хотя между некоторыми из них различия весьма незначительные. Так, в учебнике С.Фишера, Р. Дорнбуша и Р.Шмалензи «Экономика» подчеркивается, что «выражение «слишком много денег претендует на слишком малое количество товаров» является наиболее распространённым определением инфляции и объяснением её причин»18. Такая характеристика инфляции в принципе является верной, но далеко не охватывает всех аспектов инфляционных процессов. Здесь, прежде всего, прослеживается чёткая взаимосвязь между количеством денег и товарной массой. Существует избыточный спрос, а производственный сектор не в состоянии ответить на него увеличением реального объёма продукции, потому что все имеющиеся ресурсы уже полностью использованы. Поэтому этот избыточный спрос приводит к завышенным ценам на постоянный реальный объём продукции и вызывает инфляцию спросаА Суть инфляции спроса нередко выражают очень короткой, но ёмкой фразой: «слишком много денег охотится за слишком маленьким количеством товаров». Но это одна сторона вопроса. С другой стороны, практическая жизнь даёт много примеров, когда в экономике денег явно не хватает (денежная масса сжата до предела, коэффициент монетизации снижается), но цены продолжают расти. Такая ситуация, кстати, наблюдалась в России в 1992-1998гг. Внутренний рынок был насыщен товарами отечественного производства и импортом (товаров было вполне достаточно), а спрос на них снижался (денег было мало), но цены росли. По всей вероятности, здесь действовали другие факторы, которые выходили за рамки формулы: товарная масса - денежная масса или это взаимодействие между этими блоками имело более сложный характер.

Многие исследователи особое внимание обращают на связь между деньгами и инфляцией. Это касается, прежде всего, экономистов — монетаристов, наиболее известным среди которых является Лауреат Нобелевской премии Милтон Фридман. Монетаристы считают, что именно изменения в денежной массе являются основным фактором формирования экономического цикла и инфляции. В сжатой форме их воззрения на природу инфляции содержатся в известной формуле Милтона Фридмана: «инфляция всегда и везде является денежным феноменом».

То, что инфляция выступает как денежный феномен сомнения не вызывает. Но каких денег? Деньги возникли и функционировали очень давно. По существу они появились гораздо раньше банков, раньше капитала и наёмного труда. Следовательно, на любом этапе развития общества, где имеют место деньги, возможна инфляция. Но для того, чтобы эта возможность превратилась в реальную действительность, необходима определённая ступень в развитии самих денег. До тех пор, пока деньги выступают в единстве меры стоимостей и средства обращения, инфляция не может возникнуть. Она может произойти тогда, когда функция денег как средства обращения отделилась от функции денег как меры стоимостей. Процесс этот начался довольно рано и завершился появлением бумажного знака стоимости. «Государственные бумажные деньги, - писал в свое время К. Маркс, - с принудительным курсом есть законченная форма знака стоимости и единственная форма бумажных денег, которая вырастает непосредственно из металлического обращения или из простого товарного обращения. Кредитные деньги принадлежат к более высокой сфере общественного производства и управляются совершенно другими законами».

Таким образом, инфляция появляется не одновременно с деньгами, а на определенном этапе развития и совершенствования денежной формы стоимости. Только знак стоимости содержит в себе возможность инфляции. Для того чтобы банкнота обесценилась, необходимо ее превращение в государственный бумажно-денежный знак. В этом случае инфляция представляет собой чрезмерный выпуск именно знаков стоимости, что приводит к переполнению ими каналов денежного обращения. Когда же между товарами устойчиво в качестве посредника функционируют деньги в форме золота, то вследствии эластичности денежного обращения не возможно переполнение его каналов золотыми деньгами. «Резервуары сокровищ, -отмечал К. Маркс, - служат одновременно отводными и приводными каналами для находящихся в обращении денег, которые поэтому никогда не переполняют каналов обращения».

А раз это так, то при золотом денежном обращении не может быть инфляции, во всяком случае, в ее современном понимании. К. Маркс, который внес весомый вклад в теорию денег, цен и инфляции, подчеркивал это со всей категоричностью. «Отлив и прилив драгоценных металлов, - говорил он, -влияют на состояние частных запасов, а не на состояние денежного обращения, и никоим образом не воздействуют на общий уровень цен».

Реформирование российской экономики на первых этапах и проблемы инфляции

В настоящее время проблема трансформации российского общества остается одной из центральных тем широкого круга исследований, выходящих за рамки общественных наук. Это вполне закономерно, поскольку только на базе системной трансформации экономических, политических, правовых, социальных отношений возможно преодолеть сложные многополюсные противоречия переходного периода и сформировать социально ориентированное рыночное хозяйство. Игнорирование неизбежной длительности радикальных реформ и комплексного подхода к трансформационным процессам в России привело к разрушению производственного потенциала, деиндустриализации, снижению уровня жизни населения. ВВП сократился с 1992 г по 2001 г. на 50%, а доля бедных слоев населения возросла с 2% до 50%, разрыв уровня жизни населения по различным оценкам составляет от 25 до 100 раз.39 Такая поляризация доходов по сути привела к социальному разлому общества, в котором образовались два противоположных полюса - сверхбедных и сверхбогатых людей. Они все более в ходе реформ противостоят друг другу и различаются по своим предпочтениям, ориентациям и поведению. Это углубляет целую гамму противоречий, особенно снижая мотивацию к производительному труду, без которой невозможно эффективное развитие общества.

В силу этого особую значимость приобретает исследование не обособленных, не отдельных процессов трансформации, а анализ общих корневых причин столь глубоких противоречий как в экономике, так и в социально-политической, экологической, культурной и иных системах. По сути вне поля специальных научных исследований оказался в последние годы сам феномен системной трансформации общества, а анализировали обособленно отдельные его составляющие.

Данный подход касается и исследования инфляционных процессов в России.

Приоритеты в анализе причин инфляции отдаются в основном денежно-кредитной политике, дефициту бюджета и его инфляционному покрытию, сжатию денежной массы в обращении, валютному курсу.

Однако инфляция является многофакторным процессом, и ее анализ выходит далеко за рамки чисто денежных отношений, включая и не финансовые аспекты проблемы.

Насколько нам известно, первые попытки обоснования значимости комплексного, системного подхода к реформам, а так же и инфляционным процессам в России предприняты в работах Заславской Т.И., а так же Мартынова А.40 Как следствие разобщенности научных исследований реформ в России и инфляционных процессов, в официальных документах программного характера и, в частности, в стратегии долгосрочного (до 2010 г.) развития страны отсутствуют решения в части взаимосогласованного реформирования общественных институтов, а превалируют чисто «экономические рецепты» решения комплексных проблем развития общества. Чисто технократические концепции модернизации российской экономики имеют широкое распространение, включая и инфляционные процессы.

Однако, на инфляционные процессы влияют не только состояние денежного обращения, финансового потенциала страны, но и социальная политика, правовое поле, политическая и внешнеэкономическая ситуация, уровень организации и управления на макро-, мезо- и микроуровнях. Бесспорно, инфляция зарождается на денежном рынке, именно там, в деформациях денежного обращения лежат ее причины. Но развитие инфляционных процессов объяснять только изменениями на денежном рынке, неправомерно. Признание их доминирующей роли означает однозначную, казуальную связь между основными экономическими переменными и другими социальными переменными. Каждое составляющее звено общественной системы имеет свои собственные институты и инициирует собственные правила и определенные регламентации поведения в обществе. По сути дела все значимые институциональные изменения, обусловленные действием имманентно присущих им факторов, оказывают самостоятельное влияние на инфляционные процессы. Но наряду с суверенностью действия этих факторов, все более явственно обнаруживается их взаимозависимость. В этом нет противоречия, поскольку экономические, социальные, политические, правовые и другие процессы, происходящие в переходной экономике, взаимно влияют друг на друга. Так, крупные технологические изменения, структурные сдвиги в экономике неизбежно влекут за собой и изменения ценовых пропорций, что в свою очередь ведет к целому ряду других институциональных перемен, в частности в социальном поле.

Уместно акцентировать внимание на том, что итоги происходящей в нашей стране системной трансформации в целом, и в частности снижение инфляционных ожиданий, во многом определяются результатом взаимодействия технико-технологических сдвигов, происшедших после финансового кризиса августа 1998 г., с сопряженными с ними институциональными изменениями. Это проявляется через изменение как трансформационных (технико-экономических, социальных), так и трансакционных издержек. В конечном счете, обязательным условием экономического роста является снижение совокупных издержек, инициированных технико-экономическими нововведениями. До последнего времени (до 1998-2000 годов), практически серьезные институциональные подвижки, особенно в рамках фондового рынка, не сопровождались развитием так называемой «новой» экономики, т.е. информационного, компьютерного обслуживания рынка. Как представляется, во многом это обусловило финансовый кризис 1998 г., поскольку отсутствовала возможность получения информации (быстрой и точной) о конъюнктуре мировых финансовых рынков и о российском рынке ценных бумаг (государственных и корпоративных).

Теоретические основы антиинфляционной политики

Как уже отмечалось раньше, инфляция, особенно непредвиденная, оказывает разрушительное воздействие на воспроизводственные процессы. Она искажает относительные цены, налоговые и реальные процентные ставки, перераспределяет доходы и богатство, усиливает спекулятивные тенденции, нарушает обычный ритм реального сектора в экономике, снижает уровень жизни населения. По этому борьба с инфляцией всегда возводится в ранг первостепенных задач государственной политики. Разрабатываются различные варианты подавления инфляции. Данный процесс получил название «антиинфляционная политика» или «политика дезинфляции». Однако добиться снижения темпов инфляции не просто. Для этого надо не только разработать и осуществить комплекс мер различного характера, но и быть готовым пойти на существенные затраты. Высокая инфляция — это плохо для экономики в целом и для всех ее субъектов. Но и ее подавление обходится обществу очень дорого. Исследования, которые были проведены в США, показали, что повышение безработицы, необходимое для уменьшения базовых темпов инфляции на 1 процентный пункт, будет стоить стране 4% ее годового ВВП. На уровне 80-х годов это означало, что сокращение инфляции в США на 1 процентный пункт обойдется Американской экономике примерно в 260 млрд. долларов.103 Другие оценки необходимых издержек варьируются от 120 до 350 млрд. долл. на один процентный пункт сокращения инфляции. Эти расчеты были выполнены на основе использования кривой Филлипса. Согласно проведенным исследованиям, когда в течении одного года фактическая безработица находится выше своего естественного уровня на один процентный пункт, а затем возвращается к своему естественному уровню, темпы инфляции понижаются на 0,5 процентных пункта. Поэтому, что бы снизить инфляцию на один процентный пункт, безработица должна в течении одного года быть выше своего естественного уровня на два процентных пункта.

Данные подходы в США были реализованы на практике в 1980 - 1984 годах. В этот период инерционные темпы инфляции удалось снизить с 9% в 1979 г. до 4% в 1984 г., то есть на 5 процентных пунктов. Но такая дезинфляция стоила стране уменьшения фактического объема ВВП по сравнению с потенциальным в размере 1325 млрд. долл. В 1980 г. разрыв между потенциальным и фактическим ВВП составлял 130 млрд. долл., в 1981 г. - 185 млрд. долл., в 1982 г. - 415 млрд. долл., в 1983 г. - 415 млрд. долл. и в 1984 г. - 180 млрд. долл. В суммарном выражении издержки дезинфляции равнялись 1325 млрд. долл., а в среднегодовом измерении - 265 млрд. долл. (1325 :5).

Следует заметить, что опыт США по подавлению инфляции основывается на сложном взаимодействии двух факторов - инфляции и безработицы. Дилемма здесь такова: общество должно выбирать между высокой безработицей и стабильностью цен и, наоборот, допустить высокую инфляцию, но снизить уровень безработицы. Но так как естественный уровень безработицы не является оптимальным, то многие экономисты предпринимают попытку найти способы снижения естественной безработицы до более низкого уровня.

«... Минимизация безработицы, - подчеркивал Пол Самуэльсон и В. Нордхаус, - ведет к росту инфляции до недопустимых масштабов. Поэтому то общество, которое откроет способ значительного уменьшения естественного уровня безработицы, ожидает огромный социальный дивиденд».

Пути снижения естественной безработицы самые разнообразные и их диапазон весьма широк. Это повышение качества услуг по трудоустройству, создание компьютерных баз данных о существующих вакансиях, развитие государственных программ по переподготовке, повышение стимулов к поиску работы, реформирование системы социальной защиты безработных и т.д.

Безусловно эти меры давали определенный эффект, но кардинально изменить ситуацию не смогли. Борьба с инфляцией дорого стоила с точки зрения занятости и производства. Это коснулось практически всех промышленно развитых стран. С конца 70-х и начала 80-х годов инфляция пошла вниз, а безработица шагнула вверх. Так, в США ее уровень увеличился с 5,8% в 1979 г. до 7,0% в 1993 г., в Великобритании соответственно с 4,5% до 10,7%, Канаде - с 7,4% до 11,1%, во Франции -с 5,9% до 11,2%, в Германии с 3,2% до 10,1%, в Италии - с 7,8% до 10,9%, в Японии - с 2,1% до 2,5%.

Все это дало основание Полу Самуэльсону и В. Нордхаусу весьма сдержанно оценить эффективность попыток снизить естественный уровень безработицы. «Три десятилетия изысканий в этой области, - отмечают они, - и экспериментов на рынке труда заставляют объективных исследователей быть крайне скромными в своих притязаниях. За исключением решений, в результате которых безработные очутились бы на улице и без куска хлеба, большинство предлагаемых мер оказало бы весьма незначительный эффект на естественный уровень безработицы».

Похожие диссертации на Хирургическое лечение больных высокодифференцированным раком щитовидной железы начальных стадий

Варианты хирургического, комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы I - IIA стадийБулынский Денис Николаевич

Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция в комплексной диагностике и лечении I клинической стадии рака молочной железыБарковская Сабина Николаевна

Возможности одномоментных реконструктивных операций при лечении больных раком молочной железы II - III стадииФролова Мона Александровна

Хирургическое лечение рака легкого III стадии заболеванияГоршков, Вячеслав Юрьевич

Диагностика и результаты хирургического лечения рака легкого Ia стадииМирзоян Овик Суренович

Результаты хирургического лечения больных раком желудка iv стадииСулейманов Муса Умарович

Комплексное лечение больных раком легкого I - II стадии с применением иммунотерапииЗуев Владимир Юрьевич

Хирургическое лечение больных немелкоклеточным раком легкого II - III стадии с использованием иммуномодуляторовПлатонов Дмитрий Анатольевич

Особенности лечения рака молочной железы в пожилом и старческом возрастеПынзарь Виталий Алексеевич

Планирование хирургического лечения рака молочной железы по трехмерным диагостическим данным [Электронный ресурс]Антипин Евгений Станиславович