Планирование хирургического лечения рака молочной железы по трехмерным диагостическим данным [Электронный ресурс] Антипин Евгений Станиславович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Использование результатов диагностических исследований в планировании хирургического лечения рака молочной 8

Глава 2. Материалы и методы исследования 36

2.2. Методы клинического исследования 38

2.3. Методика ультрасонографического исследования молочной железы 40

2.4. Методика эхоконтрастной дуктографии 42

2.5. Методика трехмерной ультрасонографии 44

Глава 3. Трехмерные диагностические данные при раке 48

3.1. Текстурная сегментация ультразвуковых - 48

3.2. Построение трехмерного изображения сектора молочной 50

3.3. Трехмерные ультрасонографические признаки рака молочной 52

3.4. Трехмерная дуктография молочной железы 56

3.4.1. Двухмерная контрастная сонография при раке молочной 56

3.4.2. Оценка точности трехмерного образа протоковой системы 58

3.4.3. Диагностическое значение трехмерной дуктографии 60

3.5. Аспирационная биопсия при раке молочной железы 64

Глава 4. Показания к органосохраняющим операциям у больных раком молочной железы и их диагностическое сопровождение в ближайшем и отделенном послеоперационных периодах 74

4.1. Уточняющая роль трехмерной ультрасонографии в определении объема хирургического лечения рака молочной желе - 74

4.2. Предоперационная маркировка непальпируемых новообразований молочной железы по трехмерным диагностическим 79

4.3. Диагностическое сопровождение после органосохраняющего хирургического лечения рака молочной железы 83

Заключение 89

Выводы 103

Практические рекомендации 105

Указатель литературы

• Использование результатов диагностических исследований в планировании хирургического лечения рака молочной
• Методы клинического исследования
• Текстурная сегментация ультразвуковых
• Уточняющая роль трехмерной ультрасонографии в определении объема хирургического лечения рака молочной желе

Введение к работе

Диагностические проблемы в современной маммологии являются доминирующими над проблемами радикального лечения злокачес-венных новообразований молочной железы, в особенности при не-пальпируемых опухолях. По мнению большинства исследователей именно от эффективного использования основных методов диагностики в определяющей степени зависят результаты лечения рака молочной железы [14, 89, 108].

В настоящее время в маммологической практике далеко не все диагностические задачи решаются с необходимой определенностью, даже при оптимальном использовании всего арсенала методов непрямой визуализации, включающего в себя также рентгеноконтрастные методы исследования, рентгеновскую компьютерную томографию и ядерно-магнитно-резонансное исследование [84]. В раннем выявлении рака молочной железы диагностические трудности усугубляются возросшим числом больных с дисгормональными заболеваниями и доброкачественными опухолями молочных желез [102 ].

Стремление к легкодоступному получению исчерпывающей информации о топографических особенностях патологического очага и окружающих его тканей в последние годы выдвинуло такой широко распространенный диагностический метод, как ультрасонография молочной железы на одно из первых мест. Более чем двадцатилетний опыт применения сонографии в маммологической практике свидетельствует о том, что данный метод хотя и является сравнительно сложным в отношении интерпретации полученных данных, тем не менее, вполне удовлетворяет требованиям диагностической точности [90,111].

Одно из направлений улучшения качества диагностики в современной маммологии заключается в изучении пространственных структурных закономерностей молочной железы по непараллельным ультразвуковым сечениям органа или нескольким неортогональным рентгеновским проекциям. Получаемые при этом диагностические данные являются по своей сущности полноценным трехмерным изображением.

Однако, в настоящее время применение трехмерных изображений при планировании лечения рака молочной железы еще не получило широкого клинического применения. Преодолению этих диагностических ограничений посвящено немало работ, направленных на освоение и клиническую апробацию новейших технических достижений в трехмерной реконструкции диагностических данных. Это направление полностью соответствует сущности диагностической стратегии в современной онкохирургии, основой которой являются мало-инвазивные оперативные вмешательства, выполненные после проведения всесторонней дооперационной диагностической программы.

Клиническая необходимость раннего распознавания непальпи-руемых злокачественных новообразований молочной железы, важность качественного улучшения представлений полученных при этом диагностических данных, а также возможность использовать эти данные в планировании хирургического лечения, обусловили цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования.

Объективизация выбора хирургического лечения рака молочной железы по трехмерным диагностическим данным.

Задачи исследования.

1. Усовершенствовать методику построения трехмерного изображения сектора молочной железы по данным полипозиционной ультрасонографии.

2. Установить дополнительные трехмерные диагностические признаки инвазивного роста опухолевого узла при раке молочной железы.

3. Оценить диагностические возможности эхоконтрастной селективной дуктографии при злокачественных новообразованиях молочной железы.

4. Установить критерии выбора по трехмерным данным зон опухоли молочной железы, подходящих для предоперационной маркировки опухоли и получения полноценного цитологического материала при тонкоигольной аспирационной биопсии

5. Определить трехмерные критерии для диагностического сопровождения больных раком молочной железы в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде при радикальных резекциях молочной железы.

Научная новизна исследования.

Впервые установлены трехмерные диагностические признаки инвазивного роста рака молочной железы по ультрасонографическим данным, включающим в себя эхоконтрастную дуктографию. Усовершенствована методика построения трехмерного изображения сектора молочной железы по данным полипозиционной ультрасонографии. Уточнены диагностические возможности эхоконтрастной ультрасонографии при интрадуктальных карциномах молочной железы.

Впервые, по трехмерным диагностическим данным, дано обосно-

вание выбора зон для прецизионной предоперационной маркировки опухоли молочной железы и проведения полипозиционной тонкоигольной биопсии. По трехмерным ультрасонографическим данным объективизированы критерии диагностического сопровождения после радикальных резекций при раке молочной железы.

Практическое значение исследования.

Использование трехмерных диагностических данных при раке молочной железы позволяет объективизировать выбор онкохирурги-ческой тактики у больных этой категории и улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Трехмерный вид сектора молочной железы, позволяет качественно улучшить раннее неинвазивное распознавание как интрадукталь-ных так и интралобулярных компонентов карцином, провести многозональную биопсию, и претензионную предоперационную маркировку опухоли.

Реализация результатов исследования и апробация работы.

Результаты выполненных исследований используются в практической работе хирургических отделений онкологического клинического диспансера № 1 Департамента здравоохранения г. Москвы и онкологическом отделении ЦКБ № 1 МПС.

Результаты работы доложены на межкафедральной конференции хирургических кафедр МГМСУ 7 февраля 2005 г.

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация носит характер клинического исследования и основана на анализе диагностического материала полученного у 80 женщин страдающих раком молочной железы. Во всех случаях была получена цитологическая и/или патогистологическая верификация заболевания.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, 9 выводов, 4практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 123 страниц машинописного текста, 4 таблицы, 32 рисунка. Указатель литературы включает в себя ссылки на работы 159 исследователей.

Использование результатов диагностических исследований в планировании хирургического лечения рака молочной

Лечение рака молочной железы является одной из наиболее актуальных проблем современной онкологии. В последние годы получило повсеместное распространение выполнение при злокачественных новообразованиях молочной железы органосохраняющих операций. Такое хирургическое лечение рака молочной железы, дополненное в необходимых случаях химиотерапией и лучевым лечением оказывается высокоэффективным как с точки зрения длительного безрецидивного наблюдения, так и в отношении предотвращения отдаленного мета-стазирования [5, 67, 148, 156].

Однако, отказ от выполнения при раке молочной железы мас-тэктомии в каждом конкретном случае должен быть всесторонне обоснован. Важнейшими критериями в оценке возможности выполнения органосохраняющей операции является патоморфологическая характеристика опухолевого узла, основанная на описании его формы и характера роста, его однородности, состояния окружающих тканей. Кроме этого, практикой выполнения радикальных резекций при раке молочной железы установлено, что одним из наиболее важных критериев рецидивирования опухоли является наличие и распространенность его протокового распространения [68, 81].

Вместе с тем, современная маммология переживает период непрерывных изменений, связанных со стремительным совершенствованием, прежде всего, диагностических методик и развитием малоин-вазивных хирургических вмешательств, являющихся радикальными. В связи с этим, проблема диагностики и лечения рака молочной железы, в особенности при непальпируемых опухолях, остается одной из самых сложных в маммологической практике и имеет особую актуальность [6, 8, 36, 75, 138].

Наиболее чувствительным среди рутинных методом диагностики непальпируемых новообразований молочной железы в течение нескольких десятилетий была и до настоящего времени остается маммография [2, 33, 72, 86, 120].

Однако несмотря на качество получаемых изображений маммография по мнению Simonetti G. et al. имеет некоторые ограничения, в связи с чем для повышения диагностической точности указанного метода требуется применение новых устройств и технологий. Чувствительность и специфичность маммографии на современном уровне повышается с помощью компьютерной техники, телерадиологии, цифрового томосинтеза, цифровой, а также лазерной маммографии. Принимая во внимание, что по соотношению стоимость/диагностическая ценность ведущее место на сегодня занимает обычная маммография, авторы провели обзор новых методов исследования и выполнили сравнительный анализ их чувствительности при выявлении рака молочной железы [146]. Было установлено, что некоторые устройства, такие как Mammospot, уменьшают толщину исследуемой молочной железы и обеспечивают лучшую ее компрессию. Другие методики, например цифровая маммография, позволяют получить оцифрованные изображения как путем прямой оцифровки, так и при помощи оцифровки ранее полученных изображений, что позволяет проводить их компьютерный анализ. Это приводит к сокращению времени исследования, удобству хранения, возможности обмена изображениями в электронной форме. Компьютерный анализ, результаты которого учитывались радиологом при постановке диагноза, позволял скорректировать случайные ошибки, возникающие при экспертной оценке большого количества признаков.

Для современных маммографических систем хорошо подходит метод томосинтеза, для которого требуется изучение одного среза молочной железы без перекрытия железистой ткани, что полезно при изучении уплотненной молочной железы, когда диагноз может быть поставлен при использовании мягких рентгеновских лучей.

Синхротронная маммография позволяет получить изображения высокого разрешения и выявить образования, не видимые на обычной маммографии. Дифференциальная сканирующая ангиография молочной железы позволяет изучить сосуды диаметром до 0,15 мм, а также детали строения микроваскулярной системы. Кроме того, с помощью этой методики можно выявить неоангиогенез. Лазерная маммография позволяет провести билатеральное исследование в течение нескольких минут, однако к настоящему времени опыт ее клинического использования не накоплен.

Методы клинического исследования

Физикальное обследование молочных желез проводилось по следующей методике. Отмечались степень развития молочных желез, симметричность их контуров, уровень расположения ареол, сосков, наличие каких-либо выбуханий, втяжений, видимые изменения кожных покровов, наличие выделений из сосков. Пальпация молочных желез проводилась в положении стоя и лежа на спине с вытянутыми над головой руками, на боку, последовательно от верхне-наружного квадранта, включая область субмаммарной складки. Кроме того, определялось, имеется ли болезненность или патологические выделения из соска. В заключение проводилось исследование лимфатических узлов подмышечной, подключичной, надключичной и шейной областей.

Если производилось оперативное лечение рака молочной железы, то до него таким больным было выполнено рентгенологическое исследование молочных желез. Маммография выполнялась в стандартных проекциях на аппарате ALFA-III (Финляндия).

Эхоконтрастная дуктография была выполнена 17 больным. Показаниями к ее проведению служили неравномерное расширение про-токовой системы молочной железы, установленное по ультрасоно-графическим данным, сочетающееся с выделениями из соска.

У 74 (92,5 %) больных была выполнена тонкоигольная аспира-ционная пункционная биопсия опухолевидного образования молочной железы. Цитологическая верификация злокачественного процесса получена в 72 случаях. В 29 случаях тонкоигольная биопсия выполнялась под ультрасонографическим контролем.

У 6 (7,5 %) больных была проведена трепанобиопсия подозрительного в отношении новообразования участка молочной железы. Показаниями к выполнению трепанобиопсии считали неопределенную цитологическую картину после трехкратной тонкоигольной биопсии. При этом гистологическое подтверждение рака молочной железы получено во всех случаях.

Передача ультразвуковых изображений в память персонального компьютера осуществлялась с помощью специальной электронной платы, установленной в слот расширения на материнской плате компьютера и через кабель, соединенный с аналоговым видеовыходом сонографа. Для оцифровки сонограмм использовался электронно-программный комплекс miroVideo DC-10, обладающий способностью сохранять в памяти компьютера до 30 полноформатных ультразвуко вых изображений в секунду.

Ультразвуковое исследование выполнялось без специальной подготовки по стандартной схеме сонографического осмотра молочных желез линейными датчиками с частотой 5,0 или 7,0 мГц.

С целью получения наиболее полной информации о состоянии исследуемого органа проводилась полипозиционная сонография с выбором оптимальных проекций сканирования. Сканирование выполнялось в положении больных лежа на спине, на боку, сидя. При одностороннем поражении вначале исследовали непораженную железу -для оценки фоновых сонографических особенностей молочных желез данной обследуемой, связанных с ее конституцией, возрастом, возможными диффузными и/или очаговыми мастопатийными изменениями ультразвуковой плотности паренхимы и стромальных элементов.

Последовательность сканирования квадрантов молочной железы была стандартной: квадранты правой железы сканировались, начиная с верхнего наружного, а левой железы, начиная с верхнего внутреннего, далее против часовой стрелки до верхнего внутреннего или верхнего наружного квадранта, соответственно. На обзорном этапе исследования поперечно расположенный датчик перемещался от наружных отделов молочной железы к соску, а также в обратном направлении.

Методика прицельного сканирования протоковой системы молочной железы была следующей. Исследование у женщин репродуктивного возраста, как правило, выполнялось на 10-12 день менструального цикла. Сканирование проводилось в положении сидя, железа укладывалась на специальную подставку или поддерживалась рукой обследуемой. Направление движения датчика выбиралось в зависимости от хода основных млечных протоков - сканирование по возможности проводилось таким образом, чтобы было возможно получить поперечные сечения исследуемых тубулярных структур.

Если размер исследуемой молочной железы был относительно большим, использовалось дополнительное сканирование при продольном и диагональном положении датчика. В каждом случае проводилось ультразвуковое исследование зон регионарного лимфоотто-ка - подмышечной, подключичной, надключичной и передне - гру-динной областей.

Текстурная сегментация ультразвуковых

При построении трехмерных изображений тканей и образований молочной железы чрезвычайно важный этапом, является получение контурных линий отдельных текстурных полей. Выделение контуров (текстурная сегментация) на двухмерных ультрасонограммах мы производили двумя основными методами - автоматизированной и экспертной сегментацией.

Практика применения метода автоматизированной сегментации ультразвуковых изображений протоковой системы молочной железы, полученных при эхоконтрастной дуктографии, показывает, что результаты его как правило выглядят достаточно корректно (Рис. 5).

Автоматизированное оконтуривание ультразвукового изображения протоковой системы молочной железы при ее эхоконтрастировании.

Тем не менее мы придерживаемся мнения, что в целом автоматизированная сегментация играет вспомогательную роль, так как этот метод сегментации ультрасонограмм молочной железы может приме няться только при отчетливо различимых текстурах. В тех случаях, когда требуется произвести оконтурирование на границах слабоконтрастных текстур, требуются тщательный контроль со стороны эксперта.

На наш взгляд, экспертная сегментация ультрасонограмм является основным и эффективным способом выделения изображения опухолевидных структур при раке молочной железы. При этом выделение контурной линии производится специалистом в ультразвуковой диагностике. Наметив те области ультрасонограммы, которые с его точки зрения наиболее важны для создания трехмерного изображения сектора молочной железы, он самостоятельно выделяет контуры тканей и образований.

Экспертная сегментация, в отличие от автоматизированной, требует сравнительно больших затрат труда и времени (например, при обработке серии ультразвуковых изображений полученных при естественной контрастности), но ее трудоемкость всегда остается в границах приемлемой нормы (Рис. 6).

В условиях, когда отсутствие дополнительного контрастирования ультрасонограмм протокой системы почти полностью обесценивает любой из широко доступных методов автоматизированной сегментации, полученные нами результаты позволяют говорить об экспертном выделении контуров как о наиболее точном и более того - единственно достаточно корректном методе текстурной сегментации для подобных случаев. Рисунок 6. Пример экспертной текстурной сегментации изображения очагового образования молочной железы (б) на ультрасонограмме с естественной контрастностью.

После получения двухмерных контуров тканей и образований молочной железы на последовательной серии ультрасонограмм нами выполнялся следующий этапу построения трехмерной графической модели сектора органа - объединение этих контуров в единый трехмерный каркас. Первостепенное значение при этом имеют правильно осуществленные масштабирование и позиционирование контуров на полученных различных ультразвуковых сечениях.

Прежде всего, необходимо было установить соответствие между размерами, в данной серии ультрасонограмм сектора молочной железы, со шкалой размеров заданной в трехмерном графическом редакторе.

Уточняющая роль трехмерной ультрасонографии в определении объема хирургического лечения рака молочной желе

На протяжении всей истории хирургического лечения рака молочной железы велся непрерывный поиск оптимального, с точки зрения радикальности, объем оперативного вмешательства. В настоящее время наметилась устойчивая тенденция к обоснованному снижению объема оперативного вмешательства.

Современная биологическая концепция о развитии и течении рака молочной железы дает обоснованное подтверждение возможности успешных, с точки зрения отдаленных результатов, органосохра-няющих операций, под «прикрытием» адекватного системного лечения. Это утверждение является верным для специально отобранных больных с хорошо отграниченными первичными опухолями молочной железы, с отсутствием или наличием одиночных метастазов в регионарных лимфатических узлах. Больные с мультицентрическим раком молочной железы, центральной локализацией опухоли, с опухолью больших размеров при небольших молочных железах, не должны включаться в «план» органосохраняющего лечения. Известен также ряд патоморфологических признаков, указывающих на высокую вероятность рецидива злокачественного новообразования. К таким признакам относятся наличие зон некротического распада в опухолевом узле, широкое распространение злокачественных клеток по лимфатическим сосудам молочной железы, так называемые «лобулярные ин-вазивные» раки.

Основным фактором рецидива рака молочной железы после органосохраняющего хирургического лечения является наличие широко распространенного внутрипротокового компонента опухоли. Главной проблемой в планировании объема хирургического вмешательства при раке молочной железы является сложность идентификации внутрипротокового компонента опухоли. При максимально экономных резекциях в блок удаляемых тканей могут не войти очаги протоковой карциномы in situ. С другой стороны, необоснованное сверх широкое иссечение тканей молочной железы означает наряду с неблагоприятным косметическим результатом чрезмерный объем хирургического лечения приблизительно в 90 % случаев.

В этой связи нами была предпринята попытка неинвазивного диагностического обоснования объема органосохраняющего хирургического лечения рака молочной железы, являющегося радикальным для строго отобранной группы больных. Эти усилия были направлены на определение признаков, указывающих на то, что еще большее сокращение объема хирургического вмешательства опасно с точки зрения местного или регионарного рецидивирования. Такими признаками являлись следующие: - трехмерные ультрасонографические данные о той или степени инвазивного роста опухоли; - эходуктографические данные о прорастании опухоли млечных протоков различного порядка; - результаты многозональной тонкоигольной пункционной ас-пирационной биопсии; - размер опухоли (в том числе по отношению к размеру молочной железы) и ее локализация; - степень поражения зон регионарного метастазирования.

На основе этих признаков нами был установлен ряд критериев, соблюдение которых позволяло выполнить органосохраняющую операцию на молочной железе при ее злокачественном поражении с минимально возможным риском местного и регионарного рецидивиро-вания. Необходимо отметить, что данная концепция лечения основывалась на обязательном проведении лучевой терапии в дозах от 40 до 45 Гр. в не зависимости от состояния «хирургических краев» в зоне эксцизии.

Были установлены следующие абсолютные и относительные противопоказания для выполнения сегментарной резекции по поводу рака молочной железы.

К абсолютным противопоказаниям мы отнесли прежде всего выраженную неровность контуров опухолевого узла, при которой его трехмерный вид не имел какой-либо правильной геометрической формы. Как правило, при таком характере роста опухоли на трехмерных ультрасонограммах отмечалось наличие выраженных «отростков» опухоли, размер которых был сравним с размером центральной части опухолевого узла.

Другим абсолютным противопоказанием к выполнению орга-носохраняющих операций на молочной железе мы считали наличие распространенного интрадуктального компонента опухоли, наиболее отчетливо выявляемого при трехмерной эхоконтрастной дуктографии и виртуальной дуктоскопии (Рис. 25).

Похожие диссертации на Планирование хирургического лечения рака молочной железы по трехмерным диагостическим данным [Электронный ресурс]

Хирургический компонент в комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы центральной и медиальной локализацийИсмагилов Артур Халитович

Особенности лечения рака молочной железы в пожилом и старческом возрастеПынзарь Виталий Алексеевич

Коррекция вторичных иммунодефицитных состояний в хирургическом лечении рака молочной железыЛевшуков Дмитрий Евгеньевич

Варианты хирургического, комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы I - IIA стадийБулынский Денис Николаевич

Молекулярно-генетические маркеры как терапевтические мишени оперативного и консервативного лечения рака предстательной железыЗингеренко Максим Борисович

Применение магнитотурботрона в хирургическом компоненте лечения рака молочной железыМеркулов Игорь Александрович

Органосохраняющее хирургическое лечение рака молочной железы с применением онколитического вируса болезни НьюкаслаПодольская Мария Владимировна

Значение открытой биопсии парастернальных лимфатических узлов в диагностике и выработке тактики лечения рака молочной железы (РМЖ)Петровский Александр Валерьевич

Одномоментные мастэктомии и лапароскопические овариоэктомии в лечении рака молочной железыКиреев Александр Викторович

Отсроченные реконструктивно-пластические операции после радикального лечения рака молочной железыНадеин, Кирилл Викторович