Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1. Анатомия, диагностика и лечение метастатического поражения парастернального лимфатического коллектора 12
1.1.1. Анатомо-топографические особенности парастернальной зоны 12
1.1.2. Методы диагностики метастатического поражения парастернального коллектора 15
1.1.3. Методы лечебного воздействия на парастернальный лимфатический коллектор 21
1.1.4. Непосредственные результаты парастернальных лимфо-диссекций 29
1.1.5. Отдаленные результаты лечения больных раком молочной железы с парастернальной лимфодиссекцией 35
1.2. Применение видеоторакоскопии в онкологии 39
1.3. Реконструктивно-пластическая хирургия рака молочной железы центральной и медиальной локализации 42
Глава II. Материалы и методы 53
2.1. Общая характеристика больных 53
2.2. Способы парастернальных лимфодиссекций, применяемых при раке молочной железы центральной и медиальной локализации 69
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Глава III. Анализ непосредственных результатов хирургического лечения рака молочной железы центральной и медиальной локализации
3.1. Сравнительная характеристика результатов традиционной (открытой) и видеоторакоскопической парастернальной лимфатической диссекции 73
3.2. Изучение факторов, влияющих на частоту метастазирования рака в лимфатические узлы парастернального коллектора 76
3.3. Анатомо-морфологическое исследование 90
Глава IV. Отдаленные результаты хирургического лечения рака молочной железы центральной и медиальной локализации 94
4.1. Сравнительная оценка выживаемости больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации в зависимости от способа парастернальной лимфодиссекций 94
4.2. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации 97
4.3. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации с метастазами в парастернальных лимфоузлах 106
Глава V. Одномоментные реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы центральной и медиальной локализации 111
Обсуждение полученных результатов 134
Выводы 153
Практические рекомендации 155
Список основной использованной литературы 157
- Анатомо-топографические особенности парастернальной зоны
- Общая характеристика больных
- Сравнительная характеристика результатов традиционной (открытой) и видеоторакоскопической парастернальной лимфатической диссекции
- Сравнительная оценка выживаемости больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации в зависимости от способа парастернальной лимфодиссекций
Введение к работе
Актуальность проблемы Рак молочной железы занимает ведущие позиции в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями и составляет, по данным В.И.Чиссова, В.В.Старинского, Л.В.Ременник (1998), 18,3% всех злокачественных новообразований у женщин, при этом в период с 1980 по 1995 гг. заболеваемость возросла с 30,8 до 48,0 оо.ооо. В США и Западной Европе 8-12% женщин в течение жизни заболевает раком молочной железы (Wickman М, 1995; Gairard В., Mathelin С, Schaffer Р., 1998; Cheng H.D., Jiguang Li., 2003). Высокая заболеваемость определяет стратегию борьбы, которая ориентирована на сокращение смертности, увеличение безрецидивного периода и улучшение качества жизни.
Несмотря на определенные успехи в комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы, связанные с внедрением в широкую медицинскую практику новых методов лучевой и лекарственной терапии доминирующее значение занимает хирургическое вмешательство, которое до настоящего времени остается той основой, с учетом которой строится план лечебных мероприятий (Семиглазов В.Ф., 1993). Радикальным, лечение может быть названо только в случае, если произведено адекватное хирургическое вмешательство. Хирургическое лечение должно соответствовать, сформулированному в 1960г. А.И.Раковым, принципу онкологического радикализма, который при раке молочной железы предусматривает удаление не только органа с первичной опухолью и окружающими тканями, но также широкое иссечение регионарных лимфатических узлов и клетчатки — как первый этап регионарного метастазирования.
Одним из очагов поражения при лимфогенном метастазировании рака молочной железы являются парастернальные лимфатические узлы.
Интерес, проявляемый в настоящее время к парастернальной группе лимфоузлов не случаен, поскольку поражение их метастазами выявляется при расширенных мастэктомиях от 15,7 до 60% (Розанов Б.С., Суховеев П.Н.,
1968; Наркевич Ф.А., 1970; Холдин С.А., Дымарский Л.Ю., 1975; Баженова А.П., 1983; Пантюшенко Т.А., 1984; Дружков О.Б., Дружков Б.К., Малыгин Н.В., 1995; Сигал Е.И., 1999; Триголосов А.В., 2001; Wangesteen О., 1952; Redon Н., Lacouer J., 1954; Urban J., 1963; Caceres E., 1963; Haagensen C, Coo-ley A.P., 1963; Найденов В., 1970; Veronesi U., 1977).
Удаление парастернальных лимфоузлов целесообразно и даже необходимо прежде всего потому, что только эта процедура позволяет, сохраняя онкологические принципы радикализма, достоверно оценить их состояние и степень вовлечения в метастатический процесс. Все физикальные и клинико-инструментальные диагностические методы (непрямая изотопная лимфогра-фия парастернальных лимфоузлов, чрезгрудинная флебография, ретростерно-скопия, MPT, КТ, ПЭТ и др. (Цейликман Э.Г., 1974; Гогоберидзе Д.А., 1980; Канаев СВ. Миронов СВ., 1993; Летягин В.П., Лактионов К.П., Высоцкая И.В., Котов В.А., 1996; Нечушкин М.И., Триголосов А.В., Петровский А.В., с соавт., 2003; Rossi R., Ferri О., Irivevellini G. et al., 1968; Kwai A.H., Stomper P.C, Kaplan W.D., 1987) не раскрывают истинного состояния парастерналь-ного коллектора и носят предположительный характер. Частота ошибок в до операционной диагностике метастазов в этих узлах достигает 25-30% (Баженова А.П., Островцев Л.Д., Хаханашвили Г.Н., 1985; Berardi Т., Punzo С, De-Leo G. et al., 1989). Подход некоторых авторов к диагностике наличия парастернальных метастазов в виде биопсии лимфоузлов парастернальной зоны (Margotini М., Bucalossi Р., 1949; Hovnananian А.Р., 1960; Нечушкин М.И. 1985; Летягин В.П., Лактионов К.П., Высоцкая И.В., Котов В.А., 1996) является ограниченным в связи с тем, что морфологическое исследование небольшого фрагмента парастернальной клетчатки не позволяет оценить реальное состояние всего парастернального коллектора и объективно установить стадию заболевания (по Международной классификации злокачественных опухолей по системе TNM показатель N3 подразумевает поражение парастернальных лимфатических узлов). Отказ от удаления регионарных лимфоузлов кроме «информационных потерь» и неполного представления об истинной степени распространенности рака может привести к регионарному
рецидиву со всеми вытекающими последствиями. Поэтому, для морфологической верификации диагноза и хирургической санации опухолевого очага, по нашему мнению, обязательным этапом операции при раке молочной железы центральной и медиальной локализации должна быть парастернальная лимфатическая диссекция, целесообразность которой отмечена еще на 9 Международном противораковом конгрессе в 1966 году в Токио.
Предложенная J.Urban в 1951 году мастэктомия включала в себя помимо аксилярной лимфатической диссекции, продольную резекцию грудины и хрящевых частей 2-4 ребер для удаления на этом уровне внутренних грудных сосудов с прилежащей жировой клетчаткой и лимфатическими узлами (Urban J.A., 1951). Однако, в связи с высокой травматичностью данной операции, сочетающей выраженные функциональные расстройства и косметический дефект, она не нашла широкого распространения в онкологической практике, что является нарушением онкологического радикализма.
С целью преодоления недостатков расширенной мастэктомии по Урба-ну-Холдину, которая применяется в нашей клинике с 1959 года, и сохранения радикальности хирургического лечения рака молочной железы центральных и медиальных локализаций, в нашей клинике проф. Е.И. Сигалом с соавт., в 1995 году разработана и внедрена методика видеоторакоскопической пара-стернальной лимфатической диссекции. Если ее меньшая травматичность не вызывает сомнений, то онкологическая адекватность требует изучения отдаленных результатов лечения.
В последние 10-15 лет в хирургическую практику стали внедрятся функционально-сберегательные операции - модифицированные радикальные операции по Madden и Patey, при них в меньшей степени страдает подвижность верхней конечности, реже возникает лимфостаз, но та часть постма-стэктомического синдрома, которую Д.Д. Пак, В.П.Демидов, В.В.Евтягин (2000) называют «психологическим коллапсом», связанным с потерей груди, остается. Поэтому все больший интерес вызывают органосохраняющие операции - радикальные резекции молочной железы, которые во многих онкологических центрах составляют от 20 до 50% всех радикальных операций (Ле-
тягин В.П., Лактионов К.П., Высоцкая И.В., Котов В.А., 1996; Демидов В.П., Пак Д.Д., 1999). Но поскольку хирурги-онкологи в большей степени задумываются о радикальности операции и в меньшей - о ее косметическом результате. Удовлетворительный косметический результат (отсутствие выраженного дефицита объема молочной железы, смещение соска и выраженного отека кожи) отмечен после радикальных резекций лишь у 1/3 больных. Вместе с тем в угоду эстетики нельзя пренебрегать радикальностью. Выход из создавшегося положения видится в широком использовании реконструктивно-пластических операций, которые позволяют учесть оба момента, и эстетичность и радикализм. В данной работе рассматривается возможность сочетания радикальных операций на молочной железе с локализацией опухоли в центральной и медиальной зоне с парастернальной лимфатической диссекци-ей и различных способов реконструктивно-пластических операций.
Целью исследования явилось повышение эффективности диагностики и улучшения результатов хирургического лечения рака молочной железы центральной и медиальной локализации путем внедрения новых технологий.
Для достижения поставленной цели поставлены следующие задачи:
Изучить непосредственные результаты хирургического лечения рака молочной железы центральной и медиальной локализации при различных способах парастернальной лимфодиссекции.
Оценить эффективность различных способов морфологической верификации метастатического поражения парастернального коллектора.
Объективизировать показания к выполнению парастернальной лимфатической диссекции при раке молочной железы центральной и медиальной локализации.
Определить клинический минимум содержания лимфатических узлов в эксцизионном материале для корректной оценки состояния парастернального коллектора.
Определить показания к проведению дистанционной лучевой терапии на парастернальный коллектор.
Изучить отдаленные результаты хирургического лечения рака молочной железы центральной и медиальной локализации при видеоторакоско-пическом и традиционном способе парастернальной лимфодиссекции..
Рассмотреть возможность выполнения радикальных операций на молочной железе, с локализацией опухоли в центральной и медиальной зонах, видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции и различных способов одномоментных реконструктивно-пластических операций. Разработать алгоритм по выбору методики восстановления молочной железы после радикальных операций.
Изучить и отработать приемы видеоторакоскопической мобилизации внутренних грудных сосудов с удалением парастернальных лимфоузлов для дополнительной васкуляризации ректо-абдоминального лоскута путем мик-роанастомозирования нижних надчревных и внутренних грудных сосудов.
Научная новизна. Впервые на большом количестве клинических наблюдений, в условиях одной клиники, при едином подходе к определению степени распространенности опухолевого процесса, методологическим аспектам хирургического, комбинированного и комплексного лечения разработаны новые способы хирургического лечения рака молочной железы центральной и медиальной локализации с использованием видеоторакоскопии, реконструктивно-пластической и микрососудистой хирургии.
Проведен сравнительный анализ различных способов парастернальной лимфодиссекции при раке молочной железы центральной и медиальной локализации. На основании непосредственных и отдаленных результатов лечения доказано, что видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция адекватна традиционной расширенной мастэктомии по Урбану-Холдину.
На основании зависимости поражения парастернального коллектора от различных факторов разработана компьютерная программа расчета процентной вероятности метастатического поражения парастернальных лимфоузлов в зависимости от исходных параметров.
Введены понятия биопсии парастернальной клетчатки, парастерналь-ных лимфоузлов и парастернальной лимфодиссекции. Определены показания к проведению дистанционной лучевой терапии на парастернальную зону.
Впервые показана возможность сочетания радикальных хирургических вмешательств, с одномоментными реконструктивно-пластическими операциями и видеоторакоскопическими парастернальными лимфодиссекциями при раке молочной железы центральной и медиальной локализации.
Определены показания к выбору метода реконструктивно-пластиче-ских операций при раке молочной железы центральной и медиальной локализации в зависимости от размера, локализации опухоли и исходного объема молочной железы.
Разработан и внедрен в клиническую практику способ дополнительной васкуляризации ректо-абдоминального лоскута путем микроанастомозирова-ния нижних надчревных сосудов с внутренними грудными, с видеоторако-скопической мобилизацией последних.
Практическая значимость. Разработана и внедрена в практическое здравоохранение методика видеоторакоскопической парастернальной лимфатической диссекции при раке молочной железы центральной и медиальной локализации, в том числе в сочетании с различными способами одномоментных реконструктивно-пластических операций.
Видеторакоскопическая парастернальная лимфатическая диссекция как наиболее адекватный и наименее травматичный способ диагностики и лечения парастернального коллектора, позволяет восстановить онкологический радикализм при раке молочной железы центральной и медиальной локализации, а одномоментные реконструктивно-пластические операции позволяют существенно улучшить качество жизни и способствуют социальной реабилитации пациентов.
Внедрение результатов исследования. Результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность Клинического онкологического диспансера МЗ РТ, городской больницы №13 г.Казани, городской клинической больницы №4 г.Перми, Онкологического научного центра
РАМН г.Москвы, Республиканского онкологического научного центра МЗ РУз г.Ташкента, НИИ онкологии и медицинской радиологии им.Н.Н.Александрова МЗ РБ г.Минска, городской клинической больницы №40 г.Екатеринбурга. Используется в учебном процессе на кафедре онкологии и хирургии Казанской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: научно-практической конференции по лапароскопической хирургии органов брюшной полости (Москва, 1996); I Международном симпозиуме по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии (Москва, 1997); научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкологии» (Пермь, 1997); Международном семинаре по эндоскопической хирургии (Москва, 1997); I Всероссийском съезде по эндохирургии (Москва, 1998); VI Мировом конгрессе по эндоскопической хирургии (Рим, 1998); Международной научно-практической конференции «Рак молочной железы. Актуальные вопросы диагностики и лечения» (Архангельск, 1998); Международном симпозиуме пластических хирургов и онкологов (Одесса, 2000); V Всероссийском съезде онкологов (Казань, 2000); II Европейской конференции по раку молочной железы (Брюссель, 2000); II съезде онкологов стран СНГ (Киев, 2000); научно-практической конференции «Приоритетные направления противораковой борьбы в России» (Екатеринбург, 2001); Республиканской научно-практической конференции «Рак молочной железы» (Ташкент, 2002); V Международном конгрессе по пластической хирургии и онкологии (Новосибирск, 2002); IV конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием (Ярославль, 2003); VI Международном конгрессе по пластической хирургии и онкологии (Санкт-Петербург, 2003); I Всеукраинской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы эстетической и реконструктивной хирургии молочной железы» (Киев, 2004); VII Международном конгрессе по эндоскопической хирургии; на III съезде онкологов СНГ (Минск, 2004); I Всеукраинском съезде «Реконструктивная, пластическая и эстетическая хирургия» (Киев, 2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 45 печатных работ, в т.ч. 1 монография.
Положения, выносимые на защиту
Возможно повышение эффективности диагностики и хирургического лечения рака молочной железы, за счет широкого внедрения в клиническую практику новых хирургических технологий (эндо-, реконструктивно-плас-тической и микрососудистой хирургии).
В хирургическом лечении рака молочной железы центральной и медиальной локализации, как наименее травматичный и наиболее адекватный способ диагностики и лечения поражения лимфатических узлов парастер-нального коллектора должна выполняться видеоторакоскопическая пара-стернальная лимфатическая диссекция.
3. Возможно сочетание реконструктивно-пластических вмешательств
одномоментно с радикальными операциями, включающими парастерналь-
ную лимфодиссекцию, что не препятствует проведению комбинированной и
комплексной терапии и значительно улучшает качество жизни проопериро
ванных женщин.
Анатомо-топографические особенности парастернальной зоны
Несмотря на многообразие путей лимфооттока от молочной железы, основное значение имеет подмышечный, принимающий до 97% лимфы (Hultborn К., Larson L.G., Ragnhult N., 1955), затем подключичный и пара-стернальный. Остальные пути имеют второстепенное значение. Причем, при локализации опухоли в медиальных и центральных квадрантах возрастает роль парастернального пути (Чуревич А.Г., 1952; Цывьян-Шелагинова Д.С., 1966; Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И., 1968; Welti Н., 1955; Yu D.,1956).
Уже в 1918 г. Stibbe занялся детальным анатомическим исследованием оттока лимфы в парастернальную зону, изучив локализацию лимфатических узлов по ходу внутренних грудных сосудов. Интерес же клиницистов к изучению парастернальному лимфатическому пути проявился после работ Handley-старшего, подчеркнувшего, что «к тому времени, когда подмышечные узлы становятся увеличенными, заболевание (рак) часто, а может быть и всегда, проникает через внутренние межреберные лимфатические пути во внутренние маммарные узлы, и, что в очень ранних и еще операбельных случаях эти узлы содержат микроскопические метастазы (Handley W.S., 1927).
Анатомически, парастернальное пространство спереди ограничено покрытыми фасцией межреберными мышцами, а сзади плевральным листком и внутренней грудной фасцией. Оно имеет вид треугольной щели с основанием у края грудины и вершиной, обращенной к месту перехода хрящевой части ребер в костную. Спереди она ограничена реберными хрящами и межреберными мышцами, выстланными фасциальной пластиной, а сзади - внутренней грудной фасцией и париетальной плеврой (Холдин С.А., Дымарский Л.Ю., 1975).
Содержимым парастернального пространства являются внутренняя грудная артерия, внутренняя грудная вена (1-2), лимфатические узлы и сосуды, окруженные жировой клетчаткой (Лубоцкий Д.Н., 1953; Синельников Р.Д., 1966; Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И., 1968; Чухриенко Д.Д., Люлько А.В., 1971; Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М., 1972; Кованов В.В., Аникина Т.Н., 1974).
Лимфатические узлы этой области имеют много названий (Белозор И.С., 1926). Среди анатомов их принято именовать окологрудинными, среди клиницистов - парастернальными.
Парастернальные лимфатические узлы расположены в виде цепочки по краю грудины вдоль внутренних грудных сосудов в первом - пятом межре-берье или реже в области хрящевой части ребер и находятся в футляре между внутригрудной фасцией и межреберными мышцами, тесно прилегая к нему (Крыгин В.Т., 1972).
Число парастернальных узлов с каждой стороны непостоянно, при экспериментальной наливке контрастной массой их количество колеблется от 1 до 7 лимфоузлов (Дымарский Л.Ю., 1958; Попов В.И., Камуржиев В.Х, Портной Л.М., 1964; Гельфгот М.М., 1969; Шведавченко А.И., Нечушкин М.И., 1983; Stibbe Е., 1918; Soerensen В., 1951; Mori Р., 1952; Turner-Warwick R.T., 1959). В препаратах после расширенных мастэктомий число найденных узлов составляет от 1 до 10 (Наркевич Ф.В., 1972; Холдин С.А., Дымарский Л.Ю., 1975; Мартынюк В.В., 1977; Сигал Е.И., Хамидуллин Р.Г., Дружков Б.К. с соавт., 1996; Триголосов А.В., 2001; Lacouer J., Le М., Caceres Е., et al., 1983; Estorgie S.H., Tanis P.J., Nieweg O.E., et al., 2003). Большинство парастернальных лимфоузлов небольшие - от 0,1 до 0,5-I см в диаметре, но могут достигать и 2 см в диаметре. Лимфоузлы имеют чаще всего элипсоидную форму и лежат длинником вдоль сосудов. Узлы верхних межреберий обычно больше нижних (Борзяк Э.И., 1971; Наркевич Ф.В., 1968; Handley R.S., Trackay А.С., 1947). Чаще всего лимфатические узлы обнаруживаются в первых трех межреберьях (Савин В.И., Ильюхин С.А., 1974; Сапин М.Р., Шведавченко А.И., 1981; Abrao A., Silvia Neto J.B., 1954).
Лимфатические пути принимают лимфатические сосуды кожи и подкожной жировой клетчатки грудной и брюшной стенок, а проникнув в грудную полость, анастомозируют с лимфатическими сосудами, идущими по ходу внутренних грудных артерии и вены, а также с лимфатической сетью средостения, плевры, диафрагмы, коронарной связки печени (Дымарский Л.Ю., 1958; Гордеева Л.И., Биланишвили Г.В., 1967; Борзяк Э.И., 1973; Leca А., 1959). При опухолевой блокаде парастернальных лимфоузлов, раковые эм-болы с ретроградным током лимфы могут попадать в органы грудной и брюшной полостей.
Существует связь между правыми и левыми парастернальными узлами через перекрестные лимфатические сосуды и мелкие лимфатические узелки за рукояткой грудины, в первом межреберье и нижних межреберьях. Перекрестное метастазирование в парастернальльном коллекторе возможно при наличии метастазов и блокаде узлов первого межреберья (Abrao A., Da Sylva Neto J.B., 1954, Bucalossi P., Veronesi U., 1959).
Значительное повышение роли парастернального пути при блокаде основных путей оттока лимфы было установлено как в эксперименте на трупах (Чуревич А.Г., 1952), так и прижизненными наливками (Привес М.Г., Лы-сенков Н.К., Бушкович В.И., 1968; Yu D., 1956). Было обнаружено, что, помимо значительного компенсаторного расширения лимфатических сосудов, расположенных в парастернальной зоне, при блокаде подмышечного коллектора метастазами опухолевые комплексы попадают в парастернальные узлы по прямым анастомозам между подмышечными и парастернальными узлами (Welti Н., 1955).
Отводящие сосуды парастернального лимфатического коллектора весьма многочисленны. При ортоградном движении лимфа направляется вверх к надключичным узлам и в венозный угол, причем выносящие сосуды правых и левых парастернальных узлов по своей топографии и месту впадения имеют существенные отличия друг от друга.
Согласно Д.А.Жданову (1945), слева эфферентные лимфатические сосуды парастернальных узлов впадают чаще в общий подключичный лимфатический ствол, образованный слиянием сосудов подмышечного и подключичного коллектора, в 1/3 они вливаются в дугу грудного протока, в 1/5 проходят через узел Труазье. Справа в парастернальные сосуды в половине случаев подходят к подключичному лимфатическому стволу, 1/4 впадают в яремный лимфатический ствол (cystema terminalis, по Rodriques A. et Pereira S., 1930) редко в правый лимфатический проток ив 1/10 - в узел Труазье. Лишь в единичных случаях замечено впадение эфферентных сосудов прямо в подключичную вену.
Общая характеристика больных
В основу работы положен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения 800 больных с верифицированным раком молочной железы с локализацией первичной опухоли в центральной и медиальной зонах, перенесших удаление лимфатических узлов вдоль внутренних грудных сосудов (парастернальную лимфодиссекцию), прооперированных в отделении маммологии Клинического онкологического диспансера республики Татарстан за последние 20 лет (1983-2003 гг). По способу выполнения парастернальной лимфаденэктомии больные были разделены на 2 группы.
В первую - контрольную группу вошли больные перенесшие традиционную (открытую) парастернальную лимфодиссекцию. У 196 больных произведен классический вариант мастэктомии по Урбану-Холдину, у 122 ее модификация с сохранением большой грудной мышцы по Б.К. Дружкову, у 16 были выполнены органосохранные операции (таблица 2.1). В этой группе было 332 женщины и 2 мужчин.
Вторую основную группу составили больные, перенесшие радикальную операцию на молочной железе и видеоторакоскопическую парастернальную лимфаденэктомию. По виду оперативного вмешательства распределение больных было следующим (таблица 2.2). В этой группе было проопе-рированно 464 женщин и 2 мужчин.
Возраст больных в контрольной группе колебался от 25 до 72 года (в среднем 51,26+1,097), и от 24 до 73 лет (в среднем 51,08+1,058) в основной. Обе группы по возрасту однородны (Р 0,1). Распределение больных по возрасту в 2 группах представлено в таблице 2.3. Как видно из таблицы 2.3, в обеих группах преобладали больные от 41 до 50 лет и от 51 до 60 лет (35,25% и 27,75% от обеих исследуемых групп соответственно). В контрольной группе у 163 больных (48,8%) опухоль располагалась справа у 171 слева (51,2%). В верхне-внутреннем квадранте опухоль локализовалась у 143 больных (42,8%), в нижне-внутреннем - у 30 (8,9%), на границе внутренних квадрантов - у 22 (6,6%), в центральной зоне у 38 (11,4%), на границе нижних квадрантов - у 7 (2,1%), на границе верхних квадрантов -у 74 (22,2%), в наружных квадрантах опухоль имели 16 пациентов (4,8%). Кроме того, у 4 больных была мультицентричная локализация опухоли (1,2%). Распределение больных контрольной группы по локализации опухоли и стороне поражения представлено в таблице 2.4 Как видно из таблицы 2.4 наиболее часто опухоль локализовалась в медиальных квадрантах у 195 больных из 334 (58,4%), на границе верхних квадрантов у 74 (22,2%), и лишь у 38 в центральной зоне (11,4%). В основной группе справа опухоль локализовалась у 224 больной (48,.%), слева - у 242 больных (52%). В верхне-внутреннем квадранте опухоль локализовалась у 153 больных (32,8%), в нижне-внутреннем - у 39 (8,4%), на границе внутренних квадрантов - у 40 (8,6%), в центральной зоне у 36 (7,7%), на границе нижних квадрантов - у 23 (4,9%), на границе верхних квадрантов - у 159 (34,1%), в области наружных квадрантов у 10 (2,1%), мультицентричную локализацию имели 6 пациентов (1,3%). Распределение больных основной группы по локализации опухоли и стороне поражения представлено в таблице 2.5. В основной группе также как и в контрольной преобладали больные с медиальной локализацией опухоли - 232 из 466 (49,8%), на границе верхних квадрантов 159 (34,1%), у 36 (7,7%) опухоль располагалась в центральной зоне. Распределение больных по локализации опухоли и стороне поражения во всей исследуемой группе представлено в таблице 2.6. Исходя из выше описанного можно заключить, что по локализации и стороне поражения обе группы однородны между собой и каждая соответствует всей исследуемой группе (Р 0,1).
С целью уточнения диагноза, наряду с клиническим обследованием больных (тщательный анамнез, осмотр и пальпация молочных желез и зон вероятного регионарного метастазирования), всем больным до 45 лет производилось ультразвуковое исследование аппаратами SDU-500 В (Shimadzu, Япония) и SSD-500 (Aloka, Япония), а старше 45 лет маммографическое исследование на аппарате MAMMODIAGNOST US, (PHILIPS, Германия). Для исключения генерализации процесса, выполняли рентгенологическое исследование органов грудной клетки и средостения на следующих рентгенологических аппаратах: ТУР-800 (Германия), NEO-DIAGNOMAX (Венгрия), CHIRALUX 2 (Чехия), DIAGNOST 56 (PHILIPS, Германия), ультразвуковое исследование органов брюшной полости аппаратами SDU-500 В (Shimadzu, Япония) и SSD-500 (Aloka, Япония), а также радиоизотопное исследование скелета на гамма-камере MB 9200 (JAMMA, Венгрия) для исключения метастазов в кости. Завершали обследование аспирационной биопсией опухоли, и регионарных лимфатических узлов, для морфологической верификации.,
После поступления в стационар, у больных анализировали электрокардиограммы, снятые на аппарате ЭК 6 Т/Д-01 (Esaotebiomedika, Италия-Россия), результаты общего и биохимического исследования крови, мочи, исследовали функцию внешнего дыхания на аппарате MICROSPIRO HI-601 (Chest, Япония), с обязательным заключением терапевта.
Сравнительная характеристика результатов традиционной (открытой) и видеоторакоскопической парастернальной лимфатической диссекции
Травматичность оперативного доступа при традиционной расширенной мастэктомии по Урбану-Холдину гораздо выше агрессивности самого этапа парастернальной лимфаденэктомии. В послеоперационном периоде резекция грудинно-реберного комплекса достаточно часто приводит к нарушению легочной вентиляции, послеоперационным пневмониям, нагноение послеоперационной раны нередко заканчивается хондритами и остемиелитами грудины и ребер. Поэтому видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэк-томия имеет явное преимущество перед традиционной (открытой), не уступая ей при этом в радикальности оперативного вмешательства.
В процессе проводимой работы мы ретро- и ортоспективно сравнивали результаты и течение послеоперационного периода при видеоторакоскопической и традиционной (открытой) лимфаденэктомии у больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации. Для этого мы изучали количество удаленных лимфатических узлов, частоту и характер интра- и послеоперационных осложнений.
Во время операции отмечались такие специфические для данного типа операций осложнения, как ранение париетальной плевры с образованием пневмоторакса, которое при экстраплевральной лимфатической диссекций имело место у 71 из 334 больных (21,3%), эти операции заканчивались дренированием плевральной полости сроком до 2-3 дней, в группе больных планирующихся для выполнения видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии у 7 больных из 466 (1,5%) в следствии облитерации плевральной полости пришлось перейти на открытую парастернальную лимфатическую диссекцию. Кровотечение из культи внутренних грудных сосудов, возникшее при их мобилизации наблюдалось в контрольной группе у 2 пациентов (0,6%). Для остановки кровотечения и перевязки сосудов производили резекцию 1 ребра. В основной группе повреждение внутренних грудных сосудов наблюдалось в 6 случаев (1,3%), у 4 из них кровотечение остановили видеоторакоскопически, у 2 больных (0,4%) пришлось выполнить торакото-мию. В первом случае была повреждена внутренняя грудная артерия у места ее отхождения. Ввиду короткой культи клиппировать ее видеоторакоскопически не удалось. У второй больной выполнили видеоторакоскопическое клиппирование поврежденных сосудов, торакотомию пришлось выполнить ввиду имбибиции кровью средостенной клетчатки, для полной уверенности в произведенном гемостазе. Других интраоперационных осложнений в анализируемых группах не было.
Осложнения возникшие в раннем послеоперационном периоде отмечены в группе с расширенной мастэктомией по Урбану-Холдину у 43 из 334 больных (12,9%). Из них у 4 больных (1,2%) обнаружен пневмоторакс, у 19 (5,6%) экссудативный плеврит, разрешившиеся после плевральных пункций, застойная пневмония у 13 больных (3,9%), подкожная эмфизема у 6 (1,8%). Кровотечение из проксимальной культи внутренней грудной артерии, потребовавшей послеоперационной ревизии раны было у 1 больной (0,3%). Общехирургические осложнения не связанные с этапом парастер-нальной лимфодиссекцией, такие как длительная лимфоррея, нагноение раны, краевой некроз лоскута в данной работе нами не анализировались ввиду их неспецифичности. Надо также отметить 8 больных (2,4%), которые поступили в стационар повторно на поздних сроках с явлениями перихондри-та ребер и остемиелита грудины, потребовавшие в последующем повторные оперативные вмешательства.
В группе с видеоторакоскопической парастернальной лимфатической диссекцией ранние послеоперационные осложнения встретились у 8 больных из 466 (1,7%), из них экссудативный плеврит - у 3 (0,6%) больных, застойная пневмония у 1 (0,2%). У 1 больной (0,2%) было кровотечение из дистальной культи внутренней грудной вены, в следствии соскальзывания клипсы, что потребовало реторакоскопии и повторного клиппирования сосудов, у этой же больной в последующем развилась подкожная эмфизема, разрешившаяся к 6 суткам. У 3 больных (0,3%) обнаружена релаксация диафрагмы в результате интраоперационного повреждения диафрагмального нерва.
Сравнительная характеристика послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах представлена в таблице 3.1.
Приведенные выше результаты послеоперационных осложнений позволяют судить о статистической достоверности (Р 0,05) различий между больными основой и контрольной группы.
Как видно из таблицы видеторакоскопическая парастернальная лимфатическая диссекция не только не усугубляла течение послеоперационного периода, но и снижала количество послеоперационных осложнений за счет сохранения костно-мышечного каркаса грудной клетки.
По данным послеоперационного гистологического исследования удаленных препаратов, количество удаленных парастернальных лимфатических узлов при традиционной (открытой) парастернальной лимфатической диссек-ции колебалось от 0 до 7 (в среднем 2,74±0,14), при видеоторакоскопической лимфаденэктомии от 0 до 10 (в среднем 3,23±0,26), разница не достоверна (Р 0,1), что говорит об адекватности объема парастернальной лимфаденэктомии при видеоторакоскопическом способе операции.
Метастазы в парастернальные лимфатические узлы обнаружены в контрольной группе у 58 больных из 334 (17,4%), у 7 из них (2,1%) наблюдалось изолированное поражение парастернального коллектора без вовлечения ак-силярного, в основной группе парастернальные лимфатические узлы поражены у 90 больных из 466 (19,3%), поражение только парастернальных лимфоузлов выявили у 20 (4,3%) пациентки. М.И. Нечушкин (2001) при межреберных биопсиях обнаружил метастазы в парастернальном коллекторе у 52 больных из 359 (14,5%).
После операции больные, перенесшие расширенную мастэктомию по Урбану-Холдину проводили в стационаре в среднем 26,7±1,5 койко-дней, пациенты которым производилась видеоторакоскопическая парастернальная лимфатическая диссекция находились в клинике в среднем 21,3±1,3 койко-дней (Р 0,05).
Таким образом, можно констатировать, что видеоторакоскопическая парастернальная лимфатическая диссекция является наиболее адекватным и наименее травматичным способом диагностики поражения парастернального коллектора.
Сравнительная оценка выживаемости больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации в зависимости от способа парастернальной лимфодиссекций
Нами проведен анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации прооперированных в отделении маммологии КОД МЗ РТ с 1983 по 2003 гг. на основании собственных исследований и данных полученных от районных онкологов республики Татарстан, города Казани и записей в амбулаторных карточках поликлиники КОД МЗ РТ.
После радикальных операций с парастернальной лимфодиссекцией, выписаны из стационара 334 пациентки контрольной группы и 466 больных основной. В дальнейшем, из-под наблюдения выбыли 64 пациентки первой группы и 61 второй группы. На конец 2003 г. умерли 102 и 58 пациентов первой и второй групп, соответственно, живы - 168 и 347 больных. Таким образом, прослежена судьба 80,8% больных контрольной и 86,9% основной групп.
По нашим данным, а также на основании анализа амбулаторных карт поликлиники КОД, записей врачей поликлиник установлено, что основной причиной смерти (в 85,3% в контрольной и 86,3% в основной группах) явилась генерализация опухолевого процесса.
Одним из основных показателей эффективности лечения является общая 5-летняя выживаемость онкологических больных. Выживаемость больных после хирургического лечения является тем критерием, на основе которого можно выработать показания к оптимальному методу операции. Показате ь 5-летней выживаемости вычислялся при помощи таблиц дожития, построенных методом Kaplan-Meier на определенные моменты времени, в каждом из которых наступил только один неблагоприятный исход, в частности смерть. Отдаленные результаты хирургического лечения и средняя продолжительность жизни у больных перенесших мастэктомию по Урбану-Холдину в зависимости от стадии опухолевого процесса представлены в таблице 4.1. Как показывает таблица 4.2. пятилетний срок, при I стадии заболевания, переживут не менее 94,3% и не более 99,5%) больных. При ПА показатель пятилетней выживаемости составил 90,0±2,8; при ПВ - 87,9±2,8; при ША и ШВ соответственно 78,0±3,1 и 63,2±3,6.
Для оценки адекватности видеоторакоскопической парастернальной лимфатической диссекции традиционной (открытой) мы сопоставили показатели 5-летней выживаемости двух групп больных (Табл. 4.3, Рис. 4.1).
Анализ отдаленных результатов оценивался с помощью теста Mantel-Haenszel (logrank), включающий в себя расчет смертельных исходов в каждой из групп п , п , и подсчет так называемых ожидаемых смертельных исходов в них Епа и En . Достоверность различий в эффекте лечения между сопоставляемыми группами определялась по формуле:
Достоверность различий в эффекте лечения между сопоставляемыми группами при различных стадиях заболевания составила Р 0,05, что говорит об адекватности видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции в сравнении с традиционной мастэктомией по Урбану-Холдину. Высокая общая выживаемость обусловлена тем, что данные группы не включают в себя 4 стадию опухолевого процесса и инфильтративные формы рака, при которых парастернальная лимфодиссекция не выполнялась.
Мы считаем целесообразным проанализировать отдаленные результаты хирургического лечения больных, которым выполнены радикальные операции, включающие в себя открытую и видеоторакоскопическую парастер-нальную лимфотическую диссекцию в зависимости от различных факторов, для определения их прогностической значимости.
В таблице 4.4. представлена зависимость 5-летней выживаемости от стадии процесса по системе TNM. Как и следовало ожидать, из таблицы 4.4 следует ухудшение отдаленных результатов хирургического лечения больных медиальной и центральной локализации с возрастанием стадии опухолевого процесса. Больные с T4N0M0 и T4N2M0 ввиду малого количества наблюдений не учитывались.
Весьма интересны данные о выживаемости больных в зависимости от критерия Т и N, то есть от величины и наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах.
Похожие диссертации на Хирургический компонент в комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы центральной и медиальной локализаций
![Планирование хирургического лечения рака молочной железы по трехмерным диагостическим данным [Электронный ресурс]](/i/i/4593/205590.png "Планирование хирургического лечения рака молочной железы по трехмерным диагостическим данным [Электронный ресурс] Антипин Евгений Станиславович")
