Введение к работе
Актуальность проблемы. Дифференциальная диагностика хронического панкреатита и рака поджелудочной железы является одной из самых сложных и важных проблем в хирургии (М.М. Богер. 1982; М. В. Данилов и соавт. 1995; М.И. Кузин и соавт. 1985; А.Б. Итин и соавт. 1993; С.А. Шалимов и соавт. 1991; Prlnz Н. et al. 1991).
Особенно важна проблема в связи с тем. что рак поджелудочной железы обнаруживается у больных, имеющих хронический панкреатит. С другой стороны, нередки случаи, когда рак поджелудочной железы продолжительное время протекает под маской острого панкреатита. (М.В. Данилов и соавт. 1995; А.С. Логинов и соавт. 1992; В. И. Филин и соавт. 1991.; К.Е. Bakkevold et al. 1992; P. Bansol et al. 1995; A. Ekbom et al. 1994; T. Obara et al. 1991).
Низкая выявляемость рака поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита в резектабельной стадии, указывает на неудовлетворительность существующего алгоритма дифференциальной диагностики этой категории больных.
В последнее десятилетие широко внедрены в клиническую практику современные диагностические методы - УЗИ, КТ. ЭРХПГ, чрес-кожная пункция поджелудочной железы и пункция желчного пузыря под контролем ультразвука, аспирация панкреатического секрета. Каждый из них не расширил возможности современного радикального лечения, не снизил актуальности проблемы дифференциального диагноза опухолевых и воспалительных заболеваний поджелудочной железы, как на ранних стадиях, так и на поздних.
Существующие методы гистологического и цитологического исследования материала, полученного как при пункции поджелудочной железы под контролем ультразвука, так и при эндоскопической аспирации панкреатического секрета, имеют в литературе разноречивую оценку ( Ю.Н. Богин и соавт. 1990; А.С. Логинов и соавт. 1992; В.Е. Медведев и соавт. 1988; В.М. Самойленко и соавт. 1988; В.П. Харченко и соавт. 1992; R.M. Bearley et al. 1988, G. Favero et al. 1988; A. Nakalsuml et al. 1992).
Новые перспективы в улучшении качества дифференциальной диагностики опухолевых и воспалительных заболеваний поджелудочной железы, а также прогнозирования их течения открывают иммуноцито-химические методы. Известно, что наибольшую информативность в
диагностике рака поджелудочной железы имеет опухолевый маркер СА 19-9. но отмечается низкая его специфичность (Г.А. Ткачева и со-авт. 1985; С.К. Вельбри и соавт. 1992; С- Nlderau et al. 1992). Использование опухолевых маркеров в практике проводится, как правило, хаотично и до настоящего времени отсутствует четкая программа, какие опухоли должны контролироваться маркерами, а для каких локализаций динамические исследования нецелесообразны. Нет четко разработанного сочетанного применения опухолевых маркеров (СА 125, АФП. РЭА, MCA, Ferritin. СА 125) и не установлена их роль в прогнозировании резектабельности опухоли, а также место в комплексной.дифференциальной диагностике опухолевых и воспалительных заболеваний.
Таким образом, перспективным направлением для улучшения результатов дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы является комплексный подход на основе применения современных методов исследования.
Цель работы. Улучшение дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы на основе современного комплексного обследования больных, включающего иммуноци-тохимические методы исследования.
Задачи исследования.
-
Выявить группу риска рака поджелудочной железы у больных с воспалительными заболеваниями поджелудочной железы.
-
Уточнить возможности дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы пе данным ультразвукового исследования и ЭРХПГ.
-
Определить место цитологического исследования материала, полученного при: а) эндоскопической аспирации чистого панкреатического сока, б) тонкоигольной пункции поджелудочной железы под контролем ультразвука, в) изучение желчи, полученной при микрохо-лецистостомии.
-
Определить клиническую информативность й чувствительность опухолевых маркеров СА 19-9. СА 125. РЭА. MCA. Ferritin АФП в дифференциальной диагностике заболеваний поджелудочной железы.
-
Составить алгоритм дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы на основе комп-. лексного обследования больных.
Научная новизна работы.
На клиническом материале впервые проведена оценка комплекс-й дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака джелудочной железы, включающего современные методы исследова-я (УЗИ, ЭРХПГ, определение опухолевых маркеров, цитологическая рификация материала, полученного различными методами). Изучена ль опухолевых маркеров СА 19-9. СА 125. РЭА, MCA. Ferritin, П при различных формах хронического панкреатита и стадиях ост-го панкреатита, а также в дифференциальной диагностике опухо-вых и воспалительных заболеваний поджелудочной железы. Уставлена зависимость уровня СА 19-9 от стадии онкологического оцесса и гистологического типа опухоли. Впервые проведена енка опухолевых маркеров в дифференциальной диагностике желтух показана независимость его уровня от степени тяжести печеноч-й недостаточности.
Впервые, при исследовании сочетанного применения опухолево-маркера СА 19-9 и эндоскопической панкреатохолангиографии, казана высокая чувствительность этой комбинации в выявлении ка поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита. Ана-гичные результаты получены при исследовании сочетанного применил маркера СА 19-9 и УЗИ.
Определена высокая диагностическая ценность цитологического следования материала, полученного путем чрескожной пункции цжелудочной железы под контролем ультразвука в дифференциаль-ї диагностике рака.
Практическая ценность.
Рак поджелудочной железы выявлен у 8% больных, поступивших диагнозом острый панкреатит, и у 17% больных хроническим пан-эатитом. Это дало возможность выделить группу "риска" и прово-гь динамическое наблюдение для раннего выявления малигнизации. здложено использование опухолевых маркеров для прогнозирования зектабельности опухоли и динамического наблюдения больных хро-иским и острым панкреатитом для выявления рака.
Предложенный алгоритм дифференциальной диагностики хрони-жого панкреатита и рака поджелудочной железы, включающий сов-<енные методы исследования, позволил поставить диагноз рак в 9 и 93,3 случаев в зависимости от комбинации методов обсле-зания. Применение опухолевых маркеров подтвердило диагноз рак 33 больных с учетом всех его гистологических форм и у 96 с
аденокарциномой поджелудочной железы.
Выявлено, что чрескожная тонкоигольная биопсия поджелудо ной железы под контролем ультразвука, с последующим цитологиче ким исследованием материала обладает наибольшей чувствител ностью среди примененных методов морфологической верификации 3 болевания и подтверждает рак поджелудочной железы до операции 75% наблюдений.
Внедрение в практику.
Результаты диссертационного исследования внедрены в практ ческую работу хирургических отделений городской клиническ больницы N 15 и института хирургии им. А.В. Вишневского. Резул таты диссертации включены в практические занятия студентов курса лечебного факультета Российского государственного ме; цинского университета.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации до; жены на:
Первом московском международном конгрессе хирургов. Мое ква, 9 августа 1995 г..
международной конференции "Новые технологии в диагноста и в хирургии .органов билиопанкреатодуоденальной зоны", РУД Российская ассоциация эндоскопической хирургии, Москва, 15 но* ря 1995 г..
совместной научной конференции кафедры госпитальной > рургии N 1 Российского государственного медицинского универсич та и сотрудников городской клинической больницы N 15 от 31 і кабря 1995 г.,
совместной научной конференции кафедры госпитальной э рургии N 1 Российского государственного медицинского универсм та и сотрудников городской клинической больницы N 15 от 29 ^ 1996 Г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научные і боты, 3 работы приняты в печать.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа из. жена на /&0 страницах машинописи и состоит из введения. обз< литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомен; ций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована ЗЦ таб. цами и 9 графиками. Библиография содержит /Р работ отечеі венных и 1{?1/ работ зарубежных авторов.
