Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Нерешенные и спорные вопросы диагностики, лечения и прогноза заболевания у больных дифференцированным раком щитовидной железы. (Обзор литературы) 10
1.1 Эпидемиология 10
1.2 Этиология и патогенез 12
1.3 Диагностика дифференцированного рака щитовидной железы 13
1.4 Актуальные проблемы хирургического лечения рака щитовидной железы 15
1.5 Прогноз заболевания и факторы риска 20
1.5.1 Возраст больных 20
1.5.2 Размер опухоли 21
1.5.3 Мультицентрический рост 22
1.5.4 Распространение опухоли 22
1.5.5 Пол 23
1.5.6 Гистологическое строение опухоли 24
1.5.7 Метастазы в лимфатические узлы 25
1.5.8 Отдаленные метастазы 25
ГЛАВА 2. Общая характеристика больных и методы их обследования 28
2.1 Характеристика больных 28
2.2 Методы обследования 31
2.2.1 Дооперационный этап 32
2.2.1.1 Сбор анамнеза 32.
2.2.1.2 Результаты инструментальных исследований 32
2.2.2. Интраоперационный этап 33
2.2.3 Послеоперационный этап 33
2.2.4 Исследования в отдаленные сроки наблюдения 34
2.2.4.1 Гормональные исследования 34
2.2.4.2 Ультразвуковое исследование 34
2.2.4.3 Оценка прогноза заболевания 35
ГЛАВА 3. Результаты обследования больных на дооперационном этапе. анализ ретроспективных данных 44
3.1 Данные анамнеза 44
3.2 Ультразвуковое исследование щитовидной железы на дооперационном этапе 45
ГЛАВА 4. Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения больных дифференцированным раком щитовидной железы в зависимости от объёма оперативного лечения 49
ГЛАВА 5. Прогноз при дифференцированном pake щитовидной железы. результаты исследования различных прогностических систем 61
ГЛАВА 6. Обсуждение полученных результатов 80
6.1 Длительность анамнеза 80
6.2 Прием L-тироксина на этапе амбулаторного лечения 80
6.3 Ультразвуковая семиотика ДРЩЖ 81
6.4 Сопутствующие заболевания 82
6.5 Результаты хирургического лечения ДРЩЖ 84
6.6 Результаты ультразвукового исследования ЩЖ в отдаленные сроки после оперативного лечения 85
6.7 Результаты исследования гормонального фона в отдаленные сроки. 88
6.8 Прогноз при дифференцированном раке щитовидной железы: классификации и факторы риска 91
Заключение 95
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Список литературы 108
- Эпидемиология
- Характеристика больных
- Данные анамнеза
- Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения больных дифференцированным раком щитовидной железы в зависимости от объёма оперативного лечения
Введение к работе
Общая характеристика работы.
Актуальность темы. В течение последних нескольких десятилетий стойкое возрастание заболеваемости дифференцированным раком щитовидной железы отмечают исследователи России, Европы, США и Канады (ВалдинаЕ.А. 2006, Романчишен А.Ф. 2003, Kent W.D. 2007, Shaha A.R. 2002). Рак щитовидной железы является относительно редким заболеванием - 1,1 на 100 000 населения среди мужчин и 4,0 на 100 000 среди женщин (Чиссов В.И., 1998), составляя 0,4-2,0% в структуре общей онкологической заболеваемости. Вместе с тем, рак щитовидной железы является наиболее распространенной злокачественной опухолью органов эндокринной системы [Романчишен А.Ф. 2004, Ringel M.D. 2004, Shlumberger M.J. 1998]. Многие аспекты лечения данного заболевания остаются предметом многочисленных дискуссий. Наиболее дискутабельным является вопрос об объеме оперативного вмешательства при высокодифференцированных формах рака щитовидной железы.
Сторонники частичного удаления ткани щитовидной железы прежде всего указывают на тот факт, что большинство пациентов относится к группе низкого риска, и имеет хороший прогноз в отношении выживаемости и вероятности рецидивирования заболевания, в то время как с увеличением объема операции, возрастает частота послеоперационных осложнений, в том числе повреждения возвратного нерва и гипопаратиреоидизма. Сторонники радикального хирургического лечения отмечают довольно высокую частоту мультифокального роста опухоли: 30-80% среди больных папиллярным раком и 23% фолликулярным, в том числе и в контрлатеральной доле, что указывает на вероятную нерадикальность органосохраняющих вмешательств (Hay I.D.1992; Pellerity G. 2004). Выполнение тиреоидэктомии позволяет производить абляцию остаточной тиреоидной ткани радиоактивным йодом I , мониторинг уровня тиреоглобулина в крови, а также сканирование
всего тела с использованием радиоактивного йода с целью обнаружения отдаленных метастазов.
Актуальной проблемой в лечении дифференцированного рака щитовидной железы остается определение прогноза заболевания с целью дифференцированного подхода к избранию тактики лечения.
Цель работы: Повышение эффективности хирургического лечения высокодифференцированного рака щитовидной железы.
Задачи исследования:
На основании изучения отдаленных результатов, дать сравнительную оценку хирургического лечения больных дифференцированным раком щитовидной железы в зависимости от объема оперативного вмешательства.
Исследовать морфологические и функциональные характеристики тиреоидного остатка в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от объёма оперативного лечения.
Выявить взаимосвязь между проводимой в послеоперационном периоде супрессивной терапией и патологическими изменениями в тиреоидном остатке.
Провести сравнительный анализ прогностической ценности систем оценки риска GAMES, AMES, MACIS, Clinical Class (University of Chicago), TNM (6-е издание, 2002 г.), OSU, Noguchi, EORTC.
Научная новизна исследования.
Впервые, на основании изучения отдаленных результатов хирургического лечения дифференцированного рака щитовидной железы, показано, что пациенты, имеющие в анамнезе субтотальную резекцию щитовидной железы, имеют высокую частоту патологических изменений тиреоидного остатка.
Изучена сонографическая характеристика тиреоидного остатка в зависимости от объёма операции и характера лечения.
3. Впервые в отечественной практике произведено сравнение 8 систем оценки прогноза при дифференцированном раке щитовидной железы. Выявлено, что классификации MACIS, Chicago, TNM (6-е издание, 2002г.) имеют наибольшее прогностическое значение в отношении безрецидивной выживаемости больных ДРЩЖ и могут быть рекомендованы для применения в клинической практике.
Практическая значимость работы. Исследовано сравнительное прогностическое значение 8 систем оценки риска при ДРЩЖ. По результатам выявлено, что наибольшее прогностическое значение имеют класификации MACIS, Chicago, TNM (6-е издание, 2002г.). Использование данных систем оценки риска целесообразно для дифференцированного подхода к выбору тактики лечения больных дифференцированным раком щитовидной железы. Показана нецелесообразность выполнения субтотальной резекции щитовидной железы у больных ДРЩЖ в виду высокой частоты вторичных патологических изменений тиреоидного остатка. Выявлена необходимость выполнения скрининговых исследований щитовидной железы у женщин, имеющих кисты яичников, миому матки, дисгормональные заболевания молочных желез.
Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику лечебной работы клиники факультетской хирургии, используются в учебном процессе кафедры факультетской хирургии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П.Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).
Получен патент на полезную модель "Хирургический зонд" №75929 от 10.09.2008 г., авторы Седов В.М., Хмелевская В.А., Щебеньков Р.Г.
Положения, выносимые на защиту: 1. Все больные с узловыми образованиями щитовидной железы до принятия решения о дальнейшей тактике лечения должны обследоваться по единой схеме, включающей УЗИ щитовидной железы,
пункционную биопсию с последующим цитологическим исследованием, а также гистологическим исследованием.
Субтотальная резекция щитовидной железы не является операцией выбора при дифференцированном раке щитовидной железы, что обусловлено высокой частотой патологических изменений в тиреоидном остатке, а также невозможностью проведения в послеоперационном периоде лечения радиоактивным йодом и мониторинга тиреоглобулина.
Больным дифференцированным раком щитовидной железы в послеоперационном периоде необходимо проводить адекватную супрессивную терапию.
Динамика объёма тиреоидного остатка щитовидной железы, а также его ультразвуковые характеристики являются показателем адекватности супрессивной гормональной терапии в послеоперационном периоде.
С целью прогнозирования течения заболевания, а также определения тактики лечения целесообразно использование следующих систем стадирования дифференцированного рака щитовидной железы: TNM, MACIS, Clinical Class (University of Chicago).
Личный вклад диссертанта в проведение исследования: производился отбор, обследование больных в отдаленные сроки, самостоятельно выполнялись ультразвуковые исследования щитовидной железы, статистическая обработка данных. Принимала участие в подготовке больных к операции, оперативном лечении и ведении больных в послеоперационном периоде.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе одна статья в журнале, входящем в список рекомендованных ВАК.
Апробация работы. Результаты исследования обсуждались на совместном заседании кафедры факультетской хирургии и проблемной комиссии "Хирургия и онкология" (2005, 2008 гг). Работа была
представлена на Ш-м Международном хирургическом конгрессе "Научные исследования в реализации программы "Здоровье населения России" (Москва, 2008 г.).
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 128 страницах текста, состоит из 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список содержит 200 источников, из них 21 на русском языке и 179 на английском. Работа иллюстрирована 21 рисунком, текст пояснен 20 таблицами.
Эпидемиология
Проблемы диагностики и лечения РЩЖ вызывают неослабевающий интерес у специалистов различных специальностей [1,2,7,11,168]. Только в период с 1992 по 2002 год по данным Shaha с соавт. (2002) было опубликовано около 22 000 работ, посвященных заболеваниям щитовидной железы, из них около 7 000 публикаций были посвящены РЩЖ [168]. Наиболее актуальными проблемами являются выбор хирургической тактики, изучение факторов риска, прогноз при ДРЩЖ, а также некоторые аспекты диагностики и лечения РЩЖ. 1.1 Эпидемиология. Рак щитовидной железы является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей органов эндокринной системы и составляет 1-3% в структуре общей онкологической заболеваемости [1,11,16,20,21]. Ежегодно в мире регистрируется около 122 000 новых случаев РЩЖ. Наиболее высокая заболеваемость РЩЖ отмечается в Канаде, США, Сингапуре, Израиле, Исландии [2]. Стандартизированные показатели на 100 000 населения в различных странах по данным International Agency for Research on Cancer (2002 г) представлены в таблице 1.1. Стойкое возрастание заболеваемости в течение последних десятилетий отмечают как отечественные, так и зарубежные исследователи [7,16,17,21,102,113]. По данным И.В. Ивинской (2002), в Саратовской области заболеваемость РЩЖ в 1991 г. составляла 3,2; в 1997 г - 5,1, а в 2001 г.-8,3 на 100 000 населения [7]. По данным СВ. Яйцева и В.А. Привалова (2002), в Челябинской области заболеваемость РЩЖ составляла в 1970 г. - 0,49; в 1980 г. - 1,42; в 1990 г. - 4,72; в 1995 г.-5,6 на 100 000 населения [21]. Ряд авторов связывают рост заболеваемости РЩЖ с совершенствованием методов диагностики, распространением скрининговых программ и улучшением регистрации данных [10,74,113]. По данным W.D. Kent с соавт. (2007) в период с 1990 по 2001 год, среди 7422 больных ДРЩЖ, состоящих на учете в Ontario Cancer Registry, отмечалось значительное возрастание числа больных, имеющих небольшие ( 2 см) размеры опухолевых узлов (р=0,001), в то время как заболеваемость среди больных, имеющих размеры узлов 2-4 см оставалась стабильной [113]. Интересны данные К. Takebe с соавт. (1994), обнаруживших в ходе скринингового обследования папиллярные карциномы размером более 3 мм у 3,5% здоровых женщин в возрасте 30 лет и старше; размер 84% выявленных опухолей составлял менее 15 мм [185]. Согласно результатам данного исследования, реальная заболеваемость раком щитовидной железы составляет около 3500 на 100000 женщин, а большинство папиллярных микрокарцином остаются нераспознанными [185]. Частота обнаружения папиллярных микрокарцином в ходе аутопсии умерших по причинам, не связанным с РЩЖ, варьирует в широких пределах, и также свидетельствует о латентном клиническом течении большинства микрокарцином. По данным H.R.Harah с соавт. (1985) она составляет 35,6% [90], по данным F.N. Fukunaga and R.Yatani (1975) - 28,4% [74], G.Ludwig and R.H. Nishiyama - 13% (1976) [122], L. Bondeson and O. Ljimgberg - 8,6 % (1981) [36], M.A. Sobrino-Simoes с соавт.-6,5% (1979) [178]. Этиология и патогенез. В качестве факторов риска возникновения ДРЩЖ большинство исследователей отмечают воздействие радиации, йодную недостаточность, гормональные факторы и генетическую предрасположенность. Резкое возрастание заболеваемости ПРЩЖ отмечалось после атомных бомбардировок Хиросимы и Нагасаки (1945), ядерных испытаний на Маршалловых островах (1954) и в Неваде (1951-1962), а также после аварии на Чернобыльской АЭС (1986) среди населения "загрязненных" территорий [1,7,102,113]. Особенностями наиболее крупной Чернобыльской аварии, явились: выброс полиизотопной смеси I 132,1 133,113э, Те ,31, Те ш, Cs 137 и длительноживущего изотопа 1 131, внесшего основной вклад в длительное облучение щитовидной железы; отсутствие своевременной йодной профилактики на фоне йодного дефицита среди населения зараженных регионов [1,7]. На некоторых территориях в последствие отмечалось 30-кратное возрастание заболеваемости ДРЩЖ [167,168]. В 60-70-х годах прошлого столетия популярным методом лечения акне, трихофитии кожи головы, увеличенных миндалин являлось назначение низкодозированной лучевой терапии [151,162]. Впоследствии, среди пациентов, подвергшихся облучению области головы и шеи в детском или подростковом возрасте, отмечалось значительное возрастание заболеваемости ДРЩЖ, преимущественно папиллярной формой [151,168]. В настоящее время, фактором риска развития РЩЖ некоторые исследователи считают получившие широкое распространение компьютерную томографию, радиоизотопные и рентгеновские исследования [36]. Реализуются малигнизирующие эффекты радиационного излучения двумя путями: непосредственным разрушением спирали ДНК и снижением функциональной активности ЩЖ с последующей хронической стимуляцией ТТГ, ведущей к узловому перерождению [1,7]. Эффект йодной недостаточности реализуется через схожий механизм гиперстимуляции тиреотропным гормоном паренхимы ЩЖ [1,7]. Наследственные формы ДРЩЖ составляют 3-7% данных опухолей [1,11,163]. В настоящий момент выделены ряд генов, имеющих значение в развитии семейного РЩЖ: 19р13.2, 14q31, а также lq21, ассоциированный с семейной формой ПРЩЖ в сочетании с раком почки [1,11,163]. Известны также семейные синдромы, ассоциированные с ДРЩЖ — синдром Гарднера (ПРЩЖ, полипы тонкой и толстой кишки, фибромы и остеомы, локализация APC/5q21), синдром Турко (ПРЩЖ, полипы толстой кишки, опухоли головного мозга, локализация APC/5q21), комплекс Карни (ФРЩЖ, опухоли надпочечников и тестикул, аденомы гипофиза, миксомы, шванномы, локализация 17q23) [11,163].
Характеристика больных
Характеристика больных. В клинике факультетской хирургии СГТбГМУ им. акад. И.П.Павлова, в период с 1993 по 2007 гг. оперированы 117 пациентов с диагнозом высоко дифференцированный рак щитовидной железы. Из них 67 пациентов были ретроспективно обследованы в период с 01.09.2006 по 31.12.2007 на базе клиники факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Следует отметить, что в исследуемую группу вошли только пациенты, обследованные амбулаторно или в ходе госпитализации в различные сроки после оперативного лечения. В исследование не включены больные, сведения, о состоянии здоровья которых, были получены от них по телефону, письмами или анкетированием. Все больные, были обследованы в клинике факультетской хирургии в различные сроки после оперативного лечения. Были произведены клинико-лабораторные и инструментальные исследования, необходимые для адекватной оценки отдаленных результатов хирургического лечения. Пациенты наблюдались в сроки от 1 до 14 лет, в среднем через 75,8 + 7,4 месяцев после оперативного лечения. При гистологическом исследовании щитовидной железы оперированных больных, папиллярный рак был обнаружен у 55 пациентов (82%), паппилярно-фолликулярный вариант рака у 3-х больных (4,4%), фолликулярный рак был обнаружен у 9 больных (13,6%),. В исследуемой группе преобладали женщины. Было обследовано 59 женщин (88"%) и 8 (12%о) мужчин. Средний возраст женщин составил 46,84+1,7 лет (от 16 лет до 78 лет). Средний возраст мужчин составил 44,4+3,1 лет (от 37до 52 лет). В соответствии с классификацией TNM (AJCC 6-е издание, 2002 г.), в исследуемой группе, больные распределялись следующим образом (таблица 2.2) Соответственно по стадиям заболевания TNM (AJCC 6-е издание, 2002 г.) больные распределялись следующим образом (таблица 2.3). Пациентам исследуемой группы выполнялись различные варианты оперативных вмешательств. Экстирпация щитовидной железы была выполнена 33 (49,3%) пациентам: 18 (26,9%) больным выполнена тиреоидэктомия без расширения объёма вмешательства, причем для 6 (8,9%) пациентов из их числа, её выполнение явилось вторым этапом оперативного лечения, поскольку диагноз РЩЖ был установлен только после получения результатов гистологического исследования материала, полученного в ходе операций, выполняемых по поводу доброкачественных заболеваний щитовидной железы. У 9 (13,5%) больных экстирпация была дополнена резекцией коротких мышц шеи, у 5 (7,5%) пациентов выполнение экстирпации щитовидной железы выполнялось в сочетании с различными вариантами лимфодиссекции, 1 (1,5%) пациентке выполнялась экстирпация щитовидной железы в сочетании с левосторонней лимфодиссекцией и удалением коротких мышц шеи. 26 (38,8%) пациентам была выполнена субтотальная резекция щитовидной железы по Е.С. Драчинской. Для 2 (3%) больных ее выполнение стало вторым этапом после резекции доли щитовидной железы по причине расхождения заключений срочного гистологического исследования и окончательного гистологического заключений, сделанных после изготовления парафиновых срезов. У 6 (9 %) больных субтотальная резекция была дополнена иссечением коротких мышц шеи, у 5 (7,5 %) больных различными вариантами лимфодиссекции, у 1 (1,5%) больной выполнение субтотальной резекции щитовидной железы было дополнено иссечением коротких мыщц шеи и лимфодиссекцией. 6 (9%) больным выполнялась гемитиреоидэктомия, у 1 (1,5%) больной произведено выполнение гемитиреоидэктомии в сочетании с удалением коротких мышц. Одному (1,5%) больному произведено удаление доли щитовидной железы. Одной (1,5%) пациенке была выполнена трахеостомия в качестве паллиативной операции. С целью изучения ультразвуковых характеристик дифференцированного рака щитовидной железы были изучены протоколы ультразвукового исследования всех больных дифференцированным раком щитовидной железы, оперированных в клинике факультетской хирургии в период с 1993 по 2006 год. С учетом того, что ультразвуковое исследование на дооперационном этапе производилось не всем больным, в исследование были включены результаты 70 УЗ исследований щитовидной железы.
Данные анамнеза
Первичный анализ группы обследуемых больных ВДРЩЖ показал, что длительность анамнеза заболевания на момент поступления в клинику факультетской хирургии с целью оперативного лечения составляла от 1 до 276 месяцев, в среднем 3,55 + 0,7 лет. В течение первого года после обнаружения узлового образования в щитовидной железе были оперированы 46% больных. У 40% больных анамнез заболевания составил от 2 до 5 лет, у 14% пациентов более 5 лет (таблица 3.1).
Среди исследуемой группы пациентов с диагнозом узловой нетоксический зоб амбулаторно наблюдались 55,2% (37) больных; 2,9% (2) пациентов наблюдались с диагнозом аутоимунный тиреоидит. На этапе амбулаторного лечения L-тироксин принимали 8 больных, наблюдавшихся с диагнозом узловой нетоксический зоб, и 2 пациентки, наблюдавшиеся с диагнозом аутоимунный тиреоидит, что составило 14,9% (10) пациентов. Из числа больных, получавших гормональную терапию, 4 больным тонкоигольная аспирационная биопсия не производилась. У остальных пациентов она была выполнена только после появления признаков роста узлового образования на фоне проводимой гормональной терапии. В таких случаях назначение гормональной терапии без цитологической верификации узлового образования представляет неоправданный для пациента риск. Более того, некоторые авторы отмечают, что на фоне терапии L-тироксином в ряде случаев происходит уменьшение или стабилизация размеров малигнизированных узлов, что делает необходимым проведение ТАПБ до принятия решения о дальнейшей тактике лечения. Среди обследованных нами пациентов статистически достоверной разницы между продолжительностью анамнеза заболевания у пациентов, получавших гормональную терапию и длительностью анамнеза у больных, не принимавших L-тироксин, выявлено не было. (Критерий Манна-Уитни. Т=170; z=l,59; р=0,112).
При анализе жалоб больных было отмечено, что 62,7% (42) пациентов предъявляли жалобы на наличие образования на шее, 7,4 % (5) пациентов отмечали затруднение дыхания при положении лежа на боку или на спине, 5,9% (4) пациента отмечали наличие умеренных болей в области шеи. Две пациентки, без явлений тиреотоксикоза в анамнезе, находящихся в состоянии эутиреоза на момент осмотра отмечали снижение веса в течение последних 6 месяцев на 5 и 15 кг. Отсутствие жалоб имело место у 26,9% (18) пациентов. Какие-либо специфические жалобы у больных высокодифференцированным раком щитовидной железы отсутствовали, что не противоречит литературным данным.
Кроме того, из анамнестических данных было исследовано наличие сопутствующей патологии и её характер.
У 32,7 % женщин имели место фибромиомы матки, 19,3% имели кисты яичников, по поводу которых они были оперированы; у 11,5% имелся диффузный фиброаденоматоз или фиброаденомы. Таким образом, 63,4% женщин имели к моменту оперативного лечения по поводу рака щитовидной железы заболевания органов репродуктивной системы.
3.2 Ультразвуковое исследование щитовидной железы на дооперационном этапе. На дооперационном этапе ультразвуковое исследование производилось не всем пациентам, в связи с чем были изучены результаты ультразвукового исследования 70 из 115 пациентов. При изучении протоколов ультразвукового исследования особое внимание уделялось характеристикам малигнизированного узла. Учитывая ретроспективный характер изучения, не все протоколы ультразвукового исследования содержали полную информацию об ультразвуковой структуре узлового образования. Общая характеристика УЗ-признаков дифференцированного рака щитовидной железы представлена в таблице 3.2.
В среднем, объём щитовидной железы составил 19,29 см +1,24 (от 6,1 до 46,8 см3). В 72,7% (49) исследований паренхима железы имела неоднородную структуру. Четкий контур малигнизированные узлы имели место у 37,2% (16) больных, нечеткие границы узла определялись у 62,7% (32) пациентов.
Гипоэхогенный венчик или ободок halo, появление которого некоторые исследователи объясняют наличием периузлового отека, определялся у 51,2 % (20) пациентов.
Ультразвуковые характеристики узловых образований, имеющих гистологически подтвержденную структуру дифференцированного рака, были следующими. Гипоэхогенную структуру имели большинство узлов -55,5% (40). Изоэхогенные узлы были выявлены в 22,2% (16) исследований. Смешанными по структуре имеющими участки различной эхогенности оказались 16,6% (12) узловых образований. У двух пациенток (2,7%) имел место рак в стенке кисты, узел визуализировался как анэхогенное образование и у 2,7% (2) больных образования имели гиперэхогенную структуру. В качестве дополнительных включений в структуре малигнизированных узлов кальцинаты определялись у 32,9 % (23) больных, кисты в 14,2% (10) случаев.
Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения больных дифференцированным раком щитовидной железы в зависимости от объёма оперативного лечения
Среди обследованных пациентов смертность от основного заболевания составила 2,9% (2). В обоих случаях летального исхода он стал результатом местного распространения процесса. В первом случае смерть явилась результатом асфиксии на фоне длительно существовавшей трахеостомы, срок наблюдения составил 6,5 лет, во втором случае - была обусловлена формированием трахео-пищеводного свища (4,2 года).
Общее количество, как местных рецидивов, так и появления метастатического поражения регионарных лимфатических узлов в наблюдаемой группе составило 12,5%). Метастатические узлы при УЗИ представлены ниже (рис.4.1).
Рис. №4.1. Ультрасонограмма шеи больного Ш., 76 лет. Метастаз папилярного рака в регионарный лимфатический узел.
Среди больных, которым выполнялась экстирпация щитовидной железы, рецидивы заболевания были отмечены в 14,8% (4) случаев.
В группе больных, перенесших субтотальную резекцию щитовидной железы, рецидивы имели место у 18,1% больных.
Среди больных, перенесших гемитиреоидэктомию и у пациента, перенесшего удаление доли щитовидной железы, рецидивов отмечено не было.
Учитывая отсутствие рецидивов в группе больных, перенесших гемитиреоидэктомию, а так же незначительную её численность, из последующего анализа она была исключена.
Взаимосвязь между объёмом оперативного лечения и частотой рецидивов была изучена с использованием непараметрического критерия Фишера. Статистически достоверных различий в отношении частоты рецидивов среди больных, перенесших субтотальную резекцию и экстирпацию щитовидной железы, получено не было (р=0,014).
По данным ультразвукового исследования тиреоидного остатка в отдаленные сроки наблюдения, ткань щитовидной железы визуализировалась у пациентов всех трех групп. Средний объём щитовидной железы в зависимости от объёма оперативного лечения представлен в таблице 4.1
Статистическая достоверность различий объёма тиреоидного остатка в зависимости от объёма оперативного лечения проверялась с использованием критерия Крускала - Уоллиса (Н=18,76; число степеней свободы 2; р=0,001).
С целью дальнейшего установления отличий между тремя группами использовался непараметрический критерий Данна. В результате, отмечено наличие следующих статистически достоверных различий в объёме тиреоидного остатка между исследуемыми группами пациентов. Объём тиреоидного остатка у больных, перенёсших гемитиреоидэктомию, был достоверно больше по сравнению с объёмом тиреоидного остатка у пациентов, которым производилась экстирпация щитовидной железы. Объём тиреоидного остатка у больных, перенесших субтотальную резекцию по сравнению с объёмом тиреоидного остатка у больных, которым производилась экстирпация щитовидной железы, так же был достоверно выше. Статистически достоверной разницы между объёмами тиреоидного остатка у пациентов, перенесших гемитиреоидэктомию и субтотальную резекцию щитовидной железы, установлено не было. Значения критерия Данна при множественном сравнении трех исследуемых групп приведены в таблице 4.2.
Поскольку достоверных отличий в объёме резидуальной ткани щитовидной железы у пациентов, перенесших субтотальную резекцию щитовидной железы и гемитиреоидэктомию, в нашем исследовании выявлено не было, большая радикальность субтотальной резекции в отношении снижения вероятности развития в тиреоидном остатке местного рецидива по сравнению с гемитиреоидэктомиеи вызывает сомнения.
Были изучены ультразвуковые характеристики тиреоидного остатка.
В группе пациентов, перенесших гемитиреоидэктомию, узловых изменений, кальцификатов или кистозной дегенерации оставшейся доли щитовидной железы выявлено не было. У одного пациента, находящегося в состоянии послеоперационного гипотиреоза на фоне отсутствия приёма L-тироксина в течение 4,5 лет после выполнения гемитиреоидэктомии, отмечался участок снижения эхогенности паренхимы щитовидной железы, не являющийся узловым образованием.
Среди больных, которым выполнялась экстирпация щитовидной железы, у одного пациента имелись три мелких гипоэхогенных образования размерами до 0,4 см, что составило 3,2% от общего числа больных данной группы.
Среди больных, перенесших субтотальную резекцию щитовидной железы, наличие узловых образований в тиреоидном остатке было выявлено у 7 из 25 пациентов данной группы, что составило 28%. Кисты имели место у 2 больных, кальцификаты также имели место у 2 пациентов. Таким образом, по данным ультразвукового исследования тиреоидного остатка у пациентов данной группы, 11 из 25 (44%) имели патологические изменения структуры тиреоидного остатка в виде кист, узловых образований или мелких кал ьцифи катов. Статистическая достоверность полученных результатов подтверждена с использованием точного критерия Фишера (р=0,03) (таблица 4.3).
