Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Хирургические принципы органосохраняющих оперативных вмешательств при раке молочной железы и их эволюция 11
1.2. Виды органосохраняющих операций и их особенности при раке молочной железы 16
1.2.1. Объем операции на первичном очаге и значимость морфологических исследований при органосохраняющих операциях 16 1
.2.2. Значимость морфологических исследований при органосохраняющих операциях 19
1.2.3. Хирургическая тактика в отношении регионарных лимфатических узлов 22
1.2.4. Отношение к резекции контралатеральной молочной железы 26
1.2.5. Органосохраняющие радикальные операции при раке молочной железы, как этап комплексного лечения 28
Глава 2. Материалы и методы исследования .32
2.1. Характеристика больных .32
2.2. Методы диагностики 34
2.3.Методы лечения .35
2.4. Особенности выполнения оперативного этапа лечения 43
2.5. Методика диагностика краев резецированного препарата 52
2.6. Особенности и техника редукционной маммопластики 56
2.7. Статистическая обработка данных .59
Глава 3. Реабилитация больных и отдаленные результаты после органосохранных операций при раке молочной железы 60
3.1. Послеоперационное комплексное профилактическое лечение больных раком молочной железы 60
3.2. Послеоперационные осложнения 62
3.3. Отдаленные результаты после органосохранного лечения по поводу рака молочной железы 64
Глава 4. Косметические результаты органосохранного лечения рака молочной железы 74
4.1. Способы оценки косметического результата лечения 76
4.2. Результаты оценки косметического эффекта после органосберегающего хирургического лечения рака молочной железы .80
Заключение .88
Выводы 99
Практические рекомендации .100 Список литературы 101
- Объем операции на первичном очаге и значимость морфологических исследований при органосохраняющих операциях
- Отношение к резекции контралатеральной молочной железы
- Методика диагностика краев резецированного препарата
- Отдаленные результаты после органосохранного лечения по поводу рака молочной железы
Объем операции на первичном очаге и значимость морфологических исследований при органосохраняющих операциях
Хирургический метод лечения рака молочной железы, пройдя более чем полуторавековую историю, является стандартным в терапии данной патологии и составляет основной компонент любого мультимодального лечебного подхода [35]. В последние годы в хирургическом лечении рака молочной железы произошли определенные позитивные изменения: изменения с оптимизацией показаний к ОСО, внедрение методики радикальных резекций молочных желез.
Традиционно считается, что современная история лечения больных раком молочной железы с гипотезы W.S.Halsted (1895) [133] об этапном процессе метастазирования. В результате подобного подхода стало естественным использование предположенной W.S.Halsted радикальной мастэктомии, предусматривающей удаление в одном блоке молочной железы, большой и малой грудных мышц, подмышечно-подключично-предлопаточной клетчатки, содержащие соответствующие регионарные лимфатические коллекторы [4, 10, 47, 22].
Впервые равноценность органосохраняющего лечения рака молочной железы по сравнению с мастэктомией по Холстеду была отчетливо продемонстрирована в работе U.Veronesi в 1973 году. Оценка отдаленных результатов лечения показала сходные показатели 10-ти летней безрецидивной выживаемости (77% при органосохраняющем лечении и 76% после мастэктомии по Halsted), а так же общей выживаемости (79% и 78% соответственно) в обеих исследованных группах [190].
К функционально-щадящим операциям относятся: модифицированная мастэктомия по Пейти (1948) [167] с сохранением большой грудной мышцы, по Мадден (1972) [156] с сохранением большой и малой грудных мышц, мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией, простая мастэктомия и органосохраняющие операции.
В немалой мере изменение хирургической тактики в сторону сужения вмешательства и сохранения большей части молочной железы связано с более широким восприятием онкологами биологической системной модели рака молочной железы и, соответственно, с отказом от механической «центробежной» модели W.S.Halsted и его предшественников о поэтапном распространении рака молочной железы.
По данным B.Fisher (1995) [120], около 30% больных во время выявления первичной опухоли имеют уже клинически определяемые отдаленные метастазы. Не более половины из оставшихся 70% больных могут быть успешно излечены только локальными методами воздействия, а в остальных 30-35% наблюдений больные имеют уже неопределяемые отделенные метастазы, которые в дальнейшем манифестируют клинически. Автором было сделано предположение, что проведение только локального лечения рака молочной железы (операция, лучевая терапия) недостаточно, необходимо его дополнять системной терапией.
В настоящее время существует многочисленный ряд нерешенных проблем, связанных с оптимизацией лечения больных, перенесших органосохраняющие операции.
Внедрение в онкологическую практику органосохраняющих операций явилось новым этапом в развитии методов хирургического лечения рака молочной железы.
Различные виды резекций молочной железы при размерах опухоли до 1-2 см в диаметре с локализацией в верхнее - наружном квадранте, выполнялась отдельными авторами уже в 30-х годах. Однако широкого применения органосохраняющие операции не нашли из-за отсутствия доказательств радикализма «консервативного» лечения ранних форм рака молочной железы.
В 80-90-е годы прошлого столетия органосохраняющее лечение проводилось при опухоли до 3 см без поражения лимфатических узлов. Было показано, что отдаленные результаты органосохраняющего лечения рака молочной железы не уступают результатам, полученным после выполнения радикальной мастэктомии. Побочный эффект облучения молочной железы оказался ограниченным. При развитии местного рецидива опухоли выполнение мастэктомии обеспечивало полное излечение от заболевания. Эти выводы стали предпосылками для более тщательного изучения органосохраняющего лечения [5,14,36,193]. Dreher E. с соавт. (1998) [115] сообщили, что в большинстве западных стран органосохраняющее лечение составляет до 71% при опухолях меньше 2 см и до 31% при опухолях Т2 категории. Результаты основаны на длительных сроках наблюдений, до 10 лет, за несколькими тысячами больных. Они показали, что локальное удаление первичной опухоли с последующим облучением оставшейся части молочной железы приводит к значительному снижению риска развития местного рецидива опухоли. Показатели выживаемости при этом, сравнимы с результатами, полученными при выполнении мастэктомии.
Отобранные больные были с четкими контурами первичной опухоли и размерами до 3 см; с моноцентричным характером опухолевого узла; с медленным типом роста опухоли; с отсутствием или одиночными метастазами в регионарных лимфатических узлах; с отсутствием обширного фонового внутрипротокового компонента (EIC); с благоприятным соотношением размеров молочной железы и опухоли для получения хорошего косметического результата, т.е. в основном I-II А стадии. Демидов В.П. с соавт. (1987) [14] проанализировал результаты лечения у 434 пациентов, которым была выполнена радикальная мастэктомия и у 163 больных, которым была произведена радикальная резекция молочной железы с послеоперационной ДГТ. Пятилетняя выживаемость после мастэктомии составила 88,0+2,4%, после радикальной секторальной резекции 88,9+6,2 %. Такие же результаты выживаемости и исходящие из этого показания к сохранным операциям были получены в работах Чугунавы О.Л.(1992) [81], Киселевой Е.С. (1992) [27], Amos E.C. с соавт. (1993) [87], Kemperman N., Borger J., et Hart A.(1995) [149].
Отношение к резекции контралатеральной молочной железы
Одним из условий, позволяющих выполнить ОСО, является отсутствие мультицентричного роста опухоли. Для выявления последнего многие авторы рекомендуют производить биопсию краев раны после резекции молочной железы, однако, достоверность полученных результатов во многом зависит от выбора участков, подозрительных в отношении опухолевого роста. Морфологический контроль является важным звеном в ОСО при РМЖ.
Немаловажную роль в органосохраняющих операциях при раке молочной железы играет морфологический контроль за проводимым лечением. Основным фактором местного рецидива заболевания после органосохраняющего лечения является оставшиеся в молочной железе очаги опухоли, главным источником которых является обширный интрадуктальный компонент - EIC. По данным ряда авторов внутрипротоковая карцинома in situ обнаруживается по соседству с инвазивными раками в 10-30% наблюдений, а в некоторых случаях – до 55% случаев [146]. EIC обозначаются, как множественные очаги разросшегося протокового рака in situ, которые могут занимать 25% и более области, затронутой инвазивной опухолью [145]: 1) ИПР, 2) ИПР с ВК, 3) ИПР с EIC. Пациентки, имеющие EIC(+) - опухоли, на сегодня относятся к группе риска рецидива в сохранной молочной железе [40, 161].
Достоверно известно, что рак с EIC имеет скрытую распространенность в молочной железе, что увеличивает частоту местных рецидивов опухоли после органосохраняющих операций. Диагностика EIC осуществляется рентгенологически, до операции; предметом поиска являются многочисленные микрокальцинаты, говорящие о наличии мультифокальности опухолевого процесса, кроме того обнаружение EIC проводится при участии морфологов в препаратах удаленных во время операции и ИГХИ [142,181]. По мнению Франк Г.А., Волченко Н.Н. [78], следует морфологически дифференцировать: 1) инвазивный протоковый рак (ИПР) и 2) ИПР с распространенным внутрипротоковым компонентом (ВК).
Первый относят к начальному раку. Второй является широким распространение первичной опухоли по ткани молочной железы с вовлечением в процесс протоков. Он, как правило, имеет обширные участки инвазивного роста, нередко сливающихся между собой.
Мультицентричность очагов опухолевого роста наблюдается в 80% случаев преобладания внутрипроткового компонента в опухоли, в 50% - при дольковом инвазивном раке и меньшей степени, до 20%, при протоковом инвазивном раке [131].
В исследовании Holland с соавт. [140], было показано, что после удаления первичной опухоли очаги мультифокального роста обнаруживаются в 42% при ширине краев резекции 2 см; в 17% при ширине краев резекции 3 см, и в 10% при ширине краев резекции 4 см. Наличие данных фактов является обязательным показанием к применению послеоперационной лучевой терапии.
Как было сказано выше, одним из условий, позволяющих выполнить органосохраняющие операции, является отсутствие мультицентричного роста опухоли. Для выявления последнего многие авторы рекомендуют производить биопсию краев раны после резекции молочной железы, однако достоверность полученных результатов во многом зависит от выбора участков, подозрительных в отношении роста.
Радикализм экономного вмешательства определяется не только объемом удаляемых тканей, а так же отсутствием элементов опухоли в краях препарата, то есть наличие «чистых хирургических краев» удаляемого препарата молочной железы, наличие EIC и определение опухоли в краях резецированного препарата или близко расположенный к ним (не менее 1-5 мм вглубь от окрашенного края). Объем забранного материала насчитывал 4 кусочка из маркированных фуксином. При этом отмечено, что развитие рецидивов опухоли коррелировало с состоянием краев удаленного препарата [178].
При анализе 561 пациента у 32 (5,7%) развился местный рецидив опухоли, при этом обнаружено, что при отрицательных краях препарата (в пределах 3 мм от края) местных рецидивов отмечено не было; при обнаружении близко расположенной опухоли, в пределах 3 мм от наружной границы, к краю резецированного препарата местный рецидив опухоли выявили в 4% наблюдений; в краях препарата обозначенных как локально положительный – 6%, а при положительных краях – в 21% наблюдений.
По данным исследований L.Marinova c соавт. [159] и I.Tenger-Barna с соавт.[185] 28,5% больных с «положительными» краями резекции имеют риск локального рецидива рака молочной железы в отличие от таковых с негативными краями 6%, вне зависимости от объема местного лечения. Иными словами, информация о состоянии краев резецированного препарата является не менее важным критерием, чем наличие EIC в ткани молочной железы.
Э.К.Сарибекян и коллеги (2002) считают, что при инвазивном раке линия резекции от края опухоли должна быть не ближе 3 см. При этом отмечается самый минимальный уровень местных рецидивов в ложе первичной опухоли. Но и такое расстояние линии резекции не исключает необходимость лучевого воздействия в связи с возможностью имплантации опухолевых клеток во время операции и наличия широкой внутрипротоковой инвазии. Опухоль более 2 см в диаметре не рекомендуется удалять в объеме лампэктомии, так как вероятность обнаружения элементов рака в крае препарата очень высока. Данный фактор может послужить для существенного увеличения риска развития местного рецидива рака молочной железы.
Рядом авторов показано, что пациенты, у которых в крае препарата выявлены очаги опухоли, даже одиночный микроскопический «позитивный» край, настоятельно рекомендуется реиссечение краев послеоперационной раны либо выполнение мастэктомии [70].
По мнению других авторов [121, 178] при выявлении 1 микрофокуса опухоли в одном из краев резецированного препарата, пациенты могут быть успешно излечены от рака молочной железы с помощью послеоперационной лучевой терапии.
Методика диагностика краев резецированного препарата
При удалении лимфатических узлов I уровня с наружной стороны кожный лоскут раны отсепаровывается до края широчайшей мышцы спины, выделяется межпекторальная клетчатка. Иссечение лимфатических узлов I уровня выполняется в едином блоке с клетчаткой между малой грудной мышцы медиально, краем широчайшей мышцы спины латерально и нижним краем подмышечной вены вверху.
При удалении лимфатических узлов I и II уровней острым путем производится удаление всей клетчатки с лимфатическими узлами и пространством Лисфранка, удаляется так же вся клетчатка под малой грудной мышцей.
При «полной лимфодесекции» с удалением лимфатических узлов III-х уровней пересекается малая грудная мышца с мобилизацией всей клетчатки до подключичной мышцы, поскольку лимфатические узлы III уровня находятся медиальнее малой грудной мышцы.
Таким образом, при расположении опухоли в верхне-наружном квадранте молочной железы радикальная резекция выполнялась из одного разреза в радиальном направлении с продолжением в подмышечную область. Оперативное вмешательство заключалось в иссечении верхне-наружного квадранта с подлежащей фасцией большой грудной мышцы, удаление тканей, расположенных в заареолярной области, ретропекторальной клетчатки с «полной лимфодесекцией», описанной выше. Малая грудная мышца пересекалась у клювовидного отростка лопатки, мобилизировалась к основанию оставшейся части молочной железы с целью восполнения тканевого дефекта. Препарат удалялся единым блоком. Рана дренировалась по Редону.
В случае медиальной локализации опухоли и при расположении её в нижних квадрантах молочной железы оперативное вмешательство выполнялось из двух разрезов: квадрантэктомия в радиальном направлении и выполнением «полной лимфодесекции» из дополнительного разреза в аксиллярной области. Иссечение ткани производилось по всей толще молочной железы, включая кожу над опухолью и подлежащую мышечную фасцию. Опухолевый узел располагался в центре удаляемого участка молочной железы, причём расстояние от опухоли до края резекции составляло не менее 4 см. Пластика косметического дефекта проводилась фрагментом большой грудной мышцы.
Морфологическое исследование краев резецированного препарата является действенным методом оценки радикализма вмешательства при органосохраняющих операциях по поводу рака молочной железы. Край резекции подвергался гистологическому исследованию.
Для оценки состояния краёв удаляемого препарата многие авторы рекомендуют производить биопсию маркированных тканей линии резекции молочной железы. Объём забранного материала, как правило, насчитывал 4 кусочка из маркированных краёв препарата с последующим их срочным морфологическим исследованием. Однако достоверность полученных результатов при данной методике во многом зависит от выбора участков, подозрительных в отношении опухолевого роста [38, 15]. Поэтому возникла необходимость поиска новых методик, позволяющих более точно выявить микрофокусы рака в краях удаленного участка молочной железы при радикальной резекции и определить место для прицельного гистологического исследования.
С целью улучшения интраопреационной оценки краев резецированной части молочной железы нами использован метод флюоресцентной диагностики, обоснованием эффективности которого явились ранее проведенные экспериментальные и клинические исследования по накапливанию контрастного вещества доброкачественными и злокачественными опухолями в молочной железе [40]. Методика заключалась в следующем:
Для флюоресцентной диагностики применялся флюренат – препарат из группы ксантеновых красителей. При исследовании флюренат использовался в дозе 0,5 г перорально или внутривенно независимо от веса и роста пациента. Оценка люминесценции проводилась в интервале 6-8 часов и 16-18 часов.
За 12-13 часов до операции больным давали выпить раствор 5% флюрената. Люминесценция регистрировалась чувствительной телекамерой с цифровой обработкой специализированным флюориметром. Люминесценция считалась достоверной для рака при показаниях флюориметра 4,1+0,4 относительных единиц. При обнаружении участков с достоверной люминесценцией, последние маркировали и проводили морфологическую верификацию.
Вторичная флюоресценция оценивалась визуально, через интерференционный светофильтр с полосой пропускания света 520 нм и регистрировалась количественно из нескольких точек на лазерной электронно-спектральной установке для флюоресцентной диагностики опухолей ЛЭСА – 01 «Биоспек», Россия. Для возбуждения флюоресценции использовался источник света медицинского диагностического комплекса «Медик - Ф», разработанного в НИИЯФ МГУ им. М.В.Ломоносова. Для исключения индивидуальных зависимостей (возраст, пол, время выведения препарата из организма) оценивалось соотношение уровня флюоресценции опухоли и нормальной ткани.
В тех случаях, когда уровень накопления флюрената в очагах был в 3 и более раз выше, чем в окружающих тканях обнаружен рак. Нами не получено ни одного ложноотрицательного результата.
Исследования проведены у 73 больных раком молочной железы T1-2N0-1M0 стадий в возрасте от 35 до 70 лет. В ряде случаев люминесцентная диагностика краев раны не проводилась по различным техническим и материальным причинам, в основном из-за отсутствия препарата.
Отдаленные результаты после органосохранного лечения по поводу рака молочной железы
В основной группе больных (при выполнении радикальной резекции с контралатеральной редукционной маммопластикой) косметический результат оценен у 45 пациенток. "Отличный" косметический эффект отмечен у 23 больных (51,1%), что на 35,4 % больше чем в группе сравнения, "хороший" результат при этом был у 17 пациенток (37,8%) случаев, "удовлетворительный" у 5 больных (11,1%) случаев, "неудовлетворительных" результатов в основной группе не обнаружено, в группе сравнения он был в 1,8% случаев.
Одной из наиболее частых причин «неудовлетворительных» косметических результатов являются развитие постлучевого фиброза, келоидных рубцов, деформирующих молочную железу.Таким образом, следует подчеркнуть, что "удовлетворительные" и "неудовлетворительные" результаты, полученные у 48 больных (34,3%) первой группы были обусловлены главным образом возникающей в послеоперационном периоде разницей объема молочных желез.
В результате проведенного анкетирования пациентов большая часть женщин удовлетворены объемом выполненной операции и полученными косметическими результатами. Имеющееся небольшие деформации молочной железы, гиперпигментация кожи после ДГТ не отягощают качество жизни больных. При двусторонней коррекции груди психоэмоциональное состояние женщин более устойчивое, что связано с ношением нижнего белья одного размера, без использования вкладышей. Одинаковый объем, и конгруэнтность молочных желез является мощным эмоциональным стабилизатором семейного благополучия. Практически все опрошенные женщины двух групп считают объем операции достаточным.
Проводимый профилактический комплекс лечебных мероприятий в послеоперационном периоде, включал лечебную гимнастику, диету, бинтование верхней конечности на стороне операции позволил 88,9% случаев избежать нарушений функции руки на стороне операции. Нами проведен анализ характера нетрудоспособности у больных второй группы органосохранных операций с использованием редукционной маммопластики.
Среди опрошенных 45 женщин 40 человек (88,9%) вернулись к работе в течение ближайших 2-3 месяцев после лечения. 5 человек (11,1%) отказались от дальнейшей работы в связи с тяжелыми физическим трудом. Жизнь в семье после оперативного лечения практических у всех опрошенных не изменилась. Наиболее характерные косметические результаты представлены на примере историй болезни конкретных пациенток.
Демонстрация 3-х клинических случаев: 1. "От личный" косметический результат. Больная Б., 45 лет (и/б 6613). В 2013 году диагностирован –,,Рак левой молочной железы T2N0M0, II A ст.” Выполнено органосохранное хирургическое вмешательство в объеме радикальной резекции левой молочной железы с контралатеральной редукционной маммопластикой. Послеоперационный период протекал без осложнений. Течение п/о без особенностей, заживление раны – первичное. Рис. 12. Больная Б.-"отличный" косметический результат.
При окончательном гистологическом исследовании выявлено метастатическое поражение двух подмышечных лимфатических узлов. Окончательный клинический диагноз – рак левой молочной железы T2N1M0, II Б ст. В п/о периоде проведены дистанционная гамма-терапия на оставшуюся часть левой молочной железы + полихимиотерапия по схеме CAF. На момент оценки косметического эффекта гиперемия и отек не определяются.
"Хороший" косметический результат. Больная В., 49 лет (и/б 5237). В 2012 году диагностирован -,,Первично-множественный синхронный рак обеих молочных желез. Рак правой молочной железы T2N0M0, II A ст. Рак левой молочной железы T2N0M0, II A ст.”. Произведена органосохраняющая операция в объеме радикальной резекции обеих молочных желез. В послеоперационном периоде проводилась дистанционная лучевая терапия на оставшиеся части молочных желез + полихимиотерапия по схеме CAF на фоне лекарственной кастрации. Послеоперационный период протекал без осложнений. Раны зажили первичным натяжением. В период проведения дистанционной гамма-терапии отмечена гиперемия и отек молочных желез, которые на момент осмотра купированы. Оперированные молочные железы не деформирована, разница между нижним краем профиля молочных желез не превышает 2 см.. "Удовлетворительный" косметический результат. Больная Ф.-"удовлетворительный" косметический результат. Больная Ф., 38 лет (и/б 6983). В 2013 году диагностирован -,,Рак левой молочной железы T2N0M0, II A ст.” Произведена органосохраняющая операция в объеме радикальной резекции левой молочной железы с контралатеральной редукционной маммопластикой. В послеоперационном периоде – дистанционная лучевая терапия на оставшуюся часть молочной железы – СОД 40 Гр. В период проведения лучевой терапии наблюдались отек и гиперемия кожи молочной железы. На момент оценки косметического результата сохраняются явления гиперпигментации кожи. Молочная железа: разница между нижним краем профиля молочных желез превышает 2 см.
Таким образом, полученные вполне «удовлетворительные» 3-х; 5-ти; 10 ти летние результаты органосохраняющих методов лечения больных раком молочной железы I-III A стадий позволяют придти к мнению, что уменьшение объема оперативного вмешательства на молочной железе, при соблюдении ряда условий хирургической техники позволяют добиться достаточного радикализма и является альтернативой радикальной мастэктомии. В тоже время создаются хорошие условия для одномоментной реконструкции молочных желез, что позволяет значительно улучшить косметический эффект и сформировать железы равноценные по объему, форме и конфигурации обеих молочных желез.
![Сравнительная оценка реконструктивно-пластических операций при раке молочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4228/208795.png "Сравнительная оценка реконструктивно-пластических операций при раке молочной железы [Электронный ресурс] Оганесян Каринэ Рафиковна")
